Met genoegen las ik het artikel ‘Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in een forensische setting’ (in nummer 2014/5) van Marit Kool en Helga Aalders over de integratie van schematherapie en delictscenarioprocedure (Van Beek, 1999) bij de behandeling van een forensisch-psychiatrische patiënt. In dit tijdschrift wordt weinig over en vanuit het forensisch-psychiatrische veld gepubliceerd, terwijl daar veel psychotherapeutisch behandeld wordt.
In het artikel wordt een behandeling beschreven, waarbij de twee cognitief-gedragstherapeutische methoden aanvullend op elkaar werken. De auteurs concluderen dat het effect van een jaar psychotherapie is dat de patiënt in kwestie zijn problematiek meer is gaan voelen en hij minder vermijdt en ontkent. Een goed resultaat, waarbij ook nog aanwijzingen zijn voor een afname van een op zich al niet hoog recidiverisico. Je zou zeggen dat iedereen hiermee tevreden moet zijn.
Toch wil ik bij het artikel enkele kanttekeningen plaatsen. Niet om het artikel en daarmee de behandeling - het gaat om een N = 1-studie - aan te vallen, maar om de discussie en de voortgang van de forensisch-psychiatrische behandelingen in bredere zin te bevorderen. Ik realiseer me dat de door mij aangebrachte aantekeningen wel eens het gevolg kunnen zijn van onvoldoende informatie in de gepresenteerde casus. Dat zou ik dan graag willen vernemen.
Als eerste kanttekening wil ik noemen het gemis aan vaststelling van een persoonlijkheidsstoornis bij de patiënt, zoals die kan worden gedaan met de Psychopathy Checklist Revised (Hare, 2003) of de Psychopathic Personality Inventory Revised (Lilienfeld & Widows, 2005). Ook zijn er instrumenten om de antisociale persoonlijkheidsstoornis te meten, zoals de SCID-II, een gestructureerd klinisch interview voor DSM-IV as-II-persoonlijkheidsstoornissen (Weertman e.a., 2000). In het artikel worden de begrippen persoonlijkheidsstoornis en persoonlijkheidsproblematiek door elkaar gebruikt. De eerste wordt niet bepaald en de laatste wordt door schrijvers onder andere met het afnemen van de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV; Luteijn e.a., 2000) en de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM; Luteijn & Kok, 1985) gemeten. Mijns inziens is het van wezenlijk belang om ook de ernst van de persoonlijkheidsstoornis te bepalen. Een dergelijke vaststelling is van belang voor onderzoek, maar ook om de robuustheid van de persoonlijkheidsproblematiek vast te stellen. In de onderhavige studie lijkt de patiënt een niet al te persoonlijkheidsgestoord persoon te zijn, hoewel hij een moord gepleegd heeft; maar schijn kan bedriegen.
Dit brengt me op de tweede kanttekening, namelijk dat er heel weinig tekst is besteed aan de eerste essentiële fase in de behandeling: het door de schrijvers genoemde opbouwen van een behandelrelatie. Het vestigen van een behandelrelatie in de forensische psychiatrie is een bijzonder lastige klus. Er worden in het artikel zes zinnen aan besteed, waarna overgegaan wordt tot het opstellen van de casusconceptualisatie en de modi in combinatie met de delictketen. Ik weet wel dat die behandelonderdelen ook worden gebruikt om de behandelrelatie te ontwikkelen, maar forensisch-psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben grote moeite met het mentaliseren over zichzelf en de ander, zeker ook over de onderlinge relatie (Bateman e.a., 2013). Wantrouwen, angst, woede en traumageschiedenissen belemmeren het denken over eigen motieven van gedrag en die van de ander.
Onderzoek heeft uitgewezen dat bij jongeren met een antisociale ontwikkeling, zeker die met callous unemotional-trekken (vaak de voorloper van psychopathie), de emotionele empathie zich slecht ontwikkeld heeft, doordat bepaalde emoties niet goed aangevoeld worden (zoals angst en pijn, maar ook geluk; Dawel e.a., 2012). Mogelijk spelen daarin nog allerlei neurobiologische disfuncties in de hersenen mee. Deze patiënten hebben op volwassen leeftijd grote problemen met het goed inschatten van eigen en andermans emoties. Zij kunnen dan terugvallen op de zogenaamde cognitieve empathie - waarin ze vaak goed getraind zijn om te kunnen overleven - door bij de ander de emoties rationeel te lezen (‘theory of mind’) ten einde controle over de ander te kunnen hebben. Zo kunnen ze op instrumentele wijze inspelen op de verwachtingen van het therapeutisch instituut en de therapeut om zo snel mogelijk resultaat te boeken, wat kan inhouden zo spoedig mogelijk vrij te komen.
Over deze inschatting van het relationele en communicatieve niveau van de patiënt alvorens te starten met de schematherapie, vind ik in het artikel niets terug. Het is alsof hij gezien wordt als een doorsnee ggz-patiënt. Mijns inziens is het van belang eerst in gesprek te gaan met de patiënt en goed te letten op de mentaliseringsproblemen in het therapeutisch contact. In die gesprekken kan bepaald worden of er voldoende basis is voor schematherapie of dat er eerst een pretherapie nodig is om de patiënt gevoelig te maken voor diens motieven en het juist benoemen van emoties. Kan hij reflecteren over zichzelf en hoe doet hij dat? Past zijn lichaamsexpressie bij de inhoud van het verhaal? Reageert hij adequaat op vragen en gevoelsreacties? Slaat hij de plank daarin vaak mis? Enzovoort.
Als te snel begonnen wordt met schematherapie, zonder voldoende gecheckt te hebben of de patiënt in staat is om enigszins betrouwbaar over zichzelf en de ander na te denken en te voelen, kan er in de behandeling een toestand ontstaan van pseudomentaliseren. Er wordt dan ogenschijnlijk met begrip over en weer wordt gecommuniceerd, maar de rationaliteit ervan dekt de emotionele lading van de communicatie niet. Het cognitief methodisch werken creëert dan een alsof-situatie, een schijncontact, waarbij therapeut en patiënt beiden belang hebben bij een goede voltooiing van de schematherapie en het terugvalpreventieplan, zeker als die in een jaar moet worden afgerond.
Toen ik tien jaar geleden in de TBS ging werken, trof ik een dergelijke situatie aan; er werd vooral methodisch hard met het delictscenariomodel gewerkt, maar het bepalen van de relationele vermogens van de patiënt werd verwaarloosd. Gebrek aan zelfreflectie bij de patiënt werd daarbij vaak gezien als ‘niet-gemotiveerd’ en niet als het ontbreken van goede therapeutische afstemming met de patiënt.
De derde kanttekening die ik bij de methodiek schematherapie wil maken, is dat het van de patiënt (en van de therapeut) veel vraagt om de abstracte schema’s te kunnen vertalen naar dagelijks gedrag. De taal van de schema’s (zoals de in de forensische psychiatrie algemene termen roofdiermodus en zelfverheerlijker) zou ik in de forensische psychotherapie nooit gebruiken, omdat deze een veroordelende betekenis heeft. Al zouden deze termen alleen maar toegepast worden door de therapeut zelf en neutraler vertaald worden naar de patiënt, de wantrouwende patiënt zal de veroordelende betekenis al snel op het spoor komen. Deze kanttekening heeft wat mij betreft ook een bredere betekenis, zoals in de klassieke psychoanalyse waarbij de therapeut met allerlei veroordelende vastleggende concepten werkt (zoals penisnijd en castratieangst). Het gebruik van dergelijke termen verhindert het mentaliseren in de behandelrelatie.
Tot slot wil ik als vierde kanttekening noemen het gebruik van de vragenlijsten NPV en NVM, die gunstige behandeleffecten bij de patiënt hebben gemeten. Deze vragenlijsten zijn in de forensische psychiatrie zeer ongebruikelijk, omdat ze vragen om een betrouwbare invulling door de patiënt. Het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie noemt ze niet als geschikte instrumenten. Mogelijk zijn de behandeleffecten van de patiënt het best te bepalen aan de hand van observaties van zijn functioneren op de therapieafdeling. Daarvan worden in het artikel enkele veelbelovende voorbeelden genoemd, maar ook daarin kan de patiënt fake-gedrag laten zien.
Conclusie: misschien vergis ik me, maar voor mij is uit het artikel niet goed op te maken of deze schematherapie tot een reële verbetering van de persoonlijkheidsproblematiek of -stoornis bij de patiënt heeft geleid, of dat de therapie een schijnverbetering op basis van een schijnvertoning heeft gegeven. Ik mis daarvoor essentiële informatie over de patiënt, maar zeker ook over de voorwaarden om überhaupt aan schematherapie te doen.
