David Barlow is internationaal een pleitbezorger van het toegankelijk maken van vakkennis voor een breed publiek. Al bijna twintig jaar lang spant hij zich tevens in voor transdiagnostische integratie, dat wil zeggen, kennis die toepasbaar is bij meerdere diagnostische groepen tegelijk. Zijn bekendste werk ‘Abnormal psychology: an integrative approach’ dateert uit 1995 en is aan de zevende editie toe (Barlow & Durand, 2014). Uitgeverij Nieuwezijds beweegt zich op de markt van (vertaalde) populairwetenschappelijke boeken over psychische gezondheid met behulp van zelfhulp- en cliëntenwerkboeken, en therapeutenhandleidingen. Recentelijk stond Barlow bij hen in het middelpunt van de belangstelling, met vier uitgaven in korte tijd.
In 2013 verscheen als vertaalde dubbeluitgave (in het Engels zes jaar eerder verschenen) ‘Behandelgids angst en paniek, therapeutenhandleiding’ en ‘Behandelgids angst en paniek, cliëntenwerkboek’ van Michelle Craske en David Barlow. Dit materiaal is, zoals gebruikelijk, gericht op een specifieke stoornis. Met Craske aan het roer valt dit te verwachten, gezien haar publicaties specifiek over de gegeneraliseerde angststoornis en de paniekstoornis. Haar meest invloedrijke artikel handelt over twee behandelvarianten van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij de paniekstoornis met of zonder agorafobie en met diverse vormen van comorbiditeit (Craske e.a., 2007). Ze vergelijkt protocollaire CGT voor de paniekstoornis (twaalfmaal in een groep en zesmaal individueel) met een route waarbij in de zes individuele contacten CGT op maat voor een comorbide stoornis (met name een andere angststoornis of depressie) wordt aangeboden. De eerste variant blijkt effectiever, zowel voor de paniekstoornis als voor comorbide problematiek.
Kort daarop verscheen bij Nieuwezijds de vertaling van de gecombineerde bundels van Barlow e.a. (stammend uit 2011) ‘Unified protocol: transdiagnostische behandeling van emotionele stoornissen, therapeutenhandleiding’ en ‘Unified protocol: transdiagnostische behandeling, cliëntenwerkboek’. Deze dubbeluitgave is integratief van aard. Barlow e.a. richten zich op emotionele problematiek, dat wil zeggen, alle specifieke angststoornissen (inclusief de angststoornis NAO, maar uitgezonderd de specifieke fobie, waarvoor het stoornisspecifieke protocol eerste keuze blijft), de unipolaire depressie, hypochondrie en dissociatie. Dit kwartet boeken kent een identieke, overzichtelijke opbouw, wat de gebruiker in de gelegenheid stelt de stoornisspecifieke en transdiagnostische aanpak direct met elkaar te vergelijken.
De inhoud van een programma zoals van Barlow en Craske over angst en paniek dat ook over agorafobie handelt, is inmiddels uit en te na beproefd. Het enige opvallende extra is dat nachtelijke paniek inbegrepen is, een onderwerp waarbij Craske eerder haar sporen heeft verdiend (Craske e.a., 2005). Er zijn twaalf zittingen. In de eerste (‘basisbeginselen’) vindt psycho-educatie en uitleg over de rationale plaats. In de tweede en derde bijeenkomst is er aandacht voor coping-vaardigheden, te weten ademhalingsoefeningen en cognitieve therapie. In zitting twee tot en met elf vormt exposure de hoofdmoot, aan de hand van de angsthiërarchie, in vivo exposure en het staken van veiligheidsgedrag. Vanaf zitting vijf komt er interoceptieve exposure bij.
De laatste bijeenkomst, ‘plannen voor de toekomst’, is bestemd voor afbouw van medicatie en terugvalpreventie. Er is ook een kortdurend protocol voor paniekcontrole toegevoegd, bedoeld om buiten de ggz aan te bieden. Het bestaat uit zes sessies met een optie voor zes telefonische vervolgafspraken. De inkorting gaat vooral ten koste van de exposure, die grotendeels aan de patiënt wordt overgelaten. In Nederland is dit type protocol goed bruikbaar binnen de POH en basis-ggz. De beide boeken over angst en paniek lezen gemakkelijk weg, met veel praktische instructies en tips, formulieren, schema’s en voorbeelddialogen.
Het transdiagnostische unified protocol is een bewerking door Barlow e.a. van een eerdere versie. Deze herziene editie verkeert in de pilot-fase. In een open trial is deze versie van de behandeling getest bij volwassenen met heterogene angststoornissen. Bij de eindmeting is het responspercentage voor verschillende emotionele stoornissen 73 procent en het percentage klinisch herstel 60 procent. Bij follow-up een half jaar later liggen de waarden nog ongeveer 10 procent hoger. Voor Barlow is vooral de vergelijking van belang met bewezen werkzame CGT-protocollen, waarbij het effect op meer emotionele stoornissen tegelijk gemeten wordt. Uit een meta-analyse blijkt dat bij zijn transdiagnostische protocol de effectgrootte ten minste gelijk is aan het gemiddelde van ruim honderd studies over bewezen werkzame CGT-protocollen met uitkomstmaten voor verschillende specifieke angststoornissen.
Zijn transdiagnostische protocol beslaat elf tot achttien sessies. In de langste variant is de eerste zitting bestemd voor uitleg over emotionele stoornissen en basisprincipes in de cognitieve gedragstherapie (zoals het belang van huiswerk en registratie). Zitting twee wordt besteed aan versterking van de motivatie. De derde tot en met zesde bijeenkomst zijn gewijd aan psycho-educatie over de adaptieve functie van emoties en de risico’s van vermijding en veiligheidsgedrag - Barlow spreekt over emotiegestuurd gedrag - en aan oefeningen in mindfulness. Sessie zeven en acht gaan over cognitieve therapie. In de negende en tiende sessie analyseert de patiënt zijn eigen emotiegestuurd gedrag. Dan volgt het omvangrijkste onderdeel: zevenmaal exposure, zowel interoceptief als situationeel. Ook dit protocol wordt afgesloten met medicatieafbouw en terugvalpreventie.
Beide handleidingen gaan vergezeld van werkboeken, met veel uitleg, casuïstiek, voorbeelddialogen, oefeningen, registratieformulieren, huiswerkopgaven en kennistoetsvragen. In het transdiagnostische werkboek zijn bovendien twee handige vragenlijsten opgenomen: de Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS) en de Overall Depression Severity and Impairment Scale (ODSIS), met een totaalscore van 0-20. Verwarrend is dat dit werkboek opent met voorbeelden van specifieke stoornissen (in plaats van gemengde emotionele problematiek) en dat er in het vervolg vooral angstgerelateerde voorbeelden zijn opgenomen.
Hoe valt de vergelijking tussen het specifieke en het transdiagnostische programma uit? Het protocol voor angst en paniek vormt een degelijk en in de praktijk goed werkbaar geheel. De inhoud lijkt (vanzelfsprekend) sterk op een overeenkomstige uitgave in de serie behandelprotocollen van Boom (Kampman e.a., 2012), eveneens bestaande uit een combinatie van therapeutenboek en werkboek voor cliënten, maar is niet alleen een stuk dikker maar ook duurder. De werkzaamheid van dit stoornisspecifieke protocol staat buiten kijf. De effectiviteit bij comorbide emotionele problematiek is door Craske e.a. in het eerder gememoreerde artikel aangetoond.
Hoe anders ligt dit bij het bij het transdiagnostische protocol. De uitgangspunten zijn theoretisch interessant, met een start expliciet in het teken van motivatie en aandacht voor coping met emoties in het algemeen. Dubieus is de plaats van mindfulness in het hart van het protocol. Een recentelijke meta-analyse (Goyal e.a., 2014) laat zien dat bij vrijwel alle RCT’s het effect van mindfulness bij emotionele problemen achterblijft bij CGT en interpersoonlijke therapie.
Barlow stelt het catastrofale denken centraal, zowel ten aanzien van overschatting van het risico op gevaar als op onderschatting van de eigen mogelijkheden tot coping. Maar, ook in studies van Barlow zelf, worden factoren als intolerance of uncertainty, maladaptief perfectionisme en thought action fusion geïdentificeerd als van een hogere orde. De empirische basis bestaat op dit moment uit niet meer dan een open trial, RCT’s zijn nog gaande! Dit transdiagnostische protocol is er gaandeweg ook niet bepaald eenvoudiger op geworden. Op zijn best is het als een half uitontwikkeld prototype te beschouwen. Uitgave in deze vorm is voorbarig. Van dit kwartet boeken verdient het duo met het beproefde stoornisspecifieke protocol de voorkeur boven het transdiagnostische alternatief.
