Jeffrey Binder, hoogleraar psychologie aan de Argosy University te Michigan, legt in zijn werk reeds lang het focus op kortdurende psychotherapie. In het samen met Ephi Betan geschreven boek Core compentencies in brief dynamic psychotherapy komt dit opnieuw tot uiting. Het boek borduurt voort op eerdere publicaties en door de gehele tekst heen is de grote onderwijskundige en supervisie-ervaring van de auteurs te bemerken. Dat maakt het instructief en herkenbaar in de beschrijvingen van de vele processen die zich in psychotherapie kunnen voordoen. Het wordt aan de hand van verbatim voorbeelden gedetailleerd weergegeven. Daarmee laten de auteurs zien dat het bij psychotherapie niet zozeer om de theorie gaat, maar om de gedetailleerde uitwerking in de feitelijke communicatie met de patiënt.
Het boek is opgezet aan de hand van een aantal thema’s die zich eigenlijk in alle psychotherapievormen voordoen. Veel nadruk wordt gelegd op de vorming van een goede werkalliantie. De basiscompetenties daarvoor zijn: luisteren, empathie, nieuwsgierig zijn en in staat zijn als therapeut wederzijdsheid in het contact te realiseren. Dat zijn zaken die vanzelfsprekend klinken, maar tegelijkertijd in de uitvoering moeilijker zijn dan ze lijken. In de hoofdstukken over de werkalliantie komt dat bijvoorbeeld aan de orde, aan de hand van het bespreken wat te doen in geval van een dreigende breuk met de patiënt. De auteurs geven aan de reden eerst aan de oppervlakte te zoeken, alvorens verder te interpreteren. Bijna altijd is er een begrijpelijke aanleiding, doordat er iets in de communicatie niet goed is gegaan. Ga dat eerst na, alvorens onderliggende processen te analyseren of te duiden.
Een goede korte behandeling staat of valt met een adequate focus; de auteurs noemen dat de casusconceptualisatie. Daarin wordt, op basis van de problemen waarmee de patiënt zich presenteert, het interpersoonlijk thema benoemd. De therapeut gaat bijvoorbeeld van depressieve klachten naar negatief zelfgevoel, naar interpersoonlijke behoeften waar het aan schort (zoals waardering hebben ontvangen van anderen). Dit leidt tot de benoeming van cyclische maladaptieve patronen. Kort samengevat: de patiënt ontvangt een gewenste erkenning niet, dat versterkt het zich onveilig voelen en contactvermijding. Dat leidt ertoe dat reacties van anderen snel als negatief of negerend worden geïnterpreteerd, waarmee een minderwaardig zelfgevoel wordt herbevestigd.
Het benoemen van deze patronen bepaalt de therapeutische doelen. Het middel is om de geïdentificeerde maladaptieve interpersoonlijke patronen te deconstrueren. Dat gaat via meerdere, elkaar versterkende wegen, zoals verbeteren van de coping en het actuele functioneren, bewustwording van de patronen die in relaties spelen en nieuwe vormen van contactlegging met anderen verkennen. Dit moet leiden tot internaliseren van de in de therapie nieuw verworven attitude en vaardigheden.
Uitgebreid wordt ingegaan op overdrachtsfenomenen in kortdurende psychodynamische therapie. Lang is gedacht dat voor het bespreken van overdracht een aanzienlijke angsttolerantie noodzakelijk is en dat overdracht daarom alleen bij gezondere personen uitgewerkt kan worden. De auteurs laten zien hoe wetenschappelijk onderzoek deze klinische wijsheid weerspreekt. Overdacht bespreken is juist nuttig bij meer pathologie.
Bij korte behandelingen manifesteert overdracht zich als problemen in de werkrelatie. Dat dient besproken te worden door het als patroon te benoemen. Vragen daarbij zijn: ‘Gebeurt wat zich hier voordoet ook buiten de therapie in uw relaties?’, ‘Is dat een probleem dat u al uw hele leven herkent?’, en: ‘Hoe is het ontstaan?’ De goede volgorde is dit eerst op cognitief inzichtsniveau te bespreken, daarna te onderzoeken op welke relationele gebieden het zich voordoet en welke nieuwe relationele ervaringen kunnen worden gestimuleerd om hier iets tegenover te stellen.
Als er geen hinderende werkproblemen in de alliantie zijn, is dat op zichzelf een teken van een gezonder objectrelationeel functioneren. Volgens door de auteurs geciteerd onderzoek werkt het bespreken van de onderliggende overdrachtsfenomenen dan juist averechts. De therapeut kan zich dan meer counselend opstellen en zich focussen op problemen en ervaringen die buiten de therapie spelen.
Voor wie is een kortdurende psychodynamische therapie geschikt? De auteurs doen daarover geen eenduidige uitspraken. Ze leggen de DSM grotendeels terzijde. Het gaat erom een inschatting te maken van zaken als de kwaliteit van de emotionele ervaringen van de patiënt, de continuïteit van de zelfbeleving en de patronen in het interpersoonlijk functioneren. Vanuit een narratieve benadering wordt van daaruit in de diagnostische fase het gehele verhaal van de patiënt geconstrueerd.
Zowel de inclusiecriteria als contra-indicaties voor korte psychodynamische therapie worden niet geformuleerd. Enerzijds is dat wel verfrissend, gezien de overwaarde die vaak aan DSM-diagnostiek en persoonlijkheidsonderzoek wordt toegekend. Anderzijds is helemaal niet omschrijven wie er precies geschikt voor is, wel weer het andere uiterste. Het is daarbij de vraag of opleidelingen wel genoeg houvast hebben, om na het lezen van dit boek na te gaan bij welke patiënt zij een korte psychodynamische therapie zouden willen toepassen.
Aandacht wordt besteed aan de Routine Outcome Monitoring (ROM), dat ook in de VS een belangrijke zaak aan het worden is. Het goed omgaan met ROM wordt gezien als een te verwerven competentie, waarbij de verwachting is dat het als ethische standaard in de beroepscode voor therapeuten zal worden opgenomen. Dat heeft niet enkel tot doel zich extern te verantwoorden, maar vooral om meerwaarde te creëren in individuele behandelingen. Daarvoor dienen dan uiteraard wel ROM-instrumenten gebruikt te worden die gericht zijn op het proces en op de aard van de verbetering die in de therapie wordt nagestreefd. Dat betreft bij deze vormen van psychotherapie vooral het relationeel en persoonlijk functioneren en niet alleen de symptoomlijsten, waartoe we op dit moment in Nederland vanwege de benchmark-afspraken beperkt zijn. Als nuttige instrumenten worden genoemd de Inventory for Interpersonal Problems (IIP; voor interpersoonlijke problemen), de Client Satisfaction Questionnaire (CSQ; voor patiënttevredenheid) en de Session Rating Scale.
Uiteraard is er aandacht voor het termineren van de behandeling. Van belang is dit als proces te zien. Ook hier laten de auteurs veel ruimte aan de therapeut, hoe dat in te vullen. Mogelijk is het termineren van tevoren vast te leggen (aantal sessies), maar het kan ook in de behandeling worden ingebouwd op het moment dat de patiënt eraan toe is. Termineren kan in één keer, of geleidelijk en stapsgewijs. Hiermee wordt de therapeut ruimte geboden om bij de beslissing te stoppen rekening te houden met het effect van de behandeling. Het geeft de mogelijkheid flexibel in te spelen op het individuele interactieproces tussen patiënt en therapeut.
In dit verband is het echter wel merkwaardig dat nergens in het boek wordt aangegeven wat de auteurs precies zien als afbakening in sessieaantal van een kortdurende psychotherapie. Dat mist vooral omdat het proces dat in de behandeling ontstaat bij een vooraf aangegeven maximumaantal sessies (bijvoorbeeld twaalf of zestien) heel anders is dan het open te laten of globaal aan te geven.
Tot slot wordt aandacht gegeven aan de wijze waarop de competenties verworven worden. Aanbevolen wordt supervisie sterk te structureren met het formuleren van doelen en taken en het gebruik van video’s, om met behulp van een microanalyse de details van de communicatiepatronen in beeld te krijgen. Voorts is er een sterke nadruk op de attitude die nodig is om het verhaal van de patiënt in al zijn facetten te construeren.
Gezien de nadruk heden ten dage op korter en efficiënter behandelen, is het uiteraard een goede zaak dat een boek als dit verschijnt. Het beschrijft veelvoorkomende processen instructief en toegankelijk. Voor het gebruik in opleidingen zijn echter naar mijn oordeel aanvullingen noodzakelijk. Er ontbreekt informatie over symptoomspecifieke aanpassingen in psychodynamische therapie bij depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsproblematiek. Door het niet gebruiken van diagnostische categorieën ontbreekt tevens een duidelijke plaatsbepaling van korte psychodynamische therapie in het actuele klinische en wetenschappelijke veld, alsmede de competentie hoe de therapeut dat in de praktijk inricht en bespreekt met de patiënt.
Al met al een boek dat op een heldere en verdiepende wijze een aantal kernprocessen in psychotherapie bespreekt, en dat nuttig is om in psychotherapieopleidingen te gebruiken.
