Het kunnen aangaan van een goede werkalliantie is een belangrijke basisvaardigheid voor elke therapeut en een van de universele therapiefactoren die in hoge mate het resultaat van behandelingen lijken te bepalen. Dit maakt de werkalliantie een waardevol concept in psychotherapieonderzoek. Een publicatie van Arts e.a. (1994), waarin aangetoond werd dat de door de therapeut als slecht beoordeelde werkallianties kunnen verbeteren, door deze te selecteren en tot onderwerp van supervisie en behandeling te maken, was aanleiding om in de supervisiesituatie van de eerste auteur (supervisant) en tweede auteur (supervisor) stil te staan bij de werkalliantie. De vraag ontstond of een supervisant, met slechts enkele jaren ervaring als behandelaar, de werkrelatie met haar patiënten van eenzelfde kwaliteit beoordeelt als haar patiënten dat doen. De volgende vraag was of de mate van overeenkomst in beoordeling tussen therapeut en patiënt zou verschillen tussen een minder ervaren therapeut en een therapeut met veel werkervaring. Deze vragen vormden de aanleiding tot het hierna beschreven verkennend onderzoek.

De term werkalliantie of werkrelatie werd in 1956 geïntroduceerd door de Amerikaanse psychoanalytica Zetzel (1956). Zij stelde dat een goede werkrelatie een essentiële voorwaarde is voor de effectiviteit van elke therapeutische interventie. Een van de meest gebruikte definities van de werkalliantie is die van Bordin (1979). Hij definieert de werkalliantie als een multidimensioneel concept, met drie centrale aspecten die elkaar wederzijds beïnvloeden: a de ervaren overeenstemming tussen patiënt en therapeut omtrent de doelen van de therapie (DOEL), b de ervaren overeenstemming tussen patiënt en therapeut omtrent de wijze waarop die doelen bereikt kunnen worden (TAAK), en c de ervaren emotionele band (BAND) tussen patiënt en therapeut.

Gedreven door de eerdere bevinding dat universele therapiefactoren (zoals de werkalliantie) het grootste deel van de effectiviteit van de verschillende psychotherapeutische stromingen verklaren (Lambert, 1992; Reisner, 2005; Willemse & Trijsburg, 2005), heeft het onderzoek naar de werkalliantie in de afgelopen twintig jaar een grote vlucht genomen. In lijn met het uitgangspunt van Zetzel (1956) blijkt een goede samenwerkingsrelatie tussen patiënt en therapeut geassocieerd te zijn met een succesvoller en effectiever behandelverloop (Horvath e.a., 2011; Horvath & Symonds, 1991; Martin e.a., 2000).

Verschillende onderzoeken laten zien dat de overeenstemming tussen de beoordeling van de werkalliantie door de patiënt en die door de therapeut over het algemeen laag is, waarbij patiënten de therapeutische relatie over het algemeen beter beoordelen dan hun therapeut (Hersoug e.a., 2001; Hersoug e.a., 2002; Hersoug e.a., 2009). Een meta-analyse naar de relatie tussen werkalliantie en behandeluitkomst liet echter geen verschil zien in de voorspellende waarde op het behandelresultaat van de werkalliantie, zoals beoordeeld door patiënt, therapeut of observator (Martin e.a., 2000). Een verklaring voor deze laatste bevinding zou kunnen zijn dat niet alleen de kwaliteit van de werkalliantie, zoals beoordeeld door ofwel de patiënt ofwel de therapeut, van invloed is op het verloop van de behandeling, maar dat juist de mate van overeenstemming tussen deze beoordelingen maakt dat een behandeling beter of minder voorspoedig verloopt.

De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan naar patiëntkenmerken in relatie tot de kwaliteit van de werkalliantie, zowel beoordeeld door patiënten als door therapeuten (Hersoug e.a., 2009; Martin e.a., 2000; Smith e.a., 2010). Aangetoond werd onder andere dat patiënten die in de kindertijd een hoge mate van moederlijke zorg hebben ervaren, beter in staat waren om in het begin van de therapie een affectieve band te vormen met de therapeut en de werkalliantie als beter beoordeelden dan patiënten bij wie die moederlijke zorg in mindere mate aanwezig was. Dit gold niet alleen voor de werkalliantie aan het begin van de therapie, maar deze waardering bleef bestaan tot het einde van de therapie. Een koele, afstandelijke interpersoonlijke stijl van de patiënt had een negatieve invloed op de ontwikkeling van de vroege werkalliantie. In de loop van de therapie waren deze patiënten echter dikwijls beter in staat om een meer positieve werkalliantie te vormen (Hersoug e.a., 2009). Ook een veilige gehechtheidsstijl bij patiënten maakt dat zij over het algemeen de werkalliantie als beter beoordelen, terwijl diegenen met een angstige/vermijdende gehechtheidsstijl moeilijker in staat lijken een goede werkalliantie op te bouwen (Smith e.a., 2010).

Veel minder onderzoek is gedaan naar de relatie tussen therapeutkenmerken en de kwaliteit van de werkalliantie. In een overzichtsartikel van onderzoeken naar de invloed van therapeutkenmerken en therapeutische technieken op de werkalliantie (Ackerman & Hilsenroth, 2003), werd aangetoond dat persoonskenmerken zoals flexibiliteit, vertrouwenwekkendheid, eerlijkheid, vriendelijkheid, warmte, respect en interesse een positieve bijdrage leverden aan de werkalliantie. Ook verschillende therapeutische technieken, zoals reflectie, een actieve en onderzoekende houding en het geven van steun en aanmoediging, bleken positief bij te dragen aan een goede werkalliantie.

Een van de therapeutkenmerken die op wat bredere basis onderzocht is, en die een rol lijkt te spelen in de ontwikkeling van de werkalliantie, is de werkervaring van de therapeut. Zo liet onderzoek onder 58 ambulante patiënten en 50 therapeuten zien dat zowel patiënten als therapeuten de werkalliantie van therapeuten met meer jaren werkervaring positiever beoordeelden voor de aspecten DOEL en TAAK, dan het geval was bij beginnende therapeuten (Mallinckrodt & Nelson, 1991). In een ander onderzoek (Hersoug e.a., 2001), onder 270 patiënten en 59 therapeuten, waarbij eveneens zowel patiënten als therapeuten de werkalliantie beoordeelden, werd de werkalliantie met therapeuten met meer jaren werkervaring en meer professionele training door hun patiënten juist als minder positief beoordeeld, terwijl de therapeuten ook zelf de werkalliantie als minder positief beoordeelden dan de beginnende therapeuten. In een onderzoek (Stinckens e.a., 2009) waarbij alleen aan patiënten gevraagd werd een vragenlijst met betrekking tot de werkalliantie in te vullen, bleken zeer ervaren therapeuten (meer dan twintig jaar ervaring) als minder taakgericht beoordeeld te worden door hun patiënten, dan hun iets minder ervaren collega’s (tien tot twintig jaar ervaring); de collega’s met de minste ervaring (tot maximaal tien jaar) scoorden er tussenin.

Een groot deel van de onderzoeken naar de werkalliantie die tot nu toe uitgevoerd zijn, hebben zich gericht op de relatie tussen met name patiëntkenmerken en de werkalliantie. Voor het merendeel van de onderzoeken werden alleen de patiëntbeoordelingen van de werkalliantie gevraagd (Martin e.a., 2000). Onderzoeken waarbij zowel naar de beoordelingen van de patiënt als die van de therapeut werden gevraagd, en waarbij de mate van overeenstemming tussen deze beoordelingen onderzocht werd, zijn veel schaarser. Bovendien worden in deze onderzoeken in de regel maten voor de samenhang (correlaties) tussen beide (patiënt- en therapeut)beoordelingen gegeven; een goede samenhang is echter niet hetzelfde als een goede overeenkomst. Bij een perfecte samenhang kan een patiënt de werkalliantie bijvoorbeeld systematisch een paar punten lager scoren dan de behandelaar. Ook zijn onderzoeken naar het effect van therapeutkenmerken (zoals jaren werkervaring) op de werkalliantie relatief zeldzaam.

In dit exploratieve onderzoek richten wij ons op de mate van overeenstemming tussen de beoordelingen van de alliantie door patiënten en die door hun therapeut. Nevenvragen waren of er op dit punt verschillen zijn vast te stellen in de deelaspecten van de werkrelatie en tot slot of een ervaren en een minder ervaren therapeut op dit punt van elkaar verschillen.

De vraag hoe patiënten de kwaliteit van de werkalliantie met hun therapeut beoordelen en in hoeverre dit overeenkomt met de beoordeling van deze werkalliantie door hun therapeut, was de aanleiding van dit onderzoek. Meer specifiek was de vraag of hierin verschillen te zien zijn tussen een minder ervaren therapeut en een meer ervaren therapeut en hun respectieve patiënten. In overeenstemming met wat eerdere onderzoeken laten zien, was de correlatie tussen de beoordeling van de werkalliantie door patiënten en therapeuten laaggemiddeld (Hersoug e.a., 2002). Dit bevestigt dat patiënten en therapeuten de werkalliantie op een verschillende wijze beoordelen en waarderen.

Eveneens in lijn met eerdere onderzoeksresultaten (Hersoug e.a., 2002) is onze bevinding dat de patiënten hogere scores rapporteren op de TOTAAL-schaal, in vergelijking met de therapeuten. Aanvullend laten wij in dit onderzoek zien dat het verschil in beoordeling van de werkalliantie ook geldt voor de drie subschalen TAAK-gerichtheid, ontwikkeling van een affectieve BAND en de verwachting over het te bereiken DOEL. De patiënten van de ervaren therapeut beoordelen zowel TAAK, BAND als DOEL beter dan de therapeut zelf. De patiënten van de minder ervaren therapeut beoordelen de overeenstemming over het te bereiken DOEL beter dan de therapeut, maar de beoordeling over de ontwikkeling van de affectieve BAND verschilt niet en wordt door beide partijen even hoog beoordeeld.

De bevinding dat de patiënten van de ervaren therapeut en die van de minder ervaren therapeut de overeenstemming over het te bereiken DOEL, de TAAK-gerichtheid en de ontwikkeling van de affectieve BAND gelijk beoordelen, is in overeenstemming met de bevindingen van Stinckens e.a. (2009) die eveneens geen verschil vonden in de beoordelingen op deze drie subschalen door patiënten van therapeuten met minder of meer dan tien jaar therapeutische ervaring.

Omdat wij in dit onderzoek met name geïnteresseerd waren in de mate van overeenkomst met betrekking tot de beoordeling van de werkalliantie tussen een ervaren therapeut en haar patiënten en een minder ervaren therapeut en haar patiënten, hebben wij de verschilscores (Ä) berekend door per therapeut de scores van de patiënten te verminderen met de scores van de therapeuten. De gemiddelde Ä’s op de subschalen DOEL, TAAK en TOTAAL verschilden niet tussen de ervaren en minder ervaren therapeut. Voor wat betreft de subschaal BAND was de verschilscore tussen de patiënten en de minder ervaren therapeut kleiner dan die van de ervaren therapeut. Met andere woorden: ondanks het feit dat de ervaren therapeut op alle subschalen van de WAV lagere scores rapporteert dan haar patiënten, is de mate van overeenkomst tussen de ervaren en de minder ervaren therapeut alleen verschillend voor wat betreft de ontwikkeling van de affectieve BAND. Omdat de scores van de patiënten onderling niet verschillen, wordt de gevonden discrepantie (en de verschillen die gezien worden op de diverse subschalen) dus niet veroorzaakt door de hoogte van de patiëntbeoordelingen maar door de beoordelingen van de therapeuten.

Een mogelijke verklaring voor het verschil in beoordeling van de affectieve band tussen de ervaren therapeut en haar patiënten zou kunnen zijn dat de meer ervaren therapeut terughoudender is in het positief beoordelen van de werkrelatie, totdat zij er zeker van is dat DOEL en TAAK van de therapie helder zijn en dat de therapie goed loopt. Een tweede verklaring kan liggen in het feit dat de meer ervaren therapeut persoonsgerichte behandelingen geeft (in tegenstelling tot de minder ervaren therapeut die voornamelijk klachtgericht werkt) en als doel heeft de persoonlijkheid te bewerken. De ervaren therapeut is mogelijk meer op haar hoede en zal in de werkrelatie kenmerken van de persoonlijkheidsproblematiek terugzien en moeten hanteren, waarvan de patiënten zichzelf niet bewust zijn. Zij zal dan veel meer moeten meebewegen, om ten slotte te bereiken dat patiënten positief over de werkalliantie oordelen, terwijl zij mogelijk de negatieve overdracht voor zichzelf houdt, die zich dan vervolgens uit in haar lagere scores. Een derde mogelijke verklaring voor het gevonden verschil zou gelegen kunnen zijn in specifieke kenmerken van de therapeut zelf. Mogelijk heeft de ervaren therapeut de neiging hogere eisen te stellen aan de werkrelatie, waardoor zij kritischer is en lagere scores geeft. Het kan ook zo zijn dat de minder ervaren therapeut eerder geneigd is om het oproepen van frustratie bij patiënten te voorkomen en hierdoor de werkrelatie te positief inschat. De eerlijkheid gebiedt te veronderstellen dat het eerste met name het geval zal zijn; immers, de scores van de patiënten van de minder ervaren therapeut komen meer overeen met die van de therapeut dan die van de ervaren therapeut en haar patiënten. Dit onderzoek laat in elk geval zien dat niet alleen patiëntkenmerken, maar ook specifieke therapeutkenmerken van invloed zijn op de beoordeling van de werkalliantie.

Dit onderzoek heeft verschillende beperkingen. Een eerste beperking is de kleine groep patiënten die geïncludeerd is en het feit dat de therapeutbeoordelingen door slechts twee therapeuten gedaan zijn. Een tweede beperking is dat de werkalliantie tijdens verschillende fasen van de behandeling onderzocht is. Onderzoek naar de relatie tussen het aantal behandelsessies en de werkalliantie laat zien dat niet het aantal sessies bepalend is voor de kwaliteit van de werkalliantie, maar de fase waarin de therapie zich bevindt (Horvath & Symonds, 1991). Zo zal aan de beginfase van de therapie met name de vorming van de emotionele band (BAND) aandacht krijgen, terwijl in een latere fase de afstemming van de therapiedoelen (DOEL) en de overeenstemming over hoe die doelen bereikt kunnen gaan worden (TAAK) voorop staan. Meer recent onderzoek laat zien dat gedurende langer durende psychotherapieën verschillende patronen van werkalliantie ontstaan (De Roten e.a., 2004; Kramer e.a., 2008; Stiles e.a., 2004). Een derde beperking zou kunnen zijn dat er geen rekening is gehouden met het type behandeling dat gegeven wordt. De patiënten van de ervaren therapeut kregen allemaal een persoonsgerichte behandeling, terwijl de patiënten van de minder ervaren therapeut meer klachtgericht behandeld werden. Een laatste beperking is het feit dat er, behalve aantal jaren werkervaring, geen therapeutkenmerken meegenomen zijn in het onderzoek.

De achterliggende gedachte bij dit onderzoek was het idee dat extra aandacht tijdens de supervisie van een door patiënt of therapeut als slecht beoordeelde werkalliantie en eventuele specifieke interventies gericht op verbetering hiervan, de kwaliteit van de werkalliantie – en daardoor de behandeling – ten goede zou komen. In dit kader bleef de patiënt van de minder ervaren therapeut die consequent lager scoorde op alle subschalen van de WAV de gemoederen bezighouden. Het bleek te gaan om een patiënte die nog in de onderzoeksfase zat, toen zij de WAV invulde. Deze patiënte had zich gemeld met problematiek die erg dicht lag bij de persoonlijke ervaring van de therapeut. Achteraf gezien is het mogelijk dat deze patiënte tijdens de onderzoeksfase signalen van tegenoverdracht heeft opgemerkt, waarvan de therapeut zich mogelijk onvoldoende bewust was of die ze voldoende in de hand dacht te hebben.

Het voorgaande is een goed voorbeeld van hoe het gebruik van de WAV in de praktijk kan helpen inzicht te verkrijgen in het eigen functioneren, bijvoorbeeld met betrekking tot tegenoverdracht. Het gebruik van de WAV zou op deze wijze een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een goede zorg voor de patiënt en een goede zorg voor de therapeut. Wij zouden daarom willen aanbevelen om de werkalliantie meer in kaart te gaan brengen in de klinische praktijk, zodat therapeuten meer inzicht krijgen in de kwaliteit van de werkalliantie, zoals beoordeeld door zichzelf en hun patiënten, en zich mogelijk meer bewust worden van eventuele discrepanties hierin. In vervolgonderzoek zal verder bekeken moeten worden welke interventies effectief ingezet kunnen worden, om de kwaliteit van de werkalliantie te kunnen verbeteren. Tijdens supervisie- en intervisiebijeenkomsten zou hieraan dan meer aandacht besteed kunnen worden, wat mogelijk het behandelverloop optimaliseert, de drop-out vermindert en de behandelduur verkort.

Om tot een verdere ontwikkeling van ons vak te kunnen komen, dient daarnaast in vervolgonderzoek aandacht besteed te worden aan kenmerken van de therapeut die nodig zijn voor het ontwikkelen en onderhouden van een affectieve, vertrouwelijke werkalliantie. Daarbij kan behalve aan interpersoonlijke stijl, zeker ook gedacht worden aan persoonlijkheidskenmerken (zoals schema’s), het vermogen tot het hebben van empathie, het vermogen tot mentaliseren en de gehechtheidsstijl (Dinger, 2008; Kaplowitz e.a., 2011; Roos & Werbart, 2013).