Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is in opmars, zo werd duidelijk tijdens het vijftiende Europese EMDR-congres. Veel meer patiëntgroepen blijken baat hebben bij EMDR dan nog vaak wordt gedacht. Onderzoek en klinische ervaring laten steeds duidelijker zien dat – zelfs bij patiënten met een psychotische stoornis, een bipolaire stoornis, bij problematische drinkers, drugsgebruikers en forensische patiënten met agressieregulatie-problemen – EMDR veilig en effectief is. Nederlandse clinici en onderzoekers lieten goed van zich horen in preconference workshops, keynotes en parallelsessies van dit goedbezochte internationale congres dat plaatsvond op 27-29 juni 2014 in het Schotse Edinburgh.

Uiteraard moeten we beginnen met de keynote van EMDR-grondlegster Francine Shapiro,die een staande ovatie kreeg uit de volle congreszaal. Vijfentwintig jaar geleden publiceerde zij haar eerste Randomized Controlled Trial (RCT) over EMDR en sindsdien is EMDR uitgegroeid tot een volwaardige en bewezen effectieve therapievorm. Shapiro gaf een overzicht van wat in haar ogen belangrijke ontwikkelingen zijn in de toepassing van EMDR. Zij moedigde de deelnemers aan om middels onderzoek de effectiviteit van EMDR bij andere stoornissen dan PTSS te toetsen.

Shapiro noemde in haar lezing dat EMDR (naast imaginaire exposure) sinds vorig jaar in de WHO-richtlijnen is opgenomen, als eerste-keuzebehandeling van de posttraumatische stressstoornis (PTSS). Ze stond stil bij verschillende verklaringsmodellen voor EMDR, zoals de werkgeheugentheorie die vooral in Nederland wordt onderzocht (door Van der Hout en Engelhard) en het model van de REM-slaap, waarbij wordt verondersteld dat wat er tijdens de oogbewegingen bij EMDR gebeurt, lijkt op wat er gebeurt tijdens de REM-slaap. Oogbewegingen blijken in onderzoek superieur aan andere vaak toegepaste vormen van afleiding (zoals klikjes en handtaps) en deze superioriteit is vanuit beide bovengenoemde theorieën verklaarbaar. 

Shapiro gaf een opsomming van verschillende onderzoeken die een beginnend bewijs leveren voor de effectiviteit van EMDR bij psychiatrische stoornissen waarbij er geen sprake is van PTSS, maar waarbij er wel een onderliggend trauma meespeelt. Het wordt immers steeds duidelijker dat schadelijke (jeugd)ervaringen niet per se of niet alleen hoeven te leiden tot PTSS, maar ook ten grondslag kunnen liggen aan diverse andere stoornissen en problemen. EMDR lijkt ook in deze gevallen een zinvol en belangrijk onderdeel uit te kunnen maken van de behandeling. 

Uit het Nederlandse onderzoek Treating Trauma in Psychosis (T-TIP), waarover tijdens het congres een aantal lezingen en workshops werd gegeven, blijkt dat traumabehandeling met EMDR of imaginaire exposure zonder enige stabilisatie vooraf veilig en effectief is bij patiënten met een psychotische stoornis en een comorbide PTSS. Berber van den Vleugel (GGZ Noord-Holland Noord), David van den Berg (Parnassia Groep) en Paul de Bont (GGZ Oost- Brabant) zijn als promovendi aan het onderzoek verbonden. Na twee succesvolle pilotstudies randomiseerden zij 155 patiënten met een psychotische stoornis en een comorbide PTSS over drie condities: EMDR, imaginaire exposure (IE) en een wachtlijstgroep. Ook ernstig zieke patiënten met bijvoorbeeld chronische wanen en hallucinaties, middelengebruik, automutilatie en suïcidepogingen in hun voorgeschiedenis mochten meedoen aan het onderzoek. De deelnemende patiënten waren goed ingebed in de ggz vanwege hun psychotische stoornis. Veel patiënten hadden PTSS als gevolg van traumatische gebeurtenissen in de kindertijd en hadden in het verleden herhaaldelijk tevergeefs aan hun behandelaar gevraagd om behandeling voor hun trauma’s. In de conditie van de traumabehandeling (EMDR of IE) werd begonnen met behandeling van de traumatische gebeurtenis die voor de meeste herbelevingen zorgde. Na zeven sessies behandeling hadden veel patiënten in de behandelcondities geen PTSS meer. Ook de ernst van de wanen en de hallucinaties was afgenomen. Opvallend was dat ook patiënten in de wachtlijstconditie opknapten; vermoedelijk doordat er eindelijk aandacht was voor de traumatische ervaringen. Bij alle patiënten werd namelijk een PTSS-interview afgenomen bij de voormeting. Traumabehandeling leidde niet tot de gevreesde decompensatie. In alle condities deden zich crises voor, omdat het nu eenmaal instabiele patiënten betreft. Opvallend genoeg telde de wachtlijstconditie de meeste crises.

Traumatische ervaringen komen veel voor bij psychotische patiënten. Niet bij alle patiënten is ook sprake van PTSS. Wanneer dit wel het geval is, adviseren de onderzoekers op basis van de resultaten van het T-TIP-onderzoek om de PTSS te behandelen. Psychotische klachten hebben vaak een directe of indirecte samenhang met traumatische ervaringen. Een directe samenhang is er bijvoorbeeld wanneer iemand zich achtervolgd en bedreigd voelt, vanwege stemmen die erg lijken op wat pestkoppen vroeger op school zeiden. Van indirecte samenhang is bijvoorbeeld sprake wanneer iemand door pestervaringen een negatief zelfbeeld heeft gekregen en stemmen hoort die inhoudelijk passen bij de negatieve kernopvatting over zichzelf (bijvoorbeeld een stem die hem uitscheldt voor loser). Als er een duidelijke samenhang is tussen de traumatische ervaring en de psychotische klachten, kan volgens de onderzoekers EMDR overwogen worden als interventie. Belangrijk is om te beseffen dat de effectiviteit van EMDR bij psychotische klachten nog niet is aangetoond. Onderzoek hiernaar is onderweg.

Benedikt Amann en Ramon Landin-Romero uit Barcelona presenteerden in een workshop hun onderzoek naar traumabehandeling met EMDR bij patiënten met een bipolaire stoornis. Ook gingen zij in op een specifiek protocol dat zij ontwikkelden voor deze patiëntengroep. Bij medicatietrouwe patiënten die goed in behandeling zijn, kunnen ernstige depressieve of manische episoden doorgaans voorkomen worden. Helaas zijn veel patiënten ontrouw vanwege bijwerkingen, doordat ze geen inzicht hebben in de noodzaak van medicatie of doordat zij te verward zijn om hun medicatie regelmatig in te nemen. Veel patiënten met een bipolaire stoornis hebben ook met medicatie nog forse stemmingsklachten. Medicatie heeft helaas weinig effect op de ernstige cognitieve problemen waar deze patiënten last van hebben (zoals concentratieproblemen en desorganisatie). Juist deze problemen geven vaak beperkingen in het dagelijks leven (zoals onvermogen zich te handhaven in betaald werk). Psychologische interventies, zoals cognitieve gedragstherapie, geven slechts bescheiden effecten op de langere termijn.

Evenals psychotische patiënten hebben bipolaire patiënten in veel gevallen traumatische ervaringen in de voorgeschiedenis, en lijkt traumatisering een belangrijke maar nog onvoldoende erkende etiologische factor in het ontstaan van de bipolaire stoornis. Traumatische ervaringen lijken bovendien het beloop van de stoornis ongunstig te beïnvloeden. Zo zijn bipolaire patiënten met een comorbide PTSS vaker suïcidaal, vertonen zij vaker een zogenoemde rapid cycling van depressieve en manische fasen, en kennen zij ernstigere manische episoden dan bipolaire patiënten zonder PTSS.

De onderzoekers waren benieuwd of traumabehandeling met EMDR een gunstig effect zou hebben op het beloop van de bipolaire stoornis. Om dit te onderzoeken, randomiseerden zij twintig patiënten met een bipolaire stoornis type I of type II over twee condities: EMDR en standaardbehandeling. Het betrof therapietrouwe patiënten met een diagnose bipolaire stoornis type I of II met subsyndromale symptomen, die minstens drie maanden geen manische of depressieve episode hadden doorgemaakt. De patiënten moesten minimaal drie traumatische gebeurtenissen meegemaakt hebben die nu nog naar waren om aan terug te denken (score > 5, gemeten van 0-10 met de Subjective Unit of Distress). Zij hoefden niet te voldoen aan de criteria voor PTSS. Patiënten die drugs gebruikten, suïcidaal waren en/of ernstige dissociatieve klachten hadden (score > 25, gemeten met de Dissociative Experience Scale ofwel DES), werden geëxcludeerd. Na 13-18 sessies EMDR waren in de behandelgroep de PTSS-symptomen significant afgenomen en was het functioneren en de stemming van de patiënten verbeterd.

Landin-Romero is naast psycholoog ook neurobioloog. Hij probeert met behulp van neuro-imaging voor, tijdens en na de EMDR-behandeling te begrijpen wat er in cognitief opzicht precies gebeurt in de hersenen, bij patiënten met een bipolaire stoornis en andere ernstige psychopathologie. Ook onderzoekt hij hoe en waarom EMDR bijdraagt aan herstel. Hij gaf aan dat het zogenoemde Default Mode Netwerk (DMN), gelegen in de prefrontale cortex, bij zowel bipolaire stoornissen als PTSS niet goed lijkt te werken. EMDR lijkt de DMN te herstellen, waardoor patiënten zich weer kunnen concentreren en beter gaan functioneren in het dagelijks leven.

Amann en Romero hebben een uitgebreid EMDR-protocol geschreven voor bipolaire stoornissen. Zij pleiten bij deze doelgroep voor een behandeling op maat die rekening houdt met het huidige toestandsbeeld van de patiënt. Op indicatie dienen, voorafgaand aan de traumaverwerking, stoornisspecifieke stabiliserende modules ingezet te worden. Amann en Romero gaan een grote RCT opzetten, om de effectiviteit van hun protocol te onderzoeken.

Helen Hornsveld verzorgde twee workshops. De eerste workshop ging over een serie onderzoeken die zij samen met Marcel van den Hout en Iris Engelhard aan de Universiteit Utrecht uitvoerde, naar de werkingsmechanismen achter de oogbewegingen. Ondanks vele internationale publicaties is dit onderzoek nog maar mondjesmaat bekend bij buitenlandse EMDR-therapeuten, terwijl het toch een aantal belangrijke klinische implicaties heeft, die in Nederland gemeengoed zijn geworden. Hornsveld besprak deze klinische implicaties, zoals het doseren van de hoeveelheid werkgeheugenbelasting, het desensitiseren van flashforwards (rampscenario’s) en het bewerken van kernopvattingen en positief geheugenmateriaal.

Samen met Wiebren Markus verzorgde Hornsveld tevens een workshop over EMDR bij verslaving. Markus is als promovendus en behandelaar verbonden aan Iriszorg, centrum voor verslavingszorg. Markus en Hornsveld ontwikkelden een serie procedures bedoeld om craving en terugval bij verslaving te verminderen. Het protocol wordt op dit moment onderzocht bij Iriszorg in een gerandomiseerd onderzoek. Markus en Hornsveld integreerden hun kennis van verslaving met de hiervoor genoemde nieuwe en met reeds bekende toepassingsmogelijkheden van EMDR (zoals het desensitiseren van positieve herinneringen en het behandelen van flashforwards).

Op het congres presenteerden zij een gereedschapskist of toolbox met maar liefst tien verschillende aangrijpingspunten voor de behandeling, waaruit op basis van een individuele casusconceptualisatie gekozen kan worden. Zo noemden zij onder meer de desensitisatie van de onderliggende behoefte aan het middel, van positieve verslavingsgerelateerde herinneringen en van situaties die het middelengebruik in gang zetten. Nieuw is bijvoorbeeld dat zij hun patiënten vragen naar eventuele rampscenario van een leven zonder het middel. Deze flashforwards van abstinentie blijken veel vaker en sterker aanwezig dan verwacht en zijn dus de moeite van het behandelen met EMDR waard. Een alcoholist heeft bijvoorbeeld een beeld dat zijn leven uiterst saai zal worden zonder alcohol. Begrijpelijkerwijs biedt EMDR hier enorm veel mogelijkheden en vermoedelijk zullen we nog veel horen van dit veelbelovende nieuwe EMDR-toepassingsgebied.

Er was ook een aantal workshops over EMDR-behandeling bij problematische boosheid. Een daarvan was van Herman Veerbeek die als gz-psycholoog werkzaam is bij de forensische polikliniek De Waag en als promovendus bij de Universiteit van Amsterdam. Hij heeft een EMDR-protocol geschreven voor het omgaan met en verminderen van gevoelens van woede, wrok en wraak. Deze gevoelens spelen – naast de bekende angstgevoelens – bij trauma’s een belangrijke rol, maar worden in de literatuur over PTSS sterk onderbelicht. Volgens Veerbeek heeft dat te maken met onze neiging om bij gevoelens van boosheid niet als therapeut maar als mens te reageren, en woedegevoelens en wraakbehoeften vervolgens ofwel te negeren, ofwel te veroordelen. Therapeuten zijn vaak angstig voor boosheid en agressie van patiënten en vrezen escalatie in de therapiekamer, wanneer ze de patiënt aanmoedigen aan woede de ruimte te geven. Veerbeek constateert bij zijn patiënten, die veelal ernstige agressieregulatieproblemen in het dagelijks leven ondervinden, dat de vrees voor escalatie in de therapiekamer ongegrond is. Ook empirisch onderzoek heeft dergelijke escalaties nooit kunnen aantonen. Er bestaat volgens Veerbeek een onderscheid tussen internaliserende en externaliserende vormen van PTSS, waarin bij de eerste vorm angst voorop staat en bij de tweede vorm boosheid en agressie. Hij richt zich met zijn protocol op de externaliserende vorm van PTSS.

Het model van Veerbeek gaat ervan uit dat de woede niet vermeden, maar juist doorgewerkt moet worden. Hij gebruikt EMDR als manier om deze gevoelens te desensitiseren. Er is overlap met schematherapeutische rescripting-technieken, waarbij imaginair wordt uitgevoerd waar de patiënt op dat moment behoefte aan heeft. Wanneer kies je voor dit woede/wrok/wraak-protocol, in plaats van het EMDR-basisprotocol? Veerbeek liet in zijn workshop zien hoe je deze keuze samen met de patiënt maakt, aan de hand van de meest op de voorgrond staande gevoelens. Is er vooral sprake van angst? Dan valt de keuze op het EMDR-basisprotocol. Voeren gevoelens van boosheid en wraakfantasieën de boventoon? Dan kun je beginnen met het woede/wrok/wraak-protocol.

Veerbeek illustreerde de werking van zijn protocol met een indrukwekkende video, over een patiënt die slachtoffer was geworden van mishandeling, maar die ook zelf agressief was geweest en daarvoor behandeling kreeg. De therapeut moedigde de patiënt aan om alle (woede)gevoelens ten opzichte van de daders te voelen en imaginair zijn woede uit te leven, dus datgene te doen waar hij behoefte aan had. De kijker zag de boosheid gedurende het EMDR-proces eerst toenemen. Hij zei bijvoorbeeld: ‘Ik wil ze helemaal verrot schoppen’, waarop de therapeut reageerde met: ‘Oké, doe dat maar.’ Gaandeweg het proces verminderde de boosheid en begon hij de daders eigenlijk ‘zielig en sneu’ te vinden en zag hij ook dat hij met zijn agressieve gedrag anderen juist schade berokkende. Hij besloot voor zijn zoontje een goede vader te willen zijn. De geuite boosheid maakte, met andere woorden, ruimte voor andere aspecten van de te verwerken herinnering. In 2015 zal in Nederland een grootschalige RCT worden opgestart, waarbij het woede/wrok/wraak-protocol empirisch zal worden onderzocht. 

Het vijftiende Europese EMDR-congres in Edinburgh liet veel nieuwe en veelbelovende toepassingsgebieden voor EMDR zien, bij als ‘lastig’ bekendstaande patiëntengroepen. Tevens kan geconcludeerd worden dat EMDR in de onderzoeken die tot dusver zijn gedaan niet leidt tot destabilisatie. Integendeel, EMDR kan ook zonder stabilisatietechnieken goede behandelresultaten geven. Verder lijkt EMDR als behandelmethode voor steeds meer patiëntengroepen een belangrijke bijdrage aan herstel te kunnen leveren. Gezien de nieuw ontwikkelde protocollen en het vele onderzoek dat in de steigers staat, zullen we hier in de nabije toekomst vermoedelijk nog veel over horen.