Deelnemers en procedure. De deelnemers aan dit onderzoek waren leerlingen uit de eerste en tweede klassen van 24 middelbare scholen in de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. Op deze scholen werden alle leerlingen uit de eerste en tweede klassen van vmbo-tl, havo en vwo uitgenodigd om deel te nemen aan een onderzoek naar sociale angst en faalangst bij middelbare scholieren. Daarnaast werden ook de ouders (per post) benaderd, met uitgebreide informatie over het onderzoek. Wanneer zowel de jongere als een ouder aangaf via een toestemmingsverklaring akkoord te zijn met deelname aan het onderzoek, kon het kind deelnemen aan de eerste screening. Van de ruim 5.300 uitgenodigde leerlingen deden 1.811 leerlingen (12-15 jaar) mee aan de eerste screening. Dezelfde 1.811 leerlingen werden twee jaar later uitgenodigd voor een vervolgmeting; hieraan deden in totaal 1.161 leerlingen mee.

Meetinstrumenten. Voor het meten van symptomen van verschillende angststoornissen en symptomen van depressie is gebruik gemaakt van de Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita e.a., 2000). De RCADS bestaat uit 47 items (score 0-3) en telt zes subschalen: Sociale angst, Paniekstoornis, Separatieangst, Obsessieve-compulsieve stoornis, Gegeneraliseerde angst en Depressie. Daarnaast is er een totaalscore. Cronbachs α van de subschalen en totaalschaal varieerde in dit onderzoek van 0,71-0,95.

Gedragsinhibitie en FFFS zijn gemeten met de BIS/BAS-scales (Carver & White, 1994). Deze schaal bestaat uit twintig items (score 1-4) en bestaat uit de subschalen Gedragsinhibitie, FFFS en Gedragsactivatie. Voor het huidig onderzoek is gebruik gemaakt van de subschalen Gedragsinhibitie en FFFS; Cronbachs α respectievelijk 0,71 en 0,45. Door de matige betrouwbaarheid dient de FFFS met zorg geïnterpreteerd te worden.

Aandachtscontrole is gemeten met de Adult Temperament Questionnaire (ATQ; Rothbart e.a., 2000). De ATQ telt 77 items (score 1-7). De subschaal Aandachtscontrole is hier gebruikt; Cronbachs α was 0,71.

In tabel 1 worden de resultaten van het cross-sectionele en longitudinale onderzoek samengevat weergegeven. In cross-sectioneel 1 bevat BIS zowel de gedragsinhibitie als FFFS, in cross-sectioneel 2 is BIS gescheiden in gedragsinhibitie en FFFS. In tabel 2 worden de longitudinale resultaten weergegeven. Hier is een onderscheid gemaakt in de resultaten met en zonder toevoeging van de mate van angst op dezelfde (sub)schaal op de voormeting.

Cross-sectioneel hangt reactief temperament (zowel FFFS als gedragsinhibitie) positief samen met verschillende angstklachten en depressie. Deelnemers met een hogere score op gedragsinhibitie of FFFS vertonen dus meer symptomen van angststoornissen en depressie. Regulerend temperament (aandachtscontrole) hangt eveneens samen met symptomen van angst en depressie. Adolescenten die moeite hebben hun aandacht ergens op te focussen en moeite hebben hun aandacht te verplaatsen, vertonen meer angstklachten en symptomen van depressie. Daarnaast blijkt dat degenen met een combinatie van hoge gedragsinhibitie en lage aandachtscontrole de meeste klachten rapporteren. In een conflictsituatie waarin iemand bijvoorbeeld een keuze moet maken, terwijl deze persoon ook moeite heeft met het focussen van de aandacht op de keuze, kan een situatie ontstaan waarin iemand besluiteloos wordt en gaat piekeren, wat dan weer gepaard gaat met verhoogde angstklachten.

Om te kunnen bepalen of deze temperamentsfactoren adolescenten kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van angstklachten of depressieve klachten, is ook longitudinaal gekeken of temperamentsfactoren een voorspellende waarde hebben voor angst en depressie.

Longitudinaal vinden we dat over tijd gedragsinhibitie voorspellend is voor het totale aantal gerapporteerde angstklachten, gegeneraliseerde angstklachten, sociale angstklachten en symptomen van obsessieve-compulsieve stoornis. Voor FFFS vinden we dat het voorspellend is voor latere symptomen van sociale angst en separatieangst. Voor aandachtscontrole ten slotte vinden we dat deze voorspellend is voor het totale aantal gerapporteerde angstklachten, gegeneraliseerde angstklachten, paniekklachten, symptomen van obsessieve-compulsieve stoornis en depressieve klachten.

Voor al deze bevindingen geldt dat, wanneer we de angst op de eerste meting meenemen in de analyses, de voorspellende waarde van gedragsinhibitie, FFFS en aandachtscontrole verdwijnt, met uitzondering van de voorspellende waarde van aandachtcontrole voor depressieve klachten. Dit betekent dat gerapporteerde klachten op de voormeting een betere voorspeller zijn van klachten, twee jaar later dan de gemeten temperamentsfactoren. Dat gedragsinhibitie, FFFS en aandachtscontrole niet meer voorspellend zijn wanneer we controleren voor angst op de eerste meting, kan samenhangen met het feit dat de angst op de eerste meting wellicht al gekleurd is door eerdere invloed van de factoren. Bij aandachtscontrole zien we dat deze factor nog steeds voorspellend is voor depressieve klachten, na controle voor depressieve klachten op de voormeting. Dit wil zeggen dat deelnemers die bij de eerste meting een verlaagd niveau van aandachtscontrole hadden, twee jaar later meer depressieve klachten lieten zien dan deelnemers zonder verlaagd niveau van aandachtscontrole, zelfs wanneer rekening wordt gehouden met al bestaande depressieve klachten. Goede controle over de aandacht zou er wellicht voor kunnen zorgen dat adolescenten minder snel in een herhaaldelijke cirkel van negatieve gedachten terechtkomen, waardoor depressieve klachten minder de kans krijgen te ontstaan.

De combinatie van gedragsinhibitie en aandachtscontrole en de combinatie van FFFS en aandachtscontrole bleken geen extra voorspellende waarde te hebben voor het aantal klachten twee jaar later. Dit in tegenstelling tot de theorie van Lonigan en Phillips (2001), waarin verondersteld wordt dat juist de combinatie van hoog reactief en laag regulerend temperament tot de meeste klachten zou leiden. Een reden hiervoor kan zijn dat de in dit onderzoek onderzochte concepten gedragsinhibitie en aandachtscontrole te ver af liggen van de originele concepten neuroticisme en effortful control, zoals voorgesteld door Lonigan en Phillips (2001). Gedragsinhibitie wordt vaak vergeleken met neuroticisme, maar lijkt een specifieker concept. Gedragsinhibitie is gericht op doelgerichte conflicten, terwijl neuroticisme meer wordt gezien als een algemene component van angst en depressie. Ook voor aandachtscontrole geldt dat effortful control een breder concept is, dat naast aandachtscontrole tevens activation control en inhibitory control bevat. Activation control en inhibitory control richten zich respectievelijk op controle over het uitvoeren van gedrag dat iemand graag zou willen vermijden, en op niet-uitvoeren van gedrag dat iemand juist wel graag zou willen vertonen. Deze twee onderdelen van effortful control zijn meer gericht op daadwerkelijke gedragingen en zouden wellicht een sterkere samenhang met angst en depressie kunnen laten zien.

Voor toekomstig onderzoek is het van belang om gedragsinhibitie, FFFS en aandachtscontrole op een eerder moment te meten, om zodoende te kijken of de niveaus van internaliserende klachten al bij de voormeting gekleurd waren door de temperamentsfactoren. Belangrijk is dan om per stoornis te kijken naar de gemiddelde beginleeftijd en vervolgens ruim voor die leeftijd de temperamentskenmerken in kaart te brengen. Voor sociale angst zou er dan gemeten kunnen worden rond de leeftijd van zeven of acht jaar, omdat veelal gevonden wordt dat sociale angst ontstaat na het tiende jaar.

Behalve kijken naar de samenhang tussen temperamentskenmerken en internaliserende klachten, was het een doel om te kijken of deze kenmerken wellicht beter in staat zijn dan de gebruikelijke symptoomvragenlijsten om toekomstige angst te voorspellen. Dit is van belang om adolescenten met een verhoogd risico vroegtijdig op te kunnen sporen en eventueel een training aan te bieden, om verergering van klachten te voorkomen. Uit het longitudinale deel van dit onderzoek blijkt dat de angstklachten op de eerste meting goede voorspellers zijn van de angstklachten op de tweede meting; hier bovenop hebben de gemeten temperamentsfactoren geen toegevoegde waarde.

De selectie van deelnemers voor een vroeginterventie kan dus niet verbeterd worden door het toevoegen van deze maten aan de screening. Depressieve klachten zijn hierop de uitzondering; het meten van aandachtscontrole heeft hier toegevoegde waarde. Het is dus raadzaam bij de screening voor depressie bij adolescenten ook een maat voor aandachtscontrole mee te nemen.

De gebruikte maten kunnen nog verbeterd of uitgebreid worden. Zo is de vraag gerezen of aandachtscontrole het beste gemeten kan worden met een vragenlijst of dat een maat voor executief functioneren toegevoegde waarde zou hebben. Subjectieve aandachtscontrole en objectieve aandachtscontrole kunnen van elkaar verschillen; daarom is het voor toekomstig onderzoek belangrijk zowel subjectieve als objectieve aandachtscontrole te meten.

Voor de maat voor gedragsinhibitie (BIS/BAS-schaal) geldt dat de inhoud van de items een vrij grote overlap vertoont met de items van de maat voor internaliserende klachten (RCADS). Hierdoor is het denkbaar dat de gevonden samenhang tussen gedragsinhibitie en angstsymptomen te herleiden is tot item-overlapping. Ook hier zou een oplossing kunnen zijn om op verschillende manieren te meten, met bijvoorbeeld een gedragsmaat of rapportage door derden.

Met betrekking tot de onderzoeksvragen gericht op risicofactoren kan geconcludeerd worden:

Deelnemers en procedure. Bij de eerdergenoemde screening onder leerlingen bleken ruim 500 adolescenten een verhoogde score te hebben op sociale angst of faalangst. Gebaseerd op de 75e percentiel van de Sociale angstschaal van de RCADS uit het TRAILS-onderzoek en het 75e percentiel van de ETAV-normen zijn de volgende cut-off-scoresvastgesteld: RCADS-meisjes > 10, RCADS-jongen >, ETAV-meisjes > 43, ETAV-jongens > 38.

Leerlingen met een verhoogde score werden uitgenodigd voor een semigestructureerd interview (ADIS-C; Silverman & Albano, 1996) en de aanwezige klachten werden nauwkeurig in kaart gebracht. Leerlingen met milde tot matige klachten op het gebied van sociale angst en faalangst werden uitgenodigd voor verdere deelname aan het onderzoek. Dit leverde een totaal van 240 leerlingen op, bij aanvang van de trainingen.

Op basis van het ADIS-C-interview kwamen ook veel leerlingen niet in aanmerking voor het vervolg van het onderzoek. Veelvoorkomende redenen waren a overrapportage van klachten in de screening (hetgeen duidelijk werd bij het interview), b overmatige klachten, en c andersoortige klachten. Indien relevant (bij b en c) werden deze leerlingen doorverwezen naar de reguliere zorg.

De deelnemende leerlingen namen deel aan meerdere metingen. De eerste meting vond kort voor de start van de interventies plaats, de tweede meting direct na afloop van de interventies. Zes en twaalf maanden na de trainingen vonden er nog follow-up-metingen plaats.

Interventies. Binnen dit onderzoek bekeken we de effectiviteit van twee laagdrempelige trainingen gericht op vroeginterventie bij sociale angst en faalangst. De deelnemende scholen werden gerandomiseerd over een van drie condities: a cognitieve gedragstraining in groepverband, b cognitieve bias-modificatie, en c controleconditie zonder training (maar met alle metingen).

De groepstraining is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie en het model van Clark en Wells (1995). De training bestaat uit een training van tien sessies van anderhalf uur op school, aansluitend aan schooltijd. De training vond plaats in groepen van drie tot tien leerlingen en werd gegeven door psychologen van Accare (een lokale instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie).

Op basis van eerder onderzoek en richtlijnen was de training opgebouwd uit een aantal onderdelen. Het eerste onderdeel was psycho-educatie, gericht op het vergroten van de kennis over angstklachten, waarbij deelnemers concrete informatie kregen over sociale angst en faalangst en hun kenmerken. Hierna volgde een taakconcentratietraining, gericht op het verbeteren van richten en wisselen van de aandacht. Hierbij werden bijvoorbeeld oefeningen gedaan waarbij de deelnemers afgeleid werden en toch hun aandacht moesten blijven focussen op de taak. Het derde onderdeel was cognitieve herstructurering, gericht op het opsporen en aanpassen van disfunctionele gedachten. Deelnemers gingen op zoek naar niet-helpende gedachten in sociale situaties of faalangstsituaties, en probeerden deze om te zetten in helpende gedachten. Het vierde en laatste onderdeel was exposure, gericht op oefenen met beangstigende situaties. Een deelnemer die moeite had om onbekende mensen aan te spreken, ging bijvoorbeeld een oefening doen om juist mensen aan te leren spreken.

De tweede training is een CBM-training van twintig sessies van veertig minuten via internet. Deelnemers deden tweemaal per week vanaf de computer thuis een sessie; dit gedurende tien weken. De tijd die in totaal besteed werd aan CBM was vergelijkbaar met de tijd voor de cognitieve gedragstraining.

De CBM-training bestaat uit verschillende componenten. Elk onderdeel probeert een bepaald proces te beïnvloeden. In deze CBM-training zit bijvoorbeeld een interpretatie-bias-training waarin deelnemers ambigue situaties aangeboden krijgen die meestal een positief (of anders neutraal) einde kennen. Het idee is dat, doordat er telkens een positief einde is, deelnemers vervolgens in hun dagelijkse leven ook sneller geneigd worden om positief te denken in onduidelijke situaties.

Naast de interpretatie-bias-training bestaat de CBM-training voor een groot deel uit een aandachts-bias-training waarin de aandacht wordt weggeleid van negatieve of bedreigende stimuli en richting neutrale of positieve stimuli. Hierbij krijgt de deelnemer bijvoorbeeld telkens twee plaatjes met gezichten te zien; het ene gezicht is bijvoorbeeld boos, het andere blij. Na het verdwijnen van de plaatjes, verschijnt achter een van de plaatjes een pijltje dat naar boven of naar beneden wijst. De deelnemer moet dan aangeven welke kant het pijltje op wijst (naar boven of naar beneden). Bij deze taak verschijnt het pijltje altijd achter het neutrale of blije gezicht. Het doel is dat deelnemers na verloop van tijd sneller hun aandacht automatisch gaan richten op neutrale of blije gezichten, in plaats van op boze gezichten.

Daarnaast werd de training aangevuld met een taak om de associatie tussen sociale situaties en positieve uitkomsten te versterken en een taak om het gevoel van eigenwaarde te vergroten.

Meetinstrumenten. Voor het meten van symptomen van sociale angst is gebruik gemaakt van de Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita e.a., 2000). De subschaal Sociale angst bestaat uit negen items, met Cronbachs α = 0,79 op de voormeting.

Voor het meten van faalangst is gebruik gemaakt van de Examen en Toets Attitude Vragenlijst (ETAV; Van der Ploeg, 1988). Deze telt twintig items (score 1-4) en resulteert in een totaalscore. De ETAV is de Nederlandse vertaling van de Spielberger Test Anxiety Inventory (Spielberger e.a., 1980). Op de voormeting was de Cronbachs α = 0,95.

De Anxiety Disorders Interview Schedule – for Children (ADIS-C) is een klinisch interview dat gebruikt is om angstklachten voorafgaand aan, tijdens en na de interventies in beeld te brengen. De ADIS-C werd afgenomen door basispsychologen met diagnostiekaantekening.

In tabel 3 worden de resultaten van de interventies weergegeven. Voor sociale angst vonden we een algehele daling tussen de voor- en nameting. Na een half jaar rapporteren de deelnemers die de CGT kregen significant minder sociale-angstklachten dan de deelnemers die geen training hebben ontvangen; dit effect verdwijnt na een jaar.

In de CBM-conditie is eenzelfde patroon te zien, echter is het effect trendsignificant (p = 0,08). De deelnemers in de CGT-groep of de CBM-groep lijken een versnelde daling van de sociale angst laten zien na een half jaar; het verschil tussen de condities wordt kleiner richting follow-up na twaalf maanden. Voor faalangst wordt eveneens een algehele daling gevonden tussen voor- en nameting; tevens verbeteren deelnemers in de CGT-conditie meer dan deelnemers in de controlegroep. Dit effect is direct na de training en bij follow-up na zes maanden aanwezig. Voor CBM worden deze effecten niet gevonden. Twaalf maanden na afloop van de trainingen is er geen verdere verbetering in de CGT- en CBM-condities ten opzichte van de controlegroep.

Al met al lijkt het nuttig om CGT in te zetten bij adolescenten met verhoogde sociale-angstklachten en faalangstklachten op middelbare scholen. Voor faalangst helpt het de klachten te verminderen, dit effect blijft ook over tijd in stand; voor sociale angst helpt het deelnemers om op een vroeger tijdstip minder angstklachten te hebben. Om CGT in te zetten op bijvoorbeeld scholen is het wel noodzakelijk om te kijken hoe de screening van de potentiële deelnemers vereenvoudigd kan worden. In dit onderzoek was de screening erg tijdsintensief; leerlingen werden eerst gescreend middels vragenlijsten en vervolgens vond er een interview plaats van gemiddeld zestig tot negentig minuten.

Voor het inzetten van de CBM-training op scholen lijkt het nog vroeg, door het beperkte onderzoek dat ernaar gedaan is. De hier gepresenteerde resultaten zijn bemoedigend, maar ze blijven achter bij de CGT-groep. CBM spreekt andere processen aan dan CGT en is in eerder onderzoek in staat gebleken cognitieve vertekeningen te veranderen, en kan dus wellicht in de toekomst een waardevolle aanvulling zijn op CGT.

Ook binnen het effectiviteitsonderzoek is er op het gebied van gebruikte instrumenten nog winst te behalen. Bijvoorbeeld door een gedragsmaat of fysiologische maat toe te voegen om angst te meten. Hiervoor zou bijvoorbeeld de Trier Social Stress Test voor groepen (Von Dawans e.a., 2011) gebruikt kunnen worden. Hierbij worden deelnemers in een stressvolle situatie gebracht, waarna bijvoorbeeld hartslag en cortisol gemeten worden. Dergelijke uitkomstmaten zouden dichter bij impliciete methoden kunnen liggen, waarop ook CBM geënt is. Het zou dus kunnen dat CBM in eerste instantie vooral een verandering in bijvoorbeeld hartslag of cortisol met zich meebrengt en dat in tweede instantie de gerapporteerde angst daalt.

De deelnemers in de controlegroep laten een daling zien in sociale angst en een stabiel niveau van faalangst gedurende een jaar. Dit is niet in lijn met de verwachtingen, omdat de deelnemers in de controlegroep verhoogde symptomen hadden bij de eerste screening, dus het risico hadden sociale angst of faalangst te ontwikkelen en geen training kregen. De veronderstelling was dat zij zouden verslechteren of hooguit op hetzelfde niveau zouden blijven. Voor faalangst vinden we het laatste, maar voor sociale angst vinden we een algehele daling van angstklachten.

Een kritische lezer zou zich af kunnen vragen of de selectie van de deelnemers juist is geweest. Gezien de resultaten van de onderzoeken naar risicofactoren (zie paragraaf 2) lijkt het dat de selectie van kandidaten voor de training geschikt was; hier vinden we dat angst bij de eerste meting een goede voorspeller is voor angst bij de tweede meting. De deelnemers die bij de eerste meting al een verhoogd niveau van angst lieten zien, waren dus grotendeels ook degenen die na twee jaar verhoogde angstklachten hadden.

In antwoord op de vooraf gestelde vraag kan geconcludeerd worden dat CGT in staat is op korte termijn sociale-angstklachten te verminderen; voor CBM is dit effect trendsignificant. Voor faalangst geldt dat CGT effectief is, voor CBM worden deze effecten niet gevonden.