Als een kind in de loop van zijn ontwikkeling leert dat bepaalde gevoelens (zoals woede, verdriet of opwinding) niet geaccepteerd worden, dan zal het ze als slecht beleven en verdringen. Deze gevoelens raken door een proces van klassieke conditionering verbonden met angst-, schuld- of schaamtegevoelens. In het AFT-model worden ze aangeduid als remmende gevoelens. Daar tegenover staan gevoelens die er wel mogen zijn: activerende gevoelens. Deze gevoelens zetten aan tot iets (zoals zoeken van nabijheid of uiten van verdriet) en geven vaak een opluchtend gevoel. De uiting gebeurt op adaptieve wijze: ‘Ik voelde me apetrots toen ik geslaagd was en dat mocht iedereen weten.’ In het geval gevoelens in de loop van de ontwikkeling verbonden raken met remmende gevoelens (zoals angst, schaamte of schuldgevoel), dan worden ze vaak op disadaptieve wijze geuit. Zo kan verdriet op disadaptieve wijze tot uiting komen in zelfhaat of slachtoffergedrag, en agressie in disadaptieve vorm in onechte vriendelijkheid of onverwachte woede-uitbarstingen. De disadaptieve gevoelsuiting is in het contact met anderen vaak destructief en creëert afstand, frustratie, onbegrip, eenzaamheid en wanhoop.

Uit het voorgaande blijkt dat gevoelens op een adaptieve en disadaptieve wijze tot uiting kunnen komen. In de klinische praktijk is dit onderscheid merkbaar door de aan- of afwezigheid van opluchting bij een gevoelsbeleving. Een voorbeeld is de patiënt die de gehele therapiesessie huilt, zonder opluchting te ervaren. Mogelijk is in dit geval sprake van een disadaptieve uiting van geremde woede of verdriet.

De remmende gevoelens van angst, schuld en schaamte hebben vaak een beperkende invloed. Bijvoorbeeld in het geval waarin angst de behoefte aan intimiteit inperkt. Daarnaast kunnen angst-, schuld- en schaamtegevoelens ook op adaptieve wijze tot uiting komen. Zo kan angst ons wijzen op dreigend gevaar en brengen schuld- en schaamtegevoelens ons tot oprechte spijt en verontschuldiging.

Het conflict tussen een activerend gevoel en een remmend gevoel kan zich op bewust of onbewust niveau voordoen. Soms is het conflict zo pijnlijk, dat de patiënt verschillende vermijdende gedachten, gevoelens of gedrag als afweer aanwendt, om de gevoelens of de situatie waarin de gevoelens optreden te ontwijken. Het afweergedrag zorgt ervoor dat het activerende gevoel of het remmende gevoel (of beide) gedeeltelijk of totaal niet bewust worden. Ter illustratie: ‘Toen mijn baas tegen me schreeuwde, kreeg ik vreselijke hoofdpijn en moest ik gaan liggen.’ Deze patiënt ervaart geen bewuste woede tegen haar baas, maar vertelt alleen over de vermijdende reactie van de hoofdpijn en haar behoefte te gaan liggen (McCullough e.a., 2003).

De afweer kan tot uiting komen in de vorm van gedachten, van gevoelens en van gedrag. In het AFT-model wordt symptoomgedrag beschouwd als een afweer van een affectfobie. De DSM-IV as-I- en as-II-stoornissen vormen een combinatie van onderliggende affectfobieën en neurobiologische kwetsbaarheden. AFT neemt de afzonderlijke diagnostische categorieën niet als uitgangspunt, maar richt zich op de affectfobie van bepaalde gevoelens en de desensitisatie daarvan. Zo kan de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis voortkomen uit een affectfobie of angst voor nabijheid. AFT richt zich op de onderliggende oorzaak of de bron van de symptomen: de affectfobie van de activerende behoefte aan nabijheid (McCullough e.a., 2003).

De onderverdeling in afweer, remmende en activerende gevoelens wordt grafisch weergegeven in een zogeheten conflictdriehoek (zie figuur 1). Bij de Afweer-punt (linksboven) staan de symptomen en het afweergedrag vermeld. De punt van de Remming (rechtsboven) geeft de angst, schuld, schaamte, walging en emotionele pijn weer met de daarbij horende cognities en overtuigingen. De Gevoel-pool (de onderste punt) vermeldt de (onbewuste) adaptieve en activerende gevoelens: verdriet, woede, plezier, angst, opwinding, intimiteit, trots, seksueel verlangen, positieve gevoelens over het zelf en adequate zelfzorg. De conflictdriehoek is een weergave van de affectfobie of van het psychodynamisch conflict.

Het verbod op activerende gevoelens ontstaat in de relatie met de ouders of met belangrijke anderen in het verleden, en herhaalt zich in de relatie met de huidige personen en de therapeut. Therapeut en patiënt onderzoeken en bewerken deze dynamiek. De samenhang tussen heden en verleden is grafisch weergegeven in de personendriehoek (zie figuur 2): linksboven staat de Therapeut, rechtsboven de Huidige personen (zoals partner, kinderen, vrienden, baas en collega’s) en in de onderste punt de personen uit het Verleden (zoals ouders, broers, zussen en onderwijzers). Als de patiënt in zijn actuele bestaan nog veel contact met broer of zus heeft, krijgen zij toch een plaats in de onderste punt. Deze familieleden maakten deel uit van de interacties in het verleden waarin de disadaptieve patronen ontstonden.

De personendriehoek levert een werkmodel om te verhelderen op welke wijze de affectfobie en de afweer daarvan in het verleden zijn ontstaan. Bovendien geeft deze driehoek weer hoe dit patroon in de relatie van de patiënt met de therapeut en met de huidige personen gehandhaafd blijft. Deze habituele reactiepatronen bepalen het karakter en de karakterstoornis van de persoon (Malan, 1979). Verandering van het reactiepatroon brengt een karakterverandering teweeg. Met behulp van de driehoeken stelt de therapeut een formulering van het kernconflict van de patiënt op. Hij vraagt de patiënt om een concreet voorbeeld van zijn aanmeldingsprobleem. Doorvragen helpt een zo gedetailleerd mogelijk beeld te krijgen. Zegt de patiënt bijvoorbeeld: ‘Ik heb problemen met mannen’, dan kan doorvragen leiden tot: ‘Toen Ton me gisteravond aanraakte, kon ik niet reageren’ (McCullough e.a., 2003). De therapeut formuleert het kernconflict, door met de driehoeken in het achterhoofd de volgende vragen te stellen: hoe wordt een activerend gevoel vermeden (afweer)? Welk activerend gevoel wordt vermeden (gevoelspool)? En waarom wordt het vermeden (remmend gevoel zoals angst, schaamte of schuld)?

Kees (29) is accountant van beroep. Wanneer zijn vriendin Nadja met vriendinnen optrekt of even met een andere man praat en zich niet helemaal aan hem wijdt, voelt hij zich afgewezen, somber en jaloers. Dit probleem deed zich in relaties eerder voor en leidde ertoe dat Kees de relatie verbrak. Hij groeide op in een streng christelijk gezin. Toen hij drieëneenhalf jaar oud was, overleed zijn zusje van anderhalf jaar. Moeder raakte kort daarop weer zwanger. Dat broertje overleed echter vlak na de geboorte. Beide ouders waren na deze sterfgevallen emotioneel lange tijd niet beschikbaar.

Kees kon als kind zijn verdriet, woede en machteloosheid over het gemis aan nabijheid van moeder niet beleven. Moeder voelde zich somber en verkeerde in gedachten bij haar overleden kinderen en was niet voor hem beschikbaar. Er restte Kees geen andere keus dan zijn gevoelens af te weren en zijn eigen gang te gaan. Zo hield hij zich staande. Wanneer zijn woede en verdriet naar de oppervlakte komen, voelt hij zich angstig en schuldig. Hij voelt aan dat moeder deze gevoelens niet verdraagt en is bang dat het geringe contact met haar verbroken raakt.

Psychodynamisch gezien zijn bij Kees primaire (activerende) gevoelens van verdriet, woede en verlangen naar nabijheid in conflict met remmende gevoelens van schuld, angst en schaamte. De primaire gevoelens komen in afgeweerde vorm tot leven in de relatie met Nadja: zij moet er als een goede moeder voor hem zijn. Kees verdraagt niet dat zij aandacht geeft aan anderen. Hij reageert dan eisend, jaloers en somber. Dit levert de volgende conflict- en personendriehoek als in figuur 3.

Patiënten realiseren zich vaak niet dat zij hun gevoelens afweren en hoe zij dat doen. Worden zij daarop geattendeerd, dan kunnen zij zich kwetsbaar en beschaamd voelen. De therapeut brengt het afweergedrag op een accepterende en empathische wijze onder de aandacht en is gevoelig voor eventuele angst- en schuldgevoelens.

De volgende patiënt meldt zich aan vanwege uitstelgedrag dat zijn baan in gevaar brengt.

Th: ‘Het valt me op dat u op afstandelijke wijze over uw problemen praat, alsof het iemand anders betreft. Is dat u weleens opgevallen?’

Chris: ‘Nee, dat heb ik me niet zo gerealiseerd.’

Th: ‘Het lijkt alsof u niet het gevoel hebt dat u zelf een rol speelt in uw problemen, dat u het bent die steeds uitstelt. Herkent u dat?’

Chris: ‘Nu u dat zo zegt: ik voel me altijd weinig betrokken. Ik krijg daar een onbehaaglijk gevoel bij, als u dat zegt.’

Th: ‘Waar voelt u dat vooral?’

Chris: ‘Druk en onaangenaam gevoel op mijn borst.’

Th: ‘Komt dat gevoel op uw borst u bekend voor, heeft u dat eerder gevoeld?’

Chris: ‘Als kind had ik dat heel vaak. Het was allemaal zo los zand – ieder voor zich.’

Th: ‘Ik kan me voorstellen dat u zich toen erg angstig en eenzaam voelde.’

Eerst attendeert de therapeut Chris op zijn afstandelijke wijze van praten (afweergedrag). De afweer verandert van egosyntone (niet-bewuste) afweer in egodystone (bewuste) afweer. Chris voelde zich als jongste van zes kinderen er niet bij horen. In zijn beleving dachten zijn ouders: weer zo eentje. Chris miste hun betrokkenheid. In zijn uitstelgedrag en afstandelijke wijze van praten (afweergedrag) komt dit gemis aan betrokkenheid tot uiting, hij mist gevoelscontact met wat hij doet.

Na het bewust maken van de afweer wordt de ontstaanswijze van de afweer onderzocht. Zo heeft Kees (uit de vorige casus) als kind geleerd dat verdriet niet wordt aangevoeld. De dode kinderen gingen voor. Hij sloot zich emotioneel af en trok zich terug. In het verleden kon hij niet anders en was dit de best mogelijke oplossing die hem de meeste veiligheid opleverde. In zijn huidige leven stelt hij zich eisend op of neemt hij afstand als Nadja niet beschikbaar is. Deze reactie verstoort de relatie en is niet meer nodig. Nadja heeft veel begrip voor hem en luistert naar zijn verhaal, maar stapt niet in de moederrol.

Na verheldering van de afweer dient de therapeut expliciet bij een bepaald gevoel en de afweer stil te blijven staan, om dat gevoel te beleven en de gefantaseerde negatieve gevolgen (zoals angst, schuld of schaamte) onder ogen te zien. De angstregulering vindt plaats door de angst te exploreren en bijvoorbeeld te vragen: ‘Wat is het ergste dat u vreest?’, of: ‘Waarvoor schaamt u zich het meest?’ Beleving van de angst in de sessie kan al ontspanning teweegbrengen, doordat de patiënt beseft dat de angst niet reëel is. Zo ervaart Kees (verlatings)angst en schuldgevoelens over zijn woede en verdriet ten aanzien van moeder. Eerst wordt de ontstaanswijze daarvan verhelderd. Pas als zijn angst- of schuldgevoelens zijn afgenomen, kan hij zijn woede en verdriet toelaten en beleven.

Gevoelsbeleving staat centraal in AFT. De patiënt leert op een ontspannen wijze stapsgewijs het gevoel te beleven, zonder de bestraffende remming. Eerst wordt het verboden adaptieve gevoel vastgesteld, dan vindt responspreventie plaats door de afweer onder de aandacht te brengen en ernaar te streven deze los te laten. Daarna volgt regulering van eventuele angst. Als de angst gereguleerd en daarmee draaglijk geworden is, keert men terug naar de beleving van het afgeweerde gevoel. In gedragstherapeutische termen gaat het om exposure middels systematische desensitisatie en niet om flooding.

Kees vertelt zakelijk dat moeder drie jaar lang dood wilde. De therapeut krijgt een akelig en naar gevoel, en beseft dat Kees hem laat voelen wat hij zelf niet kan beleven.

Th: ‘Stelt u zich eens voor dat u een klein jongetje bent en moeder wil dood. Wat komt er bij u op, als u zich dit voorstelt?’

[Kees lijkt zich zich angstig en onbehaaglijk te voelen.]

Th: ‘Wat maakt u het meest angstig?’ [angstregulatie]

Kees: ‘Dat er dan niemand is en het verdriet niet meer ophoudt.’

Th: ‘Als kind wist u zich geen raad met de situatie en wist u niet waar u het zoeken moest. Nu bent u volwassen en hebt u de regie. Als kind had u soms het idee: dit houdt nooit meer op. Moeder kon u ook niet helpen uit dat verdriet te komen. U weet nu als volwassen persoon dat elk gevoel komt en gaat.’

In de week volgend op de sessie voelt Kees zich regelmatig akelig en naar. Geleidelijk ontspant hij en beleeft hij zijn verdriet.

Bij de beleving van het gevoel switcht de therapeut tussen heden en verleden, en tussen de positie van volwassene en van afhankelijk kind.

De eerste stap bij de herstructurering van het affect is de beleving van de gevoelens in fantasie. Wanneer een patiënt zegt dat hij boos is, vraagt de therapeut waar deze boosheid hem toe aanzet. Zijn gevoelens en neigingen worden in fantasie verkend. Zo vertelt een patiënt dat hij enorm boos op zijn moeder is, hij wil haar neersteken en dansen in haar bloed. Alvorens deze interventie toe te passen, is het van belang in te schatten of de patiënt in staat is onderscheid te maken tussen fantasie en werkelijkheid, en het vermogen heeft te reflecteren op deze heftige gevoelens. Anders gezegd: middels systematische desensitisatie wordt gestreefd naar volledige beleving van het gevoel, in een tempo dat aansluit bij de mogelijkheden van de patiënt.

Bij de volgende stap helpt de therapeut de patiënt gevoelens adequaat te uiten. Dit kan hij doen door adviezen te geven of vaardigheden te leren met behulp van een rollenspel. Zo beleeft Kees zijn woede en verdriet over het gemis aan moeder. De therapeut bespreekt met hem op welke manier hij haar dit kan vertellen. Eventueel oefenen zij in een rollenspel.

De herstructurering van het affect bij AFT illustreert de integratieve aanpak van deze therapievorm. Binnen een veilige omgeving krijgt de patiënt emotioneel inzicht in de disadaptieve afweer en groeit het besef dat hij deze los kan laten (psychodynamisch gezichtspunt). Bij de verkenning en beleving van het gevoel in fantasie zijn focusing-technieken behulpzaam (experiëntiële benadering). Bij de uiting van het gevoel kunnen exposure-technieken en rollenspelen worden gebruikt (cognitief-gedragstherapeutische benadering).

In de eerste plaats gaat het om de herwaardering van het negatieve zelfbeeld dat vaak bepaald is door de kinderbeleving. Kinderen betrekken veel van wat zich in hun directe omgeving afspeelt op zichzelf: als vader zijn dochter slaat, is dat niet omdat hij tekortschiet, maar omdat zij als meisje zo lelijk of onaardig is.

Kees voelt zich enorm minderwaardig. Hij gunt zichzelf geen vrije tijd en moet altijd presteren, om zijn minderwaardigheidsgevoel te compenseren. Kees dacht als kind dat moeder meer om de dode kinderen gaf dan om hem: ‘Ze verkoos hen boven mij. Ik deed er niet toe.’ Wanneer hij in de actualiteit zijn verlangen naar tederheid of verdriet voelt, is hij angstig opnieuw gekrenkt of afgewezen te worden. Het besef dat hij nu de regie heeft en als volwassen man niet meer volledig afhankelijk is, helpt hem. Kees waardeert na een periode van psychotherapie zijn gevoelens en beleeft die niet meer als slecht. Hij is ontvankelijk voor eigen behoeften en verlangens en trots op zichzelf.

De verandering van het zelfbeeld is erop gericht de oude disadaptieve afweer en angsten los te laten en het negatieve zelfbeeld dat in het verleden is ontstaan, op te geven. Bij de herziening van het beeld van de ander is het ook van belang de oude afweer te herzien. De gevoelens van de ander worden dan beschouwd vanuit de werkelijkheid en niet meer verstoord door vertekeningen die ontstaan zijn door ervaringen in het verleden. Zo ervaart Kees na verloop van tijd Nadja zoals ze werkelijk is. Bij het begin van de behandeling zag hij haar onbewust als vervangmoeder en eiste hij dat zij volledig beschikbaar was. Hij had besef van haar autonomie, maar accepteerde dat gevoelsmatig niet. Pas als Kees tot herwaardering van Nadja komt is liefde en respect over en weer mogelijk.

Herstructurering van het zelf en de ander dient voorop te staan in de behandeling, als de patiënt weinig genegenheid voor zichzelf heeft. Hij verdraagt het dan vaak niet dat gevoelens zoals verdriet of woede geëxploreerd worden.