Sinds het vastleggen van de PTSS-classificatie in de DSM-III is er gedebatteerd over welke ervaringen te definiëren zijn als traumatisch: gaat het om ongebruikelijke ervaringen? Moet de persoon er lichamelijk aan blootgesteld zijn geweest? Met welke emoties moet de persoon ten tijde van het trauma hebben gereageerd? Bij elke nieuwe versie van de DSM keerde dit debat terug (Friedman e.a., 2011; McFarlane, 1995). Naast de discussie over welke ervaringen al dan niet als traumatisch kunnen worden gedefinieerd, ontstond gaandeweg discussie of er binnen het scala aan traumatische ervaringen betekenisvol onderscheid gemaakt kan worden tussen verschillende typen traumatische ervaringen.

Een voorzet voor een onderscheid werd gedaan door Terr (1991). Bij getraumatiseerde kinderen onderscheidde zij kinderen als type I (eenmalige traumatische ervaring) en type II (langdurige, herhaalde traumatische ervaringen). Aan deze twee typen koppelde zij twee stoornissen: de type-I-stoornis (gekenmerkt door heldere herinneringen, het zoeken naar verklaringen voor de gebeurtenis, en visuele mispercepties) en de type-II-stoornis (gekenmerkt door ontkenning en psychische verdoving, zelfhypnose en dissociatie, en razernij). Terrs onderscheid tussen type-I- en type-II-traumata is, in tegenstelling tot de bijbehorende stoornissen, klinisch nog steeds in gebruik. Als predictor voor complexe posttraumatische klachten schiet het aantal traumatische ervaringen enigszins tekort, omdat het meemaken van meerdere traumatische ervaringen juist het risico op PTSS vergroot (Brewin e.a., 2000; Ozer e.a., 2008).

Herman voegde daarom aan het onderscheid tussen enkelvoudige en meervoudige traumata een inhoudelijk onderscheid toe: of de getroffene al dan niet was onderworpen aan ‘totalitaire controle gedurende een langere periode (maanden tot jaren)’ (Herman, 1993, p. 121). Betrokken bij de vrouwenbeweging noemde zij als voorbeelden huiselijke mishandeling en seksueel misbruik van vrouwen en kinderen, seksuele exploitatie, maar daarnaast ook meer wereldlijke voorbeelden als gijzeling, krijgsgevangenschap en het overleven van concentratiekampen en religieuze sekten. Het meemaken van dergelijke ervaringen zou leiden tot een syndroom genaamd complexe posttraumatische stressstoornis (zie hierna). Net als in de PTSS-classificatie werden binnen dit syndroom de vereiste traumatische ervaringen vastgelegd als eerste criterium.

Hermans ideeën over complexe traumatische ervaringen, het bijbehorende construct van complexe PTSS en de bijpassende behandeling bleken voor veel clinici aantrekkelijk. In de voorbereidende fase voor de DSM-IV (de zogenaamde field trial ) werd complexe PTSS onderzocht, met als doel te achterhalen of het als op zichzelf staande diagnose kon worden opgenomen in een volgende versie van de DSM. Hiertoe werd een nieuwe classificatie ontworpen: disorders of extreme stress not otherwise specified (DESNOS). Het onderworpen zijn (geweest) aan totalitaire controle werd hierbij als criterium geschrapt, om te kunnen beoordelen onder welke groepen complexe PTSS al dan niet voorkwam. DESNOS is uiteindelijk niet als diagnose opgenomen in DSM-IV (zie hierna). Wel worden elementen ervan genoemd onder de aanvullende kenmerken van PTSS. Hierbij wordt gesteld dat de aanvullende kenmerken veelal worden aangetroffen in samenhang met een interpersoonlijke stressor. Deze voorzichtige omschrijving biedt weinig houvast, omdat interpersoonlijke traumatische ervaringen - in tegenstelling tot niet-persoonlijke traumatische ervaringen (zoals natuurrampen) - ook een verhoogd risico geven op PTSS (zie Kessler e.a., 1995). Voor het bepalen van het risico op complexe PTSS werkt een dergelijke omschrijving dan niet meer onderscheidend.

De field trial kende als belangrijke bevinding dat DESNOS vooral voorkomt bij slachtoffers van vroeg (< 14 jaar) interpersoonlijk trauma (Van der Kolk e.a., 2005). Naar aanleiding van deze bevinding werd nieuw onderzoek naar complex trauma in het bijzonder gericht op slachtoffers van lichamelijke mishandeling en seksueel misbruik. Van der Kolk poneerde een nieuwe diagnose - developmental trauma disorder (DTD) - met, in navolging van de PTSS-classificatie, een duidelijk omschreven A1- en A2-criterium: het moet gaan om ‘meervoudige of chronische blootstelling aan één of meer vormen van ontwikkelingsremmend, interpersoonlijk trauma (zoals verlating, verraad, fysieke mishandeling, seksueel misbruik, bedreiging van de lichamelijke integriteit, dwangpraktijken, emotionele mishandeling, getuige zijn van geweld en dood)’, in combinatie met subjectief ervaren ‘razernij, gevoel van verraad, angst, berusting, verslagenheid en schaamte’ (2005, p. 404). DTD is niet opgenomen in de DSM-5, omdat onderbouwend onderzoek ernaar ten tijde van het verschijnen van de DSM-5 nog niet afgerond was.

Concluderend kan gesteld worden dat er op dit moment geen overeenstemming bestaat over welke elementen kenmerkend zijn voor complex trauma (Resick e.a., 2012). In recente richtlijnen voor behandeling van complexe PTSS wordt complex trauma gedefinieerd als: ‘Blootstelling aan herhaalde of langdurige gevallen of meerdere vormen van interpersoonlijk trauma, vaak plaatsvindend onder omstandigheden waar ontsnapping niet mogelijk is door fysieke, psychische, ontwikkelingsgerelateerde, gezins- of omgevingsgebonden, of sociale beperkingen’ (Cloitre e.a., 2012, p. 4). De nadruk ligt hierbij op het interpersoonlijke element. In de DSM-5 is de nadruk op een interpersoonlijke stressor juist losgelaten en wordt gesproken van ‘langdurige, herhaalde en ernstige traumatische gebeurtenissen’ (DSM-5, 2013, p. 276). Het voorstel van Van der Kolk, dat complex trauma gebeurtenissen betreft die de ontwikkeling remmen (en die dus per definitie plaatsvinden in vroegere levensfases), is hierbij wat naar de achtergrond verschoven. Gezien het gebrek aan overeenstemming over wat complex trauma behelst, lijkt het voor behandelaren verstandig om in communicatie over hun patiënten (zoals behandelplannen en verwijsbrieven) complexe kenmerken van de traumageschiedenis te specificeren, ofwel te spreken van langdurig of herhaald of interpersoonlijk of vroeg trauma.

Ging het in de voorafgaande paragraaf om de situaties die aanleiding of oorzaak voor de klachten vormen, in deze paragraaf gaat het om de gevolgen zelf. De zoektocht naar een passende omschrijving voor complexe gevolgen van zeer ingrijpende ervaringen speelde al in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw, toen het begrip PTSS werd gecreëerd. Vooral de auteurs van onderzoeken naar de late gevolgen van schokkende ervaringen tijdens de Tweede Wereldoorlog worstelden met het vraagstuk of de gevolgen van het verblijf in een concentratiekamp (zoals somatische klachten, chronische depressie, verstoorde agressieregulatie en langdurige klachten) niet dusdanig gecompliceerd en ernstig zijn dat ze onder een andere noemer geplaatst moeten worden dan de gevolgen van enkelvoudige schokkende gebeurtenissen (zie o.a. Kleber, 1994; Niederland, 1971; Tas, 1946). Hetzelfde vraagstuk keert terug in latere discussies rond complexe PTSS.

In 1992 hield Herman een invloedrijk betoog voor de diagnose ‘complexe PTSS’. Patiënten met complexe PTSS zouden, naast de genoemde traumatische ervaringen, voldoen aan veranderingen in affectregulatie, bewustzijn, zelfbeeld, beeld van de dader en systemen van betekenisgeving. Waarom suggereerde Herman een nieuwe diagnose, in plaats van zich te beperken tot het stellen van de PTSS-diagnose met eventuele comorbide stoornissen? Courtois en Ford (2009) geven hiervoor de verklaring dat de PTSS-classificatie alleen ontoereikend zou zijn om de klachten en beperkingen die volgen op blootstelling aan complexe traumata te beschrijven. Weliswaar kunnen daarvoor aanvullend comorbide stoornissen gediagnosticeerd worden, maar deze leiden tot een veelheid aan mogelijke combinaties die geen samenhangend syndroom vormen. Bij deze veelheid aan diagnosen kunnen de PTSS-klachten uit beeld raken, evenals de traumatische ervaringen die eraan ten grondslag liggen. Patiënten kunnen dan gediagnosticeerd worden met allerlei meer of minder ernstige stoornissen, zonder eveneens erkenning en aandacht te krijgen voor de traumatische achtergrond hiervan.

Ter voorbereiding op de PTSS-field trial werden de symptomen van getraumatiseerde kinderen, slachtoffers van huiselijk geweld en overlevenden van concentratiekampen geïnventariseerd en door Herman gegroepeerd (Van der Kolk e.a., 2005). In het voorstel voor een DESNOS-diagnose werden haar complexe-PTSS-criteria vrijwel volledig overgenomen, met enkele aanpassingen: haar omschrijving van de traumatische stressor werd geschrapt en een somatisatiecluster werd toegevoegd. Ook het cluster ‘veranderingen in beeld van de dader’ bleek uiteindelijk niet houdbaar, omdat dit cluster alleen relevant is na interpersoonlijke traumatische ervaringen. Het uiteindelijke DESNOS-voorstel zag er als volgt uit.

De field trial leverde echter onvoldoende ondersteuning op voor een op zichzelf staande DESNOS-diagnose: slechts bij 4-6 procent van de deelnemers kwam DESNOS zonder PTSS voor (Van der Kolk e.a., 2005). Naar aanleiding van deze bevindingen werden de kenmerken van DESNOS of complexe PTSS in de DSM-IV geschaard onder de aanvullende kenmerken van PTSS. De omschrijving daarvoor is als volgt: ‘Problemen in affectmodulatie; zelfdestructief en impulsief gedrag; dissociatieve symptomen; somatische klachten; gevoelens van ineffectiviteit, schaamte, wanhoop of hopeloosheid; het gevoel permanent beschadigd te zijn; een verlies van voorheen steunende overtuigingen; vijandigheid; sociaal terugtrekken; het gevoel constant bedreigd te worden; problemen in relaties met anderen; of een verandering van oorspronkelijke kenmerken van de persoonlijkheid’ (2000, p. 425). Deze aanvullende kenmerken zijn beschrijvend en behoren niet tot de specificaties voor de PTSS-classificatie, die beperkt zijn tot acuut, chronisch en met verlaat begin.

Omdat DESNOS formeel geen posttraumatische klachten bij kinderen beschreef, werd na het verschijnen van de DSM-IV een voorstel gedaan voor de genoemde Developmental Trauma Disorder (DTD; Van der Kolk, 2005). Deze stoornis behelst de volgende kenmerken.

Net zoals complexe PTSS, zou de diagnose DTD aandacht kunnen vragen voor de rol van kindermishandeling bij kinderen met verschillende diagnosen waarvan de traumatische oorzaak vaak onvoldoende wordt onderkend (Lindauer, 2012). De diagnose is echter, zoals gezegd, niet geïncludeerd in DSM-5.

De huidige stand van zaken is dus als volgt. De DSM-IV-TR doet geen uitspraak over de benaming van complexe posttraumatische klachten. Complexe PTSS kan niet genoteerd worden als as-I-stoornis, maar alleen beschrijvend (en in aanvulling op een PTSS-classificatie) gesteld worden. Er hoeft daarbij geen sprake te zijn van een minimum aantal bijkomende kenmerken, zoals dat in het voorstel voor de DESNOS-diagnose wel het geval is. Hoewel interpersoonlijke stressoren in de DSM genoemd worden als predisponerend tot complexe PTSS, zijn er voor het vaststellen van complexe PTSS geen specifieke traumatische ervaringen vereist buiten het gebruikelijke A-criterium. Complexe PTSS noch DTD zijn als op zichzelf staande diagnosen opgenomen in de DSM-5. Wel heeft het debat over complexe PTSS bijgedragen aan de toevoeging van een dissociatief subtype en zijn sommige kenmerken ervan toegevoegd aan de PTSS-classificatie in de DSM-5 (zoals risicovol en zelfdestructief gedrag, en negatieve veranderingen in cognities en stemming; Cloitre e.a., 2012; Friedman e.a., 2011).

In de literatuur worden DESNOS en complexe PTSS vaak als synoniemen gebruikt, waarbij de term complexe PTSS de overhand lijkt te nemen. De discussie over de inhoud van complexe PTSS is daarbij nog niet beslecht. Waar DESNOS zes symptoomclusters kent, is er recentelijk in de richtlijnen voor de behandeling van complexe PTSS (Cloitre e.a., 2012) maar sprake van vijf: moeite met emotieregulatie, verstoring van relationele capaciteiten, veranderingen in aandacht en bewustzijn (zoals dissociatie), negatief beïnvloede geloofsovertuigingen en somatisch lijden of desorganisatie. Een boeiende ontwikkeling is dat in de ICD-11 (in voorbereiding; de uitgave is vermoedelijk in 2015) wordt gewerkt aan een nieuwe en officiële diagnose complexe PTSS. De omschrijving (Maercker e.a., 2013) lijkt te worden gebaseerd op met name de conceptualisering van Cloitre: een wat kalere, meer empirisch georiënteerde beschrijving, dan de oorspronkelijke versie van Herman. Een dergelijke ICD-diagnose kan het onderzoek naar complexe PTSS een impuls geven, maar biedt de Nederlandse behandelaar helaas geen soelaas, omdat in Nederland wordt gewerkt met de DSM. Omdat de DSM weinig handvatten biedt voor het vaststellen van complexe PTSS, is het ook bij gebruik van de term complexe PTSS belangrijk dat de behandelaar duidelijk specificeert om welke klachten het gaat, in aanvulling op een PTSS-diagnose. Zo kan voorkomen worden dat de klachten omschreven worden als complex, zonder dat duidelijk wordt van welke en hoeveel klachten er sprake is en soms zelfs zonder dat er sprake is van een PTSS-diagnose.