Dit tweeluik over depressie brengt de teksten van enkele lezingen samen, die werden gebracht op respectievelijk de studiedag van de Vlaamse Vereniging voor Psychoanalytische Therapie (VVPT) van 4 juni 2010 te Kortenberg en het Psychoanalytisch Symposium Utrecht (PSU) van 19 november 2011, aangevuld met enkele relevante hoofdstukken. Het VVPT-boek van Luyten e.a. draagt sterk het stempel van de op mentalisatie gebaseerde psychoanalytische psychotherapie, met bijdragen van onder anderen Peter Fonagy en collega’s, terwijl in het PSY-boek van Dirkx en Nicolai meer filosofische en sociale klemtonen worden gelegd. Diverse auteurs, zoals Hebbrecht, Driessen en De Maat, leverden aan beide boeken een bijdrage.
Wie beide dagen heeft meegemaakt, kon vaststellen dat de psychoanalytische theorievorming - maar ook de vertaling daarvan, naar therapeutische techniek - volop in ontwikkeling is. Beide studiedagen boden de deelnemers een mix van oud en nieuw, maar misschien ging er op de VVPT-studiedag toch iets meer aandacht naar het nieuwe. Deze nieuwe ontwikkelingen dienen te worden gekaderd binnen de hedendaagse gezondheidszorg waar de evidence-based practice steeds meer aan het stuur zit. Al bij eerdere gelegenheden hoorde ik op een PSU-symposium meer wrevel over en verzet tegen die ontwikkeling, terwijl ik op VVPT-studiedagen meer openheid meende te horen voor aanpassingen, om de psychoanalyse en de psychoanalytische psychotherapie binnen te leiden in een geestelijke gezondheidszorg waarvan de krijtlijnen steeds meer worden uitgezet door beleidsverantwoordelijken en managers. We stoten hierbij echter niet zo zeer op een noord-zuidtegenstelling binnen het Nederlandstalig gebied, dan wel op de spanningsboog tussen het onverdund en onveranderd willen bewaren van de psychoanalytische theorie en techniek, versus het middels welbepaalde aanpassingen proberen veilig te stellen van de bijdrage die de psychoanalyse kan leveren aan de moderne gezondheidszorg.
Zo wijzen Lemma, Target en Fonagy (2011) er in dit verband op dat het toepassen van psychoanalytische theorie en technieken binnen een van overheidswege bepaalde korte therapieduur niet per definitie mag worden gezien als niet langer psychoanalytisch. Zij stellen dat juist zulke toepassingen zullen helpen om de bijdrage van de psychoanalyse aan de geestelijke gezondheidszorg levend te houden, maar erkennen wel dat zulke ontwikkeling gepaard zal gaan met verandering en verlies. Beide hier besproken boeken, die mooi bij elkaar mooi aansluiten, willen dan ook een brug helpen slaan tussen de brede waaier van psychoanalytische theorieën en de behandeling van depressie. Deze zijn namelijk niet steeds goed op elkaar afgestemd. Maar nergens wordt gepoogd om een allesoverkoepelende verklaring te presenteren. De meeste bijdragende auteurs laten niet na te erkennen dat depressie een enorme complexiteit vertoont, van factoren die betrokken zijn in de veroorzaking ervan. De psychoanalytische benadering kan een nuttig perspectief bieden op de subjectieve ervaring in depressie: hoe mensen proberen betekenis te geven aan hun ervaringen en hoe het falen van dit betekenisverlenende proces soms kan leiden tot stagnatie en regressie.
In beide boeken wordt meermaals eerbiedig teruggeblikt op het oude in de psychoanalytische theorie over depressie. In verschillende hoofdstukken wordt nog wel verwezen naar Freuds tekst ‘Trauer und Melancholie ’ (1917/2006), met soms ook verwijzingen naar andere vroege analytici (zoals Abraham, Fenichel, Rado en Klein), maar al met al wordt slechts een beperkte plaats ingeruimd voor de klassieke driftmatige benadering en zijn sterk intrapsychische klemtoon in het begrijpen van depressie. Binnen die benadering kan depressie begrepen worden als het gevolg van de introjectie van een verloren object waarmee men een ambivalente relatie onderhield, dat als onverwerkt introject opgenomen wordt in het superego en als een razende tekeer gaat tegen het ik dat beschuldigd wordt. In een van de bijdragen stelt Thys (Luyten e.a., 2010, hoofdstuk 4) pertinente kritische vragen bij deze freudiaanse benadering. De specifieke problematiek van depressie wordt daarbij niet langer gelegd bij een introjectie van het verloren object, maar bij de ‘gelijktijdige combinatie van noch het ideaal als ideaal te kunnen opgeven en noch te kunnen geloven in de mogelijkheid het in enige mate te kunnen integreren’ (p. 112). Het verloren object blijft het statuut houden van een ideaal. De depressieve mens leidt dan ook veel meer aan zijn idealen, dan aan een schuldgevoel.
Veel meer aandacht gaat nu uit naar de vaststelling uit nieuw onderzoek dat depressie bovenal een emotioneel-relationele aandoening is. Er wordt nu veel meer een interpersoonlijke klemtoon gelegd. Verlieservaringen blijken voorspellend te zijn voor het ontstaan van een depressie. Dit wordt versterkt naarmate de separatie en/of het verlies worden veroorzaakt door de ander (zoals bij een relatiebreuk). Al vroeg in de psychoanalytische theorievorming rond depressie werd de grondslag gelegd voor de tweedeling die later gemaakt werd door Blatt: tussen de anaclitische en introjectieve depressie. Bij een anaclitische depressie staan afhankelijkheid en het gemis van een onbereikbare ander centraal; bij de introjectieve depressie slaat de slinger extreem door in de richting van zelfkritiek, verbonden met hoge eisen en idealen. Het werk van Blatt droeg ook bij aan een verdere ontwikkeling van de psychoanalytische ontwikkelingspsychologie, zodat deze invalshoek opnieuw als waardevolle bijdrage kan worden beschouwd binnen het bredere veld van het onderzoek naar de pathogenese van depressie. Dit wordt in beide boeken verder uitgewerkt, met bijdragen over depressie bij kinderen en adolescenten. Meurs en Vliegen (hoofdstuk 5) en Van Compernolle (hoofdstuk 6) doen dat in Luyten e.a. (2010). Spaans (hoofdstuk 4) doet dit in Dirkx en Nicolai (2012), waarin Van de Sande (hoofdstuk 6) tevens de relatie tussen ouder worden en depressie uitwerkt.
De meest belangwekkende hoofdstukken zijn voor mij de bijdragen rond mentalisatie en gehechtheid en rond kortdurende psychodynamische psychotherapie voor depressie. De door Lemma, Target en Fonagy (2011) als handleiding uitgewerkte dynamische interpersoonlijke therapie wordt door hen zelf beknopt toegelicht in hoofdstuk 2 van Luyten e.a. Deze therapie stoelt op drie theoretische pijlers: de objectrelatietheorie, de gehechtheidstheorie en het werk van Sullivan. De subjectieve ervaring van depressie wordt duidelijk binnen een interpersoonlijke oorsprong geplaatst. Gehechtheidrelaties gelden als bouwstenen van de interne wereld en als context voor het ontwikkelen van centrale sociaal-cognitieve vaardigheden. De aldus gevormde geïnternaliseerde, onbewuste representaties van zelf en anderen hebben een belangrijke impact op het actueel relationeel functioneren. En ten slotte speelt het vermogen tot mentalisatie een sleutelrol in het al dan niet kunnen oplossen van relationele problemen.
Niet zonder betekenis is dat beide boeken een duidelijke plaats inruimen voor een hoofdstuk over effectiviteit. Bewezen effectieve vormen van kortdurende psychoanalytische psychotherapie bij depressie kennen een actieve therapeut die een sterke nadruk legt op de relationele aspecten van depressie, zich richt op het bevorderen van de egofuncties en rekening houdt met overdrachtsaspecten in de therapeutische relatie, zonder deze meteen expliciet te gaan interpreteren. Kortdurende psychodynamische psychotherapie is intussen dan ook een empirisch gevalideerde behandelingsmethode die in verschillende Europese landen is opgenomen in de richtlijnen voor de behandeling van depressie.
Los van de niet te vermijden overlap, bieden deze boeken een boeiende verkenning in de breedte en de diepte van de levendigheid van de actuele psychoanalytische benadering van depressie. Maar eerder dan een voorkeur uit te spreken voor een van beide, wil ik de geïnteresseerde lezer aansporen ze naast of afwisselend te lezen. De afwisseling van meer fundamenteel theoretische met meer klinische en zelfs onderzoeksgerichte hoofdstukken, maakt de boeken namelijk tot een dynamisch duo dat ik de lezer graag als een geheel wil aanbevelen.
