, Kristof Hoorelbeke1 Nathan van den Bergh1De problematiek waarmee hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg geconfronteerd worden, bestaat voor een aanzienlijk percentage uit angst- en stemmingsstoornissen. Deze problemen komen voor in de eerste tot en met de derde lijn; een adequaat aanbod bieden voor mensen met deze problemen vormt een belangrijke uitdaging voor de ggz (Kazdin & Blase, 2011). Vanuit de grote hoeveelheid behandelonderzoek naar deze stoornissen, zijn er verschillende empirisch ondersteunde behandelingen geïdentificeerd die effectief zijn en die zich uitstekend lenen voor klinische toepassing. Desondanks blijkt onder andere in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten dat lang niet alle cliënten die zich aanmelden in de ggz met angst- of depressieve klachten ook zo’n behandeling ontvangen (voor uitgebreide discussie van de redenen hiervoor zie Shafran e.a., 2009). Indien deze empirisch ondersteunde behandelingen aangeboden worden, blijken ze voorts niet steeds op competente wijze te worden uitgevoerd. Zo wordt bijvoorbeeld te weinig gebruik gemaakt van imaginaire exposure bij de behandeling van posttraumatische stressstoornis in België en Nederland en blijkt een groot deel van de behandelende therapeuten niet over de nodige therapeutische opleiding te beschikken (Van Minnen e.a., 2010).
Als reactie op de problematische verspreiding van empirisch ondersteunde behandelingen, zijn er in verschillende landen initiatieven genomen om richtlijnen te ontwikkelen die de clinicus helpen bij de selectie van de meest efficiënt gebleken behandeling. In Nederland heeft dat geleid tot de ontwikkeling van de multidisciplinaire behandelrichtlijnen ( www.ggzrichtlijnen.nl ). Bij de vertaling van richtlijn naar behandeling doet zich echter een belangrijk probleem voor: een therapeut kan in een richtlijn inderdaad lezen welke therapie het meest efficiënt is, maar hiermee kan de therapeut deze behandeling nog niet direct aanbieden. Er zijn namelijk specifieke behandelingen voor stoornissen die een gerichte training en competentie vereisen. Hier wringt de schoen vaak: er is een te beperkt aanbod aan trainingen en workshops die therapeuten opleiden om empirisch ondersteunde behandelingen competent aan te bieden.
In dit artikel beargumenteren we dat een aantal veranderingen noodzakelijk is in de klinische psychologie, om dit cruciale facet van evidence-based werken te verbeteren. We gaan van start met een korte bespreking van het concept van therapeutische competentie en bespreken vervolgens recente empirische data die overtuigend aantonen dat behandelcompetentie cruciaal is bij de effectieve behandeling van angst en depressie. Op grond van deze bevindingen pleiten we voor een aantal structurele veranderingen in de opleiding tot klinisch psycholoog en voor de verdere vorming van therapeuten.
Therapeutische competentie is de laatste jaren een bijzonder actueel onderwerp in proces- en uitkomstonderzoek. Fairburn en Cooper (2011) maken onderscheid tussen algemene competentie van de therapeut en specifieke therapeutische competentie. De algemene competentie van de therapeut betreft persoonlijke communicatietechnieken, zoals therapieaspecifieke vaardigheden die relevant zijn voor de opbouw van de therapeutische relatie (o.a. luistervaardigheden, empathie, authenticiteit, onvoorwaardelijke acceptatie). Onderzoek suggereert een matige relatie tussen uitkomstmaten en therapeutische relatie (r = 0,22; Martin e.a., 2000). Daarnaast vereist de uitvoering van een therapeutische interventie (zoals cognitieve gedragstherapie voor depressie) dat de therapeut ook over een specifieke set vaardigheden beschikt en hiernaar handelt. In dit artikel bestuderen we deze laatste vorm, de therapiespecifieke competentie, verder verwoord als ‘therapeutische competentie’.
Therapeutische competentie is slechts de helft van een nagenoeg onafscheidelijk conceptenpaar. Naast competentie is adherence ofwel getrouwheid van belang. Adherence verwijst naar de selectie en strikte toepassing van adequate psychotherapeutische procedures. Competentie gaat over de mate waarin de gekozen procedures met de nodige klinische vaardigheden worden uitgevoerd (Waltz e.a., 1993). Hoewel beide concepten betrekking hebben op de therapeut en van invloed zijn op de uitkomst van de behandeling, verschillen ze in de mate waarin ze verwijzen naar de vaardigheid in het uitvoeren en afstemmen van interventies op situationele en cliëntfactoren (competentie), dan wel naar de strikte opvolging van de technische stappen (getrouwheid). In de praktijk is het zo dat getrouwheid een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde is voor competent behandelen. Om een interventie tot een goed einde te brengen, dient men zich als therapeut aan het protocol te houden, zonder te vervallen in een te rigide toepassing (Barber e.a., 2006). Hierbij is het competent aanbieden van behandelprotocollen - flexibel en voldoende gericht op de cliënt, zonder te sterk af te wijken - een belangrijke vaardigheid. Op zichzelf is de getrouwheid geen garantie voor het behalen van de beoogde effecten. Een succesvolle interventie bestaat dus steeds uit een gebalanceerd samenspel tussen getrouwheid en competentie.
Therapeutische competentie blijkt een complex concept te zijn, wat betreft psychometrische operationalisatie. Zo onderscheidt Miller (1990) vier hiërarchische niveaus van klinische vaardigheden: a feitelijke kennis, b praktisch begrip en inzicht, c het tonen van vaardigheden in oefensituaties, en d de toepassing van vaardigheden in de klinische praktijk. Deze verschillende niveaus corresponderen niet noodzakelijkerwijs met elkaar. Zo staat een uitgebreide vakkennis (eerste niveau) niet garant voor inzicht in de praktische implementatie van therapeutische technieken (tweede niveau). Daarnaast staat de vaardigheid om de therapeutische technieken te demonstreren in een context van een oefensituatie (derde niveau) niet gelijk aan het uit eigen beweging toepassen van deze capaciteiten in de reële praktijk, in afwezigheid van directe en expliciete controle (vierde niveau).
Op basis van dit hiërarchische model van klinische vaardigheden creëerden Muse en McManus (2013) een raamwerk waarin verschillende meetmethoden gekoppeld worden aan de verschillende niveaus van therapeutische competentie. Deze technieken gaan van schoolse toetsen voor de lagere niveaus, via gestandaardiseerde rollenspellen op het derde niveau, tot allerhande complexere manieren om klinisch werk te observeren op het hoogste niveau (o.a. systematische beoordeling via geluidsopnamen; zie Petry e.a., 2010). Omdat de focus van dit artikel op competentie ligt, zullen we op het begrip getrouwheid niet dieper ingaan.
Recent onderzoek (o.a. Boswell e.a., 2013) toont aan dat er met betrekking tot competentie niet alleen veel variabiliteit is tussen therapeuten onderling, maar ook tussen therapeuten wat betreft behandelde patiënten (patient variability; Fairburn & Cooper, 2011). Vanuit het idee dat therapeuten hun gedrag aanpassen aan elke afzonderlijke cliënt (responsiveness), is het aannemelijk dat de cliënt een belangrijke invloed heeft op de mate van competentie die aan de dag wordt gelegd. Dit houdt dan ook in dat cliëntkenmerken de behandeling kunnen faciliteren of dat ze juist een buffer kunnen vormen tegen de competentie van de therapeut (deskilling). Deze dynamiek zorgt voor een nieuwe dimensie in een reeds complex geheel. Verschillende onderzoeken identificeerden inmiddels cliëntfactoren die een mediërende rol kunnen spelen voor therapeutische competentie. Zo blijkt dat therapeutische competentie een belangrijkere rol speelt bij de behandeling van depressie, naarmate de cliënt meer angst ervaart, er sprake is van dysthymie, de symptomen op vroege leeftijd ontstaan zijn en deze een chronisch beloop kennen (Strunk e.a., 2010).
Dit alles kunnen we zien binnen de metafoor van de ‘therapeutische tandem’: om therapeutische progressie te kunnen boeken, is steeds een goede samenwerking tussen beide pedalen nodig, respectievelijk getrouwheid en competentie; anderzijds is de progressie sterk afhankelijk van de wisselwerking tussen beide fietsende partijen. Constructieve samenwerking tussen behandelaar en cliënt, gedragen door de therapeutische relatie, lijkt dus een noodzakelijke voorwaarde.
Idealiter wordt onderzoek naar therapeutische competentie gedaan in de context van randomized controlled trials (RCT), wat bijdraagt aan de interne validiteit van de bevindingen. Daarbij worden participanten die de therapeutische competentietraining ondergaan, vergeleken met een controlegroep (veelal treatment as usual ofwel TAU). Vervolgens kan het effect van (training in) therapeutische competentie op factoren zoals behandeluitkomst nagegaan worden. Therapeutische competentie wordt in kaart gebracht aan de hand van video- of audio-opnamen van therapiesessies, die door gekwalificeerde observatoren beoordeeld worden, al dan niet in combinatie met zelfrapportagematen ingevuld door de therapeuten. De beoordeling van de video- of audio-opnamen gebeurt op gestructureerde wijze, aan de hand van een gevalideerde observatieschaal.
Voor de beoordeling van therapeutische competentie bij angst- en stemmingsstoornissen zijn de Cognitive Therapy Scale (CTS; Young & Beck, 1980) en de revisie van dit instrument, de Revised Cognitive Therapy Scale (CTS-R; Blackburn e.a., 2000; Blackburn e.a., 2001) een veelgebruikte (o.a. Brown e.a., 2013; Elkin e.a., 1989) en empirisch gevalideerde evaluatiemethode (Blackburn e.a., 2001; Vallis e.a., 1986; voor een kritische bespreking zie Rakovshik & McManus, 2010). Blackburn en collega’s (2000) benadrukken echter dat dergelijke evaluatieschalen voldoende dynamisch moeten zijn: afhankelijk van de gebruikte behandeling en doelpopulatie dienen de kerncompetenties empirisch geïdentificeerd te worden, gevolgd door een modificatie van de items (o.a. Brown e.a., 2013).
Wat de operationalisatie van de beschreven evaluatiemethode betreft, wijzen Keen en Freeston (2008) op het belang van meerdere meetmomenten, om te komen tot een representatieve inschatting van de mate van therapeutische competentie bij hulpverleners. Meestal wordt bij dergelijk onderzoek gebruik gemaakt van een meting voorafgaand aan de training en metingen volgend op de competentietraining. Een variant hiervan betreft de toediening van een training aan twee groepen, gevolgd door verschillen in toegediende supervisie tussen beide groepen (bijvoorbeeld behandeluitkomst en mate van therapeutische competentie na twaalf maanden supervisie vergelijken met het resultaat na twaalf maanden in een groep die slechts zes maanden supervisie kreeg).
Onderzoekers toonden aan dat een hogere therapeutische competentie samenhangt met betere behandeluitkomsten bij depressie (o.a. O’Malley e.a., 1988; Strunk e.a., 2010). Zo blijkt therapeutische competentie 15 procent van de variatie in behandeluitkomst te verklaren bij de cognitief gedragstherapeutische behandeling van depressie (Kuyken & Tsivrikos, 2009). In een onderzoek van Trepka e.a. (2004) - waarbij video-opnames beoordeeld werden op de mate van therapeutische competentie en nagegaan werd hoe dit samenhangt met behandeluitkomst - bleek het effect van competentie op behandeluitkomst stabiel tot vier maanden na de behandeling (onmiddellijk na de behandeling: r = -0,47; vier maanden na de behandeling: r = -0,54). Dit wijst op een stabiele afname in depressieve symptomatologie bij hoogcompetente therapeuten. Deze bevinding biedt bewijs voor de hypothese dat het uitvoeren van een interventie met voldoende therapeutische competentie ook na het beëindigen van de behandeling positieve effecten heeft voor patiënten die kampen met depressieve klachten. Ander onderzoek (Shaw e.a., 1999) toonde aan dat vooral de vaardigheid om de behandeling te structureren samen lijkt te hangen met de behandeluitkomst bij depressie.
Naast het belang van therapeutische competentie bij de behandeling van depressie wijst een groeiende literatuur op het belang van therapeutische competentie bij de behandeling van andere vormen van psychopathologie. Zo toonden Ginzburg en collega’s (2012) bijvoorbeeld bij sociale fobie aan dat competentie een grotere voorspellende waarde heeft voor de behandeluitkomst, dan getrouwheid van de therapeut of cliëntfactoren. Patiënten kregen tot zestien wekelijkse sessies over vier maanden, die op videoband werden vastgelegd. Er werden vervolgens willekeurig twee sessies geselecteerd in het begin en midden van de therapie, die door twee observatoren blind beoordeeld werden. Bij de competentiemeting werd goed nagegaan hoe specifieke componenten van de behandeling werden geïmplementeerd. De onderzoekers vonden dat competentie een significante predictor vormde voor de twee uitkomstmaten. Zo verklaarde therapeutische competentie 48 procent van de variatie in behandeluitkomst voor sociale fobie (Ginzburg e.a., 2012). Op dezelfde wijze vonden onderzoekers evidentie voor het belang van therapeutische competentie bij de behandeling van gegeneraliseerde angststoornissen (Westra e.a., 2011) en paniekstoornissen (Huppert e.a., 2001).
Deze bevindingen pleiten voor het belang van therapeutische competentie bij de behandeling van angst- en stemmingsstoornissen. Onderzoek toont verder aan dat therapeutische competentie ook relevant is bij het aanpakken van andere problematiek waarmee een psychotherapeut geconfronteerd kan worden, zoals de behandeling van verslavingsproblematiek (Barber e.a., 2006), persoonlijkheidsstoornissen (Hoffart e.a., 2005) en de uitvoering van psychotherapeutische interventies in het kader van een palliatief zorgtraject (Mannix e.a., 2006). Een recente meta-analyse (Webb e.a., 2010) waarin de voorspellende waarde van therapeutische competentie voor behandeluitkomst nagegaan werd over verschillende stoornissen heen, nuanceert deze bevindingen echter. Webb en collega’s (2010) vonden namelijk geen significant effect van therapeutische competentie over verschillende stoornissen heen. Daarbij dient opgemerkt te worden dat er sprake was van sterke heterogeniteit van de bestudeerde populatie en dat de vertegenwoordiging van de verschillende stoornissen eerder beperkt was. Verdere analyses toonden aan dat het effect van therapeutische competentie vooral aanwezig was in onderzoeken die de behandeleffecten bij depressieve populaties nagingen.
Simons en collega’s (2010) toonden aan dat een stabiele toename in therapeutische competentie gepaard gaat met betere behandeluitkomsten. De onderzoekers maakten gebruik van een cognitief gedragstherapeutische training voor de behandeling van depressie, gevolgd door telefonische supervisie gedurende twaalf maanden bij een groep behandelaars in een instelling (zowel ervaren als onervaren therapeuten). Patiënten die behandeld werden nadat de therapeuten de cognitief gedragstherapeutische training ondergingen, vertoonden een sterkere verbetering wat betreft depressie- (d = 0,59) en angstsymptomatologie (d = 0,60), dan de patiënten voordat de therapeuten de training kregen. Dit wijst erop dat competentiegerichte training kan leiden tot een verder aanscherpen van het therapeutisch arsenaal, een ‘verhoogde therapeutische competentie’, wat zich onder meer vertaalt in betere behandelresultaten.
Brown en collega’s (2013) legden zich specifiek toe op de effecten van training bij onervaren therapeuten, omdat dit een belangrijke groep is als we het hebben over een grootschalige verspreiding van evidence-based werken. Hun training bestond uit (twee)wekelijkse samenkomsten gedurende tien weken, gevolgd door persoonlijke supervisie (zowel face-to-face als telefonisch). Voor de metingen maakten de onderzoekers gebruik van audio-opnamen en verschillende uitkomstmaten. Deze resultaten werden voor elk van de cliënten samengevoegd in één index en dit op verschillende tijdstippen (baseline en na zes, twaalf en achttien maanden). Therapeutische competentie vormde een significante predictor voor de veranderingen tussen de baseline-meting enerzijds en de follow-up-metingen na twaalf en achttien maanden anderzijds. In dit onderzoek werd ook gecontroleerd voor leeftijd en klinische ervaring van de therapeut. Opvallend is dat therapeuten met minder algemene klinische ervaring vatbaarder waren voor het aanleren van de cognitief gedragstherapeutische competenties, dan therapeuten met meer voorgaande algemene klinische ervaring (β = -0,76, R 2 = 0,57), onafhankelijk van de therapeutische oriëntatie van de hulpverlener of de mate van ervaring met angststoornissen. Tot slot bestudeerden Brown en collega’s (2013) de competentiescores over de tijd heen, respectievelijk twaalf en achttien maanden na de training. Een negatieve trend (β = -0,14) wees op het belang van blijvende training en ondersteuning van de hulpverleners. Dit pleit voor de noodzaak van blijvende supervisie en booster-sessies na verloop van tijd.
Deze resultaten kunnen gegeneraliseerd worden naar meer ervaren therapeutenpopulaties en andere psychische problematieken. Mannix en collega’s (2006) trainden ervaren therapeuten gespreid over een periode van drie maanden, gevolgd door drie maanden supervisie in cognitieve therapeutische technieken gericht op de therapeutische begeleiding van palliatieve patiënten. De initiële training, gevolgd door drie maanden supervisie, ging gepaard met een significante toename in therapeutische competentie. Vervolgens werden de therapeuten willekeurig toegewezen aan een supervisieconditie (waarbij de therapeuten gedurende een periode van zes maanden bijkomende supervisie kregen) en een controleconditie (waarin geen supervisie verstrekt werd). De onderzoekers toonden aan dat de voortgezette supervisie na zes maanden leidde tot een voortdurende toename in specifieke therapeutische competentie, terwijl er bij de therapeuten uit de controlegroep (die geen verdere supervisie ontvingen) na zes maanden een achteruitgang in therapeutische competentie vastgesteld werd.
Samengevat tonen deze onderzoeken aan dat: a een brede populatie hulpverleners baat heeft bij een therapeutische opleiding, b het therapieaanbod in het bijzonder laagdrempelig dient te zijn voor hulpverleners met weinig therapeutische ervaring, en c dat blijvende ondersteuning noodzakelijk is ter behoud van therapeutische competentie.
In het voorgaande bespraken we hoe het concept competentie geoperationaliseerd kan worden en hoe er toenemende evidentie is voor de stelling dat therapeutische competentie een belangrijke rol speelt bij het bepalen van behandeluitkomsten. Dit heeft verschillende implicaties. Een eerste punt is het besef dat het onvoldoende is om richtlijnen aan te bieden zonder enige vorm van competentiegerichte training in de empirisch ondersteunde therapievormen. Een aantal behandelingen kan men perfect na afstuderen uitvoeren, maar zeker in de context van meer complexe en ernstige angst- en depressieve problematiek zijn er specifieke vaardigheden bij de therapeut nodig om de behandeling optimaal te kunnen aanbieden. Dit geldt trouwens ook voor andere uitdagende vormen van psychopathologie, zoals psychotische stoornissen (Rollinson e.a., 2007; Waller e.a., 2013).
Een eerste verandering die we hiertoe voorstellen, is dat er bij richtlijnen actuele informatie wordt verschaft over de mogelijkheden tot training van een behandelvorm. Een tweede verandering die nodig lijkt, is dat zowel tijdens de reguliere opleiding van psychologen, als tijdens postdoctorale opleidingen of workshops de focus veel sterker komt te liggen op het verwerven en onderhouden van behandelcompetenties. Daarbij kan men zich laten leiden door onderzoek waarin de kerncompetenties voor specifieke behandelingen geïdentificeerd werden (Roth & Pilling, 2008; voor een overzicht zie Centre for Outcome Research and Effectiveness, 2013). In de opleiding kan hiertoe gebruik gemaakt worden van oefeningen met simulatiecliënten, waarbij men de te verwerven behandelcompetenties gericht evalueert. Dit is iets wat reeds veelvuldig toegepast wordt in medische disciplines (Khan & Coomarasamy, 2006). In de masteropleidingen klinische psychologie dient hier nog meer op ingezet te worden. Hulpmiddelen kunnen we eventueel vinden in de technologische vooruitgang, bijvoorbeeld door gebruik te maken van online-trainingen en -supervisie (o.a. Kobak e.a., 2013; Puspitasari e.a., 2013) of observatoren die onmiddellijk het klinische proces kunnen bijsturen via microfoons en in-ear-apparatuur (voor een meer uitgebreide bespreking van dergelijke technieken ter verhoging van therapeutische competentie zie Sharpless & Barber, 2009).
Omdat het grootste deel van de behandelingen echter plaatsvindt in de reguliere praktijk, dient er voornamelijk voorzien te worden in betere competentiegerichte opleidingen en workshops voor behandelaars. Zo moet onder meer geïnvesteerd worden in de kwaliteit van psychotherapeutische opleidingen (zie Fairburn & Cooper, 2011), dient het aanbod van dergelijke kwalitatieve opleidingen uitgebreid te worden en moeten deze toegankelijker zijn voor hulpverleners. Op deze wijze kan tevens bijgedragen worden tot de verspreiding van wetenschappelijke bevindingen. We zagen eerder dat therapeutische competentie een dynamisch concept is. Dit houdt in dat er blijvende ondersteuning nodig is na het volgen van een therapieopleiding of vorming, bijvoorbeeld in de vorm van booster-sessies, om afname in therapeutische competentie over de tijd te voorkomen.
Deze aanbevelingen sluiten aan bij een internationale beweging om de kwaliteit van de gezondheidszorg te (blijven) bevorderen via een betere verspreiding van evidence-based behandelingen. Hiertoe is het belangrijk om te investeren in de kwaliteit van opleidingen voor hulpverleners, zodat deze over de nodige therapeutische competentie beschikken om aan de hand van verschillende (reeds beschikbare) hulpmiddelen (zoals de ggz-richtlijnen), te komen tot de best clinical practice. Een voorbeeld hiervan is de Britse beslissing om te investeren in de therapeutische opleiding van 3.600 hulpverleners (in het programma Improving Access To Psychological Therapies ofwel NHS; Clark, 2011; Kingdon & Dimech, 2008). Evaluatie van de effecten van dit trainingsprogramma - waarbij rekening wordt gehouden met de verschillende niveaus van competentie als hiërarchisch concept - wijst erop dat dergelijke vormen van competentiegerichte ondersteuning en evaluatie de klinische praktijk ten goede komen, zowel wat betreft de therapeut als de cliënt (McManus e.a., 2010).
Toekomstig onderzoek kan verder nagaan of de bevindingen omtrent het belang van therapeutische competentie bij angst- en stemmingsstoornissen gegeneraliseerd kunnen worden naar andere vormen van psychopathologie. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de besproken methodologische uitdagingen. Tevens is onderzoek nodig om de factoren te onderscheiden die de effectiviteit van een psychotherapeutische training verhogen (o.a. Rakovshik & McManus, 2010). Uiteraard dient dit alles aanvullend te zijn op de reeds aanwezige inspanningen om te komen tot een evidence-based klinische werking. Dit betekent een blijvend streven naar het empirisch valideren en verbeteren van behandelingen in de klinische praktijk, zoals tot op heden internationaal samengebracht werd in behandelrichtlijnen.
Literatuur
Barber, J.P., Gallop, R., Crits-Christoph, P., Frank, A., Thase, M.E., Weiss, R.D. & Gibbons, M.B.C. (2006). The role of therapist
adherence, therapist competence, and alliance in predicting outcome of individual drug counseling: Results from the national
institute drug abuse collaboratice cocaine treatment study. Psychotherapy Research, 16, 229–240.
|
| Blackburn, I.M., James, I.A., Milne, D.L. & Reichelt, F.K. (2000). Cognitive Therapy Scale-Revised (CTS-R). Internet: www.ebbp.org/resources/CTS-R.pdf (november 2013). |
| Blackburn, I.M., James, I.A., Milne, D. L., Baker, C., Standart, S., Garland, A. & Reichelt, F.K. (2001). The Revised Cognitive
Therapy Scale (CTS-R): Psychometric properties. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 431–446.
|
Boswell, J.F., Gallagher, M.W., Sauer-Zavala, S.E., Bullis, J., Gorman, J.M., Shear, M.K., Woods, S. & Barlow, D.H. (2013).
Patient characteristics and variability in adherence and competence in cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81, 443–454.
|
| Brown, L.A., Craske, M.G., Glenn, D.E., Stein, M.B., Sullivan, G., Sherbourne, C., Bystritsky, A., Welch, S.S., Campbell-Sills,
L., Lang, A., Roy-Byrne, P. & Rose, R.D. (2013).CBT competence in novice therapists improves anxiety outcomes. Depression and Anxiety, 30, 97–115.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>3900410</Handle></Occurrence>
|
| Centre for Outcomes Research and Effectiveness (2013). Competence frameworks for the delivery and supervision of psychological therapies. Internet: www.ucl.ac.uk/clinicalpsychology/ CORE/competence_frameworks.htm (oktober 2013). |
| Clark,D.M. (2011). Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT
experience. International Review of Psychiatry, 23, 318–327.
|
Elkin, M.T., Shea, M.T., Watkins, J.T., Imber, S.D., Sotsky, S.M., Collins, J.F., Glass, D.R., Pilkonis, P.A., Leber, W.R.,
Dochety, J.P, Fiester, S. J. & Parloff, M.B. (1989). National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative
research program: general effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971–982.
|
| Fairburn, C.G. & Cooper, Z. (2011). Therapist competence, therapy quality, and therapist training. Behaviour Research and Therapy, 49, 373–378.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>3112491</Handle></Occurrence>
|
| Ginzburg, D.M., Bohn, C., Höfling, V., Weck, F., Clark, D.M. & Stangier, U. (2012). Treatment specific competence predicts
outcome in cognitive therapy for social anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 50, 747–752.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>3526773</Handle></Occurrence>
|
| Hoffart, A., Sexton, H., Nordahl, H.M. & Stiles, T.C. (2005). Connection between patient and therapist and therapist’s competence
in schema-focused therapy of personality problems. Psychotherapy Research, 15, 409–441.
|
| Huppert, J.D., Bufka, L.F., Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K. & Woods, S.W. (2001). Therapists, therapist variables
and cognitive-behavioral therapy outcome in a multicenter trial for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 747–755.
|
| Kazdin, A.E. & Blase, S.L. (2011). Rebooting psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness. Perspectives on Psychological Science, 6, 21–37.
|
| Keen, A.J.A. & Freeston, M.H. (2008). Assessing competence in cognitive-behavioural therapy. British Journal of Psychiatry, 193, 60–64.
|
| Khan, K.S. & Coomarasamy, A. (2006).A hierarchy of effective teaching and learning to acquire competence in evidenced-based
medicine. BMC Medical Education, 6, 59.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>1770917</Handle></Occurrence>
|
| Kingdon,D. & Dimech, A. (2008). Cognitive and behavioural therapies: the state of the art. Psychiatry, 7, 217–220.
|
| Kobak, K.A., Craske, M.G., Rose, R.D. & Wolitsky-Taylor, K. (2013).Web-based therapist training on cognitive behavior therapy
for anxiety disorders: a pilot study. Psychotherapy, 50, 235–247.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>3725329</Handle></Occurrence>
|
| Kuyken,W.W. & Tsivrikos, D.D. (2009). Therapist competence, comorbidity and cognitive-behavioral therapy for depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 42–48.
|
| Mannix, K.A., Blackburn, I.M., Garland, A., Gracie, J., Moorey, S., Reid, B., Standart, S. & Scott, J. (2006). Effectiveness
of brief training in cognitive behavior therapy techniques for palliative care practitioners. Palliative Medicine, 20, 579–584.
|
| Martin,D. J., Garske, J.P. & Davis, M.K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a
meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438–450.
|
| McManus, F., Westbrook, D., Vazquez-Montes, M., Fennell, M. & Kennerley, H. (2010).An evaluation of the effectiveness of diploma-level
training in cognitive behavior therapy. Behaviour Research and Therapy, 48, 1123–1132.
|
| Miller, G.E. (1990). The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine, 65, 63–67.
|
| Minnen, A. van, Hendriks, L. & Olff, M. (2010). When do trauma experts choose exposure therapy for PTSD patients? A controlled study of therapist and patient factors. Behaviour Research and Therapy, 48, 312–320. |
| Muse, K. & McManus, F. (2013).A systematic review of methods for assessing competence in cognitive-behavioural therapy. Clinical Psychology Review, 33, 484–499.
|
| O’Malley, S.S., Foley, S.H., Rounsaville, B. J., Watkins, J.T., Sotsky, S.M., Imber, S.D. & Elkin, I. (1988). Therapist competence
and patient outcome in interpersonal psychotherapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 496–501.
|
| Petry, N.M., Alessi, S.M., Ledgerwood, D.M. & Sierra, S. (2010). Psychometric properties of the contingency management competence
scale. Drug and Alcohol Dependence, 109, 167–174.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>2875270</Handle></Occurrence>
|
| Puspitasari, A., Kanter, J.W., Murphy, J., Crowe, A. & Koerner, K. (2013). Developing an online, modular, active learning
training program for behavioral activation. Psychotherapy, 50, 256–265.
|
| Rakovshik, S. & McManus, F. (2010). Establishing evidence-based training in cognitive behavioral therapy: a review of current
empirical findings and theoretical guidance. Clinical Psychology Review, 30, 496–516.
|
| Rollinson, R., Haig, C., Warner, R., Garety, P., Kuipers, E., Freeman, D., Bebbington, P., Dunn, G. & Fowler, D. (2007). The
application of cognitive-behavioral therapy for psychosis in clinical and research settings. Psychiatric Services, 58, 1297–1302.
|
| Roth, A.D. & Pilling, S. (2008). Using an evidence-based methodology to identify the competences required to deliver effective
cognitive and behavioural therapy for depression and anxiety disorders. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 129–147.
|
| Shafran, R., Clark, D.M., Fairburn, C.G., Arntz, A., Barlow, D.H., Ehlers, A., Freeston, M., Garety, P.A., Hollon, S.D., Ost,
L.G., Salkovskis, P.M., Williams, J.M. & Wilson, G.T. (2009). Mind the gap: improving the dissemination of CBT. Behaviour Research and Therapy, 47, 902–909.
|
| Sharpless, B.A. & Barber, J.P. (2009).A conceptual and empirical review of the meaning, measurement, development, and teaching
of intervention competence in clinical psychology. Clinical Psychology Review, 29, 47–56.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>2652709</Handle></Occurrence>
|
| Shaw, B.F., Elkin, I., Yamaguchi, J., Olmsted, M., Vallis, T.M., Dobson, K.S., Lowery, A., Sotsky, S.M., Watkins, J.T. & Imber,
S.D. (1999). Therapist competence ratings in relation to clinical outcome in cognitive therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 837–846.
|
| Simons, A.D., Padesky, C.A., Montemarano, J., Lewis, C.C., Murakami, J., Lamb, K., DeVinney, S., Reid, M., Smith, D.A. & Beck,
A.T. (2010). Training and dissemination of cognitive behavior therapy for depression in adults: A preliminary examination
of therapist competence and client outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 751–756.
|
| Strunk, D.R., Brotman, M.A., De Rubeis, R. J. & Hollon, S.D. (2010). Therapist competence in cognitive therapy for depression:
Predicting subsequent symptom change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 429–437.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>2880827</Handle></Occurrence>
|
Trepka, C., Rees, A., Shapiro, D.A., Hardy, G.E. & Barkam, M. (2004). Therapist competence and outcome of cognitive therapy
for depression. Cognitive Therapy and Research, 28, 143–157.
|
| Vallis, T.M., Shaw, B.F. & Dobson, K.S. (1986). The Cognitive Therapy Scale: psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 381–385.
|
| Waller, H., Garety, P.A., Jolley, S., Fornells-Ambrojo, M., Kuipers, E., Onwumere, J., Woodall, A. & Craig, T. (2013). Low
intensity cognitive behavioural therapy for psychosis. Apilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44, 98–104.
|
| Waltz, J., Addis, M.E., Koerner, K. & Jacobson, N.S. (1993). Testing the integrity of a psychotherapy protocol: Assessment
of adherence and competence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 620–630.
|
| Webb, C.A., Rubeis, R. J. De & Barber, J.P. (2010). Therapist adherence/competence and treatment outcome: a meta-analytic
review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 200–211.
|
| Westra, H.A., Constantino, M.J., Arkowitz, H. & Dozois, D. J.A. (2011). Therapist differences in cognitive-behavioral psychotherapy
for generalized anxiety disorder: a pilot study. Psychotherapy, 48, 283–292.
|
| Young, J. & Beck, A.T. (1980). The development of the cognitive therapy scale. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy. |
