De cognitieve gedragstherapie - Engelse afkorting: CBT - is nooit een strak afgebakend therapiesysteem geweest. De diversiteit aan cognitief gedragstherapeutische denkmodellen en behandeltechnieken is de afgelopen decennia zelfs zo snel gegroeid, dat steeds minder duidelijk is geworden wat nu eigenlijk wel en niet onder CBT moet worden verstaan. Dit boek, dat onlangs verscheen in de reeks CBT Distinctive Features Series, bevestigt hoe ver de grenzen van de CBT kunnen worden opgerekt. De reeks omvat elf delen. In elk deel bespreken uitgenodigde experts een specifieke cognitief gedragstherapeutische benadering, variërend van gedragsactivatie tot schematherapie. Dit boek, van bescheiden omvang, is een Brits-Australische coproductie. Mansell en Tai doceren aan de Universiteit van Manchester (Groot-Brittannië). Carey is verbonden aan de Centre for Remote Health te Alice Springs (Australië).

In het eerste deel van het boek bespreken de auteurs de Perceptual Control Theory (PCT) van de natuurkundige en meet- en regelexpert William T. Powers (1926-2013). De behandelprincipes van Methods of Levels (MOL) zijn geworteld in deze PCT, die Powers zo’n vijftig jaar geleden voor het eerst formuleerde. Powers stelde vast dat instrumenten die volgens de principes van negatieve terugkoppeling werken, zich opvallend menselijk gedragen. De huiskamerthermostaat van de centrale verwarming is het simpelste voorbeeld. Het systeem stelt het ‘gedrag’ (afgifte van warmte) bij, zodra sensoren een afwijking van een voorgeprogrammeerde standaardwaarde (omgevingstemperatuur) waarnemen. De omgevingstoestand wordt zodoende bij voortduring optimaal in overeenstemming gehouden met de intern gewenste toestand. Dat is wat mensen ook doen: gedrag is variabel en vaak zelfs tegenstrijdig op grond van zich steeds wijzigende omstandigheden, maar met steeds dezelfde uitkomst als doel. Om elke dag op tijd op het werk te verschijnen, moeten we zoiets banaals als ons vervoersgedrag voortdurend aanpassen aan factoren zoals weersomstandigheden, wegomleidingen, haperende transportmiddelen (lekke band, treinvertraging), calamiteiten voor vertrek (ruzie met de partner, een kind dat ziek blijkt, zodat onverwacht oppas geregeld moet worden) of wankele gemoedstoestanden (kater van een avond doorzakken). De PCT stelt dat levende systemen niet zozeer gericht zijn op het controleren van de output (het gedrag), maar veeleer op het onder controle (constant) houden van de input (de perceptie).

Afwijkingen van de interne standaard of ideaalwaarde worden verstoringen genoemd. Sommige verstoringen zijn zo ingrijpend, dat ze door het systeem niet meer met het gangbare negatieve terugkoppelingsmechanisme kunnen worden bijgestuurd. Powers toonde met computersimulaties aan, dat bij een dergelijk chronisch controleverlies systemen zichzelf proberen te reorganiseren. Dat reorganiseren gaat op niet-lineaire wijze in zijn werk: door willekeurig (trial and error) ‘oplossingen’ te produceren. Wanneer willekeurige veranderingen in het systeem de verstoring niet blijken te verminderen, grijpt het systeem willekeurig naar andere gedragsopties. Bij niet-levende systemen staat ‘perceptie’ gelijk aan de passieve registratie van signalen en signaalveranderingen. Bij levende systemen is perceptie een onophoudelijk actief en construerend interpretatief proces, dat integraal onderdeel uitmaakt van het gehele subjectieve ervaren. Anders dan niet-humane systemen beschikken mensen over het vermogen tot bewustzijn van wat wordt waargenomen: niet alleen van signalen in de buitenwereld, maar ook van hun eigen gedrag. Gebieden waar iemand zijn ervaringswereld als ‘precies goed’ (bijvoorbeeld in financieel opzicht of wat betreft lichamelijke gezondheid) percipieert, krijgen in de regel weinig aandacht en blijven buiten het bewustzijn. Aandacht en bewustzijn hebben de neiging zich juist te richten op gebieden waar de grootste verstoringen worden waargenomen. Verstoringen treden op wanneer de omstandigheden iemand met twee (of meer) onverenigbare interne standaarden confronteren, die gedragsmatig niet in redelijke mate bij elkaar kunnen worden gebracht. Het systeem kenmerkt zich dan door conflict. De confrontatie met intern conflict leidt uiteindelijk tot psychische problemen, wanneer iemand chronisch controleverlies ervaart: het systeem weet dan geen flexibele en werkbare oplossingen voor het conflict te genereren, waarmee de vertrouwde werkelijkheidsperceptie (en daarmee de gemoedsrust) hersteld zou kunnen worden.

In het tweede deel bespreken de auteurs de toepassing van de PCT in de klinische situatie. Systemen zijn altijd hiërarchisch opgebouwd uit subsystemen met elk een eigen niveau van abstractie. Conflicten doen zich niet alleen voor binnen een niveau, maar vooral ook tussen de niveaus. Vanuit het MOL-perspectief zijn er minimaal drie niveaus bij een intern conflict betrokken. Een voorbeeld is een jonge vrouw met klachten als prikkelbaarheid, angst en piekeren. Die klachten blijken verband te houden met de dilemma’s die zij ervaart ten aanzien van haar dochtertje: aan de ene kant wil ze haar kind de kans geven om de ‘normale dingen te doen’ (zoals buitenshuis met vriendinnetjes spelen), aan de andere kant wil ze haar maximale veiligheid bieden (door haar thuis te houden). Op het laagste, meest concrete, niveau wordt patiënte heen en weer geslingerd tussen zelfspraak ten aanzien van het kind als: ‘Ga naar buiten!’, en: ‘Blijf binnen!’, en ten aanzien van zichzelf als: ‘Wees kalm!’, en: ‘Wees alert!’ Op het middelste, wat abstractere, niveau wordt patiënte geconfronteerd met de onoverbrugbare tegenstelling tussen gedachten als: ‘Laat haar normaal mogen zijn!’, tegenover: ‘Zorg dat ze veilig is!’ Op het derde en hoogste niveau is haar interne standaard: ‘Wees een goede ouder!’ Van die meer abstracte interne standaard zijn patiënten zich vaak veel minder bewust, dan van hun verscheurdheid op meer concreet niveau.

De therapeutische strategie van MOL bestaat eruit om de aandacht van patiënten meer op die interne standaarden van de hogere orde te richten. Patiënten ervaren minder controleverlies - of, anders gezegd, zijn beter in staat tot het zelf genereren van werkbare gedragsoplossingen - als zij hun eigen conflicterende gevoelens, gedachten en gedragsneigingen bewust afmeten aan ‘hogere’ en daarmee minder inperkende interne standaarden. Geforceerde en kunstmatige (‘arbitraire’) pogingen van de patiënt om controle te herwinnen, kunnen dan plaatsmaken voor meer flexibele en natuurlijke gedragingen om het stuur weer in handen te krijgen. MOL richt zich niet op rechtstreekse gedragsbeïnvloeding. Het therapeutische aangrijpingspunt voor MOL is veeleer het versterken en verbreden van ‘waarnemen’, ‘aandacht’ en ‘bewustzijn’. De topografie van het observeerbare gedrag (de precieze vorm van maladaptieve gedragingen) of de aard en de vorm van iemands symptomen, zijn voor MOL van minder belang. De auteurs noemen hun behandelvorm ‘transdiagnostisch’, omdat de descriptieve diagnostiek niet leidend is bij de keuze van hun therapeutische houding en werkwijze.

Hoe gaat een MOL-behandeling praktisch in zijn werk? De patiënt kiest zelf wanneer en hoe vaak hij een psychotherapeutisch consult wenst. Er wordt zonder vaste agenda gewerkt. De patiënt bepaalt het gespreksonderwerp. Vanuit een PCT-optiek is de patiënt degene die het beste weet waar en hoe zijn systeem het ergst verstoord is. De vrije keuze van het gespreksonderwerp is de beste garantie dat het gesprek gaat over de problemen die er voor de patiënt op dat moment het meest toe doen. Bovendien wordt ermee bevestigd dat de patiënt competent is en verantwoordelijkheid aankan. De therapeut toont zich consequent ‘respectvol nieuwsgierig’. Nadrukkelijk wordt het geven van adviezen, eigen meningen of mogelijke oplossingen nagelaten. De therapeut vraagt gewoon steeds door op de antwoorden die de patiënt geeft.

Het doel van al dat therapeutisch doorvragen is niet zozeer dat de therapeut het probleem zo goed mogelijk gaat begrijpen - hoewel dit er wel een positief effect van is - maar vooral dat de patiënt zelf meer bewustzijn over het eigenlijke van zijn problemen ontwikkelt (en nieuwe, meer werkbare gezichtspunten). Het komt natuurlijk voor dat er bij de patiënt terughoudendheid is om welk gespreksonderwerp dan ook te kiezen. In dat geval zijn bijvoorbeeld de motieven voor die terughoudendheid onderwerp van een open, non-directieve exploratie. Ook kan worden doorgevraagd over gevoelens die verbonden zijn met het praten over die terughoudendheid. Niets in de antwoorden van de patiënt wordt voor vanzelfsprekend genomen. Een voorbeeld is de patiënt die zegt een probleem ‘zo diep mogelijk weg te drukken in zijn hoofd’. De therapeut stelt dan vragen zoals: ‘Hoe diep is diep?’, ‘Op welke plek komt uw probleem daarmee terecht?’, ‘Welke andere problemen zitten er op die plek?’, en: ‘Hoe blijft het probleem op die plek?’

De therapeut is niet zozeer geïnteresseerd in de beschrijving of opsomming van klachten en symptomen, maar vooral in hun gevolgen: hoe, waar, wanneer en waarom bezorgen klachten en symptomen de patiënt last? De therapeut is zeer alert op momenten waarop de patiënt blijk geeft van vaak subtiele veranderingen of discrepanties in zijn (stijl van) antwoorden of in zijn eigen antwoorden vastloopt. Zulke veranderingen wijzen er vaak op dat er in het bewustzijn een verschuiving optreedt (naar een ander niveau binnen het systeem). Dit was bijvoorbeeld te zien bij de eerdergenoemde overbezorgde moeder. Wanneer zij aarzelt bij het antwoord op een vraag naar hoeveel veiligheid zij haar dochtertje moet bieden om een goede moeder te zijn, vestigt de therapeut de aandacht eerst op die aarzeling, door ernaar te vragen en er weer op door te vragen.

Voordat ik dit boek ter hand nam, had ik nog nooit van Methods of Levels gehoord; in die zin was het voor mij een verrassing. Dat MOL tot de CBT wordt gerekend, vind ik extra verrassend. De methode en het boek worden in de eerste twee (kleingedrukte) pagina’s uitgebreid en uitbundig aanbevolen, door maar liefst elf internationale klinische toponderzoekers (waaronder cognitief gedragstherapeuten). Zelf kan ik het specifiek cognitief gedragstherapeutische aan dit boek niet echt ontdekken. De auteurs verbinden hun behandelmethode op geen enkele manier aan leerprincipes. In tegenstelling tot de hedendaagse CBT wordt niet gekozen voor een stoornisspecifieke benadering; protocollair is hun therapeutische aanpak evenmin. Van ‘gebleken effectiviteit’ op basis van gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek - een andere kwaliteitswaarborg waaraan de CBT hecht - is ook al geen sprake.

De doorvraagmethode die MOL hanteert, heeft naar de vorm wat weg van de neerwaartse-pijltechnieken en socratische dialogen uit de cognitieve therapie. Anders dan de cognitieve therapie richt MOL zich echter niet op (het veranderen van) de inhoud van cognities of de cognitieve verwerkingsstijl van de patiënt. Het therapeutische doel om ‘arbitraire controle’ zoveel mogelijk te vervangen door ‘flexibele controle’, roept vanzelfsprekend associaties op met de Acceptance and Commitment Therapy (ACT), een veel bekender en populairder buitenbeentje binnen de CBT. De therapeutische werkwijze verschilt evenwel substantieel. ACT kenmerkt zich steeds meer door een uitgebreid arsenaal van specifieke, in mijn optiek soms nogal geforceerde en omslachtige, therapeutische technieken. MOL daarentegen werkt simpelweg volgens de gangbare principes van een goede gesprekstherapie. Het belangrijkste verschil met de meer traditionele non-directieve gespreksbenadering is de tot in zijn uiterste consequenties volgehouden doorvraagvorm. In een bijlage van dit boek is een informatietekst opgenomen, die de patiënt de rationale van deze aanpak uitlegt, zodat de patiënt er niet door wordt afgeschrikt.

Origineel en verfrissend aan dit boek is de systeemtheoretische conceptualisering van neurotische problematiek op individueel niveau. De grondgedachte dat gedrag vooral de functie vervult om de homeostase in waarneming en beleving te behouden, wordt in dit boek zowel theoretisch als op therapeutisch niveau heel consequent uitgewerkt. De idee dat de vorm van gedrag er als zodanig minder toe doet dan de (beoogde) gevolgen, lijkt voordehandliggend maar druist in tegen de common sense-opvattingen over gedrag. In die opvattingen verwijst de vorm van iemands gedrag rechtstreeks naar iemands ‘onderliggende’ intenties en waarden. Ook psychotherapeuten zijn niet vrij van zulk common sense- denken. Patiënten kunnen therapeuten (en trouwens ook zichzelf) voor grote raadsels stellen en tot wanhoop brengen, door hun grillige en ambivalente gedragspatronen. Dat die grilligheid en ambivalentie vooral begrepen kunnen worden als wanhopige pogingen om het ontregelde systeem te ‘reorganiseren’ en daarmee het ‘chronische controleverlies’ op te heffen, is wat mij betreft een waardevolle diagnostische en therapeutische insteek. Om deze functionele (in plaats van formele) insteek was het de oorspronkelijke gedragstherapie te doen, in vervlogen tijden. Dat is voor mij de enige denkbare reden om deze bij uitstek cliëntgerichte en non-directieve behandelvorm op te nemen in een reeks over CBT. Toch kan de MOL-benadering mijns inziens juist voor cognitief gedragstherapeuten helpend zijn, met name wanneer zij tegen de therapeutische grenzen van een protocollaire aanpak aanlopen.