In de behandeling is de delictscenarioprocedure gebaseerd op de door Van Beek (1999) beschreven methode. Hierbij worden de aanloop naar het delict en het delict zelf doorlopen, aan de hand van elkaar opvolgende G-schema’s. Het scenario wordt getoetst aan externe bronnen (zoals het procesverbaal). Vervolgens worden de voor- en nadelen van het delict besproken. Het doel van de delictscenarioprocedure is dat de patiënt zichzelf beter leert kennen en inzicht krijgt in eigen handelen. Het vormt tevens de basis voor het terugvalpreventieplan, waarbij zowel eigen controlemogelijkheden als ondersteuningsmogelijkheden van buiten worden opgenomen. Dit geheel wordt door de patiënt gepresenteerd aan belangrijke mensen uit zijn systeem. Daarmee neemt de patiënt verantwoordelijkheid voor het delict, licht de leden uit het systeem in over de risicofactoren en kan hulp vragen bij het uitvoeren van het terugvalpreventieplan.

Schematherapie is een geïntegreerde vorm van psychotherapie die is ontwikkeld voor patiënten met hardnekkige patronen in denken, voelen en doen die onvoldoende profiteren van cognitieve gedragtherapie of klassieke inzichtgevende psychotherapievormen (Young e.a., 2003). Een variant binnen de schematherapie is het modusmodel. Een modus verwijst naar een allesoverheersende (snel wisselende) gemoedstoestand, die vaak wordt ervaren door patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen (Aalders & Van Dijk, 2012). Schematherapie is een van de aanbevolen behandelingen voor (onder meer) forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (EFP, 2008). Bij deze patiënten is vaak sprake van affectieve en pedagogische verwaarlozing in de voorgeschiedenis (EFP, 2008), waardoor niet tegemoetgekomen is aan primaire basisbehoeften van het kind, zoals de behoefte aan veiligheid en bescherming of verbondenheid met een ouder of opvoeder. Deze affectieve tekorten in de vroege kindertijd (preverbale stadium) gaan veelal gepaard met emotioneel pijnlijke ervaringen, die wel in de actualiteit ervaren worden, maar niet toegankelijk zijn via cognitieve informatieverwerkingsprocessen (Panksepp, 2004). Patiënten raken veelvuldig in een ongecontroleerde emotionele toestand (modus), zonder dat zij via rationeel-cognitieve processen kunnen herleiden waardoor dit komt. In de behandeling zullen, naast cognitieve technieken, interventies moeten worden toegepast, die deze emotionele ervaringen toegankelijk maken. Bernstein, Arntz en De Vos (2007) adviseren daarom om de behandeling bij forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen aan te bieden vanuit de modusbenadering.

Aalders en Van Dijk (2012) raden ook bij sterke vermijdende en overcompenserende coping -modi aan gebruik te maken van het meer emotiegestuurde modusmodel met toepassing van experiëntiële technieken. De coping-modi geven inzicht in hoe de patiënt zich beschermt tegen kwetsing en kunnen een ingang bieden tot de ouder- en kindmodi, waarmee in therapie uiteindelijk gewerkt dient te worden om tot structurele verandering te komen. Daarnaast is het modusmodel een model dat nauw aansluit bij de beleving van de patiënt en leent het zich naar onze ervaring goed om delictgedrag te analyseren. Om deze redenen is er in de beschreven casus voor gekozen te werken vanuit het modusmodel.

Het doel van forensische schematherapie is om onaangepaste en delictgerelateerde modi te matigen of te elimineren en de ‘gezonde volwassene’-modus te ontwikkelen of te versterken. De ‘gezonde volwassene’ kan de patiënt helpen op een meer constructieve wijze aan basale emotionele behoeften te komen, dan wel met het gemis daarvan om te gaan (Young e.a., 2003). Belangrijke randvoorwaarde voor een dergelijke behandeling is het creëren van een veilige werkrelatie, waarbij mogelijkheden worden geboden voor emotioneel corrigerende ervaringen en gewerkt kan worden vanuit zowel cognitieve, experiëntiële als gedragsmatige invalshoeken.

Er zijn verschillende onderzoeken die de effectiviteit aantonen van schematherapie voor de behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Giesen-Bloo e.a., 2006; Nadort e.a., 2009). Het effect van schematherapie bij andere persoonlijkheidsstoornissen is nog onvoldoende onderzocht. Momenteel is een groot multicenter-onderzoek gaande naar de effecten van schematherapie bij forensische patiënten met een antisociale, borderline-, narcistische en/of paranoïde persoonlijkheidsstoornis in zes forensisch psychiatrische centra. Hoewel de uitkomsten van dit onderzoek nog niet werden gepubliceerd, zijn de eerste resultaten bemoedigend (Bernstein, 2009; Bernstein & Nijman, in review).

Marcel was als kind heel vaak ziek en zijn moeder reageerde daar overbeschermend op, waardoor hij klein en afhankelijk werd gehouden. Toen Marcel zeven jaar oud was overleed zijn vader (schema ‘verlating’), waarna moeder zich vastklampte aan haar zoon, vanuit haar behoefte zich niet alleen te voelen. Door de symbiotische relatie die tussen hen ontstond, was er onvoldoende ruimte voor Marcel om een eigen identiteit, los van moeder, te ontwikkelen. Dit heeft erin geresulteerd dat hij niet goed weet wie hij is zonder de ander (schema ‘kluwen’), waardoor hij een belangrijke ander om zich heen nodig heeft (schema ‘afhankelijkheid’). Die afhankelijkheid verdraagt hij echter slecht; deze wordt vaak op een dwingende manier geuit, door zich vast te klampen aan de ander en aandacht en exclusiviteit op te eisen (schema ‘veeleisendheid’ bij angry dependency ). Verlating moet te allen tijde voorkomen worden, omdat het onderliggende negatieve zelfgevoel dan zou worden geactiveerd (schema ‘minderwaardigheid’), evenals het gevoel eenzaam en anders te zijn (schema ‘sociaal isolement’).

Gedurende de behandeling verblijft Marcel op de therapieafdeling van een Penitentiair Psychiatrisch Centrum, waarna hij stapsgewijs resocialiseert in de maatschappij. Het doel van de behandeling is het verkleinen van de kans op recidive. Gekozen wordt voor een schemagerichte behandeling, waarin de delictscenarioprocedure wordt ingebed. De behandeling bestaat uit meerdere fasen. In de eerste fase, waarin tevens het behandelcontact wordt opgebouwd, wordt de casusconceptualisering gemaakt. Ook wordt het modusmodel opgesteld, waarbij namen worden gegeven aan de emotionele toestanden waar Marcel in kan schieten. Hiermee wordt een gemeenschappelijke taal ontwikkeld, die nauw aansluit bij de beleving van de patiënt. Vervolgens wordt in een modus-delictketen inzichtelijk gemaakt welke emotionele toestanden elkaar opvolgden in de aanloop naar het delict. Bij het opstellen daarvan wordt met name gebruik gemaakt van experiëntiële technieken uit de schematherapie. Daarna wordt, aan de hand van de modus-delictketen, het terugvalpreventieplan gemaakt, met als doel dat Marcel de delictgerelateerde modi leert herkennen en bij activatie ervan zo vroeg mogelijk gaat ingrijpen vanuit de ‘gezonde volwassene’-modus. Zijn terugvalpreventieplan wordt door hem gepresenteerd aan belangrijke mensen uit zijn netwerk en hij oefent zowel op de afdeling als gedurende zijn resocialisatietraject met de uitvoering ervan.

In de eerste fase van de therapie, die gelijk is aan de eerste fase van een reguliere schematherapeutische behandeling, staat het opbouwen van de therapeutische relatie centraal. De therapeut neemt een houding aan van acceptatie, steun en beschikbaarheid gedurende de behandeling (limited reparenting ). Dit vormt de basis voor een behandelrelatie, waarbij Marcel kan ervaren dat het tonen van kwetsbaarheid en boosheid niet tot afwijzing of verlating leidt. Vervolgens wordt zijn levensloop besproken, om te onderzoeken aan welke basisbehoeften in de kindertijd niet tegemoetgekomen is. Dit levert materiaal op voor de casusconceptualisatie, waarmee meer inzicht wordt verkregen in het ontstaan van schema’s en de daaruit voortkomende klachten.

Naast enkele andere vragenlijsten worden de Young Schema Questionnaire (YSQ; Young & Brown, 1994) en de Schema Mode Inventory (Young e.a., 2007) afgenomen, om een beeld te krijgen van de schema’s en modi die een rol spelen. Dit levert echter weinig op, zoals vaker voorkomt bij de forensische doelgroep. Uit onderzoek van Lobbestael, Arntz, Löbbes en Cima (2009) blijkt dat patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis lager scoren op disfunctionele schemamodi dan patiënten met een borderline- of cluster-C-persoonlijkheidsstoornis, doordat zij problemen ontkennen of minimaliseren. De door de patiënten gerapporteerde aanwezigheid van de disfunctionele modi bleek in dit onderzoek bovendien veel lager dan de door de behandelaar geobserveerde aanwezigheid van de modi. In Marcels geval werd in de eerste fase van de behandeling met name de ‘afstandelijke beschermer’ herkend door de behandelaar. Het is niet verwonderlijk dat de scores laag zijn, wanneer hij de vragenlijsten in die modus heeft ingevuld. Doordat de schema’s en modi niet goed kunnen worden geobjectiveerd, wordt in deze behandeling gewerkt met de schema’s en modi waarover in de gesprekken tussen behandelaar en patiënt consensus is bereikt.

Hoewel het de vermijdende en overcompenserende copingmodi zijn die een direct risico vormen op delictgedrag, zijn het de onderliggende gevoelens van angst, kwetsing en woede (kindmodi) waarmee contact gemaakt moet worden, om tot structurele verandering te komen. Om toegang te krijgen tot de kindmodi, is een eerste voorwaarde dat de therapeutische relatie een tegenwicht biedt voor de onderliggende angst voor afwijzing en verlating, terwijl de patiënt tevens realistische grenzen worden geboden.

Het blijkt in deze fase nog erg moeilijk voor Marcel om zicht te krijgen op zijn onderliggende gevoelens. Hoewel hij vermijdende en overcompenserende coping-modi vrij snel leert herkennen, kan hij vaak niet aangeven wat hij daarmee vermijdt of overcompenseert: ‘Ik voel gewoon niet zoveel’, is een veelgehoorde opmerking. Doorvragen met behulp van de neerwaartse-pijltechniek levert weinig op. Op de afdeling wordt zijn houding omschreven als onraakbaar, sterk en zelfverzekerd. Omdat hij wel de coping-modi herkent, starten we bij het opstellen van het modusmodel met het formuleren van namen voor die modi, waarbij zoveel mogelijk wordt aangesloten bij Marcels beleving. Zo noemen we de ‘afstandelijke beschermer’ de ‘niks aan de hand’-kant en de ‘paranoïde overcontroleerder’ de ‘touwtjes in handen’-kant. Deze beschermende kanten hebben de functie te voorkomen dat Marcel zich gekwetst voelt en zorgen ze ervoor dat hij ogenschijnlijk probleemloos functioneert. Ondertussen leert niemand hem echt kennen en voelt hij zich met niemand echt verbonden. Op één vriend na, die bij hem op de afdeling verblijft. Wanneer die vriend een keer voor zijn mening opkomt en voor zichzelf kiest, kwetst dit Marcel.

In een diagnostische imaginatieoefening onderzoeken we de oorsprong van dit gevoel. In de oefening richt hij zich op de lichamelijke sensaties van dat gevoel en komt met behulp van een affectbrug uit bij een beeld waarin hij als klein, ontroostbaar jongetje huilend op bed zit. Zijn vader is net overleden en zijn moeder wordt te veel opgeslokt door het eigen verdriet, om er voor hem te zijn. In deze oefening wordt voor het eerst echt contact gemaakt met de modus van het ‘kwetsbare kind’ dat zich in de steek gelaten, tekort gedaan en afgewezen voelt. Stap voor stap wordt het hele modusmodel opgesteld. Met Marcel wordt besproken dat delictgerelateerde modi mogelijk in de volgende fase, wanneer de delictketen besproken wordt, nog zullen worden toegevoegd.

In de tweede fase van de behandeling wordt de delictscenarioprocedure doorlopen. Bij elke stap in de aanloop naar het delict worden de gedachten, het gevoel, het gedrag en de geactiveerde modus beschreven. Steeds wanneer een vermijdende of overcompenserende modus wordt vastgesteld, stellen we ons de vraag: welke kind- of oudermodus wordt daarmee beschermd? Marcel ervaart het onderliggende negatieve gevoel niet of nauwelijks, doordat de bescherming (in de vorm van vermijdende en overcompenserende coping-modi) al geactiveerd wordt, voordat pijnlijke gevoelens bewust ervaren worden. De enige manier om Marcel in contact te brengen met die emoties, is door hem die vermijding (in verbeelding) te laten doorbreken.

In een imaginaire exploratieoefening stelt hij zich een situatie voor in de aanloop naar het delict, waarbij hij langs het huis loopt van de ouders van de vriend die hij kort daarop zal vermoorden. Ik vraag Marcel de ogen te sluiten en stel vragen als: ‘Wat zie je?’, ‘Wat hoor je?’, en: ‘Wat ruik je?’, om hem te helpen de situatie te ervaren als vond die op dit moment plaats. Vervolgens vraag ik hem aan te geven wat hij in zijn lichaam voelt. Ik vraag hem naar gevoelens in de vorm van lichamelijke sensaties, om hem dichtbij de sensatie te laten blijven en het gevoel niet te rationaliseren door er woorden aan te moeten geven.

Th: ‘Je mag je ogen dichtdoen. Waar ben je? Vertel me wat je ziet. Wat je hoort. Wat je ruikt.’

Pt (doet de ogen dicht): ‘Ik loop op straat, ik hoor wat verkeer. Ik ben op weg naar de plek, waar het later allemaal gebeurt. Ik loop nu langs het huis, waar … [het slachtoffer] met zijn ouders woont. Zijn moeder zit altijd voor het raam. Normaal gesproken zwaai ik naar haar als ik langsloop.’

Th: ‘Wat doe je?’

Pt: ‘Ik loop snel door, ik kijk naar de stoeptegels. Ik durf niet te kijken.’

Th: ‘Wat gaat er door je heen, terwijl je daar loopt en niet op durft te kijken?’

Pt: ‘Ik weet het niet.’

Th: ‘Wat voel je in je lijf?’

Pt: ‘Ik voel me onrustig en gehaast.’

Th: ‘Waar voel je dat?’

Pt wijst op zijn borst: ‘Hier.’

Th: ‘Wat doe je?’

Pt: ‘Ik loop snel verder en kijk naar beneden. Ik moet gefocust blijven, ik moet naar het café.’

In dit voorbeeld is de vermijdende coping van Marcel opvallend: hij vermijdt de moeder van het toekomstige slachtoffer in de ogen te kijken. Zijn ‘niks aan de hand’-kant helpt hem te ontkennen wat er staat te gebeuren. Daarmee beschermt die kant hem tegen heftige emoties die antisociaal gedrag hadden kunnen remmen. Gelet op het verminderen van het recidiverisico is het dan ook van belang om hem met die gezonde negatieve emoties in contact te brengen. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van een imaginaire-exposure-oefening.

Th: ‘Ik wil je nu vragen op te kijken naar de moeder van … [het slachtoffer].’

Pt: ‘Ik ben bang voor die confrontatie.’

Th: ‘Kijk haar maar aan. Wat zie je?’

Pt (verkrampt): ‘Ik zie haar achter het raam zitten en ze kijkt mij aan. Ze lacht en zwaait’ (huilt) ‘Ik ben bang dat ze het aan me kan zien. Dat er iets ergs gaat gebeuren.’

Th: ‘… Dat je op weg bent om haar zoon te vermoorden?’

Pt (huilt): ‘Ja.’

Th: ‘… Wat gebeurt er nu met je?’

Pt (huilt): ‘Ik schaam me kapot dat ik het heb gedaan. Ik ben zo verdrietig en boos op mezelf! Hoe heb ik het zo ver kunnen laten komen? Wat ben ik voor een vriend?!’

De neiging om te vermijden is ook hier nog goed merkbaar. Ik moedig Marcel op een rustige, maar besliste manier aan de vermijding te doorbeken. Zo wordt toegang verkregen tot de onderliggende negatieve emoties, waarmee hij in de aanloop naar het delict geen contact had en die een rem vormen op antisociaal gedrag.

Deze experiëntiële technieken helpen om de modus-delictketen compleet te maken, doordat meer zicht verkregen wordt op de kindmodi. Samenvattend verloopt die keten als volgt: zijn veeleisende kant legde Marcel druk op om even succesvol te zijn als zijn vrienden. Toen hij daarin faalde deed hij het voor alsof het niet gebeurd of onbelangrijk was (‘niks aan de hand’-kant). Daarmee beschermde hij zich tegen gevoelens van minderwaardigheid en de angst voor afwijzing, verlating, eenzaamheid (‘kwetsbare kind’) en tegen gevoelens van boosheid (‘boze, razende kind’). Door zijn falen niet te onderkennen tegenover zichzelf en anderen, begon hij een beeld van zichzelf op te houden dat niet overeenkwam met de werkelijkheid. De angst om door de mand te vallen en daardoor afgewezen te worden groeide en de ‘niks aan de hand’-kant kwam steeds meer onder druk te staan: deze beschermde hem niet meer voldoende tegen die gevoelens. Marcel begon actief leugens te vertellen, waarmee hij een beeld van zichzelf neerzette als was hij perfect en succesvol, daarmee onderliggende negatieve gevoelens overcompenserend (‘bedrog en manipulatie’-kant). Ondertussen was hij constant op zijn hoede, gespitst op signalen waaruit zou blijken dat men zijn leugens doorzag (‘touwtjes in handen’-kant).

Wanneer het hem lukte een ander in zijn leugens te laten geloven, voelde hij zich trots en was de dreigende ontmaskering voorkomen waardoor hij weer even kon ontspannen in de ‘niks aan de hand’-kant. Zodra de druk weer toenam, herhaalde dit proces zich. Met elke herhaling stapelden de leugens zich verder op en kwam Marcel meer in het nauw. Toen het feest naderde en de ‘bedrog en manipulatie’-kant en de ‘touwtjes in handen’-kant hem niet meer dreigden te kunnen beschermen tegen de ontmaskering, werd de roofdiermodus geactiveerd. Kil en meedogenloos schakelde hij de vermeende dreiging uit: hij vermoorde een van zijn vrienden. Bij het bespreken van de voor- en nadelen van het delict bleek het delict juist die gevolgen te hebben gehad die hij de jaren ervoor zo krampachtig probeerde te voorkomen: zijn leugens kwamen uit en zijn vrienden verbraken het contact. De delictketen werd visueel inzichtelijk gemaakt door in het modusmodel pijlen te trekken tussen de modi die elkaar opvolgden in de aanloop naar het delict.

Het terugvalpreventieplan wordt opgesteld aan de hand van de modus-delictketen. Bij elke modusovergang wordt de ‘gezonde volwassene’-modus er tegenover gezet als gezond alternatief. Doel is dat Marcel leert voor het ‘gezond volwassen’-alternatief te kiezen en - gelet op recidivepreventie - dit zo vroeg mogelijk in de keten te doen. Een fragment uit het terugvalpreventieplan is weergegeven in tabel 1.

Na het opstellen van het terugvalpreventieplan, oefent Marcel met ‘gezond volwassen’ gedrag. Aanvankelijk gebeurt dit in de beschermde omgeving van de afdeling. Zo blijkt hij vaak na emotionele therapiesessies in de ‘niks aan de hand’-kant de afdeling op te komen; bang dat de groep hem zal afwijzen als hij zijn emoties laat zien. Om te onderzoeken of het tonen van emoties inderdaad leidt tot afwijzing, gaat hij hiermee experimenteren. In een groepsgesprek vertelt hij dat hij een moeilijke periode meemaakt in de individuele therapie, waarbij veel negatieve emoties naar boven komen die hij eerder altijd weggehouden heeft. Hij vertelt ook het moeilijk te vinden om er in de groep voor uit te komen dat hij zich rot voelt. De groep reageert begripvol en sommige groepsleden herkennen de moeite zich kwetsbaar op te stellen. De gedachte: ‘Als ik mezelf laat zien zoals ik werkelijk ben, dan wijzen ze me af’, verliest hiermee geleidelijk wat aan geloofwaardigheid: de gevreesde consequenties komen niet uit, terwijl hij positieve consequenties ervaart (zoals steun, herkenning en verdieping van het contact).

Nadat Marcel een jaar op de therapieafdeling heeft verbleven, breekt de resocialisatiefase aan. Hij presenteert zijn modus-delictketen aan enkele belangrijke mensen uit zijn systeem, om verantwoordelijkheid te nemen voor het delict, maar ook om hen in te lichten en om hulp te vragen bij het uitvoeren van het terugvalpreventieplan in- en na de resocialisatiefase. In de resocialisatiefase vinden nog enkele therapiegesprekken plaats, waarbij besproken wordt hoe hij het terugvalpreventieplan buiten detentie ten uitvoer brengt. Hij werkt in deze periode in een winkel, waar hij al snel gepromoveerd wordt tot plaatsvervangend leidinggevende. Hoewel die rol hem enerzijds goed past, bemerkt hij ook een ongemakkelijk gevoel bij zichzelf. Hij is bang zich te gaan verheffen boven de medewerkers, zich dominant op te stellen en fouten of onzekerheden te verbergen door ze te ontkennen of erover te liegen. We bespreken hoe hij kan nagaan in hoeverre hij in disfunctionele modi terechtkomt en hoe hij op een gezonde manier leiding kan geven. Dit wordt in het terugvalpreventieplan opgenomen, waarbij het ongemakkelijke gevoel - dat hij vroeger niet herkende - als waarschuwingssignaal voor delictgerelateerde modi wordt benoemd. De behandeling wordt na een jaar en drie maanden afgesloten.