Sinds geruime tijd behandelen wij getraumatiseerde patiënten uit diverse werelddelen en met uiteenlopend culturele achtergronden. In die behandelingen zoeken we steeds naar een overkoepelend of uniform kader, voor het beschrijven en begrijpen van de persoonlijke conditie van individuele cliënten – los van hun culturele achtergrond. Dit daagde ons uit om uitgaande van eigen klinische ervaringen te zoeken naar een diagnostische theorie over traumatische invloeden op de persoonlijkheid. Aan de hand van een casus van de eerste auteur (ME) zullen we laten zien hoe een uitwerking van het zelfpsychologische model van Bromberg daarbij van dienst kan zijn.

Om te beginnen geven we een korte beschrijving van Brombergs model; een dissociatiemodel waarvan wij de historische psychoanalytische achtergronden verder achterwege laten. Vervolgens beschrijven we een getraumatiseerde patiënt bij wie de zelforganisatie in de loop van de behandeling meer geïntegreerd werd. Na deze casus zullen we als kanttekening een korte verwijzing maken naar hoe de culturele aspecten teruggevonden kunnen worden in de organisatie van de persoonlijkheid.

Mensen doen in hun leven meer of minder schokkende ervaringen op. De mate waarin ze hiervan schadelijke gevolgen ondervinden, is onder meer afhankelijk van de mate waarin ze overspoeld worden door heftige emoties als angst en schaamte. Een manier om die emoties draaglijk te maken, is dissociatie: het ‘afsplitsen’ van die delen van het zelf die deze ervaring dragen. De evolutionaire functie daarvan is het verzekeren van de zelfcontinuïteit door overspoeling tegen te gaan, door middel van het onbewust ontwikkelen van verschillende, in meer of mindere mate van elkaar gescheiden self-states (Bromberg, 2006).

Onder self-states verstaan we hier: delen van het zelf die elk op hun beurt ten tonele verschijnen, afhankelijk van de eisen die de situatie van dat moment stelt. De angst en pijn die gekoppeld zijn aan bepaalde ervaringen, en dus aan bepaalde delen van het zelf, worden daardoor niet meer gevoeld. Wel heeft de patiënt een chronisch gevoel van onbehagen en overalertheid, zonder dat hij goed kan benoemen waar dat vandaan komt. De traumatische ervaringen zijn namelijk niet langer beschikbaar voor reflectie.

Bij het behandelen van een patiënt als Ali beginnen we met het identificeren van self-states.We benoemen zulke zelftoestanden weliswaar, maar nooit als definitieve en statische waarheden. Daarbij houden in ons achterhoofd dat deze self-states tot stand gekomen zijn naar aanleiding van bepaalde ervaringen, ter regulering van de gevoelens die deze ervaringen opriepen.We proberen er achter te komen met welke angsten, welk affect en welke regulatie (beschermings- of afweersysteem) een self-state samenhangt. Tevens houden we rekening met culturele invloeden op de affectieve inhoud en vorm van self-states. Met inhoud bedoelen we hier de onbewuste fantasieën die het zelf kracht en richting geven; met vorm bedoelen we het tempo, de ‘toon’ van het affect en de uitdrukking van de denkinhouden.

In de eerste sessies toonde Ali zich een uitgesproken intellectuele en poëtische man. Zijn vrouw becommentarieerde dat vaak ironisch: ‘Daar gaat hij weer, de preekstoel op!’ Hoewel ze gecharmeerd was van zijn intellectualistische, beschouwende levenshouding, ergerde ze zich ook aan zijn wijsheid, omdat ze daardoor het persoonlijk contact met Ali was verloren. Ali merkte dat en voelde zich er intens naar over, zodat hij zich verder terugtrok. Zijn naaste omgeving had simpelweg geen oor meer voor hem.

Wat conflicten en klachten betreft, vertelde hij in de sessies hooguit over de last die hij ondervond van de misère die anderen overkwam. Als hij vertelde over hen – met name over zijn twee kinderen en andere mensen uit zijn land van herkomst – oogde hij plots bezorgd, ontroerd, hulpeloos en kwetsbaar. De therapeut noemde deze reacties natuurlijk en begrijpelijk. Ali zei dat niemand wist hoe diep bezorgd en bang hij eigenlijk was; men vond hem eerder een mopperaar, wijsneus of holbewoner. Vanuit het bewust rapporterend denken beschreef Ali angst voor het verlies van zijn dierbaren. Ook rapporteerde hij angst voor vijandigheid, voor verdergaande destructie in zijn land en vertelde hij over de frustraties van het leven in den vreemde, zoals het verlies van maatschappelijke positie en het gebrekkig beheersen van de Nederlandse taal.

In een van de sessies merkte ik dat er naast de wijze Ali ook een kwetsbare Ali is, die zich blijkbaar alleen in de meest eenzame en sociaal afgesneden toestand mag laten zien. Deze opmerking maakte hem wakker en prikkelde zijn emotionele nieuwsgierigheid. Hij wilde meer weten en beter begrijpen wat er met hem aan de hand was.

Herbeleving van de traumatische ervaringen en preoccupatie met fobische of vijandige intrusies vond vooral ’s nachts plaats, als Ali alleen was of na voorvallen die hem zorgen baarden (zoals een valpartij van zijn kind of de ziekenhuisopname van een dierbare). Vaak was hij ’s nachts aan het ‘spoken’. Hij noemde zichzelf een moderne holbewoner. Het was voor hem ondenkbaar om in het bijzijn van anderen onlustgevoelens te ervaren, laat staan ze te uiten. In zijn nachtelijke ‘grot’ voelde hij de narigheid. Overdag, in gezelschap van anderen, restte een koude, harde, donker neerslachtige, vermoeide, lusteloze en zwijgzame man, die ongeduldig en mopperig reageerde. Deze lusteloze, levensmoeë en mopperende kant vertegenwoordigde tevens een andere self-state, waarmee hij een groot deel van de tijd te maken had.

Nadat de behandelaar de verschillende self-states van de patiënt heeft geïdentificeerd, kan hij nader onderzoek verrichten naar de hoedanigheid van deze zelfcondities. Ali presenteerde zich lange tijd met levensmoeheid en lichamelijke pijnen die medisch onbegrepen waren. Hij leek zich daar onverschillig tegenover op te stellen. Hij vertelde dat hij zich inmiddels niet zozeer ongelukkig als wel leeg voelde.Wel had hij een intens gevoel van onbehagen over terugkerende nare dromen, waaruit hij bezweet en gillend ontwaakte: over totaal verteerd worden door ziekten, levend in een kist onder de grond liggen, in een donkere zwarte gat vallen zonder ooit de bodem te bereiken, oorlog, doden en gedood worden, zelf veranderen in een beul of in een duivel.

De behandeling van Ali was gericht op het verkennen van een mogelijk verband tussen zijn klachten en de verschillende self-states die zich voordeden in en buiten de overdrachtsrelatie. Het leggen van dit verband leidde ertoe dat Ali sterke affecten opnieuw ging voelen en in toom leerde houden. Daarmee kwam zijn functioneren weer op gang en zijn vergeetachtigheid, gevoel van leegte, depersonalisaties, impulsuitbraken en gevoelens van lusteloosheid en impotentie namen af.

Ter aanduiding van self-states gebruiken we zoveel mogelijk de termen en symbolen die de patiënt zelf aanreikt.We gebruiken ze bovendien slechts als tijdelijke constructen, om niet de indruk te wekken dat met een dergelijke aanduiding alles is gezegd en vastligt. Het benoemen van self-states is bedoeld ter bevordering van de openheid en van het creatieve en associatieve proces van de patiënt. Ali kwam erachter dat zijn strenge optreden – dat hem deed denken aan het tirannieke gedrag van menig gezagsfiguur uit zijn verleden – een manier was om zijn angsten en gevoel van ongeluk te reguleren. Als kind al was hij te zeer vertrouwd geraakt met kleinering, devaluatie, geweld, misbruik en beperking. In al deze situaties, die hij zich scherp kon herinneren, waren zijn stem en wil, zijn rechten en zijn eigenheid telkens vertrapt en tenietgedaan. Hij voelde in zichzelf een diep gat van verdriet en hopeloosheid, dat hij leek te willen herstellen door de ander te laten voelen wat het betekent als deze het waagt hem weer pijn te doen. Hij was in zichzelf oorlog aan het voeren en kende geen moment van onschuldig speels plezier. Door zijn tirannieke, mopperige optreden poogde hij zich onbewust te profileren als potent en krachtig, in plaats van gekleineerd en bedrogen. Met dit gedrag bakende hij zijn territorium zo sterk af, dat niemand daar meer binnen durfde te komen. Ook voor Ali zelf voelde dit nooit goed, want het bedierf al zijn relaties. Hij was zich hier scherp van bewust, maar kon het tij niet keren.

Ali voelde zich veilig, minder schuldig en beschaamd als hij iets wijs te vertellen had, zich kon laten gelden als intellectueel. Deze momenten – zo ontdekte hij – waren weliswaar vrij van manifeste agressie, maar ze gaven gestalte aan een scheve relatie, waarin hij kon uitblinken en zijn gevoel van nietigheid kon compenseren. Deze self-state, die hij ironisch aanduidde als de ‘wijze’ of de ‘geestelijke’ – parallel aan de uitroep van zijn vrouw: ‘Daar gaat hij weer de preekstoel op!’ – was eveneens sterk cultureel aangekleed. Al in zijn land van herkomst had hij geleerd hoe hij iets wijs kon zeggen en hoe hij daarbij behalve bepaalde woorden ook zijn stem en gebaren kon gebruiken. Eerlijk is eerlijk: hij wist en kón ook echt veel. Maar wat hij niet meer kon, was dit alles in zichzelf waarderen. Het was bovenal ten opzichte van zichzelf dat hij een tiran, een beul was geworden.

Ali stelde vast dat hij zich ontpopte als tiran of prediker, omdat hij het beangstigend vond om kwetsbaar en ongelukkig over te komen. Hij vreesde gezichtsverlies en was bang dat er niets van hem zou overblijven als iemand zich kritisch of zelfs minachtend over hem zou uitlaten of zo naar hem zou kijken. Ten overstaan van anderen probeerde hij niet geëmotioneerd te raken. Hij trok een kil gelaat en hield zich groot, maar eenmaal in de auto of thuis begon zijn innerlijk gekrijs. Niemand wist wat hij eigenlijk doormaakte. Zijn binnenste ‘bloedde’.

In de sessies zette Ali aanvankelijk vooral uiteen wat er was gebeurd, wat hij en anderen hadden gezegd en gedaan. Het was niet makkelijk voor hem om naar zichzelf te kijken. Hij vond het te eng en beschamend om vrij te associëren. Naarmate zijn aandacht zich meer naar binnen richtte, leerde Ali te observeren wat er in hem omging, al deed dat voor hem – zo gaf hij toe – een zwaar beroep op zijn eigen moed en eerlijkheid.Wat hij zag in zichzelf, was een wereld vol angstige, schimmige en vernederende ervaringen. Hij werd er ‘giftig’ van. Hij zag zichzelf als een hopeloos geval, vol haat en nijd, waarmee het nooit meer goed zou komen. Zijn lot was al bezegeld toen zijn moeder hem ‘levend had verlaten voor het graf van een depressie’. Deze diepe depressie werd haar dood, maar eigenlijk ook de zijne. Hij voelde zich telkens opnieuw geslachtofferd, achtergesteld en vergeten; geen externe erkenning leek daarvoor soelaas te bieden. Een diepe overtuiging dat hij er niet toe deed, overschaduwde zijn leven. Hij voelde zich altijd tekort schieten en had een zelfvernietigend gevoel van minderwaardigheid, afgunst en nijd (dat pas later in de therapie werd herkend en besproken).

Dit gehate zelf hield verband met het dead mother complex (Green, 1986, p. 142- 173) en was eigenlijk de kern van Ali’s worsteling. Zijn prominente maar nog niet bewuste afgunst en jaloezie stonden lang in de weg van rouw om het verlorene en het hervinden van het leven. Hij bleef de oorzaak – en dus de oplossing – van zijn gevoelsarmoede en angsten buiten zichzelf zoeken, ten koste van het vertrouwen in zijn eigen vitale krachten. Alles was slecht en hijzelf deugde in de kern al helemaal niet. De andere self-states dienden ter hantering van deze archaïsche zelfervaring. Deze oude ervaring betrof zijn diepe gevoelens van verlaten, onbelangrijk en vergeten te zijn als kind door zijn moeder. Voor Ali was het deze ervaring die maakte dat hij zich als totaal waardeloos ervoer. Als een kind dat niet had ervaren dat hij voor zijn moeder bestond of bestaansrechten had, voelde hij zich altijd minder dan de rest. Deze self-state van het kind dat er niet toe doet, was voor hem de moeder van al zijn leed.

Het ‘mindere kind’ kan suggereren dat de patiënt bij het ervaren van zich minder voelen voor een bewuste keuze komt te staan. Dat is echter niet altijd het geval. Vaak is dit gevoel van minderwaardigheid niet beschikbaar voor het bewustzijn, maar enkel als een primitieve mentale toestand. Bij Ali nam het soms maligne vormen aan; dan liet hij een ander zich rot voelen omdat hij zichzelf zo voelde, en mobiliseerde de ander iets te doen om een beter gevoel te krijgen over zichzelf (projectieve identificatie). De maligne kant stak soms ook de kop op in de vorm van een intentie om een verstandhouding te verpesten.

Projectieve identificatie en het ageren van destructieve krachten duiden erop dat gevoelens te bedreigend zijn voor de patiënt. Hij kan vroegtijdige spiegeling van gevoelens als afgunst of jaloezie moeilijk verdragen. Des te verbazingwekkender is het om te merken hoe snel mensen met dergelijke kwetsbare ego-organisaties in staat zijn hun voordeel te doen met een begrijpende, voorzichtige maar moedige spiegeling, die doordrenkt is van oprechte empathie. In discussies overtroefde Ali anderen vaak, maar daar beleefde hij nauwelijks plezier aan. Elke vorm van tegenspraak maakte hem giftig, krenkte hem en kon zijn dagen verpesten. In de loop van de steeds intensiever wordende therapie – driemaal per week – ontdekten we de relatie tussen deze gevoelens en de depressie van zijn moeder: de ervaring zichzelf niet terug te vinden in haar doffe blik. Deze ervaring lag ten grondslag aan de traumatische zelftoestand van het ‘mindere kind’; een negatief narcisme dat gepaard gaat met zelfhaat en zelfbeschuldiging.

Ali had ervaren dat isolement wel zo veilig voor hem was. In de loop van de behandeling werd hem duidelijk hoe vroeg en hevig hij zijn angst en melancholie had beveiligd en gecompenseerd met strengheid en intellectuele rivaliteit. Hij kwam erachter dat deze regulatiemechanismen een hoge prijs hadden geëist. Gedurende de behandeling gaf Ali blijk van verschillende self-states, die in verband konden worden gebracht met vroege en latere traumatische ervaringen. Maar het bleek moeilijk daar een samenhangend verhaal van te maken. Het aanwakkeren van een enkel trauma deed de rest in alle hevigheid tot leven komen; de traumata dreigden met elkaar te resoneren. Bang als hij was om gek te worden, sneed Ali zijn mentale activiteit af, zodat het gedachteproces stagneerde. Hij verborg zich voor zichzelf, maar ook voor de behandelaar. De stroom van vrije associaties kwam niet op gang, al ging het praten meestal gewoon door: fragmentarisch, vaag, vlak, apathisch, oppervlakkig en zonder tekenen van inzicht of nieuw materiaal. Hij leek gebrand op het vermijden van spontaan denken en het ontdekken van het zinsverband tussen verschillende traumatische thema’s (Green, 2000). De onderlinge aanwakkering van die verschillende traumata riep bij hem een overweldigende, onbeheersbare zelfhaat op.

Door middel van ontkenning, complexe dissociatie en projectie was Ali er jarenlang in geslaagd om uitbraak van (zelf)destructieve krachten te voorkomen. Gedurende de behandeling werden mechanismen benoemd, onderzocht en in verband gebracht met de gerapporteerde ervaringen, hetgeen soms een tijdelijke verergering van de klachten in de hand werkte. In de loop van de behandeling verschoof zijn intrapsychische fobische positie (niets onder ogen willen zien) naar een fobische interpersoonlijke en communicatieve positie (vermijden van emotioneel contact). Op elke stap van toenadering naar de traumatische ervaringen volgde steeds een cyclisch proces van leegte en levensmoeheid, depressieve reacties, haat en uiteindelijk rouw (Edrisi, 2009).

Patiënten zeggen vaak dat ze van hun lijden af willen. Ze willen dat de herinneringen verdwijnen. Ze zetten, begrijpelijkerwijs, ook alles op alles om het leed niet te voelen, soms door middel van uiterst complexe mechanismen. Als behandelaars proberen wij hen te laten inzien dat ze hun lijden in stand houden door ervan weg te blijven kijken; hoe functioneel dat soms ook is. Psychotherapie is een gelegenheid om het lijden onder ogen te zien, echt goed te begrijpen, de effecten ervan te herstellen en de originele herinnering en afdrukken ervan in het huidige leven ervan zo veel mogelijk te ontgiften. Zo leren patiënten de kunst te lijden; een vermogen waarop in een mensenleven herhaaldelijk een beroep wordt gedaan.

Een uitdagend taakaspect van het therapeutische werk is het analyseren van herhalingsdwang, vooral voor zover deze niet tot uitdrukking komt in hetgeen patiënten zeggen of doen, maar enkel in de relationele patronen en in de toon of kleur van hun affect (Gedo, 2013). Het is essentieel dat patiënten voldoende tijd en ruimte krijgen om, in de aanwezigheid van hun behandelaar, verschillende kanten van zichzelf te mogen ervaren. Dat vraagt veel van hen, maar vergt ook van behandelaars het vermogen om alleen te kunnen zijn in de aanwezigheid van de patiënt die zich erg verlegen toont om zich bloot te geven. Het vraagt tolerantie en intuïtie om de affecttoon en relationele patronen – ofwel hoe men gewend is zich relationeel te herhalen – van de patiënt te ontvangen en ontdekken.

De behandelaar tracht met deze toon en dit ritme te resoneren en daarbij aan te sluiten. Soms moet hij voorzichtig durven fuseren en voeden, ofwel zich verantwoord laten verleiden door wat de patiënt vraagt, om de diepte van gevoelens en verlangens van de patiënt te ontdekken. En dan weer durven met liefde los te laten en te spiegelen wat hij heeft ontdekt. In dit proces wordt van de behandelaar het vermogen gevraagd om alles wat de patiënt denkt of voelt te kunnen accepteren. Zelfs onbewust afwijzend contact, in de vorm van een opmerking uit irritatie of ter uitdaging, of uit oprechte overtuiging dat patiënt een denkfout maakt, kan ervoor zorgen dat de ander zich weer gaat verschuilen.

Door het groeiende inzicht in zijn self-states krijgt de patiënt geleidelijk inzicht in en grip op de eigen psychische tendensen, zodat hij ze kan modificeren. Dit betreft vooral het loslaten van krampachtige manieren van ervaren, kiezen en handelen. Zo kreeg Ali meer zicht op zijn strenge of intellectuele optreden; de rigide ervaringsstructuren – als tiran en als wijze – brokkelden af naarmate hij in contact kwam met zijn behoeften en gevoelens, daar gedoseerd uitdrukking aan durfde te geven en vaardiger werd in het reguleren van zijn verlangens, angsten en boosheid. Zo begon hij bij intense onzekerheid en kwetsbaarheid lijdzaam te wachten en zichzelf sussend en steunend toe te spreken, in plaats van de ander uit nijd intellectueel te overtreffen of kleineren. Hij leerde steeds meer vertrouwen te krijgen in de ervaring dat zichtbaar zijn in eigen kwetsbaarheid, lang niet altijd tot straf, krenking, wraak of vernietiging hoeft te leiden.

Afbraak van oude zelfstructuren resulteert vroeg of laat in een identiteitscrisis. De vraag rijst immers: wie en wat ben ik nu? Ali ging gaandeweg steeds beter functioneren. Naast de toenemende klachtenreductie, begon hij meer te genieten van intimiteit met zijn vrouw en veilige contacten met dierbaren. Hij pakte het muziek maken weer op en begon dat ook mondjesmaat te doceren aan jongeren. Maar dat wilde nog niet zeggen dat zijn intrapsychische giftige reacties en negatieve internalisering verdwenen waren. Vroege traumatische associaties bleven zijn zelfgevoel ondermijnen. Zo bleef daar de kwellende gedachte dat hij niet in tel was geweest bij zijn moeder, dat hij niet goed genoeg was geweest.Om daar iets aan te veranderen moesten eerst zijn giftige reacties therapeutisch worden gehanteerd. Dat bleek een moeilijke taak. Hoe gaat immers dit ontgiften?

Menig behandelaar beklemtoont het belang van de therapeutische houding en de activiteit die de haat en hulpeloosheid van de patiënt doorstaat, bewerkt en met wijsheid en liefde teruggeeft. Dit wordt ook wel rêverie genoemd. Naar onze overtuiging is dit een belangrijke voorwaarde voor het ontgiftingsproces. Maar is het genoeg voor het internaliseren van die wijze en liefdevolle houding? Evenals Melanie Klein (1975) vinden wij het van belang dat de patiënt groeit van primitieve affectieve toestanden – die gekenmerkt worden door massale projecties, intense angsten, afgunst en nijd, schaamte en aanvallen (op het eigen zelf) – naar een zelf dat in staat is deze archaïsche belevingen en de oorzaken daarvan in zichzelf te lokaliseren en te rouwen om het verlorene. In dit proces gaat schreeuwend en protesterend huilen (depressie) plaatsmaken voor huilen om jezelf (rouw). Dit impliceert compassie met jezelf, in plaats van zelfveroordeling en wreedheid jegens jezelf. In dit hartverscheurende proces leert de patiënt zichzelf te dragen en te troosten, bemoedigen en iets goeds te gunnen. Het vermogen om te rouwen kan de patiënt de zekerheid en het zelfvertrouwen geven dat hij een volgende pijn op eigen kracht aan zal kunnen.

Naast een adequate therapeutische houding en het ontwikkelen van het rouwvermogen, is een derde noodzakelijk element voor het ontgiftingsproces het hervinden van de primaire onschuld, speelsheid en vitaliteit. De therapie moet bijdragen tot het op gang brengen van een creatief proces dat de patiënt in staat stelt meer te vertrouwen op intuïtie en ontdekkingszucht. Het geneigd zijn terug te vallen in lijden, disconnectie en vroeg geïnternaliseerde beelden of ervaringen (introject) van zichzelf als onwaardig, definitief geschonden en niet-deugend, kan een hardnekkige blokkade zijn. De term ‘beeld’ doet eigenlijk geen recht aan het steenharde, gekristalliseerde karakter van de overtuiging van de patiënt. Het breken daarmee voelt als zelfverraad en deze breuk kan sterk bemoeilijkt worden door trots. Met andere woorden: de patiënt lijdt liever als een verontwaardigd slachtoffer, dan zichzelf het plezier van het leven en spelen te gunnen.

Ontgiften vergt op zijn minst drie noodzakelijke elementen. In de eerste plaats het bewerken van giftige gevoelens van haat en nijd of jaloezie, door het erkennen en verdragen van deze gevoelens en het verwerven van het vermogen om te rouwen. In de tweede plaats inzicht in en greep op masochistische trends, vooral door het hervinden van leven, kracht, vreugde en liefde. In de derde plaats ondersteuning en facilitering van dit proces door een behandelaar. Het uiteindelijke doel van het therapeutisch proces impliceert ten eerste voornamelijk een de-identificatie of losmaking van ‘leedgenererende introjecten’ – archaïsche ervaringen van de ander en zichzelf – en daarmee de vroegere ervaringen. Op de tweede plaats impliceert het verdergaande identificatie met en groeiende ervaring van de realiteit van het hier en nu.

Het hiervoor beschreven therapeutische traject heeft vaak – zeker in het geval van Ali – ook een uitgesproken culturele dimensie. In de vorming van de persoonlijkheid kunnen we per definitie ook culturele invloeden terugvinden. Alle mensen zijn culturele wezens (APA, 2003); ze staan onder invloed van ten minste één cultuur die op complexe wijze samenhangt met factoren als gender, etniciteit, sociaaleconomische klasse, leeftijd, opleiding en religie. Elke patiënt is uniek, waarbij de behandelaar kan stuiten op hem onbekende symbolische uitdrukkingen van de self-state, leedervaring of symptomatologie (idiom of distress) van de patiënt. Het culturele aspect is, met andere woorden, altijd terug te vinden in wat de patiënt presenteert – wat hij communiceert en ensceneert (verhoudingen en rollen) – en wat hij beleeft (Edrisi, 2010).

Zowel verbale als non-verbale communicatie is cultureel gekleurd: deze uit zich niet alleen in taalgebruik maar ook in de muziek (klank) en dramatiek (mimiek) die de woorden dragen. Daarbij spelen lichaamstaal en affectexpressie een belangrijke rol. Sommige culturen kennen bijvoorbeeld nauwelijks concepten voor depressie en bieden een heel ander repertoire voor het uitdrukken van emotionele ervaringen. Zo gaat in sommige culturen depressie gepaard met hartklachten, terwijl schuldgevoelens, suïcidale gedachten, zelfminachting en neerslachtigheid veel minder worden gerapporteerd. In andere culturen gaat depressie veeleer gepaard met borstklachten of met lage rug- of hoofdpijn. In weer andere culturen klaagt men over een gebroken hart en toont daarbij een bezorgde mimiek (Edrisi, 2012).

Cultuur is ook aanwijsbaar in de manier waarop mensen sociale rollen vervullen en maatschappelijke posities bekleden, evenals in de manier waarop ze hun gevoelens, behoeften en identiteit presenteren aan anderen, en in de choreografie van hun sociale interacties. Psychotherapeuten moeten vooral bedacht zijn op culturele verschillen bij levensgebieden of ontwikkelingsstadia, zoals losmaking van de ouderfiguren, de manier van volwassenwording en uiteraard de plaats van sekse en seksualiteit (Edrisi, 2011). Self-states verschillen per cultuur maar ook per patiënt, want mensen identificeren zich in de loop van hun leven met een selectie van symbolen die ze van kinds af aan hebben geabsorbeerd, om vorm en uitdrukking te geven aan wat ze denken of voelen en hoe ze zich tot anderen verhouden.

Ali’s self-state van ‘tiran’ is bijvoorbeeld niet alleen een individuele en persoonlijke productie, maar tevens doordrenkt van culturele invloeden; dat geldt nog sterker voor de manier waarop hij deze self-state gestalte geeft en rechtvaardigt. Zo had de ‘wijze’ bij Ali eerder de hoedanigheid van een Iraanse mullah dan van een westerse intellectueel, erkende hij later. Hoe Ali de ‘tiran’ verwoordde en gestalte gaf, was weer anders dan een generaal of beul.

Voor behandelaars kan het onder ogen zien van culturele uniekheden of buitengewoonheden verrassend zijn, maar ook pijnlijk of zelfs beangstigend. De cultuur waartoe mensen behoren beïnvloedt immers de manier waarop ze hun innerlijke ervaringen gestalte geven, als in een dans. Behandelaars kunnen zich verlegen voelen wanneer patiënten plots een ‘dans’ vertonen die hun volslagen vreemd is – of juist wanneer die dans hun maar al te bekend is. Zulke ervaringen van gelijkheid of verschil kunnen onverwachte gevoelens genereren (Ticho, 1971; Davies, 2011).

Een risico bij kennismaking met de verschillen is dat de clinicus, uit verlegenheid, overhaast zijn arsenaal aan kaders en interventies introduceert – om niet te zeggen: ‘oplegt’. Dan kan een pijnlijke situatie ontstaan: de behandelaar loopt de aansluiting met de patiënt mis, doordat hij de ‘vreemde’ dans van de ander niet toestaat. Een sensitieve houding ten opzichte van de cultuur van de patiënt en zijn context draait in essentie om de oprechte wil om hem echt te willen leren kennen (geduldig ontdekken) en bij te staan. Voorwaarde is het besef van de behandelaar dat hij de cultureel gesymboliseerde tendensen en self-states van de patiënt niet kan kennen en niet tot uitdrukking moet manoeuvreren of forceren. Deze niet-wetende en niet-verlangende houding zorgt voor toenemende vrijheid in de therapeutische setting, waardoor patiënten zich veilig kunnen voelen om zichzelf in hun diverse hoedanigheden tegen te komen.

In dit artikel hebben we geprobeerd de contouren te schetsen van een structurele benadering voor het ontleden van de psychische problematiek van een getraumatiseerde patiënt met een andere culturele achtergrond. Self-states zijn niet enkel pathologische formaties; ze bieden ook – zoals in het geval Ali – mogelijkheden voor herstel. Het analyseren van de manier waarop het zelf van de patiënt in elkaar steekt, kan een integrerende en egoversterkende invloed hebben op diens toestand.

De patiënt krijgt daarmee niet alleen steeds meer zelfinzicht en hoop. Het zorgt er tevens voor dat de patiënt in staat is meer op de eigen innerlijke dynamiek te letten en meer over zichzelf te praten, dan over het externe (acties, anderen en gebeurtenissen) dat hem van zichzelf verwijderd houdt. In de loop der tijd zal hij ontdekken dat meerdere self-states hem ooit geholpen hebben zich te beschermen tegen diepste pijnlijke gevoelens die een fusie waren van haat, nijd/jaloezie en verlangens.

We hebben het model van Bromberg aangevuld door het te concretiseren met benamingen voor zelftoestanden als de tiran of de wijze, om zo aan te sluiten bij de invloed van de cultuur in het geboorteland van de patiënt. Zulke benamingen zijn uiteraard niet meer dan heuristische hulpmiddelen; de werkelijkheid is oneindig veel complexer en subtieler.