Jeugdzorg en jeugd-ggz zullen in 2015 een transitie ondergaan (overgang van verantwoordelijkheden naar gemeentelijk niveau), samengaand met een transformatie (opnieuw inrichten van processen en werkwijzen; VNG, 2012; Rijksoverheid, 2012a). Gezien de brede politieke steun voor de ingediende wet verwachten wij geen grote wijzigingen meer van het voorgenomen beleid. Vanuit ons persoonlijk perspectief schetsen wij in deze Forum-bijdrage hoe het zover is gekomen en waarom wij er – gezien de gegeven situatie – voor kiezen in kansen en mogelijkheden te denken, in plaats van in bedreigingen.

Een mooi voorbeeld van denken in bedreigingen is de aanhef van Luuk Koelmans column ‘Jeugdpsychiater in 6 dagen’ in Metro (22 augustus 2013): ‘De waanzin: ruim vierhonderd gemeenteambtenaren, verspreid over heel Nederland, krijgen komend jaar een basiscursus jeugdpsychiatrie. Na deze zesdaagse cursus is het hun taak te beoordelen of jongeren psychiatrische hulp nodig hebben of niet. Iets wat nu nog is voorbehouden aan deskundigen die hiervoor jaren hebben gestudeerd. Ik verzin dit niet.

Waarom deze stoomcursus? Op 1 januari 2015 treedt de nieuweWet op de jeugdzorg in werking. Vanaf die datum zijn gemeenten zelf financieel verantwoordelijk voor alle vormen van jeugdzorg. Aan de ruim vierhonderd overheidsdienaren dus de taak de kosten zo laag mogelijk te houden. Het gevolg? Recht op jeugdzorg wordt een gunst van een ambtenaar. Mits de gemeentelijke budgetten het toelaten, natuurlijk. Geen onafhankelijke, objectieve beslissingen meer van gekwalificeerde professionals. Voortaan is het een gemeenteambtenaar die beslist of je kind wordt verwezen naar een jeugdpsychiater. Want stoomcursus van zes dagen, dus deskundig.’

Een mooi voorbeeld van denken in kansen is het begin van het ‘Vooraf’ door René Clarijs in Jeugdbeleid van december 2013:

‘De gewenste transformatie dwingt de sector na te denken over innovatie. Er zullen bestuurlijke en inhoudelijke nieuwe combinaties ontstaan, deels gepland en gewenst, deels ongepland – waarvan een deel ongewenst. De jeugdzorg betreedt met de innovatieve transformatie een strategisch onbekend terrein. Er is tevoren sectoraal weinig nagedacht over mogelijkheden en onmogelijkheden, wenselijkheden en onwenselijkheden; we gaan aan de gang met een abstracte doelstelling (‘het moet lokaal anders’) en we zien wel waar we uitkomen. Dat heeft het voordeel van de verrassing. Er zullen in de komende jaren nieuwe zaken worden ontwikkeld die niemand nu heeft bedacht. Maar dat is tevens de zwakte. Daarmee lijkt de jeugdzorg speelbal te worden van allerlei (maatschappelijke) ontwikkelingen en zet zij de ontwikkelingsagenda niet zelf naar haar hand.’

Allereerst zullen wij onze beweegredenen verduidelijken om niet de barricaden op te gaan, maar constructief te participeren in de grote verandering van wat ‘de jeugdhulp’ gaat heten. Hiervoor zullen we vooral door de bril van de jeugd-ggz en kinder- en jeugdpsychiatrie terugblikken. Voor een terugblik door de bredere jeugdzorgbril is de toegemeten ruimte te beperkt.

Na vijfentwintig jaar discussie over een volwaardige (niet door klinische instellingen gedomineerde) ambulante ggz voltrok zich op 1 januari 1981 een van de grootste transities binnen ons werkveld. De lappendeken aan ambulante instellingen voor ggz werd per regio van 250. 000 tot 400. 000 inwoners vervangen door een enkele ggz-instelling. Hiermee kwam de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Riagg) tot stand, met een jeugd-ggz-afdeling als een van de vier hoofdafdelingen. Parallel werd het kinder- en jeugdpsychiatrische klinieken (KJP) toegestaan ook ambulante zorg te gaan bieden. Het was de planning om alle witte vlekken op de kaart van Nederland van een KJP-instelling te voorzien.

In circa vijftien jaar ontwikkelden beide circuits zich naar ‘volwassenheid’. De grote mate van overlap werd steeds opvallender en in 1998 opteerde minister Borst dan ook in haar ‘Beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg’ voor een enkel geïntegreerd circuit. Deze beleidsvisie werd nooit geïmplementeerd. In plaats daarvan ontstond begin deze eeuw een enorme fusiegolf, mede onder invloed van het opkomende marktdenken en vooral gedreven door de volwassenenpsychiatrie en -ggz. Vanuit een landelijk perspectief werden, zonder veel inhoudelijke visie en systematische aanpak, ambulante ggz-organisaties en klinische organisaties aan elkaar gekoppeld. Resultaat: grote, wat betreft functie onduidelijke circuits, onduidelijke logistiek – hoe vind ik de juiste persoon? – en onduidelijkheid over de bekwaamheid van de werkzame disciplines. Voor velen zijn daarmee de jeugd-ggz en kinder- en de jeugdpsychiatrie gaan samenvallen.

In de aanloop naar de nieuwe Jeugdwet, en ook nu nog, heeft de samengesteldheid van deze jeugd-ggz-instellingen hun fors parten gespeeld. Koepelvereniging GGZ Nederland kon zich niet anders dan tegen de wet verklaren, omdat ze moest gaan staan voor het geheel van de instellingen. Nergens, zo hebben de wetgevers zelf aangegeven, hebben de koepel- en brancheorganisaties of inhoudelijke deskundigen hen geholpen een duidelijke tweedeling te maken tussen bijvoorbeeld algemene (basis-) en speciale jeugd-ggz, waarbij een deel mogelijk niet zou worden overgeheveld. Inmiddels, en weer structuur- en niet inhoudgedreven, lijkt zo’n onderscheid er nu toch te komen (CVZ, 2013).

In 1994 participeerde een van ons (FV) in de interdepartementale Task Force Jeugdhulpverlening. In het rapport ‘Plaats maken. Op weg naar goede jeugdzorg’ pleitten wij ervoor een ingang op wijkniveau (zoals de huisarts) te creëren voor pedagogische en psychosociale problematiek ofwel een Bureau Jeugdzorg. Het kabinet-Kok II koos, anders dan de taskforce adviseerde, toch weer voor een stelselherziening en stelde de stuurgroep ‘Regie in de jeugdzorg’ in (januari 1995). Deze stuurgroep bereidde deWet op de jeugdzorg voor, die op 22 april 2004 werd aangenomen en per 2005 van kracht werd. Een wet waarbinnen het Bureau Jeugdzorg geen wijkgebonden, maar een (supra)regionale instelling werd. Aanvankelijk zouden ook jeugd-ggz en kinder- en jeugdpsychiatrie binnen deze wet overgaan naar provinciale financiering. GGZ Nederland had zich hier al bij neergelegd. Een sterke lobby vanuit de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in de richting van de staatssecretaris en de Tweede Kamer voorkwam dit. Dit creëerde een hypotheek.

Wat is in het eerste decennium van deze eeuw wat betreft jeugdzorg het grootste probleem van beleidsmakers, politici en de jeugdzorg zelf? Waarmee wordt de krant gehaald, wanneer worden de politici bevraagd? Dit is het geval als zich casuïstiek voordoet met ernstige verwaarlozing, ernstige mishandeling, ernstig seksueel misbruik, gezinsdoding en agressie van jeugdigen in de sociale ruimte. Onmiddellijk ligt voor: waarom is dit niet voorkomen? Wisten de (jeugdzorg- en jeugd-ggz) instanties ervan? En waarom hebben ze niet beter samengewerkt? In de publieke opinie en in de politiek worden niet-samenwerkende instanties als medeverantwoordelijk gezien en is de afgelopen twintig jaar een grote meerderheid ontstaan die vindt dat deze samenwerking moet worden afgedwongen door te kiezen voor één regie, vanuit één financier.

Met deWet op de jeugdzorg (2005) lag er nog één kans om zonder dezelfde financier jeugdzorg en jeugd-ggz vlekkeloos te laten samenwerken. In haar nota ‘Jeugd-ggz breed beschikbaar; ambities voor de jaren 2006-2008’ laat GGZ Nederland (2007) zien dat deze boodschap begrepen is: jeugd-ggz breed beschikbaar impliceert ook interventies in een vroeg stadium, ook bij ernstige gedragsproblemen thuis en op straat en ook in andere delen van de zorg. Toch velt het evaluatierapportWet op de jeugdzorg (2009) een hard oordeel:

Wederom kiest de politiek – met zowaar een bijna Kamerbrede steun – voor een nieuw wettelijk kader en een stelselherziening. Ditmaal ontbreken argumenten om de jeugd-ggz en/of kinder- en jeugdpsychiatrie erbuiten te laten (Van Gastel, 2012). Wel is in de voorbereidende fase gezocht naar een eventuele knip. In de memorie van toelichting (Rijksoverheid, 2012b) staat hierover:

In 2012 zijn vele gesprekken gevoerd met deskundigen (onder andere uit de ggz) of een ‘precisering’ van de te decentraliseren jeugd-ggz mogelijk is. Op basis van deze gesprekken is de conclusie getrokken dat het niet goed mogelijk is om een ‘knip’ aan te brengen in de te decentraliseren jeugd-ggz.

Het advies van een van ons, zoals door Van Yperen (2011) verwoord, is niet gevolgd:

Fop Verheij, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, vreest dat er grote problemen ontstaan als de jeugd-ggz bij de gemeente wordt ondergebracht; grote kans dat het ook meer gaat kosten. Er ontstaat een gigantisch schot tussen enerzijds de jeugd-ggz en anderzijds de psychiatrische zorg voor volwassenen, somatische zorg en de ziekenhuizen. Hij maakt daarbij onderscheid in doelgroepen. Het is volgens hem absoluut uitgesloten dat de klinische kinder- en jeugdpsychiatrie (landelijk zo’n 1. 600 plaatsen) onder gemeentelijke regie zou passen. Het gaat hier om hooggespecialiseerde zorg voor kinderen en adolescenten met bijvoorbeeld eetstoornissen, ernstige vorm van autisme, ernstige angst-, psychotische en depressieve stoornissen. Hetzelfde geldt voor de poliklinische activiteiten voor deze doelgroepen. Anders ligt dit bij de jeugdigen met gedragsstoornissen, omdat daar vaak verschillende werkvelden bij betrokken zijn. Ook geldt dat voor preventie en eerstelijnszorg en (door uiteenlopende bureaus geboden) behandelvormen voor problemen die enkelvoudig en binnen redelijke termijn te behandelen zijn.

Een andere analyse van de persisterende problemen in de jeugdzorg en de jeugd-ggz had kunnen leiden tot een alternatief voor het opheffen van verkokering en het – bijvoorbeeld via stelselherziening en een nieuw wettelijk kader – weer creëren van nieuwe kokers. Dit liet de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling in haar advies ‘De ontkokering voorbij’ (2008) zien; een advies dat terzijde is gelegd.

Samenvattend: beleidsmakers en politiek zijn geen oplossingen geboden voor hun hot items en de belangen van de grote ggz-instellingen hebben niet kunnen leiden tot een gedifferentieerd denken over het zorgaanbod.

Een belangrijk argument tegen de komende transitie is dat het een deel van de kinderen, jeugdigen en gezinnen aan passende zorg zal gaan ontbreken en dat daarmee nieuwe wachtlijsten zullen ontstaan. Wij vinden dit zeker een reëel risico van een grote transitie met een gekort budget en geen aparte gelden om de frictiekosten van de overgang op te vangen. Daar tegenover staat dat tot op heden altijd reparatie volgde als gewenste of optimale zorg niet werd geleverd. Clarijs (zie Inleiding) schrijft terecht over verrassingen; onaangename verrassingen zullen in het transitieproces om correctie vragen.

De transitie creëert een jeugdhulp met weinig schotten en een aanwezigheid van jeugdhulp in de directe omgeving van gezinnen. Een voorbeeld is dat Rotterdam en omstreken gaat werken met wijkteams, die per circa zes wijkteams kunnen terugvallen op een multidisciplinair diagnoseteam en eerst daar achter de specialistische jeugdhulp en jeugd-ggz (Gemeente Rotterdam, 2013). Voor elk kind en elk gezin komt de directe verantwoordelijkheid op wijkniveau te liggen; rondpompen is niet meer mogelijk en wie ervoor moet betalen is ook duidelijk.

De transitie creëert een aantal duidelijke werkdomeinen: de wijkteams, de diagnoseteams en de specialistische jeugdhulp en jeugd-ggz. Dit vraagt om herpositionering en herverkaveling van de professionals en de instellingen, intern en extern. Voor korte protocollaire behandelingen zou de gz-psycholoog in de wijkteams kunnen functioneren. De diagnoseteams zullen primair het domein zijn voor diagnostiek en eventueel behandeling door de basisberoepen (gz-psycholoog, psychotherapeut en jeugdarts). De specialistische jeugdhulp en jeugd-ggz zijn het domein van de specialisten ofwel van de klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog en kinder- en jeugdpsychiater. Momenteel loopt de discussie over het hoofdbehandelaarschap hier nog complicerend doorheen (Rijksoverheid, 2013). Het recente pleidooi van Graste en Van Lankveld (2013) om ook een psychotherapeut-specialist in te stellen, verdient snelle uitvoering. Vanzelfsprekend zullen de specialisten consulent zijn voor de diagnoseteams en zullen de specialistische teams werkplekken bieden aan basisberoepen in de rol van medebehandelaars.

Voor wat betreft de specialistische jeugd-ggz voorzien wij nog een volgende ontwikkeling die tot verdere domeinverduidelijking zal leiden: het vak kinder- en jeugdpsychiatrie is in het verlengde van onderzoeksbevindingen meer dan ooit een medisch specialisme als de andere medisch specialismen aan het worden. Hierin speelt de genetica een steeds grotere rol; het fenotype wordt bepaald door gen-omgevingsinteracties. Medicatie en psychosociale interventies gaan bij ernstige stoornissen vaak hand in hand, medicatie wordt individu-specifieker – letterlijk: personalized medicine – en klinisch-farmacologische kennis en laboratoriumfaciliteiten worden onontbeerlijk. Op hersenniveau kan op niet-invasieve wijze steeds meer in beeld worden gebracht, wat kan leiden tot behandelingsconsequenties (bijvoorbeeld via functioneleMRI), enzovoort. Een logische consequentie is dat een deel – of misschien wel het grootste deel – van de kinder- en jeugdpsychiatrie zich zal gaan afspelen in goed geoutilleerde algemene ziekenhuizen. Specialistische jeugd-ggz met (klinisch) psychologen en mogelijk psychotherapeut-specialisten als hoofdbehandelaars enerzijds en kinder- en jeugdpsychiatrie met psychiaters als hoofdbehandelaars anderzijds, zullen zich op lange termijn niet meer onder één dak afspelen.

Het is wenselijk dat de verschillende beroepskrachten in de geestelijke gezondheidszorg, hun koepel- en hun brancheorganisaties de meeste energie gaan steken in de kansen die de komende transitie of zelfs transformatie biedt. Omdat mogelijk van start gegaan wordt met te weinig budget en veel losse eindjes, zal het gaan om ‘werk in uitvoering’. Voor elk van de beroepsprofielen in dit veld ligt er een uitdaging zich opnieuw te definiëren. Voor de psychotherapeut is het bovendien dringend gewenst het eigen specialisme in te stellen, in het verlengde van het basisberoep.