Pim Cuijpers is hoogleraar in de klinische psychologie aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Hij heeft diverse grote meta-analyses naar de vergelijkende werkzaamheid van (psychologische en farmacologische) behandelmethoden op zijn naam staan, die in belangrijke internationale wetenschappelijke tijdschriften zijn gepubliceerd. Cuijpers werd aangemoedigd tot het schrijven van dit boek door een interview in NRC Handelsblad (2010), waarin hij een aantal problemen rondom effectonderzoek op het gebied van de psychotherapie besprak. Dit boek schreef hij niet alleen voor studenten en clinici, maar ook voor geïnteresseerde leken. Ik vraag mij af in hoeverre laatstgenoemde groep met dit boek bereikt zal worden: de materie is inherent taai en het boek leent zich derhalve niet direct voor een plaats op het nachtkastje. Dat is echter van minder belang voor een recensie in dit vaktijdschrift.
Met de snelle opkomst en groeiende invloed van de ‘wetenschappelijk gestuurde’ psychotherapie verschijnt dit boek op het goede moment. Voor zover mij bekend bestaan er geen soortgelijke Nederlandstalige boeken over hetzelfde onderwerp en Cuijpers weet het hoe en waarom van effectonderzoek naar psychotherapie uitstekend uit te leggen. Hij beargumenteert waarom effectonderzoek naar psychotherapie steeds belangrijker is geworden. De kosten van de geestelijke gezondheidszorg – in 2000 bedroegen die 2,6 miljard euro, voor het jaar 2007 waren ze al opgelopen tot 4,5 miljard euro – stijgen snel, bij een nog steeds toenemende vraag. Het is dan ook vanzelfsprekend dat de maatschappelijke druk toeneemt om te bewijzen wat psychotherapie en andere vormen van geestelijke gezondheidszorg opleveren, in termen van verminderd menselijk lijden en het terugbrengen van economische kosten (bijvoorbeeld door een lagere uitval uit het arbeidsproces en verminderde medische consumptie).
De positie van psychotherapie is maatschappelijk en wetenschappelijk niet onomstreden. Slechts van een minderheid van de psychotherapeutische methoden en benaderingen is empirisch aangetoond dat ze werken. Voor het merendeel wordt psychotherapie dus beoefend zonder dat er voldoende wetenschappelijk bewijs is voor de werkzaamheid ervan. Als onderdeel van de gezondheidszorg kan de psychotherapie zich niet onttrekken aan de trend om de gezondheidszorg zoveel mogelijk volgens de principes van de evidence-based practice in te richten. De keuze van de behandelstrategie bij een bepaalde aandoening hangt dan niet langer af van persoonlijke voorkeuren van behandelaar en patiënt, maar van beschikbaar wetenschappelijk bewijs.
Uit meta-analyses van bestaand effectonderzoek komt nogal eens naar voren dat de werkzaamheid van veel psychotherapeutische methoden – en datzelfde geldt voor de werkzaamheid van pillen – behoorlijk wordt overschat. Wetenschappelijk onderzoek kan dus helpen om overspannen verwachtingen over de effectiviteit van behandelvormen door te prikken. Dat is met name belangrijk bij psychotherapeutische benaderingen die zichzelf als baanbrekend in de markt zetten, met wetenschappelijk onverantwoorde en daarmee onethische succesclaims. Psychotherapeuten hebben er zelf belang bij om hun werk wetenschappelijk getoetst te zien, omdat hun met die toetsing een kwaliteitswaarborg wordt verschaft, waarmee zij zich helder kunnen onderscheiden van concurrenten uit het ‘alternatieve circuit’. Ten slotte kan wetenschappelijk onderzoek bijdragen aan innovaties binnen het vakgebied.
Als Cuijpers schrijft over het belang van wetenschappelijk onderzoek naar psychotherapie, dan betreft het nadrukkelijk de randomized controlled trial (RCT) ofwel het gerandomiseerd, vergelijkend effectonderzoek in zo goed mogelijk gecontroleerde omstandigheden. De RCT is overgenomen uit het onderzoek naar de werkzaamheid van medicijnen. Bij pillenonderzoek wordt een nieuw geneesmiddel, met de minimale claim van gelijkwaardigheid aan bestaande middelen, in een experimentele groep getest door de vergelijking met de toediening van een placebo in de controlegroep. In de farmacotherapeutische variant van de RCT weten arts en patiënt niet of laatstgenoemde het experimenteel onderzochte middel of de placebo kreeg toegediend: de double blind-voorwaarde. Cruciaal is natuurlijk dat patiënten in beide condities dezelfde aandoening hebben en er gemiddeld in dezelfde mate aan lijden.
De logica achter de ‘psychotherapeutische RCT’ is ontleend aan het medische model van de diagnosebehandelcombinatie. Zowel de diagnostiek als de behandeling moet zodanig kunnen worden gestandaardiseerd, dat met de RCT kan worden beslist of de behandeling werkzaam is bij de gegeven aandoening. Is niet eenduidig aan te geven bij welke psychische aandoening de behandeling wordt getoetst, dan is de RCT betrekkelijk zinloos. En hetzelfde geldt wanneer onvoldoende duidelijk is wat de behandeling inhoudt die voor de gegeven aandoening met de RCT getoetst wordt.
Cuijpers toont zich ten volle bewust van de voetangels en klemmen die aan het overnemen van de RCT in het effectonderzoek naar psychotherapie verbonden zijn. Hij bespreekt die problemen uitvoerig. Om aandoeningen eenduidig te classificeren, moet de geestelijke gezondheidszorg het stellen met de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM), een systeem waar ook bij het recent uitkomen van de vijfde editie weer veel om te doen is. Psychische problemen kennen veel overlap, waardoor het vaak moeilijk is ze onder te brengen in specifieke aandoeningen. Die moeilijkheid wordt kunstmatig afgevangen door het begrip ‘comorbiditeit’ uit de somatische geneeskunde over te nemen, alsof er – net als bij bijvoorbeeld reuma en diabetes – onderscheiden aandoeningen kunnen worden vastgelegd. Bij heel wat psychische problemen is overigens de overeenstemming tussen beoordelende clinici of DSM-classificaties die voor een patiënt van toepassing zijn ver te zoeken. Anders dan bij veel lichamelijke aandoeningen is er bij veel psychische aandoeningen ten slotte een onduidelijke pathogenese, waardoor de DSMeigenlijk niets anders kan zijn dan een min of meer arbitrair systeem van afspraken over symptoomclusters.
Cuijpers weet overtuigend te beargumenteren dat de beschikbaarheid van de DSM desondanks een grote stap voorwaarts is ten opzichte van de tijd daarvoor. Toen kon elke clinicus eigen, soms volstrekt ideosyncratische, diagnostische labels hanteren. De DSM heeft in elk geval een zekere harmonisering opgeleverd. Zonder harmonisering is effectonderzoek, en dan met name de RCT, gewoon onmogelijk. Cuijpers erkent dat veel psychotherapeutische behandelingen zich minder voor standaardisering of harmonisering lenen dan farmacotherapeutische behandelingen. Waar artsen nog met enige fantasie als onderling inwisselbare ‘leveranciers’ van een identieke (farmacotherapeutische) behandeling kunnen worden gezien, is dat voor psychotherapeuten nauwelijks voorstelbaar. Voor Cuijpers zijn dat echter geen redenen om de RCT dan maar aan de kant te schuiven. De RCT maximaliseert op interne validiteit en is daarmee voor hem de ‘enige manier om met zekerheid aan te tonen dat een therapie werkt’ (p. 85).
Cuijpers bespreekt nog andere dan de genoemde factoren die de interne validiteit van de RCT bij psychotherapie bedreigen. Een van die factoren is de moeilijkheid om aan de double blind-voorwaarde te voldoen. Een andere moeilijkheid is het creëren van geschikte controlecondities (wachtlijstcondities, care as usual of nepbehandelingen) om de specifiek toegevoegde waarde van een getoetste therapievorm goed te kunnen bepalen ten opzicht van ‘aspecifieke’ of algemeen werkzame factoren. Daar kan wat mij betreft nog aan toegevoegd worden dat controlecondities vaak niet ‘structureel equivalent’ blijken te zijn met de experimentele conditie. Anders gezegd: de randvoorwaarden (aantal behandelsessies, opleidings- en ervaringsniveau van de behandelaars) in de controleconditie zijn inferieur aan die van de experimentele conditie, waardoor vergelijkingen a priori ten gunste van de getoetste therapievorm uitvallen. Ook deze bezwaren brengen Cuijpers niet aan het wankelen: het nut en de kosteneffectiviteit van de RCT naar psychotherapeutische behandelingen staan voor hem buiten discussie.
Wat kan er uit de resultaten van gepubliceerde RCT’s worden geconcludeerd? Herhaaldelijk benadrukt Cuijpers in zijn boek dat meta-analyses van RCT’s tot dusverre, op een enkele uitzondering na, geen substantiële verschillen in de werkzaamheid van psychotherapeutische behandelmethoden hebben weten vast te stellen. Het is niet duidelijk hoe dat te verklaren valt. Mogelijk zijn heel verschillende en zelfs contradictoire psychotherapeutische behandelmethoden werkzaam dankzij gedeelde (universele) werkzame factoren, zoals de vertrouwensrelatie tussen patiënt en therapeut. Maar net zo goed is mogelijk dat methodologische zwakten (zoals te weinig sensitieve uitkomstmaten of te kleine steekproeven) wel degelijk aanwezige verschillen in werkzaamheid verbloemen. Terecht pleit Cuijpers voor meer onderzoek naar de condities waaronder (moderatoren) en de mechanismen waardoor (mediatoren) psychotherapeutische behandelmethoden werkzaam zijn.
Vaak worden verschillende behandelvormen pas in werkzaamheid met elkaar vergeleken op het niveau van de meta-analyse. In veel RCT’s is een (quasi-)experimentele behandelvorm immers vergeleken met een controleconditie, en niet met een andere (quasi-)experimentele behandelvorm. Wampold, een andere expert op het gebied van de meta-analyse, beschouwt deze klassieke opzet van de RCT–zoals door Cuijpers gepropageerd – als ondeugdelijk (zie bijvoorbeeld: Wampold e. a. , 2010). VolgensWampold kunnen concurrerende therapievormen uitsluitend eerlijk worden vergeleken door ze direct in een en dezelfde RCT met elkaar te meten: desnoods met volledige weglating van controlecondities of in elk geval met ‘structureel equivalente’ controlecondities. Zelfs toch al weinig overtuigende verschillen in werkzaamheid tussen verschillende therapievormen blijken dan overigens als laatste restjes sneeuw voor de zon te kunnen verdwijnen.
Dat geaggregeerde analyses van onderzoeksresultaten verkregen uit afzonderlijke RCT’s hooguit minimale verschillen in werkzaamheid tussen verschillende vormen van psychotherapie laten zien, kan natuurlijk worden aangevoerd als een argument om gewoon veel RCT’s te blijven uitvoeren. Het is immers dankzij de RCT’s dat die kennis beschikbaar is gekomen. Ik vrees echter dat het merendeel van de volgende RCT’s aan die conclusie weinig zal toevoegen of afdoen, waarmee de nieuwswaarde ervan ter discussie komt te staan. Bij het nut en de kosteneffectiviteit van de RCT mogen wat mij betreft daarom flinke vraagtekens worden gezet.
Tot slot drie kritische noten. Ten eerste: in het kader van zijn bespreking van demetaanalyse geeft Cuijpers een heldere uitleg van het verschil tussen het (nogal povere) statistisch significantiecriterium ten opzichte van de (meer kritische) grootte van gevonden effecten. Dat onderscheid loopt tot op zekere hoogte parallel met het hoogst relevante verschil tussen enerzijds de werkzaamheid ofwel efficacy van een behandeling (binnen de onderzoekssituatie) en anderzijds de effectiviteit ofwel effectiveness ervan (in de alledaagse klinische praktijk). Het is daarom slordig dat Cuijpers verder door het hele boek termen als ‘effect’ en ‘effectiviteit’ door elkaar gebruikt, zonder het gangbare onderscheid tussen werkzaamheid en effectiviteit consequent aan te houden.
Ten tweede: de externe validiteit komt in dit boek te weinig aan bod. Het accent van het psychotherapeutisch effectonderzoek zou mijns inziens meer moeten verschuiven naar het aantonen van de effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen in de klinische praktijk, dan in het blijven aantonen van de werkzaamheid in de onderzoekssituatie door middel van de RCT. Een optimalisering van de externe validiteit is hard nodig. Onderzoekers, clinici en andere belanghebbenden zullen daartoe overeenstemming moeten bereiken over eenduidige inhoudelijke (normatieve) criteria om effectiviteit vast te stellen. Het zal niet meevallen om a priori vast te leggen hoe en wanneer een behandeling als geslaagd wordt beschouwd. Te verwachten is echter dat de bescheidenheid en het realisme over wat psychotherapeutische methoden wel en niet aan veranderingen kunnen opleveren hoe dan ook zullen toenemen.
Ten derde: in zijn boek toont Cuijpers zich geen principieel tegenstander van andersoortig onderzoek naar psychotherapie dan de RCT. Vooral in de voorfase van de RCT ziet hij een zekere rol weggelegd voor bijvoorbeeld de ongecontroleerde pilotstudy, waarin patiënten kunnen aangeven wat ze van een behandeling vinden. Voor Cuijpers blijven die andere onderzoeksmethoden echter uiteindelijk toch ondergeschikt aan de RCT. Die opvatting is wat mij betreft te eenzijdig. Een alternatief biedt de pluriforme onderzoeksbenadering, zoals die onder meer door Kazdin (2008) is geformuleerd. Daarin zijn diverse onderzoeksmethoden principieel gelijkwaardig, met elk hun sterke en zwakke kanten.
Deze kritiekpunten doen voor mij verder allerminst afbreuk aan mijn respect voor de auteur, die er met dit belangrijke werk aan bijdraagt dat de discussie over de toekomst van ons belangrijke vakgebied inhoudelijk en genuanceerd gevoerd kan worden. Voor (aankomende) beroepsoefenaars zou dit boek wat mij betreft verplichte kost moeten zijn. Wetenschap en empirisch onderzoek zijn voor de meeste psychotherapeuten (in opleiding) bepaald niet het meest geliefde onderdeel van hun beroepsidentiteit. De eerste generaties psychotherapeuten konden zich nog probleemloos en soms wat hooghartig afwenden van de wetenschappelijke onderbouwing van hun vak. De huidige beroepsbeoefenaar kan zich dat niet meer veroorloven.
