Het zal de komst van de Britse psychiater-psychoanalyticus Darian Leader geweest zijn, waardoor de organisatie van de studiedag ‘De kanteling van de psychose’ tientallen gegadigden wegens overbezetting moest afwijzen. En dat terwijl ze de capaciteit van de zaal, het audiovisuele centrum van het UPC Sint-Jozef te Kortenberg, al met kunst- en vliegwerk verhoogd had van twee- naar driehonderd. Darian Leader is in staat op eenvoudige, alledaagse maar tegelijk inzichtelijke manier duidelijk te maken hoe vanuit de psychoanalyse tegen psychose aangekeken kan worden. Zijn boek 'What is madness?' dat in 2012 in een Nederlandse vertaling verscheen, heeft dan ook veel aandacht getrokken. Zijn lezing, onder dezelfde titel, gaf zodoende een vanzelfsprekend kader voor een programma rond de persoonlijke ervaringen van cliënten en beschouwingen van een aantal zorgverleners uit België en Nederland. Vanzelfsprekend vanwege de inhoud en omdat Leader een uitstekende vertolker is van de benadering van psychose die de organisator van deze studiedag voorstaat. De dag werd immers georganiseerd door het ISPS-netwerk Nederland-Vlaanderen, de regionale afdeling voor de lage landen van de International Society for the Psychological and Social Approaches to Psychosis.

Ludi van Bouwel, psychiater/psychoanalytica bij het zorgprogramma psychotische stoornissen van het UPC Sint-Jozef en samensteller van het programma, leidde het thema van de dag in. Van de bevolking heeft 5 procent kortstondig psychotische momenten, 25 procent heeft psychotische symptomen bij angst of depressie dan wel bij een angst- of depressieve stoornis, maar alleen sommigen maken een echte psychotische episode door. Wat maakt dat bij hen de psychose doorbreekt? Hoe komt het dat iemands toestand kantelt tot een psychose?

Darian Leader maakt onderscheid in psychose in de zin van het vertonen van symptomen als wanen en hallucinaties enerzijds en anderzijds het leven naar een psychotische structuur. Overlast en achterdocht trekken eerder aandacht dan het leven naar een psychotische structuur, waardoor de vraag naar de achtergrond verdwijnt hoe het komt dat iemand tot het moment van psychotisch worden stabiel geweest is. Juist die vraag is van groot belang bij het begrijpen en behandelen van een psychose. Hij noemde het voorbeeld van een vrouw die vroeg in haar volwassenheid het idee kreeg dat ze ooit twintigduizend euro zou krijgen, als ze twintig jaar maagd zou blijven voor Christus. Pas toen ze zich twintig jaar later bij een bank meldde om dat bedrag op te halen, kwam haar psychotische functioneren aan het daglicht.

Volgens de psychoanalytische theorie moet een kind in het losmakingsproces van de moeder vanaf de babytijd drie domeinen ontwikkelen om tot individualiteit te komen: het creëren van betekenis over wat anderen mensen willen, beleving van lichamelijke gevoelens met betrekking tot de libido en ten slotte het handhaven van een passende mate van distantie in het contact met anderen. Antipsychotische medicatie beïnvloedt met name het functioneren in de eerste twee domeinen, maar verandert de structuur van het psychotisch beleven niet. Therapie moet op alle drie de domeinen gericht zijn en niet normatief zijn, maar uitgaan van de oplossing van de patiënt. Anders gezegd: in therapie moet men mét de psychose werken in plaats van tégen de psychose, aldus Leader.

Jan van Camp, psychoanalyticus bij de afdeling voor psychotische stoornissen van Sint-Jozef, werkte deze benadering vanuit zijn klinische ervaring uit voor het begrijpen van het horen van stemmen in een psychose. Erik Thys, psychiater bij een deeltijdbehandeling van Sint-Jozef te Brussel, deed verslag van zijn zoektocht naar de al vaak veronderstelde relatie tussen creativiteit en psychose. Het door hem in de literatuur gevonden wetenschappelijk onderzoek levert daar vooralsnog onvoldoende bewijs voor, maar hij maakte duidelijk dat de discussie hiermee niet afgesloten is.

Hadden deze beide lezingen overwegend het karakter van een academische verhandeling, de twee volgende waren vooral een verslag van persoonlijke ervaringen van behandelaars. Lucas Joos beschreef zijn ervaringen als beginnend psychiater op de psychoseafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis in De Kempen, dat bij zijn aanstelling voor hem gekarakteriseerd werd als een verpleegstersziekenhuis, waar onvoorwaardelijke en tolerante zorg verleend wordt. Juist de patiënten op de psychoseafdeling bleken ongrijpbaar binnen de ook daar oprukkende regelgeving en protocollering; iets waar andere patiëntencategorieën wel baat bij hadden. De psychotische patiënt vraagt om een engagement dat niet met regels, theorieën en protocollen te kanaliseren valt, en een open en creatieve betrokkenheid, waarbij het draait om een luisterend oor, er zijn voor de patiënt en het bieden van verblijf. Dat biedt mogelijkheden voor contacten met anderen - van professionele zorgverleners tot schoonmakers - waarbij de patiënt niet te regisseren correctieve ervaringen kan opdoen, waarvan de betekenis in kleine dingen kan liggen, aldus Joos.

Margreet de Pater, als sociaal psychiater en gezinstherapeut werkzaam bij Parnassia-Bavo te Rotterdam, vertelde hoe ze in haar studietijd actief werd binnen de marxistisch-leninistische tak van de toen nog bestaande Communistische Partij Nederland - intussen opgegaan in Groen Links. Ze wierp de vraag op waarom die tak niet evolueerde tot een gewelddadige Baader-Meinhoff-Gruppe maar tot een nette politieke partij. Het antwoord was: door de persoonlijke reactie van mensen met wie ze te maken had. Ze noemde hierbij de ambtenaar van de gemeente die haar uitnodigde voor een gesprek en uitlegde dat de gemeente net zulke bedenkingen tegen het beleid van de woningbouwvereniging had als haar eigen groep die daar actie tegen voerde. Een tweede reden was haar ervaringskennis over hoe mensen zijn, hoe hun onderlinge verhoudingen zijn, welke krachten daarbij een rol spelen en hoe ze veranderen. Ze stelde dat mensen die psychotisch worden dit soort ervaringen in onvoldoende mate hebben kunnen opdoen (bijvoorbeeld door een trauma, verlies van een ouder voor het dertiende levensjaar, frequente verhuizingen, lid zijn van een gediscrimineerde minderheidsgroep of migratie). Heeft het hun ontbroken aan speelruimte om sociale kennis op te doen? Of hebben ze hier onvoldoende van kunnen profiteren? Het stellen van de vraag gaf kennelijk het antwoord.

Zowel het ochtend- als het middagprogramma werd opgeluisterd met een interessant muzikaal improvisatieproject van studenten in de muziektherapie uit Leuven. In het eerste werd de kanteling van de psychose in muzikale vorm hoorbaar gemaakt. Het tweede was gemaakt ter gelegenheid van een bijeenkomst voor ouders die een baby verloren hebben. Vaak wordt muziektherapie toegepast als een begeleide muzikale activiteit van patiënten of - steeds meer - als een manier om een therapeutische relatie te ontwikkelen in aanvulling op of in plaats van gesprekstherapie, maar op deze dag waren de therapeuten zelf de uitvoerenden.

Waren alle voordrachten van professionele zorgverleners en de muzikale presentaties de moeite waard, de meeste indruk maakten op mij de bijdragen van de in groten getale aanwezige cliënten en familieleden. Drie zorggebruikers hielden een voordracht: twee mensen die zelf een of meer psychosen hadden doorgemaakt en een ouder. Op aangrijpende manier brachten zij hun ervaringen over. De een vertelde over de problemen die, zoals hij na tien jaar moeilijkheden zijn leven te ontwikkelen ontdekte, aan meerdere psychotische episoden in die periode ten grondslag lagen. Die ontdekking ging gepaard met verbetering van zijn psychische en sociale conditie. Mij viel daarbij op dat het een periode was met meer crises (althans opnamen) in dezelfde kliniek, dan met alleen psychotische episoden. Het leek alsof het hier ging om een steeds onderbroken, maar achteraf inhoudelijk als continu te beschouwen behandeling over de gehele periode, die juist door het volgehouden karakter pas uiteindelijk tot resultaat leidde. Dat zou passen bij de opvatting, dat psychosen incidenten zijn binnen een langdurig proces, dat bij gunstige afloop c.q. beïnvloeding kan leiden tot het overwinnen van levensproblemen en tot persoonlijke groei.

De tweede zorggebruiker beschouwde zichzelf naar eigen zeggen als een beoefenaar van schizofrenie. In eloquente bewoordingen schetste hij zijn leven, waarin hij zich als ervaringsdeskundige moeizaam een plaats had verworven. Ondanks een hogere scholingsgraad legden stigmata hem aanzienlijke beperkingen op bij de integratie in de reguliere arbeidsmarkt. De laatste spreekster vertelde in de lezing ‘Verloren jaren - verstild leven’ over de geschiedenis van een kind, dat na een psychose nooit volledig herstelde en met medicatie een leven leidt in een beschermde woonvorm. De ouders was verteld dat ‘het schizofrenie was’. Zij beschreef op indrukwekkende manier de last die de ziekte voor de ouders en het gezin betekende; de conflicten, de soms ondraaglijke machteloosheid en het verdriet.

In de slotdiscussie tussen sprekers en publiek, vaardig geleid door gezinstherapeut en professor Dirk de Wachter, eveneens als psychiater werkzaam bij het UPC Sint-Jozef, betoogde Leader dat wanen meer gezien zouden moeten worden als sociaal minder gerespecteerde uitingen van creativiteit, en er meer aandacht zou moeten komen voor de nood van hen die zich de dag door moeten worstelen. Niet alle mensen kunnen uit zichzelf groeien naar een verhaal over hun ziekte. In een behandeling gaat het niet om genezen ván ziekte, maar om genezen mét een ziekte; om de ziekte-ervaring zelf. We moeten onszelf afvragen of wat we in het kader van een behandeling aan de psychotische patiënt zeggen, wel nuttig of bruikbaar is voor de patiënt of eerder voortkomt uit de behoefte onze eigen angst te verminderen.

Gevraagd naar de betekenis van ziekte-inzicht als behandeldoel merkte Leader op dat dit zo’n veertig jaar geleden het doel van veel psychoanalytische behandelingen was. Bij een op de psychoanalyse gebaseerde behandeling als mentalisation based treatment is het doel eerder meer begrip voor de patiënt zelf. Dat is ook het doel bij de behandeling van psychosen. We leven in een cultuur die tegen luisteren is, omdat luisteren tijd kost. In antwoord op een vraag naar de stand van de sociale psychiatrie in Groot-Brittannië, België en Nederland zei hij dat er geen reden is momenteel op te kijken naar de Britse sociale psychiatrie. Wel zijn er in sommige regio’s goede teams en in andere raken meer professionals geïnteresseerd in psychodynamisch denken en dito benaderingen, zoals Open Dialogue van de Finse psychotherapeut Seikkula.

Op de vraag hoe de zorggebruikers hun psychiater ervaren hadden en of psychiaters daar ook van leerden, merkte de ouder op dat er veel verschil is tussen psychiaters. Gezinsleden van patiënten hebben veel empathie van psychiaters nodig; die was wel gemist. Zo liet een psychiater ooit merken dat hij zich afvroeg wat de ouder bij hem kwam doen. Gebrek aan open communicatie en gesprek klonk ook door in het verhaal van een vrouw die met een postpartum psychose opgenomen en gedwongen geïsoleerd was geweest. Dat betekende ook isolatie van haar kind; dat was het grootste trauma voor haar geweest. Ze vroeg zich nog altijd af waarom men haar geïsoleerd had.

Studiedagen en congressen van ISPS waren altijd inspirerend voor mij, als iemand die geïnteresseerd is in de psychotherapie van mensen met psychotische problemen, maar dit keer vertrok ik met het gevoel dat we een omslag beleven. Niet eerder waren er zoveel cliënten, kwam hun verhaal zo duidelijk over het voetlicht en raakten ze zo vruchtbaar in gesprek met de aanwezige behandelaars. De verhalen van Joos en De Pater waren ook meer dan voorheen persoonlijk gekleurd. Er verschijnen steeds meer boeken over persoonlijke ervaringen met psychose, vaak met verwijzing naar belangrijke gebeurtenissen in het leven van de auteur. De zorg die deze voor de psychose kreeg, ondersteunde herstel vaak onvoldoende of werkte dat zelfs tegen. Geen wonder dat zorggebruikers en hun familieleden zich steeds meer organiseren, zelf zorgfaciliteiten inrichten en wetenschappelijk onderzoek in eigen hand nemen. Ook zorgverleners ontwikkelen nieuwe initiatieven.

Dit alles duidt op toenemende kracht van een beweging, waarbij cliënten, hun familie en zorgprofessionals elkaar vinden in een gezamenlijke nieuwe, optimistischer aanpak van psychosen. In de jaren negentig van de vorige eeuw keerde het tij van behandelmogelijkheden voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Is dat nu misschien voor psychosen het geval?