Elke therapie heeft een einde. Het verloop van de laatste fase van een therapie - de wijze van afronding en het moment van afscheid nemen - wordt door verschillende factoren bepaald. Enerzijds door individuele factoren en de specifieke samenwerking binnen de behandeling, anderzijds door stereotiepe algemene processen. Omdat een therapie vaak een belangrijk facet is in de ontwikkeling van de patiënt, verbonden aan een speciale therapeutische relatie, zal de beëindiging van de behandeling specifieke intrapsychische scheidingsreacties oproepen, zoals die zich voordoen in andere separatiefasen van het leven. Separatie, afscheid, scheiding en verlies zijn intensieve ervaringen; het vermogen daarmee om te gaan, is belangrijk voor psychisch evenwicht. Als scheiding of verlies niet goed verwerkt is, kan dat de kiem leggen voor latere psychische problemen en ziekten.

Een beëindiging kan op verschillende wijzen plaatsvinden: op een vooraf vastgestelde tijd of in overleg, voortijdig of uitgesteld, maar ook onverwacht door externe factoren geforceerd. Als het afscheid tijdens de therapie besproken en onderzocht kan worden, dan kunnen patiënt en therapeut zich op het afscheid voorbereiden, afspraken maken en er naartoe werken. Als dit niet gebeurt, dan wordt de therapie afgebroken maar niet afgesloten. Ook een kortdurende behandeling kan door de patiënt als een breuk worden beleefd, als er geen aandacht is besteed aan het afscheid. Het beleven en doorwerken van de separatiegevoelens in de afscheidsfase is een wezenlijk doel van de therapie.  Goed afscheid nemen is ook voor de periode na de therapie belangrijk. Het vermogen daartoe helpt de patiënt toekomstige separaties aan te gaan.

De volgende casus is een geval van geforceerd afscheid. Deze vorm van afscheid kan tot een positieve ontwikkeling leiden, als het proces en de gevoelens hierbij onderzocht worden.

Patiënt is een 45-jarige man van Marokkaanse afkomst. Hij heeft zich aangemeld met angst- en paniekklachten, nadat hij was aangereden op de fiets. Tijdens de val dacht hij dat dit zijn dood betekende. Hij kreeg eerst een EMDR-behandeling op de trauma-afdeling, gericht op het ongeluk. Omdat de klachten bleven aanhouden, werd hij doorverwezen voor verdere behandeling.

De psychiater in opleiding bouwde in het afgelopen half jaar een goede werkrelatie met hem op. Als zij de behandeling moet afronden wegens het beëindigen van haar stageperiode, bespreekt zij uitgebreid wat dit voor patiënt betekent. Doordat zij empathisch reageert op zijn gevoelens, kan patiënt verwoorden dat hij zich verdrietig en boos voelt, omdat hij vindt dat hij door haar in de steek wordt gelaten. Als de therapeut vraagt naar vroegere verlieservaringen, vertelt hij over het overlijden van zijn vader, toen hij veertien jaar oud was. Hij heeft geen afscheid kunnen nemen, doordat hij niet mee mocht naar Marokko waar vader werd begraven. Hij heeft nooit tegen zijn vader kunnen zeggen dat hij van hem houdt. Hij voelt zich in de steek gelaten en boos. Ook door zijn oudste broer, die toen hij klein was als een vader voor hem was, voelt hij zich in de steek gelaten. Sinds het overlijden van vader heeft zijn broer geen aandacht meer voor hem.

Patiënt schaamt zich voor zijn gevoelens. Hij wil zijn moeder er niet mee belasten, omdat hij bang is haar dan ook te verliezen. Hij schaamt zich ook omdat hij zich altijd groot en sterk heeft opgesteld. Sinds het ongeval lukt hem dat niet meer. De therapeut zorgt voor een goede verwijzing en voordat zij afscheid nemen, maakt patiënt contact met de nieuwe behandelaar. Ook in de voortgezette behandeling vormt afscheid nemen en weer verder gaan, in heden en verleden, een belangrijke focus.

De aandacht voor het einde van de behandeling hangt vaak af van de theoretische oriëntatie van de behandelaar. Therapeuten die werken vanuit een psychodynamische of interpersoonlijke benadering benadrukken het belang ervan meer dan therapeuten die vanuit een cognitief gedragstherapeutische oriëntatie werken. Ook de focus van de behandeling speelt een rol. Als deze meer gericht is op het aanleren van vaardigheden zal het belang minder zijn, dan als de focus wordt bepaald door het onderzoeken van interpersoonlijke relaties of persoonlijkheidsproblematiek.

In elke therapie zullen processen rond afscheid meer of minder duidelijk een rol spelen. Of ze manifest zijn en direct besproken en onderzocht worden door patiënt en therapeut, dan wel latent blijven en buiten bereik van het bewustzijn van de patiënt - ze zullen zich voordoen bij het afsluiten van een therapeutische relatie.

Dit artikel is het resultaat van literatuuronderzoek op het thema van de beëindiging van de psychotherapie. Hierin wordt het proces van afscheid nemen beschreven vanuit een psychodynamisch perspectief. Traditioneel werd lange tijd de ervaring van verlies en rouw benadrukt. Meer recente literatuur beschrijft afscheid als een overgangsfase in een doorgaande ontwikkeling, als een proces van transformatie en internalisatie. In het artikel passeren verschillende therapievormen de revue. Speciale aandacht wordt gegeven aan het voortijdige en geforceerde afscheid.

Een therapie beëindigen is mogelijk net zo moeilijk als haar beginnen. Afscheid nemen is niet alleen een proces in de externe realiteit, maar ook een innerlijk gebeuren. In de literatuur over afscheid nemen en het beëindigen van de therapie overheersen psychodynamische visies. In de vroege literatuur wordt het proces als een diep verlies beschreven voor zowel patiënt als therapeut: Partir c’est mourir un peu (Strupp & Binder, 1984; Boerwinkel, 2003). De associatie met de dood kunnen we ook bij afscheid in andere omstandigheden tegenkomen.

De collega die met pensioen ging, werd bij zijn afscheid toegesproken: ‘Je beëindigt nu je leven - ik bedoel natuurlijk, je professionele leven.’

De reacties van de patiënt en ook die van de therapeut zijn gekleurd door eerdere verlies- en separatie-ervaringen. Er kan sprake zijn van een geschiedenis van pijnlijke verlieservaringen waarbij sterke gevoelens van onmacht zijn ervaren, doordat de loop van de gebeurtenissen noch beïnvloed, noch begrepen kon worden. Wittenberg (1999) karakteriseert de angsten die verlies en separatie kunnen oproepen vanuit de verschillende ontwikkelingsniveaus. Op een vroegkinderlijk niveau gaat het om de angst voor verlating, uithongering, achtergelaten worden om te sterven en desintegratie. Op het kindniveau kan het gaan om het gevoel verloren te zijn, niet in staat het alleen aan te kunnen en om teruggeworpen te worden in een staat van beangstigende hulpeloosheid. Op het niveau van de adolescent is er de angst om volwassen verantwoordelijkheid op zich te moeten nemen en dit niet aan te kunnen. Op volwassen niveau maakt ieder einde of afscheid ons bewust van het voorbijgaan van de tijd. Het einde van een bepaalde periode in het leven brengt ons een stap dichter bij de dood; het einde van ons leven.

Het afscheid zou volgens meerdere auteurs (Strupp & Binder, 1984; Ward, 1984; Kupers, 1988) voor de patiënt een pijnlijk en soms traumatisch proces zijn. De therapeut wordt gewaarschuwd voor een mogelijke crisis in deze fase. Als deze niet goed doorgewerkt wordt, zou dit de productiviteit van in eerdere fasen bereikte resultaten bedreigen. De patiënt kan reageren met depressieve gevoelens, woede als reactie op de angst voor verlating, rouw, regressief gedrag en ageren. Het afscheid kan conflicten rond separatie en verlies reactiveren, zeker als deze een belangrijk thema waren in de behandeling. Het afscheid maakt het mogelijk deze conflicten verder door te werken. Deze opvattingen worden echter niet door empirisch onderzoek ondersteund (Gelso & Woodhouse, 2002).

Volgens Quintana (1993) is afscheid nemen zowel voor patiënten als therapeuten in de praktijk niet zo moeilijk als in veel literatuur wordt beschreven. Uit empirisch onderzoek komt naar voren dat de meeste patiënten voornamelijk positief reageren op het afscheid en ook op de wijze waarop de therapeut hiermee omgaat. Hij maakt hierbij een vergelijking met het proces van adolescentie naar volwassenheid, dat in de meeste gevallen ook zonder al te grote problemen en geleidelijk verloopt. Negatieve reacties hebben volgens hem vaker te maken met teleurstelling in de behandeling of met een niet goed verlopen werkrelatie. Patiënten die tevreden zijn met wat zij in de therapie hebben bereikt, zullen met enige weemoed maar ook tevreden afscheid nemen. Zij zijn door de therapie gegroeid en rijper geworden, hebben een beter beeld van zichzelf en de ander gekregen en kunnen de verworvenheden in de praktijk toepassen. Bij een niet-succesvolle therapie zullen de reacties op het einde van de behandeling intenser en conflictueuzer zijn.

Volgens Schnabel en Sorbi (1993) komt in de empirische literatuur het ‘vanzelfsprekende’ afscheid vaker voor dan in de normatieve literatuur. Bij een goed verlopen therapie zouden gevoelens van rouw die door separatie en verlies kunnen worden opgeroepen, op het moment van de daadwerkelijke beëindiging tot verwerking moeten zijn gekomen, hetgeen een crisis minder waarschijnlijk maakt.

Meer recente literatuur benadrukt dat het afscheid een fase is in een doorlopende ontwikkeling. De patiënt neemt afscheid van een periode, om verder te gaan in een volgende levensfase. Er is ook sprake van transformatie. Na een goed verlopen therapie is er een verandering in zelf- en objectbeelden en zijn therapeutische functies als empathie, acceptatie, respect en steun geïnternaliseerd (Quintana & Meara, 1990). De nieuwe verworvenheden stellen de patiënt in staat de uitdagingen in komende perioden beter te hanteren. De wijze waarop een behandeling wordt beëindigd, heeft gevolgen voor het internalisatieproces dat het succes van de therapie bepaalt (Quintana & Meara, 1990; Arnold, Farber & Geller, 2004; Berk, 2005). De kwaliteit van het afscheid heeft gevolgen voor het rouwproces, voor de incorporatie van verworven vaardigheden, het benutten van deze na de therapie en voor het nieuwe zelfbeeld als resultaat van de behandeling. Het beëindigen van een psychotherapie is dus onderdeel van een proces en niet alleen een gebeurtenis.

Een open psychotherapie kan langere tijd, zelfs meerdere jaren duren. De behandeling is gericht op een uitgebreid, intensief en intiem onderzoek van het psychologisch en relationeel functioneren, van vroege ervaringen en de effecten ervan op huidige relaties. In de ideale ontwikkeling van geboorte tot volwassenheid, doorloopt het kind verschillende fasen. De overgang naar een volgende fase wordt gemaakt als het kind zich veilig genoeg voelt om de voorgaande fase los te laten.

Ook bij langdurende psychotherapie krijgt de patiënt in de ideale situatie tijd en ruimte voor zijn ontwikkelingsproces. Het beëindigen van de therapie kan dan vergeleken worden met vroegere separatieprocessen; het proces wordt vergeleken met dat van de adolescent die het ouderlijk huis verlaat (Quintana, 1993). Als de patiënt er voor zijn gevoel aan toe is, zal hij - in goed overleg met de therapeut - afscheid nemen. Net als in het gewone leven, kunnen patiënten in verschillende fasen van het therapieproces afscheid nemen en zijn verschillende vormen van afscheid mogelijk. Sommige patiënten stoppen eerder dan gepland, omdat ze tevreden zijn met het resultaat of omdat hun problemen zijn verminderd. Levensomstandigheden als verhuizing, zwangerschap en ziekte kunnen vertrek onvermijdelijk maken. Vertrek krijgt een negatieve lading als het onnodig en vermijdbaar is.

Tijdens de behandeling spelen thema’s rond afscheid een belangrijke rol. Patiënten nemen afscheid van ouders, relaties en vriendschappen - door uiteengaan of door de dood - van werk en lichamelijke gezondheid. Men neemt afscheid van gekoesterde droombeelden en van verwachtingen aangaande zichzelf en anderen die illusies zijn gebleken. Ten slotte is er het afscheid van de illusie over de eigen onsterfelijkheid. Het besef van eindigheid is vanaf de start van de behandeling ook een leidend en organiserend principe. Patiënt en therapeut beseffen dat de relatie is begonnen op een ongewone en arbitraire wijze en dat het een kunstmatige relatie is die zeker tot een einde zal komen. Zittingen hebben een begin en een einde. Na vijfenveertig minuten nemen patiënt en therapeut weer afscheid. Ook onderbrekingen door vakantie of ziekte zijn separaties die de eerder beschreven kinderlijke gevoelens van angst, verlating, woede kunnen oproepen.

Patiënt houdt zelf nauwlettend de klok in de gaten. Hij wil voorkomen dat de therapeut hem overvalt met de mededeling dat het tijd is en dat hij zich dan weggestuurd zal voelen.

Patiënte heeft ervaren dat het deze keer tijdens de vakantie van de therapeut goed is gegaan. Ze is, toen ze daar behoefte aan had, gaan praten met een oom en met een vriendin. Ze is bang dat ze, nu de therapeut er weer is, zal terugvallen in afhankelijke gevoelens. Dat ze zal vergeten hoe ze zich tijdens de vakantie heeft gevoeld en blijkbaar ook op eigen benen kan staan.

Gedachten over het einde van de behandeling kunnen in de loop van een therapie op verschillende momenten bij de patiënt opkomen. Hij kan zich afvragen hoe lang hij in behandeling mag blijven, bang zijn dat de behandelaar hem zat wordt of hem niet boeiend genoeg zal vinden. Patiënten met een basisschuldgevoel, de overtuiging dat ze er eigenlijk niet mogen zijn, zullen de relatie regelmatig testen. Zij kunnen het weggaan zelf ter sprake brengen, om te kijken of de therapeut hen laat gaan (angst) of zal tegenhouden (wens). De angst om weggestuurd te worden kan afgeweerd worden door zelf weg te gaan: turning passive into active. Later kan iedere stap vooruit de angst oproepen dat de therapeut de patiënt laat gaan, voordat deze zich in staat voelt echt op eigen benen te staan. De patiënt komt in een paradoxale positie: als hij zichzelf ontwikkelt, roept dit angst op om de relatie te verliezen; als hij zich niet ontwikkelt en klein blijft, behoudt hij de relatie maar verliest hij zichzelf. Naarmate de patiënt meer zelfvertrouwen krijgt, zal hij ervaren dat hij ook zonder de therapeut kan.

Bij een patiënt die overweegt afscheid te nemen, kunnen onbewuste schuldgevoelens opspelen die samenhangen met onverwerkte conflicten uit het verleden. De patiënt met symbiotische problemen kan zich schuldig voelen als hij bang is dat de therapeut dit - net als de ouder in het verleden - niet kan verdragen of niet zal overleven. Hij kan zich schuldig voelen, vanuit de onbewuste angst met zijn vertrek de therapeut tekort te doen of te beschadigen (separatieschuldgevoel). De patiënt kan zich schuldig voelen dat hij in staat is zonder de therapeut verder te gaan.

Langzamerhand zal bij de patiënt de vraag rijzen wanneer het juiste moment aanbreekt om te stoppen. De therapeut kan zich van zijn kant oriënteren op de wijze waarop de patiënt reageert op separaties en hoe hij in de overdracht reageert op onderbrekingen van de behandeling. In eerdere fasen kan een patiënt op onderbrekingen van de therapie (vakantie, ziekte) reageren met regressief gedrag en kan hij zich in de steek gelaten voelen. In een latere fase kan hij deze situaties beter verdragen en laat hij zien dat hij goed voor zichzelf kan zorgen. Hij toont meer zelfreflectie, kan zowel naar zichzelf als naar de ander kijken, gaat zich verantwoordelijk voelen voor eigen gevoelens, daden en motieven. Een vakantie of onderbreking wordt dan door de patiënt gezien als een test hoe het is op eigen benen te staan; als een uitdaging. Hij voelt zich minder afhankelijk van de therapie en de therapeut en is in staat het werk zelf te doen, om naar zijn innerlijke stem en dialoog te luisteren.

Een patiënt die beter functioneert kan het ook moeilijk vinden te stoppen, uit onzekerheid en angst het bereikte te kunnen vasthouden. Het is pijnlijk om het veilige en vertrouwde los te laten. Als de patiënt vindt dat hij de therapie niet meer zo nodig heeft, kan de overweging gaan spelen dat de therapeut zijn aandacht beter aan anderen kan besteden, aan mensen die het meer nodig hebben. De therapie wordt minder belangrijk, de behoefte om zelf nog eigen materiaal in te brengen wordt minder en het wordt makkelijker om andere verplichtingen voor te laten gaan.

De realiteit van het einde wordt duidelijk door het bepalen van een datum (Bernard, 1989). Hoeveel tijd en zittingen er worden afgesproken, hangt af van de patiënt. Vaak nemen patiënten afscheid bij een natuurlijke separatie, zoals het begin van de vakantie, het einde van het jaar of het einde van de maand. Als de datum is vastgesteld, begint het echte afscheidsproces. We zien vaak een periode van regressie, waarin oud gedrag en symptomen weer tevoorschijn kunnen komen. Dit kan twijfel brengen over de juistheid van het besluit om te stoppen. We zullen moeten nagaan in hoeverre er sprake is van een echte achteruitgang. Er kan sprake zijn van een tijdelijke regressie, om vast te kunnen houden aan de afhankelijkheid, of een verborgen wens om een vorige fase nog even te herhalen en daarmee verdere integratie te bereiken (Berk, 2005).

Er is een parallel met de adolescent die vlak voor het uit huis gaan enerzijds twijfelt over zijn stap en wenst te worden tegengehouden om in de veilige afhankelijkheid te mogen blijven, maar anderzijds ook gesteund wenst te worden in de onzekerheid en angst om de stap naar verdere volwassenheid te maken. De wens om van de ouder het vertrouwen te krijgen om het te gaan proberen en het vertrouwen dat je, hoe onzeker je je ook voelt, het wel kunt. Het is belangrijk dat de patiënt leert accepteren dat onzekerheid niet kan worden weggenomen, maar dat het mogelijk is ermee om te gaan, zoals de therapeut hem in de behandeling heeft laten ervaren. De patiënt heeft ervaren dat de therapeut zijn gevoelsuitingen heeft kunnen verdragen en dat de relatie is blijven bestaan. Hij weet ook dat hij, indien nodig, weer hulp kan vragen bij de therapeut of elders.

De patiënt die weggaat kan fantasieën hebben over de patiënt die hem zal opvolgen. Hij vreest dat de therapeut deze ander leuker, intelligenter, aardiger en dus liever zal vinden; al is zijn wens natuurlijk tegengesteld. Hij kan bang zijn al snel vergeten te worden: uit het oog, uit het hart. Bij een goed verlopen therapie zal de patiënt deze wensen en gevoelens kunnen verdragen en uiten. Patiënten kunnen het afscheid proberen te vermijden, door alleen te praten over de toekomst. De therapeut zal het naderend afscheid blijven benadrukken.

Roe, Dekel, Harel, Fennig en Fennig (2006) deden onderzoek naar de relatie tussen de gevoelens van patiënten bij beëindigen van de behandeling en de mate van tevredenheid. Factoren die bijdroegen aan een positief gevoel, waren de ervaring van onafhankelijkheid, de positieve aspecten van de relatie met de therapeut en goede resultaten. Negatieve gevoelens bij afscheid hadden vooral te maken met het verlies van een betekenisvolle relatie.

Het is belangrijk dat wij ons als therapeut bewust zijn van eigen gevoelens bij het afscheid van een patiënt in wie we zoveel tijd, energie, gedachten en gevoelens hebben geïnvesteerd. De relatie was vaak intiem en riep sterke gevoelens op. Kunnen we het missen om zo nodig te zijn, zo belangrijk, zo de focus van sterke gevoelens (Berk, 2005)? Ongeacht werkwijze of theoretische achtergrond zullen persoonlijke factoren meespelen bij de wijze waarop de therapeut afscheid neemt van zijn patiënt.

Brady, Guy, Poelstra en Brown (1996) voerden een groot landelijk onderzoek uit onder psychologen, om te bepalen welke persoonlijke en professionele belemmeringen zij ervaren bij het beëindigen van een behandeling. De beperkte literatuur hierover is vooral theoretisch. Factoren die hierin genoemd worden zijn:

De resultaten van hun studie toonden aan dat de therapeuten relatief weinig belemmeringen ervoeren om de behandeling goed af te sluiten. De enige uitzondering was ontevredenheid met het behaalde resultaat. Dit kan bij de therapeut het gevoel van competentie aantasten en het zelfvertrouwen verminderen. Geslaagde behandelingen leiden bij de therapeut tot trots, zowel op dat wat de patiënt heeft bereikt, als op zijn therapeutische vaardigheden (Fortune, Pearling & Rochelle, 1992). Het is belangrijk zowel bij geslaagde als bij niet-geslaagde beëindigingen te onderzoeken welke aspecten van onze persoonlijkheid, therapeutische stijl en actuele leefsituatie van betekenis kunnen zijn. Leertherapie, supervisie en intervisie zijn hierbij belangrijke instrumenten.

De kortdurende psychotherapie is per definitie een gesloten behandeling die beperkt is tot twaalf tot dertig sessies. De behandeling kan variëren van steunend, klachtgericht tot inzichtgevend. De bepaling van de beperkte duur aan het begin benadrukt het einde van de therapie. Naarmate de therapie meer gestructureerd is en gericht op het aanleren van vaardigheden, zal de nadruk minder op het afscheid liggen.

Binnen de gedragstherapeutische traditie is er lange tijd weinig expliciete aandacht geweest voor de patiënt-therapeutrelatie. De laatste twee decennia is daarin verandering gekomen. Een goede werkrelatie is niet een doel op zich, maar vormt de basisvoorwaarde om goed te kunnen werken (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007). Buiten de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsproblematiek is het werken met de therapeutische relatie binnen cognitieve gedragstherapie geen centraal issue (Bögels & van Oppen, 2012). Men ziet de aard van de therapeut-patiëntrelatie anders. Deze is eerder motiverend en stimulerend dan ‘probleemveranderend’ (Korrelboom & ten Broeke, 2013). Bij het afscheid ligt het accent op het bespreken van wat de patiënt heeft geleerd en hoe hij deze verworvenheden kan consolideren en generaliseren. Het afscheid heeft daardoor minder betekenis en wordt, over het algemeen, niet gezien als moeilijk voor de patiënt.

Volgens Blom, Peeters en Jonker (2011) wordt bij interpersoonlijke psychotherapie (IPT) niet veel tijd aan het afsluiten besteed, omdat het een korte therapie betreft. Het afscheid moet wel zorgvuldig gebeuren en regelmatig aan de orde komen, zodat het niet als een verrassing komt. In de laatste twee zittingen komt het afscheid nadrukkelijk aan de orde. Samen met de patiënt evalueert de therapeut de gemaakte vorderingen. Het afscheid kan moeilijk zijn voor patiënten die in hun leven al eerder geconfronteerd zijn met pijnlijke gevoelens van verlies, zoals die regelmatig voorkomen bij de focussen rouw en rolverandering. Het afscheid wordt verbonden met de meest recente verlieservaring waar de focus in de behandeling op was gericht, zonder dat de vroegere verlieservaring verder wordt geëxploreerd. De patiënt-therapeutrelatie wordt alleen bewerkt als er conflicten zijn die de voortgang belemmeren (Snippe, 2009). In een follow-up-zitting na vier tot zes weken wordt de noodzaak van eventuele onderhoudsbehandeling besproken.

Bij kortdurende vormen van schemagerichte therapie kan het afscheid gevoelens oproepen die verband houden met bepaalde schema’s of modi. De patiënt kan zich weer het kwetsbare kind voelen, mislukt, verlaten of sociaal geïsoleerd. De therapeut kan de patiënt helpen een link te leggen met zich herhalende schema’s en bijbehorende behoeften (vroeger en nu). Daarna kan met de patiënt worden besproken wat hij heeft geleerd en hoe hij ook in de toekomst met deze gevoelens kan omgaan.

Van Genderen en Arntz (2010) vergelijken het proces met het uit huis gaan van de adolescent. De relatie met de therapeut is een belangrijk aspect van het veranderingsproces, waarbij het dan vooral gaat om de wijze waarop de therapeut de patiënt bejegent. Vanuit het concept van limited reparenting is het volgens hen belangrijk dat er altijd een band blijft bestaan met de therapeut, ook nadat de behandeling formeel is afgesloten. Als de patiënt na beëindiging van de therapie opnieuw problemen heeft, kan hij weer een beroep doen op de therapeut.

Bij kortdurende therapie is het moment van afscheid vooraf bepaald en dus geen eigen beslissing van de patiënt. De patiënt kan het gevoel hebben dat hij nog niet klaar is. De kortdurende therapie biedt echter niet de mogelijkheid met de behandeling door te gaan totdat de gewenste verandering heeft plaatsgevonden. Als de patiënt aandringt op voortzetting van therapie omdat hij vindt dat hij nog niet genoeg bereikt heeft, zal de therapeut onderzoeken of de vraag reëel is of een vorm van afweer. De weerstand om te stoppen kan samenhangen met het gevoel van verlies, het moeilijk aanvaarden van de beperking in tijd en datgene wat men voor het gevoel heeft gekregen.

De therapeut kan vanuit gevoelens van tegenoverdracht ook gaan denken dat er nog meer te bereiken is en dat nu stoppen niet juist is. Hij kan zich schuldig voelen dat hij niet meer bereikt heeft. Hij kan bang zijn voor boosheid en verwijten van de patiënt en het gevoel hebben dat hij heeft gefaald of tekortgeschoten is. Ook kan hij boosheid voelen over de verwijten van de patiënt, voor wie het blijkbaar nooit goed genoeg is.

Zowel de patiënt als de therapeut zal moeten leren accepteren dat de problemen niet zijn opgelost als de therapie stopt. Problemen en conflicten zullen er altijd zijn, maar hopelijk heeft de patiënt manieren gevonden om daarmee om te gaan. Hij heeft meer inzicht gekregen in zijn problemen. Hij heeft zijn gevoelens en verlangens beter leren kennen en weet beter hoe hij daarmee kan omgaan in zijn relaties met anderen. Als verdere behandeling echter nodig of zinvol blijkt, kan de therapeut zorgen voor een passende vervolgbehandeling.

Onderzoek toont aan dat patiënten het afscheid bij kortdurende therapie niet als pijnlijk ervaren. De therapeutische relatie is minder intiem en kan daardoor gemakkelijker worden losgelaten (Pinkerton & Rockwell, 1990; Gelso & Woodhouse, 2002). Veel patiënten wensen geen langere behandeling en zijn tevreden met het verdwijnen van hun klachten. Marx en Gelso (1987) vonden dat de meeste patiënten (65%) in kortdurende therapie tevreden waren met het afscheid; een kleine minderheid (10%) was niet tevreden. Quintana en Holahan (1992) vonden dat therapeuten meer moeite hadden met het afscheid van patiënten die de behandeling niet succesvol afsloten. Het bespreken van het afscheid werd meer vermeden, reacties van de patiënt werden minder besproken. Het probleem lijkt dan meer te liggen in het feit dat de patiënt teleurgesteld is in wat hij heeft bereikt; mogelijk was ook de werkrelatie niet goed genoeg. De oorzaak van een moeilijk afscheid ligt dus vaak in een niet-geslaagde behandeling.

Steunende psychotherapie heeft een meer begeleidend en structurerend karakter en is gericht op het behoud van evenwicht en het aanleren van vaardigheden. De therapie richt zich op verbetering van de realiteitstoetsing, van de relaties met anderen en van het zelfgevoel. Het betreft vaak patiënten met een zwak gestructureerde persoonlijkheid, bij wie in de voorgeschiedenis sprake is geweest van forse emotionele tekorten. Het fragiele evenwicht kan makkelijk worden verstoord door separatie of de dreiging van verlies van de relatie.

Zowel bij een kortdurende probleemoplossende behandeling als bij een langdurende, meer op holding gerichte therapie zal de kwaliteit van de patiënt-therapeutrelatie belangrijk zijn voor haar effectiviteit. In deze behandelingen zijn de specifieke interventies minder belangrijk dan de ondersteuning door warmte, begrip, belangstelling, aanmoediging en begeleiding door de therapeut. Voor veel chronische patiënten is de therapeut als een goede ouder die als buffer dient tegen decompensatie of suïcidaal gedrag (Joyce, Piper, Ogrodniczuk & Klein, 2007).

Als de therapie beperkt is in tijd, volgt dikwijls een andere vorm van behandeling; zo ontstaat een keten van zorg. Het afscheid is dan meer een onderbreking van het contact dan een separatie, want als de patiënt weer zorg nodig heeft, wordt het contact hersteld. Omdat de relatie met de therapeut heel belangrijk is, kan de eindfase een kritiek moment zijn. Ook hier is het belangrijk om tijdens de behandeling regelmatig het naderende einde met de patiënt te bespreken, om de realiteit daarvan in het oog te houden.

De psychodynamiek van het afscheid in de groepspsychotherapie heeft dezelfde kenmerken als die bij individuele psychotherapie. Er zijn echter enkele specifieke kenmerken. De groep wordt in de regel door twee therapeuten begeleid. De vertrekkende patiënt kan met een van de therapeuten of met beiden (als koppel/paar) overdrachtsgevoelens hebben ontwikkeld. De patiënt neemt ook afscheid van de groepsleden die in de groep blijven. Zij hebben vaak een belangrijke rol gespeeld in het proces van de patiënt, een rol die van meer betekenis kan zijn geweest dan die van de therapeuten. Ten slotte is er ook de relatie tussen de patiënt en de groep als geheel. De groep kan een belangrijk geïnternaliseerd object zijn voor de patiënt; een veilige plek voor persoonlijke ontwikkeling, waar geen oordeel of veroordeling plaatsvindt. Een plek waar men zich geaccepteerd voelt en het gevoel heeft erbij te horen.

Patiënte verbrak relaties altijd met ruzie. Ze wil het nu anders doen: ze wil goed afscheid nemen. In de laatste groepszitting vertelt ze dat ze zich de afgelopen week even angstig heeft gevoeld en dacht dat ze toch nog niet kan stoppen. Ze beseft dat dit niet reëel is. Ze heeft de jurk aan die ze ook droeg bij de begrafenis van haar vader; van hem heeft ze niet goed afscheid kunnen nemen. Toen moeder opbelde dat het slechter met hem ging, is ze toch nog even naar de bioscoop gegaan. De afgelopen weken is ze bewust enkele malen langs het gebouw gefietst, waarbij ze besefte dat het nu echt afgelopen is. Ze heeft voor ieder groepslid en de therapeuten een persoonlijke kaart met een beschrijving van hoe ze de ander heeft ervaren en wat ze daarvan zal meenemen. Ieder krijgt ook een waaklampje, als oriëntatiepunt en object dat geruststelt wanneer je je angstig voelt.

Voortijdig vertrek uit een psychotherapeutische behandeling (drop-out) is het beëindigen van de behandeling door de patiënt voordat de gestelde doelen zijn bereikt. Het besluit wordt eenzijdig door de patiënt genomen en het afscheid vindt plaats op een niet in overleg met de therapeut vastgesteld moment. Voortijdig vertrek kan in alle fasen in de behandeling voorkomen.

Hoewel er overeenstemming is over de definiëring van het begrip, maakt verschil in operationalisering bij onderzoek het moeilijk een goed beeld te krijgen van de prevalentie. Wierzbicki en Pekarik (1993) kwamen bij een meta-analyse van 125 onderzoeken bij verschillende vormen van psychotherapie tot een percentage van 47 procent. Swift en Greenberg (2012) onderzochten hoe de situatie twintig jaar later was. Bij een meta-analyse van 669 studies kwamen zij tot een percentage van ongeveer 20 procent. Uit onderzoek door Shapiro en Smith (2011) komt naar voren dat 33 procent van de patiënten niet terugkeert na een of twee consulten. Slechts 10 procent blijft langer dan twintig gesprekken in behandeling.

Patiënten haken af omdat ze niet bereid of in staat zijn hun problemen te onderzoeken, omdat ze andere verwachtingen hebben of omdat er geen klik is met de therapeut. Roos (2011) analyseerde veertig relevante studies uit de periode 2000-2011 en zocht naar therapeut- en procesfactoren die drop-out bij individuele psychotherapie beïnvloeden. De vaardigheden van de therapeut, het niveau van opleiding en ervaring blijken een grote impact te hebben op drop-out, psychotherapeutische progressie en resultaat, alsmede op de kwaliteit van de werkrelatie.

Piper (1998) vond ook een verband tussen drop-out en een verslechtering van de therapeutische relatie. In zijn onderzoek werden de laatste zittingen voorafgaand aan de drop-out gekenmerkt door te veel interpretaties over de overdracht of een te krampachtig vasthouden aan het draaiboek. Dit ging ten koste van de relatie of van de mogelijkheden van de patiënt tot onderzoek. In de laatste zitting was er vaak sprake van een conflict tussen patiënt en therapeut. Het besluit van de patiënt om te stoppen, kan dan gezien worden als een gezonde reactie op een ongezonde therapeutische omgeving.

Het voortijdig vertrek van de patiënt heeft nadelige implicaties. De patiënt zal niet ten volle profiteren van de mogelijkheden van de behandeling en ook niet van het beleven van een goed doorgewerkt afscheid. Hij zal de therapie ervaren als een teleurstelling of als falen; dit kan klachten of problemen verergeren. Uit onderzoek van Pekarik (1992) komt naar voren dat patiënten die voortijdig stoppen minder therapeutische vooruitgang boeken en meer psychologische spanning vertonen. Patiënten die voortijdig stoppen, doen dit vaker en maken daardoor meer gebruik van de ggz dan mensen die de behandeling in overleg afronden (Carpenter, Del Gaudio & Morrow, 1979).

Bij groepstherapieën kan voortijdig vertrek de solidariteit in de groep verstoren en leiden tot meer voortijdig vertrek (Fieldsteel, 1996). Het kan betekenisvol werk voor de rest van de groep verstoren of belemmeren en de andere groepsleden achterlaten met onzekerheid, zorgen en boosheid. Voor de therapeut - en in sterkere mate de beginnende therapeut - kan voortijdig vertrek demoraliserend zijn (Garfield, 1994). De therapeut kan het gevoel hebben dat hij heeft gefaald of door de patiënt wordt afgewezen. Voor therapeuten wier zelfgevoel en zelfwaardering afhankelijk zijn van hun vermogen anderen te helpen, kan het een narcistische krenking zijn en een bedreiging voor hun gevoel van eigenwaarde. Dit kan invloed hebben op de behandeling van andere patiënten en ook op het persoonlijk leven van de therapeut. Een meer praktisch gevolg is dat de tijd die de afhaker niet benut, gebruikt zou kunnen worden door een patiënt op de wachtlijst. Er is ook een economisch gevolg: een vermindering van inkomen, doordat de gemiste consulten niet gedeclareerd kunnen worden.

We spreken van geforceerd afscheid als dit het gevolg is van extratherapeutische factoren of een besluit van de therapeut om de therapie eerder dan voorzien te beëindigen. Het is mogelijk dat de patiënt de therapie voortijdig moet beëindigen door een onverwachte gebeurtenis (zoals verhuizing of een verandering van baan of werkuren). Evenals bij andere gebeurtenissen zal de therapeut hierbij onderzoeken welke betekenis dit heeft voor de vertrekkende patiënt en voor hemzelf. De aanleiding kan reëel zijn, maar ook samenhangen met overdrachtsgevoelens of een reactie op het momentane proces in de therapie. Als er geen sprake is van vermijding of vlucht, kan de therapeut de patiënt helpen bij het zoeken naar een mogelijkheid de behandeling elders voort te zetten, met een goede verwijzing.

Ook de therapeut kan de behandeling voortijdig beëindigen. Extratherapeutische factoren (zoals het afronden van de opleiding of stage, veranderen van baan, verhuizing of zwangerschap) kunnen gezien worden als een geforceerd einde van de therapie. De patiënt heeft geen keuze. Voor de patiënt betekent het dat de therapeut zijn eigen behoefte boven die van de patiënt heeft gesteld (Joyce e.a., 2007). De therapeut kan zich schuldig voelen als hij het gevoel heeft dat hij de patiënt in de steek laat. Angst voor de reacties van de patiënt (zoals boosheid, verwijten, hulpeloosheid en afwijzing) kan leiden tot vermijding en weerstand om het afscheid en de daarmee gepaard gaande gevoelens te bespreken.

De therapeut kan ook op meer inhoudelijke gronden besluiten de behandeling te beëindigen. Bij groepstherapie kan hij van mening zijn dat de patiënt de therapie beter kan beëindigen, omdat zijn gedrag destructief is. Natuurlijk gebeurt dit alleen als pogingen om het problematische gedrag te bespreken geen resultaat hebben. Voorbeelden hiervan zijn manifeste agressie, herhaaldelijke intimidatie en seksueel agressief gedrag, waarbij de patiënt geen oog heeft voor de gevolgen voor de andere deelnemers. Er is een parallel met de keuze waarvoor ouders kunnen komen te staan: kan hun gedragsgestoorde kind nog thuis worden opgevoed - ook met het oog op het belang van de andere kinderen - of kan dit beter elders gebeuren? De patiënt zal uitsluiting van deelname ervaren als een afwijzing en een krenking.

Als de beëindiging van de therapie door de therapeut wordt geïnitieerd, is er vaak sprake van gevoelens van tegenoverdracht. De therapeut kan problemen hebben met bepaalde gedragingen van een patiënt, teleurgesteld zijn over het proces of ontevreden met de beperkte vooruitgang. Het is belangrijk de casus uitgebreid te bespreken met collega’s of in supervisie. Voor de patiënt moet duidelijk zijn welke beweegredenen tot het besluit hebben geleid. De gevoelens van de patiënt worden besproken en gevalideerd. Indien mogelijk wordt onderzocht wat de impact is op de relatie met de therapeut. Het bespreken van het proces en het zoeken naar een andere behandelmogelijkheid zal hopelijk de gevoelens van afwijzing door de therapeut verminderen.

Beëindiging kan door de therapeut ook in gang worden gezet als er geen sprake meer is van verdere ontwikkeling en de patiënt in therapie blijft om afscheid te vermijden. Doorgaan met de therapie betekent dan dat de patiënt in een afhankelijke positie blijft. Goed afscheid nemen is dan mogelijk het belangrijkste dat deze patiënt nog kan worden geboden.

Een meer ingrijpende situatie ontstaat als de therapeut langdurig ziek wordt of - erger - overlijdt. Tijhuis (2006) beschrijft op indringende wijze zijn ervaringen en gevoelens bij het proces van afscheid nemen van een psychotherapiegroep, nadat hij een terminale vorm van kanker heeft gekregen. Hij spiegelt zijn ervaringen aan de belevenissen van de hoofdpersoon in 'De Schopenhauer-kuur' van Yalom (2004). Julius Hertzfeld, de romanfiguur, heeft te horen gekregen dat hij nog een jaar te leven heeft en beschrijft zijn laatste jaar als groepstherapeut.

Firestein (1994) stelt de vraag wat de therapeut heeft geregeld in zijn testament. Wie vangt de patiënten op en zal hen helpen met dit verlies om te gaan? Wie bespreekt met de patiënten hoe het nu verder zal gaan? Bij een groepstherapie kan de cotherapeut de groep opvangen en begeleiden. Als de therapeut werkzaam is in een instelling of groepspraktijk, zal deze taak in de regel door collega’s worden overgenomen. Maar wat heeft de therapeut die een zelfstandige praktijk voert geregeld, als zijn afscheid te wachten staat?

Afscheid nemen is onvermijdelijk verbonden met wat wij in het leven het meest waarderen: groei, verwachting en toekomst. Iedere stap vooruit betekent echter ook verlies, iets achterlaten. Niet kunnen loslaten en geen afscheid kunnen nemen, betekent een stagnatie in verdere groei en ontwikkeling.

In psychotherapie neemt het bespreken van deze eindigheid en het ruimte geven aan de inherente gevoelens een belangrijke plaats in. Het beëindigen van de behandeling, in welke vorm dan ook, biedt de mogelijkheid het proces van afscheid nemen op dat moment zo goed mogelijk te laten gebeuren, zodat er ruimte voor verdere ontwikkeling ontstaat.