Iedere psychotherapeut loopt er tegenaan dat zich in de behandelkamer soms situaties voordoen waar hij of zij niet direct raad mee weet. De meeste therapeuten blijven daarom supervisie of intervisie volgen, zodat zij de mening en steun van een collega kunnen vragen bij dergelijke situaties. Jerome Blackman, psychiater en hoogleraar klinische psychiatrie (Eastern Virginia Medical School) heeft als supervisor van vele psychotherapeuten in opleiding gedurende een veelheid van jaren de nodige vragen horen stellen. Over de mogelijke antwoorden schreef hij The therapist’s answer book. Het boek heeft een interessante opzet: het bespreekt 101 situaties die kunnen voorkomen in psychotherapie, onderverdeeld in zeven secties. Op ieder probleem wordt een kort en een lang antwoord gegeven, zodat de lezer zelf kan bepalen of hij zich beperkt tot een korte opfrissing van enkele vaak al vertrouwde regels, of dat hij de tijd neemt om het lange antwoord - waarin meestal ook één of meer casussen verwerkt zijn - door te nemen.

Hoewel het boek volgens de inleiding bedoeld is als een naslagwerk dat los staat van therapeutische stromingen, is het goed te merken dat Blackman een psychoanalytische achtergrond heeft. Dit blijkt niet alleen uit de hoge frequentie van de behandelsessies in de beschreven casuïstiek, maar ook uit de selectie van problemen (zoals probleem 63: When CBT alone is not working). Verder is het goed zich te realiseren dat de Amerikaanse stroming binnen de psychoanalyse een iets andere focus heeft dan de Europese; zo is er meer aandacht voor objectrelaties. Ook dat is merkbaar in het boek.

De eerste sectie betreft een korte beschrijving van diagnostiek en techniek, gevolgd door algemene principes over therapie. Deze sectie gaat in op problemen bij het vormen van een werkalliantie, de technieken die je hierbij als therapeut kunt toepassen en over hoe om te gaan met weerstand in de beginfase van de therapie. Een interessant probleem is bijvoorbeeld hoe je kunt voorkomen dat mensen stoppen met de therapie (probleem 10). Blackman stelt dat deze vraag hem honderden keren gesteld is, maar dat deze eigenlijk enigszins contradictoir is, omdat het doel van psychotherapie is cliënten uiteindelijk weer met de therapie te laten stoppen. Toch is de vroegtijdige uitval van cliënten zo hoog dat er wel degelijk sprake is van een probleem, aldus Blackman.

In het korte antwoord geeft Blackman het advies om bij de eerste sessie tien tot vijftien minuten te besteden aan het bespreken van mogelijke negatieve gevoelens van cliënten bij het aangaan van een therapeutische relatie. Dit advies heb ik eerder gehoord en pas ik in mijn eigen therapieën ook toe. Het is niet vreemd dat mensen ambivalente gevoelens hebben over in therapie komen. Vaak is het een opluchting voor cliënten dat deze ambivalentie bespreekbaar is. Het uitgebreidere antwoord gaat in op de dynamiek die er tussen therapeut en cliënt kan zijn ten aanzien van de lengte van de therapie. Doordat de cliënt weet dat het inkomen van de therapeut afhankelijk is van de therapiesessies, kan deze het gevoel hebben dat de therapeut de therapie mogelijk langer rekt dan noodzakelijk is.

De derde sectie gaat in op technieken voor het omgaan met verschillende typen relationele stijlen van cliënten. Hierin komen problemen naar voren als hoe je te verhouden tot mensen met somatische ziekten en conversieproblemen, heel intelligente of succesvolle cliënten, mensen die chronisch te laat komen bij de therapiesessies, pestkoppen, uitstellers, watjes en egocentrische en promiscue cliënten. Het eerste probleem dat ik las toen ik dit boek kreeg, was het stukje over heel intelligente mensen. In de praktijk waarin ik werkzaam ben, gelegen in het centrum van Amsterdam, zijn de cliënten over het algemeen heel intelligent en/of succesvol. Sommigen zijn ook erg gevoelig voor status. Blackman stelt dat intelligente cliënten hun intellect soms gebruiken om pijnlijke problemen te omzeilen, maar dat het intellect ook heel nuttig kan zijn, waardoor het niet nodig is om het puur als verdedigingsmechanisme te betitelen. Verder speelt er soms schuldgevoel over hun intelligentie en frustratie doordat ze zich niet altijd door iedereen begrepen voelen. Soms lezen ze zich in over de toegepaste therapeutische methodiek en stellen ze interventies ter discussie. Hij raadt aan om hun intellect te erkennen in de therapie, maar wel subtiel te laten merken dat jij als therapeut op jouw vakgebied meer kennis en ervaring hebt dan de cliënt.

De vierde sectie gaat over cliënten die in de therapie over grenzen heen gaan. Daaronder vallen bijvoorbeeld cliënten die je uitschelden, je willen omhelzen, je willen verleiden, hun partner of ouder ongevraagd meenemen naar een sessie, niet op tijd je gesprekskamer uit willen of op jouw stoel gaan zitten. Blackman vertelt een mooie anekdote van hoe hij in begin van zijn carrière nooit antwoord gaf op de vraag: ‘How are you doing?’, een vraag die in Amerika praktisch gelijk staat aan ‘hallo’ en waarop het geijkte antwoord is: ‘Fine. And how are you?’ Op een dag is hij bijzonder goedgeluimd wanneer een cliënt deze vraag stelt. Voor hij het in de gaten heeft, zegt hij monter: ‘Fine. How’re you doing?’ Zijn cliënt reageert met: ‘For God’s sake! Ik kan niet geloven dat u eindelijk antwoord geeft op deze vraag. In de afgelopen vier maanden dacht ik dat u niet menselijk was …’ (p. 184), waarop beiden in lachen uitbarsten en de sessie verdergaat. Sindsdien geeft Blackman antwoord op de vraag met: ‘Fine.’ Hij merkt op dat bij sommige cliënten de vraag samenhangt met hun problematiek, maar dat dit meestal niet het geval is. Ik moest er bij het lezen van deze casus aan denken dat, wanneer je terugkomt van vakantie, cliënten vragen hoe je vakantie is geweest.

De vijfde sectie behandelt problemen die te maken hebben met tegenoverdracht. Blackman gaat hier bijvoorbeeld in op een casus van tegenoverdracht bij overspel door de cliënt. Hij geeft aan dat vrouwelijke heteroseksuele therapeuten de neiging hebben zich te identificeren met de bedrogen echtgenote, wat de werkrelatie met de bedriegende cliënt kan schaden. In het geval van overspel door een vrouw kunnen mannelijke therapeuten in de valkuil stappen te fantaseren over de seksuele beschikbaarheid van hun cliënte, waardoor belangrijke problemen rondom de seksualiteit van de cliënte gemist kunnen worden.

De zesde sectie behandelt problemen die te maken hebben met het therapiekader, zoals je cliënten buiten de praktijk tegenkomen, cliënten die je ongevraagd tutoyeren, advocaten die dossierinformatie willen gebruiken, gebruik van e-mail en Skype en cliënten die zich aanmelden onder druk van derden.

Het laatste deel gaat in op bijzondere omstandigheden, zoals vrouwen die ultrakorte rokjes en doorkijkbloesjes dragen, cliënten die bevriend zijn met iemand die jij ook behandelt of relaties hebben met mensen die ernstige psychiatrische klachten hebben. In het geval van uitdagende kleding adviseert Blackman mannelijke therapeuten om de visuele stimulatie geruime tijd te verdragen, alvorens een opmerking te maken over de kledingstijl van hun cliënte. De beste manier om het gedrag te corrigeren, is volgens Blackman de vrouw in kwestie zelf informatie te laten verzamelen over haar kledingsstijl bij anderen. Als een cliënte de seksuele aspecten van haar kledingkeuze ontkent, kun je op deze ontkenning wijzen.

De indeling van de secties was zo nu en dan bevreemdend: persoonlijk zou ik verwachten dat verleiding en doorkijkbloesjes in dezelfde sectie horen en dat cliënten die jouw advies willen en tegenoverdracht niet noodzakelijkerwijs bij elkaar horen. Toch is dat niet heel erg storend, omdat het boek niet op volgorde gelezen hoeft te worden. Het maakt het hooguit iets lastiger om de aanpak van een ervaren probleem gemakkelijk te vinden.

The therapist’s answer book biedt een interessant kijkje in de keuken van de Amerikaanse psychoanalyse in het algemeen en die van Blackman in het bijzonder, vooral ook vanwege de uitgebreide casuïstiek uit zijn eigen praktijk. Hoewel er soms enige grandiositeit betreffende hemzelf doorklinkt in de gepresenteerde casussen, schuwt Blackman het niet om ook zijn zwakke plekken voor het voetlicht te brengen. Zoals bij de casus van een vrouw die steeds dreigde met suïcide; hij worstelde meer dan een jaar met dit probleem en moest de behandeling uiteindelijk afsluiten en haar doorverwijzen naar een collega. Wel vroeg ik me af en toe af in hoeverre ik echt iets heb aan Blackmans adviezen; ze zijn weliswaar redelijk praktisch, maar lang niet altijd even concreet. Mogelijk schuilt daarin de kern van de psychotherapie: in ons vak zijn geen kant-en-klare oplossingen. De mogelijkheden die Blackman aandraagt, zijn inspirerend en verbreden de horizon.