Het team Functie Assertive Community Treatment Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (FACT-OGGZ) in Arnhem heeft een groep ernstig zieke psychiatrische cliënten in zorg, die zich moeilijk aan behandelaars toevertrouwt. Bij mensen met een psychotische stoornis gaat het binnen dit team meestal om zorgweigeraars. Deze cliënten willen geen behandelcontacten meer met gzz-hulpverleners. Voor deze zorgweigeraars liggen scenario’s voor het in zorg krijgen klaar, lopend van verleiden tot vormen van dwang. De mensen met een persoonlijkheidsstoornis uit deze FACT-OGGZ-groep zoeken wel degelijk hulp, maar merken steeds dat dit niet leidt tot de door hen gewenste zorg. Voor beide groepen geldt dat ze ‘onderbehandeld’ zijn: behandeling vindt niet of niet-afgestemd plaats, om wat voor reden dan ook.
Bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis zien we vaak twee uiterste strategieën van hulpvragen. Een groep cliënten zoekt herhaaldelijk contact met de hulpverlening en stelt zich daarvoor open, maar laat het vervolgens snel afweten. De andere categorie cliënten zoekt de hulpverlening actief en soms ook agressief op, zonder open te staan voor mogelijke beïnvloeding door hulpverleners. Voor beide groepen geldt dat er meestal geen effectieve behandelrelatie tot stand komt.
In dit artikel lichten we deze twee uitersten toe aan de hand van voorbeelden. We laten daarbij zien hoe die mechanismen werken, welke gevolgen ze hebben en wat wij als hulpverleners er in een beperkt aantal gevallen mee hebben gedaan. Bij dit laatste zijn we ervan uitgegaan dat dialectische gedragstherapie (DGT) een effectieve behandeling is voor de groep mensen met een persoonlijkheidsstoornis van een aard en mate van ernst zoals bij de doelgroep van het FACT-OGGZ-team. DGT is een breed erkend en effectief gebleken behandelprogramma voor mensen met ernstige emotionele ontregeling en chronische suïcidaliteit en zelfdestructie, met name voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. DGT is gebaseerd op de gedachte dat zodra er commitment is tussen therapeut en cliënt over het streven naar een meer levenswaardig leven, alle problematiek onderdeel is van de behandeling. DGT-therapeuten zijn getraind in omgaan met crises, maar treden ook op als casemanager. Ze besteden aandacht aan de omstandigheden waarin de cliënt leeft, uitgaand van de gedachte dat je, om werkelijk te kunnen veranderen, er ook de mogelijkheid voor moet hebben. Als je op straat leeft, is het moeilijk huiswerk in het kader van een behandeling te maken.
Maar veel cliënten die voor DGT in aanmerking komen, bereiken niet de tweedelijnszorg - en daarmee DGT. Dit heeft verschillende oorzaken. Zo veronderstellen de instroomprocedures van de reguliere tweedelijns- en derdelijnszorg contacten met verschillende medewerkers en duren ze vaak lang. Juist bij mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen geeft dat alle ruimte om de stap naar behandeling te missen en zich te verliezen in emotionele ontregeling, in plaats van zich te richten op de constructie van een perspectief. Bij Pro Persona te Arnhem zoeken medewerkers van het FACT-OGGZ-team (tweede auteur) samenwerking met een ervaren DGT-therapeut (eerste auteur), om DGT ter beschikking te stellen aan cliënten die hun weg niet vinden in de reguliere ggz.
In anderhalf jaar tijd (periode februari 2010 tot juni 2012) verwees het FACT-OGGZ-team vijf cliënten naar de DGT-therapeut. Deze cliënten waren allen langdurend bekend bij algemene instellingen voor ggz, met persoonlijkheidsstoornis(sen) als hoofddiagnose. Ze hadden veel comorbiditeit, zoals afhankelijkheid van middelen (drie cliënten), chronische posttraumatische stressstoornis (vier cliënten) en ernstige affectieve instabiliteit met suïcidaal en/of zelfbeschadigend gedrag en impulsiviteit (alle cliënten). Voor allen gold dat behandeling in de ggz, die in twee gevallen zeer omvangrijk was, onvoldoende had plaatsgevonden of inadequaat was uitgevoerd. Directe reden voor de verwijzing door het FACT-OGGZ-team was steeds de inschatting dat de suïcidale en/of zelfbeschadigende gedragingen tot de dood konden leiden. Twee cliënten waren ouder dan veertig jaar, twee cliënten waren tussen dertig en veertig, één cliënt was begin twintig. Vier waren vrouw, één was man.
Direct na beëindiging van de behandeling van de vijfde cliënt hebben de auteurs de gegevens over de behandelingen geanalyseerd en de uitvoering beschreven die zich gaandeweg uitkristalliseerde. Naast de gegevens uit het elektronisch cliëntendossier over de ziekte- en behandelvoorgeschiedenis, de aard van de problemen bij aanmelding, de indicatiestelling voor behandeling, het behandelplan en de voortgang van de behandeling, baseren de auteurs zich op herhaalde afname van de ROM (bevattende de HoNOS en de CANSAS) en herhaalde afname van de SCID-II. In dit artikel presenteren we de uitkomsten van de analyse, aan de hand van twee casussen die de boven beschreven uitersten representeren op het continuüm van hulpvragen. Aan de hand van de presentatie van deze twee casussen wordt verslag gedaan van hoopgevende eerste ervaringen.
Katrien verblijft op de acute opnameafdeling na een ernstige poging tot zelfdoding. Ze is gediagnosticeerd met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) en comorbide complexe PTSS met middelenmisbruik. Katrien is in begeleiding bij het FACT-OGGZ-team en woont tijdelijk in een tussenvoorziening. Bij opname blijkt het noodzakelijk haar op de gesloten afdeling te verplegen. Overplaatsingen naar de open afdeling worden een aantal malen ongedaan gemaakt door ernstige suïcidepogingen en automutilatie. Binnen twee weken zijn afdeling en cliënt in een Catch-22-situatiebeland. Zij vraagt om zorg, mede vanwege het plotseling kwijtraken van haar woning, maar accepteert geen sturing. De afdeling motiveert haar nadrukkelijk tot minder ‘cliënt’-gedrag, maar ziet zich door haar acties steeds weer gedwongen de regie over te nemen.
Vanuit deze patstelling kijkt de afdeling voor hulp vanzelfsprekend naar het FACT-OGGZ-team, maar daar maken de hulpverleners dezelfde analyse: autonomie kan zij niet aan, sturing accepteert zij niet. Ondanks haar jonge leeftijd is de prognose uiterst somber: een geslaagde suïcidepoging is niet uit te sluiten. De strategie die de hulpverleners tot op dat moment volgden - gericht op normalisering van haar bestaan, in de vorm van beschermd wonen en streven naar een dagbesteding - werkt niet. De hulpverleners van het FACT-team schatten in dat een op de klachten gerichte behandeling noodzakelijk is om te voorkomen dat Katrien haar leven zal beëindigen. Ze vragen de DGT-therapeut om samen met hen en cliënt te zoeken naar een hoopvol perspectief voor samenwerking. Katrien was eerder in (deeltijd) DGT maar destijds is die behandeling voortijdig afgebroken.
Voordat tot behandeling besloten kan worden, is het zaak tot een goede inhoudelijk consistente casusconceptualisatie te komen. In dialectische gedragstherapie ziet dat er als volgt uit.
| – |
Eerst stelt de therapeut het meest primaire problematische gedragspatroon van de cliënt vast, dat terug te leiden is tot de
biosociale theorie uit dialectische gedragstherapie (Linehan, 2002).
|
| – |
Daarna formuleert de hulpverlener met een holistische theorie hypothesen over de betekenis en functie van het probleemgedrag.
|
| – |
Vervolgens zoekt de hulpverlener de logica in het gedrag van de cliënt door validatie.
|
| – |
Tot slot bepaalt de hulpverlener de bejegeningstrategie, aan de hand van de dialectische dilemma’s (Meijer & Van den Bosch,
2011, p. 103-109).
|
De eerste vraag vanuit de biosociale theorie is of het probleemgedrag (suïcidepogingen, automutilatie, promiscue gedrag, dissociatie) terug te leiden is op emotionele kwetsbaarheid (onvermogen om emotionele stimuli te controleren; ‘Ik kan het niet’) of op actieve zelfinvalidatie (zelfhaat; ‘Ik ben slecht’). Bij Katrien komt het gedrag voort uit de overtuiging niets te kunnen. Al in het eerste gesprek vertelt zij dat alle behandelingen uiteindelijk mislukt zijn, doordat zij onvoldoende gemotiveerd was.
De volgende hypothesen, voortkomend uit een holistische theorie, worden geformuleerd.
| – |
Zelfdestructief gedrag heeft verschillende functies: emoties verdoven (bekrachtiger), contact met de realiteit tot stand brengen
of dissociatie opheffen (bekrachtiger), suïcide voorkomen (bekrachtiger) en hulp vragen en krijgen (bekrachtiger). Overplaatsingen
naar een gesloten afdeling dienen deels als bekrachtiger (ze nemen even de angst weg dat er nog meer destructie zal volgen),
waarna echter zelfinvalidatie volgt (‘Ook zij denken dat ik het niet aankan. Zie je wel: het wordt nooit wat.’)
|
| – |
Het promiscue gedrag dient een tweeledig doel: zichzelf straffen (zich laten ‘wegdoen’) en proberen contact te krijgen.
|
| – |
De suïcidepogingen zijn ultieme pogingen om in leven te blijven en om hopeloosheid en andere emoties niet te hoeven verdragen
(inclusief de vele intrusies vanuit traumatische gebeurtenissen). Het zijn dan ook uiterst sterke negatieve bekrachtigers.
|
| – |
Cliënt heeft inmiddels in haar identiteitsverwarring een stabiele identiteit aangenomen: die van cliënt. De identiteitsverwarring
bestaat uit: van kind naar gewenste vrouw (loverboy), crimineel (jeugdgevangenis), psychiatrisch cliënt die te helpen is (reguliere zorg), psychiatrisch cliënt die niet meer
te helpen is, ernstig getraumatiseerd iemand, iemand met een dissociatieve stoornis, iemand met een ernstige persoonlijkheidsstoornis,
thuiswonend meisje, zelfstandig wonende volwassene, cliënt van een gesloten afdeling. Zowel voor Katrien als voor haar familie
is een leven zonder hulpverlening onvoorstelbaar. De interacties tussen Katrien en haar moeder lopen via conflicten met de
hulpverlening, met als hoofdthema dat de geleverde hulp niet de juiste is. En dat laatste is een valkuil waarvan de DGT-therapeut
zich terdege bewust is. Zij stelt dan ook direct haar feilbaarheid centraal.
|
| – |
De betrokken hulpverleners staan voor hun gevoel met de rug tegen de muur: alles wat ingezet wordt om haar van haar suïcidepogingen
en ernstige verminking te weerhouden, heeft een bekrachtigend effect. Binnen het verpleegkundig team ontstaat dan ook al snel
tweespalt over de gewenst aanpak: ofwel zo snel mogelijk naar buiten, ofwel zoveel mogelijk steunen.
|
Is het gedrag logisch en verklaarbaar (validatie)? Katrien zoekt contact, maar loopt vervolgens onvermijdelijk kwetsuren op, doordat de hulpverlener de relatie die Katrien (op grond van diens zorgende attitude) verwacht, in haar ogen niet waarmaakt en haar dus in de steek laat. Het blijven zoeken en niet vinden - uiteraard ook de kern van de persoonlijkheidsproblematiek - leidt niet tot weglopen maar tot escalatie in de therapeutische relatie. Haar zelfdestructieve gedrag neemt toe en de hulpverleners reageren met pogingen tot grotere controle; dit leidt tot een verdergaand gevoel van incompetentie. Uiteindelijk dreigt een spiraal van onmacht, waarbij zelfbeschadigend gedrag dan ten slotte leidt tot vrijheidsbeperking, enzovoort.
Katrien heeft een indrukwekkend scala aan hulpverlening gehad, maar niets is effectief gebleken. Voor haar zou een therapeutische verbinding aangaan een uitweg bieden, ware het niet dat juist intimiteit bij haar ernstig verward is geraakt met misbruik. In de basis kan zij zich niet voorstellen dat er iemand werkelijk om haar geeft. Maar daarnaast is er sprake van een groot gebrek aan gewone interpersoonlijke vaardigheden. Zij kan geen nee zeggen als een ‘vriend’ haar voorstelt tot seksuele handelingen over te gaan, noch wanneer het om ander grensoverschrijdend gedrag gaat.
Emoties ervaren is problematisch voor cliënt, omdat zij bang is erdoor verzwolgen te worden (wat ook de dissociatie verklaart). Op afstand houden ervan, met alle mogelijke middelen, vormt dan ook de basis van haar gedrag. Vanuit de dialectische dilemma’s is haar gedrag te kenmerken als actieve passiviteit.
De eerste interventie bestaat uit het doorbreken van de destructieve cirkel, door de vraag centraal te stellen naar de betekenis en functie van het suïcidale gedrag. De DGT-therapeut vraagt Katrien hoe het komt dat ze niet dood is en confronteert haar met haar paradoxale gedrag: zichzelf ernstig verminken om maar in leven te kunnen blijven. Er komt direct antwoord: ‘Ik wil leven en in behandeling.’ De volgende vraag is dan hoe wij, cliënt, therapeut, FACT en familie ervoor gaan zorgen dat cliënt de mogelijkheid krijgt te leven. Dus, hoe is de crisis te beëindigen en het ernstige destructieve gedrag te stoppen? De therapeut besluit de beantwoording van deze vraag tot hoofdthema van pre-treatment te maken. Daarbij stelt de therapeut als voorwaarde voor haar inzet, dat het einddoel van de behandeling een identiteit als ex-cliënt moet zijn, waarbij het loslaten nodig is van alle privileges (zoals altijd bij FACT aan kunnen kloppen) die verbonden zijn aan de cliëntenstatus.
De vraag of cliënt gemotiveerd is tot behandeling - een in de psychiatrische en psychotherapeutische praktijk veelvuldig gehanteerd inclusiecriterium - wordt dus niet gesteld, maar er wordt meteen gestart met het samen bepalen van concrete stappen die tot directe controle over emoties en impulsen leiden (en dus over gedrag). Daarin hanteert de therapeut de balans tussen valideren van de pijn en frustratie van cliënt, en het confronteren met oude coping-stijlen wanneer cliënt hierin terugvalt (zoals zorg vragen van de verpleging en glasscherven verbergen in het paviljoen voor het geval dat). Gedurende een aantal maanden wordt in wekelijkse sessies besproken hoe, bijvoorbeeld door het inzetten van de telefonische consultatie, het zelfdestructieve gedrag teruggedrongen kan worden. Dat het tot wekelijkse sessies komt, is in eerste instantie vooral te danken aan de actieve houding van de therapeut. Zo wordt cliënt, als zij niet verschijnt, opgezocht en aangemoedigd alsnog een nieuwe afspraak te maken, en kan zij de therapeut telefonisch bereiken als het om het voorkómen van zelfdestructief gedrag gaat.
Na drie maanden tekent cliënt het behandelcontract en start een regulier DGT-programma. De basis van de aanpak vormt de hypothese dat haar gedragspatroon te bestempelen is als actief-passief.1 Aan de basis van de interventies ligt het vertrouwen ten grondslag dat cliënt over kracht en over niet-destructieve vaardigheden beschikt, maar deze niet toepast.
Ondertussen blijft het FACT-team als hoofdbehandelaar eveneens aanwezig, wat leidt tot probleemsituaties voor de cliënt. Bijvoorbeeld wanneer kliniek en FACT overleggen over een langdurende opname en de DGT-therapeut cliënt herinnert aan het vastgestelde contract, waarin staat dat het doel van de behandeling een levenswaardig leven buiten de psychiatrische setting is. Een andere probleemsituatie ontstaat wanneer cliënt, inmiddels ambulant en zelfstandig wonend, terugvalt in automutilerend en promiscue gedrag. Cliënt doet een beroep op het FACT-team haar te laten opnemen en wordt ermee geconfronteerd dat haar DGT-coach er tegen is.
Er doen zich veel meer situaties voor waarin cliënt terugvalt in haar gedragspatroon van hulpeloosheid, wat binnen de DGT-behandeling steeds gezien wordt als een kans om nieuwe vaardigheden te oefenen. Als het DGT-programma na een jaar eindigt, gaat cliënt psychotische verschijnselen vertonen en vraagt opnieuw om opname. Uiteindelijk komt het tot een uitbarsting: cliënt belt dat zij een ernstige suïcidepoging gedaan heeft en eist ingrijpen van het FACT-team. Dat wordt geweigerd, omdat bij hen de hoop en overtuiging is gegroeid dat cliënt inmiddels over de vaardigheden beschikt om de verantwoordelijkheid voor haar leven te dragen. Cliënt zet inderdaad niet-destructief gedrag in en pakt haar problemen aan.
De werkverdeling tussen DGT-therapeut en FACT-OGGZ-team is voorafgaand aan de verwijzing besproken, onder meer om gefaseerd van ondersteuning naar autonomie te gaan. Het FACT-OGGZ-team levert psychosociale hulp, voert farmacotherapie uit, helpt overleven en steunt bij het nakomen van afspraken (onder andere met de DGT-therapeut). De sturing in de behandeling wordt door cliënt gegeven, gecoacht door de DGT-therapeut (ook bij crises). FACT-OGGZ-team en DGT-therapeut wisselen geen inhoudelijke informatie over de cliënt uit. Als informatie nodig is, dan wordt een afspraak gemaakt tussen het FACT-OGGZ-team en de cliënt, in het bijzijn van de DGT-therapeut, waarbij cliënt de vragen van het team beantwoordt (eventueel met coaching door de therapeut). Wel noteert de DGT-therapeut in het dossier steeds in welke fase de psychotherapie is, zodat het FACT-OGGZ-team cliënt de vaardigheden kan voorleggen die ze beheerst. Dit vraagt van het FACT-OGGZ-team voldoende souplesse om open te staan voor veranderingen, en van de psychotherapeute om scherp rekening te houden met de bestaande beperkingen. Beiden moeten zich voortdurend op elkaars positie bezinnen, maar zetten daarbij de cliënt centraal.
In de praktijk betekent dit dat zij zich regelmatig inhouden, zich ertoe zetten op de ander te vertrouwen, niet in te grijpen en zich aan de afgesproken taak houden. Dat valt niet mee, zeker als Katrien zelfdestructief gedrag vertoont en haar moeder dagelijks belt om aan te dringen op opname en impliciet dreigt met de tuchtraad als haar dochter iets overkomt. De neiging om te beschermen en de verantwoordelijkheid van Katrien over te nemen bij hulpverleners is groot, vanuit de zorgende attitude die hen vaak in het algemeen kenmerkt en in het bijzonder als het mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen betreft, zoals bij FACT-OGGZ-teams.
Samenvattend doorloopt het FACT-team de volgende fasen.
| – |
Eerst probeert het team Katrien te redden.
|
| – |
Als dat niet lukt, verwijst het team haar door, maar blijft zelf wel vangnet en partij die de DGT-behandeling mogelijk maakt.
|
| – |
Als blijkt dat het FACT-team daarmee het ‘muizengat in de plint’ is, waardoor Katrien haar oude coping ondanks de nieuwe inzichten weer kan oppakken, treedt het FACT-team in dienst van de DGT-behandeling.
|
| – |
Uiteindelijk besluit Katrien de bemoeienis van het FACT-team te beëindigen.
|
Een paar maanden na beëindiging van de DGT meldt Katrien zich en vraagt om behandeling met Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) voor haar vele trauma’s. Weer drie maanden later vraagt zij haar ex-DGT-therapeut een verklaring waaruit blijkt dat zij het programma doorlopen heeft (dat is noodzakelijk voor een aanmelding voor een opleiding). Deze adviseert haar zich opnieuw te laten onderzoeken op de aanwezigheid van de inclusiecriteria voor persoonlijkheidsstoornissen. Zij blijkt bij een herhaald SCID-II-onderzoek niet meer te voldoen aan de classificatie BPS.
Wat betreft de samenwerking bestaat nadien niets dan tevredenheid. Met name de relatief ‘losse koers’ die beide behandelverantwoordelijken varen blijkt nooit een probleem, vooral doordat de hulpverleners uit het team zich steeds via het elektronisch patiëntendossier (EPD) kunnen vergewissen van de voortgang van de DGT op grote lijnen. Dat blijkt voldoende om zelf beleid te kunnen maken en met name om na te gaan op welke vaardigheden en inzichten Katrien aangesproken kan worden.
Zo kunnen de medewerkers van het FACT-team cliënt voor een groot aantal problemen doorverwijzen naar de DGT-therapeut, waarmee zijzelf medeverantwoordelijk wordt voor de oplossing. De psychotherapeute krijgt gelegenheid zich puur met de DGT bezig te houden, zonder dat die onder druk komt te staan van de noodzaak tot het oplossen van de sociale problemen of van intrusies van buiten de behandeling waar cliënt voortdurend mee te maken heeft.
Een probleem is wel de bejegening in het FACT-OGGZ-team. Hulpverleners van dit team zijn in de contacten met andere cliënten gewend verantwoordelijkheid over te nemen, vanuit een zorgattitude die inherent aan hun positie is. Bij cliënt resulteert dit regelmatig in een moeizame zoektocht naar het evenwicht tussen overnemen van verantwoordelijkheid - wat gegeven de bovenstaande overwegingen bij cliënt leidt tot ernstige vormen van regressie - en haar stimuleren in haar zelfstandigheid en competentie, wat af en toe dreigt te leiden tot vormen van verwaarlozing. De therapeutische relatie met cliënt in het FACT-OGGZ heeft voortdurend afstemming nodig, om beide vormen van scheefgroei te voorkomen.
Karel heeft zich voor de vierde keer gemeld bij het FACT-OGGZ-team. Hij is depressief, heeft suïcidale gedachten, een alcoholprobleem, is impulsief en soms ook agressief en heeft veel psychosociale problematiek. Karel had meerdere intakegesprekken bij de reguliere zorg, maar gedurende de intakefase haakt hij steeds af; eenmaal al na tien minuten. Hij gaat ervan uit dat als hij zijn klachten heeft verteld de therapeut het probleem wel even zal fiksen ( ‘... als was het mijn brommer’). Ook bij het FACT-team verbreekt hij na enkele keren het contact, overigens steeds met de toezegging van de hulpverlener dat hij kan terugkomen. De vierde keer is anders: Karel is wanhopig onder zijn klachten van impulsiviteit en zelfdestructie. Hij vreest voor het eerst werkelijk zijn leven te zullen beëindigen. Hij heeft inmiddels een relatie met een vrouw die hij als ‘niet gemakkelijk’ beschrijft. Zij heeft een vijfjarige dochter. Hij ziet voor het eerst zijn eigen aandeel in de problemen.
Hulpverleners van het FACT-OGGZ-team schatten de situatie nu, samen met hem, als zeer ernstig in. Samenwerking met de DGT-therapeut is op de middellange termijn een mogelijkheid om echt iets aan de klachten van Karel te doen; een op bescherming gerichte begeleiding gaat Karel - zo laat hij ook weten - weghouden ‘bij Petrus’. Karel meldt zich telefonisch aan bij de DGT-therapeut. In het eerste gesprek blijkt hoe depressief en beschadigd op sociaal gebied hij is. Hij ziet de zin van leven niet. De enige reden waarom hij leeft, is het dochtertje van zijn vriendin. Hij is een hulpzoeker die steeds weer teleurgesteld wordt, want als hij contact zoekt voelt hij zich niet begrepen.
Opnieuw is het zaak tot een casusconceptualisatie te komen. De eerste vraag is andermaal of het probleemgedrag (alcoholmisbruik, harddrugsgebruik in remissie, dreigende agressie, depressie) terug te leiden is op emotionele kwetsbaarheid of op actieve zelfinvalidatie.Vanuit de biosociale theorie komt het gedrag van Karel voort uit een allesoverheersende zelfhaat. Hij vertelt direct de zin van het leven - en dus ook zijn leven - niet in te zien. Als hij nu van een rots zou vallen, zou hem dat goed uitkomen. En alcohol maakt het juist een beetje kleurrijker. Hij is niet eerder psychotherapeutisch behandeld en gelooft er ook niet in. Maar er heeft in zijn leven een belangrijke verandering plaatsgevonden: hij heeft zich tot zijn verrassing gehecht aan het kind van zijn vriendin.
Pogingen een holistische theorie te formuleren, leveren de volgende hypothesen op.
| – |
Alcoholgebruik heeft meerdere functies: emoties verdoven (bekrachtiger), contact met de realiteit vermijden (bekrachtiger)
en met rust gelaten worden (bekrachtiger).
|
| – |
Karel heeft echter ook een aantal grote problemen (financieel en relationeel) die hij moet oplossen, omdat anders het kind
er de dupe van wordt.
|
| – |
Het agressieve gedrag dient een tweeledig doel: zichzelf straffen (bevestiging van de hypothese: ik sta alleen) en proberen
hulp te krijgen van de mensen die zich zorgen om hem maken.
|
| – |
Ook zijn gedrag naar zijn vriendin toe laat dubbelheid zien: enerzijds vindt hij haar geweldig en geeft het contact met haar
en haar dochter richting aan zijn leven, anderzijds laat hij haar in zorgen zitten door zichzelf onder te dompelen in alcohol
en het stuur over zijn leven los te laten.
|
| – |
Hij kan andere dan depressieve en hopeloze gevoelens niet verdragen (inclusief de vele intrusies vanuit traumatische gebeurtenissen).
|
| – |
Karel heeft in zijn identiteitsverwarring - van ongewenst kind naar crimineel (dealer) en harddrugverslaafde, naar zwerver,
psychiatrisch cliënt die niet te helpen is, iemand met een depressie en iemand met een persoonlijkheidsstoornis - een stabiele
identiteit aangenomen: die van niet te behandelen cliënt. Hij beleeft de therapeutische attitude en setting als vernederend.
Hij kan niet accepteren als ongelijke of mindere gezien te worden.
|
| – |
Het uiterst negatieve oordeel dat hij over zichzelf heeft, wordt getriggerd in de eerste minuten van het contact. Om overeind
te blijven, schermt hij zich af en verbreekt hij uiteindelijk het contact met de hulpverlening. Dan volgt uitageren van het
probleem door zelfbeschadigend gedrag (zoals alcoholmisbruik en gokken).
|
Ook voor Karel biedt het aangaan van een verbinding met anderen een uitweg, ware het niet dat juist ook voor hem het aangaan van relaties een zwaar beladen en complex thema is. Hij wil zeker sturing krijgen op basis van gelijkwaardigheid, maar gelooft er gezien zijn voorgeschiedenis niet meer in (‘Uiteindelijk word je toch verlaten’). In de basis is het probleem dat hij zichzelf niet accepteert, zichzelf gestoord vindt en niet denkt dat iemand hem kan accepteren zoals hij is. Hij kan eigenlijk geen ja zeggen of zich verbinden aan anderen dan kroeggenoten. Zijn emoties ervaren is problematisch voor hem; hij kent ze nauwelijks, doordat hij niet bij zichzelf wil stilstaan maar op de golven van het leven wil ronddobberen. Op afstand houden van emoties, maar ook van werkelijke hulp en zorg, vormt dan ook de basis van zijn gedrag.
Vanuit de dialectische dilemma’s is zijn gedragspatroon het best te kenmerken als een voorbeeld van schijnbare competentie. Karel lijkt de ellende waarin hij leeft te accepteren, omdat hij ervan overtuigd is dat niets meer helpt (‘Het komt allemaal door mij’). Hij ontkent de zorg die hij naar zichzelf toe ervaart (‘Als ik maar doe of er niets aan de hand is, kan ik misschien overleven’). De boodschap naar de omgeving is: let maar niet op mij.
In het eerste gesprek is de vraag alleen maar wat er schort. Karel is daar duidelijk in.Voor hem hoeft leven niet, maar als het dan toch moet, dan wil hij er ook grip op hebben en dat heeft hij niet. De therapeut besluit alleen te focussen op de zelfinvalidatie. Maar daartoe moet hij wel eerst meer contact kunnen krijgen met zijn emoties en gedachten, iets waar hij zich uit alle macht (en met behulp van alcohol) tegen verzet. Mindfulness (oefeningen in de sessie en thuis) wordt ingezet, en weken aaneen bestaat de behandeling enkel uit de vraag: wat heb je nodig om meer greep op jezelf te krijgen?
Gaandeweg wordt Karel zich bewust van het desastreuze effect van alcohol op zijn leven en zijn gedrag naar de dochter van zijn vriendin. Hij maakt ‘betrouwbaar zijn’ tot doel en gaat zijn alcoholconsumptie bijhouden op een dagboekkaart. Maar ook ‘gevoel van leegte’, ‘verwarring in mijn hoofd’ en ‘agressie en irritatie naar mijn partner’ maken deel uit van zijn zelfmonitoring. Hij regisseert daarmee zijn eigen behandeling.
Het hebben van regie is voor hem een centraal thema. In de relatie met de therapeut blijft het registreren op zijn dagboekkaart van de dagelijkse mindfulness-oefeningen bijvoorbeeld lang een strijdpunt. Zo verzet hij zich tegen de oefeningen in bewust-zijn: bewust ademhalen, gekoppeld aan het advies er eerst voor te zorgen dat er ruimte is om de oefeningen uit te voeren (zoals een rustige omgeving en goed op een stoel zitten). Vervolgens ontdekken therapeut en hij dat hij dagelijks vele malen stilstaat bij wat er gebeurt, hij onder meer bewust probeert te lopen wanneer hij buiten is (om af te koelen) en dus voortdurend de oefeningen op zijn eigen wijze uitvoert. Vanaf dat moment registreert hij de oefeningen ook op de dagboekkaart.
De samenwerking tussen DGT-therapeut en FACT-OGGZ-team is wezenlijk anders dan bij Katrien. Volgend op de verwijzing naar de DGT-therapeut heeft het FACT-OGGZ-team gespatieerd (tweemaandelijks) telefonisch overleg met Karel om de voortgang te registreren. Daarbij blijkt steeds dat het hem goed gaat en hij tevreden is met de behandeling. Na een jaar sluit het FACT-OGGZ-team de bij hen geopende diagnose-behandelcombinatie (DBC). Er is nog telefonisch een evaluerend gesprek, waarin hij betuigt tevreden te zijn met de behandeling en voortgang te boeken. Na anderhalf jaar bezoekt Karel de psychiater van het team, om te bespreken hoe een tandheelkundige behandeling kans van slagen kan krijgen, gegeven zijn extreme angst voor de tandarts.
De FACT-interventies vinden voorafgaand aan het contact met de DGT-therapeut plaats, met een vast adres waar hij zich kan melden, hulp bij zijn psychosociale problematiek, afspreken hoe hij opnieuw in contact kan treden als hij besluit het contact te verbreken en een juiste timing voor de uiteindelijke verwijzing. Uiteindelijk blijkt dit voor Karel te werken.
Karel realiseert zich na een half jaar dat hij niet meer terug kan naar de niet-bewuste levenswijze van vroeger. Zijn alcoholgebruik reduceert hij tot nul, de suïcidegedachten verdwijnen - al kan de behoefte aan ‘rust’ door niet meer wakker te worden, zeker wanneer de relatie een hoogtepunt in irritatie bereikt, soms de kop opsteken. Hij begint zijn leven op poten te zetten: hij verhuist (waardoor hij geen contact meer met oude ‘vrienden’ uit het criminele milieu heeft), hij saneert zijn schulden, gaat constructiever met zijn relatie om en pakt zijn depressie aan, onder andere door meer activiteiten te ondernemen. Nadat hij erin geslaagd is zijn schulden op te heffen, wordt een behandeling ingezet die rust op twee pijlers: zijn negatieve zelfbeeld en de door hem als uiterst traumatische ervaren jeugd. Hij komt al zijn afspraken na.
De in dit artikel gepresenteerde voorbeelden vertegenwoordigen de uitersten in het vragen van hulp door een populatie cliënten met een persoonlijkheidsstoornis die er niet in slagen zich toe te vertrouwen aan de reguliere zorg. Vaak is er sprake van mengvormen van beide mechanismen, zodat op de meeste casussen beide verhaallijnen van toepassing zijn. Het is nog maar de vraag of deze verhaallijnen alleen gelden voor mensen die in de OGGZ bekend zijn. Programma’s voor persoonlijkheidsstoornissen kennen grote uitval (ongeveer 40%), ondanks de beschikbaarheid van evidence-based behandelingen en grote aantallen klanten die ongemotiveerd heten te zijn. Het is de vraag, kortom, in hoeverre de mechanismen die we bij de mensen in de OGGZ met een persoonlijkheidsstoornis beschreven hebben, niet veel breder aan de orde zijn en dus de wijze van bejegening, zoals beschreven in dit artikel, veel breder toepasbaar is.
Het belang van een adequate therapeutische context in behandelprogramma’s voor persoonlijkheidsstoornissen, komt naast een afgestemde bejegening - zie de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling, 2008) - eveneens nadrukkelijk naar voren in deze twee gevalsbeschrijvingen. Aansluiting tussen onderdelen in de behandelketen vanuit een consistent, psychotherapeutisch kader is noodzakelijk en werkzaam; bevindingen die, zij het spaarzaam, empirisch ondersteund worden (Bateman & Fonagy, 2009; McMain e.a., 2003). Ongemotiveerdheid en drop-out als reden om een behandeling vanuit de hulpverlening te stoppen, zijn in deze context ondenkbaar. In een samenwerking van DGT en FACT hebben we vijf cliënten behandeld vanuit de overtuiging dat ‘als Mozes niet naar de berg gaat, de berg naar Mozes te bewegen moet zijn’. Of deze aanpak uiteindelijk leidt tot lagere aantallen drop-outs, zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen.
Voor alles in het leven is er een tijd en een methode. Ongemotiveerdheid voor behandeling komt voor de cliënten uit ons artikel neer op ‘nog niet gemotiveerd voor behandeling’ (Karel), respectievelijk ‘niet gemotiveerd voor die behandeling’ (beiden). Dat is dus een kwestie van timing en van het vinden van de juiste methode van behandeling. Wat dat laatste betreft, biedt de ontwikkeling van basisprogramma’s nieuwe mogelijkheden; daarin is er ruimte voor andere hulpvragen dan psychotherapie, zoals de programma’s van Gunderson (McMain e.a., 2009) en Bateman (Bateman & Fonagy, 2009) en de pretherapie van DGT om de ‘grond’ geschikt te maken voor psychotherapie.
Tot slot: effectief samenwerken vraagt om training van medewerkers van alle onderdelen in de keten in eenzelfde conceptueel kader en wijze van bejegening. Vooral ook omdat demoralisatie bij iedere hulpverlener op de loer ligt, als het gaat om behandelingsmogelijkheden bij deze groep cliënten. Het is onze ervaring dat samenwerking effect heeft wanneer verschillende ketenpartners geloof in elkaars inzet hebben en bewaren, gemeenschappelijke uitgangspunten delen en eenzelfde stijl van bejegenen hanteren. Dat betekent voor medewerkers van FACT-teams dat zij de traditionele, soms oneindig lijkende, steunende attitude moeten veranderen, om de samenwerking met (DGT-)therapeuten tot een succes te maken. Training en regelmatige intervisie van alle betrokken hulpverleners is onvermijdelijk en onontbeerlijk. Demoralisering bij de hulpverleners is misplaatst; de beschreven cliënten laten zien dat zij de moed en veerkracht hebben om een op verandering gerichte behandeling aan te gaan.
Literatuur
| 1 | Actieve passiviteit is passief reageren op problemen waarvoor onvoldoende hulp aanwezig is, waarbij men tegelijkertijd nood toont en op die manier anderen activeert. |
