Het begrip therapeutic presence laat zich niet eenvoudig definiëren, laat staan vertalen. Humanistische psychotherapeuten omschrijven het globaal als ‘het inbrengen van je gehele zelf als therapeut in de ontmoeting met de cliënt, om volledig en op verschillende niveaus van moment tot moment aanwezig te zijn, zowel fysiek, emotioneel, cognitief, als spiritueel’. Therapeutische presentie werd in de cliëntgerichte oriëntatie door Rogers van belang geacht, zo bleek uit een recente postuum gepubliceerde tekst (Baldwin, 2000, p. 32-33): ‘Ik ben geneigd te denken dat ik in mijn literatuur te veel de nadruk heb gelegd op de drie basisvoorwaarden [congruentie, onvoorwaardelijke positieve gezindheid en empatisch begrip; HS]. Misschien is iets dat op de rand van deze voorwaarden ligt het meest belangrijke element in therapie, dat ikzelf heel duidelijk present ben’ (vertaling HS).
Geller en Greenberg beginnen Therapeutic presence met de opmerking dat alom het belang wordt onderschreven om de kernkwaliteiten die de therapeutische alliantie bewerkstelligen, onder de loep te nemen. Desondanks is er weinig onderzoek bekend naar de specifieke facetten die bijdragen tot de therapeutische alliantie en de daarmee samenhangende uitkomsten van de therapie. Zij wijzen op het belang van therapeutisch presentie als zo’n factor. Presentie houdt in dat je als therapeut goed in contact staat met je eigen zelf en tegelijkertijd open en ontvankelijk bent voor de verbale en lichamelijke expressie van de momentane ervaring van de cliënt. Hoewel de innerlijk receptieve houding zich richt op het diepgaand luisteren naar de multidimensionale innerlijke wereld van de cliënt, brengt deze ook met zich mee dat de therapeut gaat luisteren naar zichzelf en de eigen lichamelijke ervaring. Therapeutische presentie houdt ook in dat therapeuten zich voortdurend bewust blijven van hun eigen respons op de cliënt.
Geller en Greenberg beogen met dit boek het concept therapeutische presentie te verhelderen, aan de hand van een door hun onderzoek ondersteund theoretisch model. Daarnaast geven zij praktische en experiëntiële oefeningen, om therapeutische presentie (verder) te leren ontwikkelen. Het boek omvat twaalf hoofdstukken, die gerangschikt zijn in vier onderdelen. Deel I bespreekt de theoretische en empirische basis van het model. Deel II gaat nader in op het model voor therapeutische presentie. In deel III worden niveaus van therapeutische presentie en neurobiologische aanwijzingen voor presentie gepresenteerd. Deel IV is gewijd aan het praktisch beoefenen van therapeutische presentie, waarbij onder meer interpersoonlijke mindfulness-oefeningen voor de therapeut worden beschreven.
Ik was benieuwd of de auteurs er in zouden slagen het concept therapeutische presentie concreet te maken. Het eerste deel begint met een interessant historisch overzicht van therapeutische presentie binnen uiteenlopende psychotherapeutische stromingen. In de psychoanalytische stroming citeren de auteurs vanaf Freud tot aan Stern opvattingen die het belang onderstrepen van het bewust openstaan voor gevoelens in het hier en nu van de therapeutische relatie en het zonder (voor)oordelen luisteren. Ze beschrijven hoe in recentere psychoanalytische stromingen de focus meer gericht is op wat er van moment tot moment speelt tussen therapeut en cliënt en hoe dit als therapeutisch kompas benut kan worden. Vervolgens verwijzen de auteurs naar de experiëntiële dialogen uit de gestaltbenadering, naar relevante opvattingen van Levinas, Bugental, Buber en de cliëntgerichte/experiëntiële visies op therapeutische presentie van Rogers, Gendlin en Greenberg. Daarna wordt de cognitieve gedragstherapie besproken, waarbinnen therapeuten volgens de auteurs traditioneel gezien meer aandacht hebben voor de samenwerkingsrelatie als middel om de techniek te doen slagen, dan voor de relatie als zodanig. In de derde generatie gedragstherapie, met onder andere dialectische gedragstherapie en de acceptance commitment therapy is er wel meer aandacht voor de kwaliteit van de therapeutische relatie.
Empirische bevindingen uit kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeken suggereren dat therapeutische presentie zowel voor de therapeut als voor de cliënt een belangrijk principe is om een verdiepende therapie te realiseren. Wanneer een cliënt merkt dat de therapeut voortdurend (ononderbroken) met hem geëngageerd is, blijkt binnen uiteenlopende therapeutische benaderingen een positieve therapeutische alliantie tot stand te komen. Een optimale alliantie blijkt een positieve therapie-uitkomst te voorspellen. De auteurs stellen dat welke therapeutische techniek dan ook op de langere termijn van weinig waarde is als de therapeut niet present is. Dat wil zeggen: open, ontvankelijk, onbevooroordeeld en niet afgeleid. Zonder therapeutische presentie zou de therapeut de juiste manier, het juiste moment en de passende interventies missen om therapeutische groei te optimaliseren. Aan het eind van deel I wordt therapeutische presentie in verband gebracht met de drie bewustzijnsniveaus die Stern (2004) onderscheidt: het fenomenale, verbale en intersubjectieve bewustzijn. Dit laatste niveau reflecteert gewaarwordingen die alleen plaatsvinden in intense interacties in therapie en betreft speciale presentatiemomenten die de auteurs benoemen als relationele therapeutische presentaties.
Deel II bevat hoofdstukken met aanbevelingen om de voorwaarden voor presentie te scheppen. Om volledig therapeutisch present te kunnen zijn, moet de therapeut goede zorg voor zichzelf in acht nemen en in het dagelijks leven goed ‘in contact te staan’ met zichzelf. Via pauzemomenten in de tekst wordt de lezer regelmatig gevraagd stil te staan bij zijn therapeutische presentie op dat moment. Een voorbeeld is de opdracht om een mediterend moment in te lassen om zich bewust te worden van waar men de komende dag de aandacht op wil richten. Of om zich bewust te worden van wrok die men ervaart in een relatie met iemand met wie men een conflict heeft, hoe men de eigen achterliggende gevoelens kan exploreren en die op een niet-veroordelende manier kan accepteren en loslaten. Geller en Greenberg raden meditatie in de vorm van mindfulness-oefeningen aan, om therapeutische presentie te bevorderen.
Bij de beschrijving van het proces van therapeutische presentie vermelden de auteurs hoe de synergie tussen complete openheid en de connectie met een ander en met zichzelf, in een therapeutische relatie zich ontwikkelt tot een diepgaande therapie. Veel principes worden goed uitgewerkt, zoals (sensorische, lichamelijke) receptiviteit: openheid voor en acceptatie van al wat in de sessie ervaren wordt, luisteren met het ‘derde oor’ (niet alleen luisteren maar ook aanvoelen wat cliënt zich half bewust is), het ‘zelf als instrument’ (de therapeut benut zijn ervaringen in de sessie als kompas om de cliënt te helpen), congruentie en authenticiteit. Wat betreft de ervaring van therapeutisch present zijn, wordt omschreven hoe de therapeut zich kan (re)grounden, lichaamsgerichte en zelfbewustzijnsbevorderende oefeningen kan doen, die helen om meer therapeutisch present te kunnen zijn. Een en ander kan de therapeut ook helpen om eerder te beseffen wanneer en waarom zijn aandacht voor het proces van de cliënt vermindert (zoals bij tegenoverdracht).
In deel III beschrijven de auteurs niveaus van therapeutische presentie en problemen bij het bereiken of volhouden van therapeutische presentie, zoals tegenoverdracht, geen vertrouwen in het proceskarakter van de therapie en persoonlijke barrières (zoals gebrek aan zelfvertrouwen, stress, gebrek aan zelfzorg, slechte energieverdeling) of externe barrières (bijvoorbeeld bij cliënten met dubbele diagnosen of slachtoffers van seksueel misbruik). De auteurs illustreren met casuïstiek van complexe patiënten hoe belangrijk het is dat de therapeut extra zorg besteedt aan de eigen mentale gezondheid, zijn zelfbewustzijn voortdurend verfijnt, en tussen de sessies door tijd maakt om ‘contact te maken’ met zijn eigen behoeften aan zorg, om ‘emotionele residuen’ te ontladen en uitputting van het vermogen tot compassie tegen te gaan.
In het laatste hoofdstuk van deel III wordt getracht therapeutische presentie te bezien door een andere dan de psychologische lens, namelijk die van de neurobiologie. Onder meer op grond van literatuur zou de therapeutische presentie grotendeels gereguleerd worden door functies van de prefrontale cortex. De auteurs beroepen zich op onderzoeken die negen functies toeschrijven aan dit hersengebied. De neurobiologie staat in de kinderschoenen, maar desondanks proberen de auteurs op creatieve maar ook (deels) speculatieve wijze termen als inzicht te verbinden met het middelste deel van de prefrontale cortex. Zo passeren meerdere hersengebieden en onderzoeksbevindingen de revue, om de hypothese te onderstrepen dat veel oefenen met therapeutische presentie neoplastische hersenstructuren - die er mogelijk mee samenhangen - kan versterken. De auteurs concluderen dat ‘neuro’ceptie van veiligheid dankzij de therapeutische presentie van de therapeut het neurosysteem van de cliënt niet langer tot een bedreigende vecht- of vluchtactivering brengt, maar tot biologische responsen, zoals ontspanning van de spieren, ontspannen spraak en perceptuele ontvankelijkheid bij de therapeut.
Het laatste deel gaat over het cultiveren van therapeutische presentie. Eerst geven Geller en Greenberg een overzicht van boeddhistische mindfulness als een manier om therapeutische presentie te vergroten. De auteurs komen uit op een interpersoonlijke mindfulness-benadering, waarmee therapeuten eigen relationele problemen en barrières tegen intimiteit kunnen doorwerken en de vaardigheid ontwikkelen om relationeel ‘aanwezig’ te zijn met cliënten. In de beschrijvingen van oefeningen wordt de werkwijze van emotioneel focussen en emotion focused therapy (EFT) gerelateerd aan therapeutische presentie. Veel problemen van therapeuten met therapeutische presentie komen voort uit eigen interpersoonlijk leed. Heling en het verbeteren van relationele kwaliteiten in persoonlijke relaties zijn volgens de auteurs essentieel om therapeutisch present te kunnen zijn.
Het laatste hoofdstuk bevat tal van praktische oefeningen om zelf op een dieper niveau te oefenen met therapeutisch present zijn. Bij diverse oefeningen gaat het bijvoorbeeld om een stramien als pauzeren in de therapie, bewustwording van zichzelf, zowel lichamelijk als emotioneel, zich op de ademhaling concentreren, nagaan wat innerlijk en uiterlijk op dat moment als ‘waar’ naar voren komt en weer contact maken met de cliënt op dat moment.
Therapeutic presence imponeert door de uitvoerige wijze waarop een haast ongrijpbaar begrip als presence als voorwaarde voor therapeutische verdieping van alle kanten wordt omschreven en verantwoord. Eerdere pogingen om therapeutische presentie omwille van therapeutische verdieping te beschrijven (zoals Mearns & Cooper, 2005) worden door dit werk overschaduwd. Al lezende krijgt de lezer de indruk dat de enige randvoorwaarde voor het geven van therapie het toepassen van gecultiveerde presentie is. Het moeilijk te operationaliseren concept therapeutische presentie is natuurlijk niet het enige dat van belang is. Anderzijds confronteert dit boek de lezer voortdurend of, en zo ja, in hoeverre hij ‘aanwezig’ is tegenover zijn cliënten. Wat dat betreft is dit boek lezenswaardig. Niet alles zal nieuwswaarde hebben voor ervaren therapeuten, maar zeker voor psychotherapeuten in opleiding waar de therapeutische relatievorming een belangrijke plaats inneemt, zal dit boek van waarde zijn.
