De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) besloot enkele jaren geleden om professionaliteit in het curriculum op te nemen als één van de kerncompetenties waaraan een arts-assistent in opleiding tot specialist (AIOS) aan het eind van de opleiding moet voldoen. Daarmee volgt de NVvP de internationale ontwikkelingen, met name in de Verenigde Staten en Canada. In de Verenigde Staten verscheen het boek van Gabbard en collega’s in 2012 onder de titel Professionalism in psychiatry. Het getuigt van voortvarendheid dat de NVvP nog hetzelfde jaar een Nederlandse vertaling beschikbaar maakte van dit door de American Psychiatric Association (APA) uitgegeven boek. Michiel Hengeveld, emeritus-hoogleraar psychiatrie aan de afdeling Psychiatrie van het Erasmus MC, paste de tekst inhoudelijk aan. Hij verving de Amerikaanse wetgeving, regels en richtlijnen door de Nederlandse en zorgde ervoor dat de casuïstiek werd afgestemd op de Nederlandse culturele en etnische situatie. Hengeveld beveelt aan om het boek op te nemen in alle instellingen die de opleiding tot psychiater verzorgen. Volgens hem valt er ook voor ervaren psychiaters en voor andere beroepsgroepen in de ggz veel uit te leren.

De eerste auteur van het boek is hoogleraar psychiatrie aan de SUNY Upstate Medical University te Syracuse (NY) en aan het Baylor College of Medicine te Houston (TX). Binnen de Amerikaanse psychiatrie is hij een gezaghebbend psychiater en psychoanalyticus. De tweede hoofdauteur, Roberts, is verbonden aan de Career Development Institute for Psychiatry in Palo Alto, Californië. Zij is een autoriteit op het gebied van medische ethiek.

Het boek is onderverdeeld in tien hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk worden onder meer verschillende definities van medische professionaliteit kritisch tegen het licht gehouden. De auteurs vertrekken vanuit de beroepsgebonden verantwoordelijkheden die de Amerikaanse internistenvereniging ruim tien jaar geleden formuleerde, om binnen de geneeskunde de dialoog op gang te brengen over wat moderne professionaliteit inhoudt. Die beroepsverantwoordelijkheden zijn: a het beroepsgeheim naleven, b streven naar verbetering van de kwaliteit van zorg, c streven naar de verbetering van de toegang tot zorg, d eerlijke verdeling van schaarse middelen, e streven naar wetenschappelijke kennis, f vakbekwaamheid, g openheid tegenover patiënten, h bewaken van grenzen in de arts-patiëntrelatie, en i vertrouwen wekken en behouden door belangenconflicten te vermijden. Op het eerste gezicht lijken deze professionele uitgangspunten nogal vanzelfsprekend en dus onbetwistbaar. De auteurs maken duidelijk dat het helaas zo eenvoudig niet ligt.

Patiënten, artsen in opleiding tot specialist (AIOS’en) en medisch specialisten wegen het belang van de verschillende professionaliteitsaspecten heel verschillend. Ook bij de onderlinge vergelijking tussen medisch specialismen worden aanzienlijke verschillen teruggevonden.Vrouwelijke artsen blijken in het algemeen het belang van professionaliteit hoger aan te slaan dan hun mannelijke collega’s. En de opvattingen over professionaliteit blijken te verschuiven naarmate de carrière vordert. Zelfs als de gedragslijnen voor professionaliteit in theorie algemeen worden onderschreven, is de werkelijkheid anders. Vrijwel elke arts stemt in met de opvatting dat het een professionele plicht is om fouten of incompetentie van een collega bij de leidinggevende of bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg te melden. Onderzoek wijst uit dat veel artsen die plicht in de praktijk niet nakomen.

De auteurs benadrukken dat de eisen die aan professionaliteit gesteld worden voor psychiaters hoger zijn dan voor andere medisch specialisten. Psychiaters hebben, veel meer dan andere specialisten, te maken met overdracht en tegenoverdracht. De therapeutische relatie, waar de subjectieve werelden van patiënt en psychiater elkaar ontmoeten, is het belangrijkste instrument in de behandeling. Binnen de ggz is de vertrouwensrelatie veel strikter dan in de somatische geneeskunde: het consulteren van een psychiater is in de regel nog steeds met veel meer schaamte omgeven dan het consulteren van een internist of het ondergaan van een operatieve ingreep. Ook maatschappelijk gezien rust er op psychopathologie nog steeds een groter taboe dan op lichamelijke ziekten. Psychiatrische aandoeningen zijn vaak geassocieerd met maatschappelijke kwetsbaarheid, waardoor psychiaters extra doordrongen moeten zijn van de machtsongelijkheid waar patiënten zowel buiten als binnen de behandeling tegenaan kunnen lopen.

In hoofdstuk 2 proberen de auteurs de abstracte idealen van professionaliteit te vertalen naar de psychiatrische praktijk. Zij doen dat door vier essentiële vaardigheden voor ethische uitoefening van het psychiatrische ambacht te formuleren: de psychiater of AIOS moet leren om a ethische vraagstukken te herkennen, b besef te ontwikkelen van de eigen invloed op het therapeutische proces, 3 te anticiperen op ethisch riskante situaties in de patiëntenzorg, en 4 ethische besluiten te overdenken, te nemen en uit te voeren. Elk van deze vaardigheden impliceert het kunnen omgaan met beroepsethische dilemma’s.

Een voorbeeld: bij een patiënt die na de zoveelste suïcidepoging bewusteloos de kliniek wordt binnengebracht is overduidelijk dat de psychiater zonder toestemming van de patiënt met de familie moet kunnen overleggen, ten koste van het aspect van de privacy. Als de acute crisis is geweken en er strikt genomen geen grond meer is om de vrijheid van de patiënt in te perken, kunnen er echter complexe afwegingen ontstaan. De patiënt wil, in tegenstelling tot de (terecht bezorgde) familie, geen enkele vervolgbehandeling en verbiedt dat er nog langer met de familie wordt overlegd. De psychiater deelt de mening van de familie dat vervolgbehandeling zeer wenselijk is en wil de familie bij de behandeling betrokken houden. Verschillende ethische beginselen raken in zo’n situatie onderling in conflict: het recht op zelfbeschikking (autonomie) van de patiënt, de plicht van de psychiater om het goede te doen, de negatieve plicht om niet te beschadigen en de plicht om de wet te respecteren. Professionaliteit impliceert een goed beredeneerde afweging van die verschillende beginselen: rekening houdend met de unieke situatie die voorligt en zonder eenduidige standaard voor de juistheid van de klinische beslissing.

De eerste twee hoofdstukken zijn onontbeerlijk om het onderwerp te introduceren en af te bakenen. Het zijn tegelijkertijd ook veruit de twee taaiste hoofdstukken van het boek. In het derde hoofdstuk begint het boek te ‘vlammen’. De overige acht hoofdstukken lezen als een trein, vooral dankzij het gebruik van veel aansprekende casuïstiek. Ik beperk mij tot het aanstippen van opvattingen, standpunten en casuïstiek die mij in elk hoofdstuk het meest troffen.

In hoofdstuk 3 (over grenzen binnen de klinische relatie) bepleiten de auteurs meer aandacht voor de wijze waarop psychiaters en AIOS’en zich kleden of uitdossen (tatoeages, piercings, opvallende haarstijlen, gympen). Net als bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en lichaamsgewicht zijn kleding en andersoortige zelfgekozen vormen van uiterlijk gedrag van veel grotere invloed op het contact met de patiënt dan psychiaters zich zelf vaak realiseren. In dit hoofdstuk raden de auteurs onomwonden af om zelfs na beëindiging van de behandeling de mogelijkheid van vriendschap met de patiënt open te houden, alleen al omdat de mogelijkheid voor de patiënt om terug te komen voor verdere behandeling daarmee wordt afgesneden. De APA beschouwt seksueel contact met de patiënt hoe dan ook als onethisch: ook na beëindiging en ongeacht hoeveel tijd er verstreken is sinds de beëindiging.

In hoofdstuk 4 (over professionaliteit en het internet) bespreken de auteurs de saillante casus van een gescheiden mannelijke psychiater, die op een datingsite staat ingeschreven. Hij wordt er door een van zijn vrouwelijke patiënten volkomen onverwacht mee geconfronteerd dat zij - eveneens ingeschreven op die website - zijn profiel heeft ontdekt. Door zijn defensieve reactie ontstaat er een barst in de therapeutische relatie. De auteurs wijzen erop dat psychiaters veel bewuster moeten zijn van de implicaties die het internet nu eenmaal heeft voor de privacy, waaraan zij van oudsher zeer gehecht zijn. Patiënten kan niet verboden worden om achtergrondinformatie over hun behandelaar via een zoekmachine te traceren (zelfs tot de prijs die een psychiater voor een huis heeft betaald toe). Omgekeerd moet de psychiater voorzichtig zijn met het googelen van patiënten. Patiënten kunnen zich door de nieuwsgierigheid van de psychiater terecht aangetast voelen in hun persoonlijke levenssfeer, zeker wanneer de psychiater via de zoekmachine feiten over de patiënt ontdekt die deze in therapeutische gesprekken (nog) niet naar voren wil brengen.

In hoofdstuk 5 illustreren de auteurs met een fraai voorbeeld - een AIOS die zich na werktijd ineens realiseert de behandelafspraak met een onuitstaanbare puber te zijn vergeten - hoe belangrijk het is om tegenoverdrachtsreacties voortdurend te monitoren. Dit standpunt is als zodanig niet strijdig met ontwikkelingen naar behandelprotocollen en ‘zorgproducten’. Toch lijkt de keerzijde van deze ontwikkelingen dat de procesmatige kant van behandeling (zoals improductieve therapeutgedragingen) steeds meer uit het oog verdwijnt.

In hoofdstuk 6 (over sensitiviteit voor cultuur, etniciteit, gender en seksuele voorkeur) werd ik getroffen door het voorbeeld van een blanke psychiater die de plank volkomen misslaat door - op politiek-correcte wijze en goed bedoeld - te zeggen dat hij de gekwetstheid van zijn zwarte patiënt goed snapt, als deze hem vertelt over zijn ervaringen met discriminatie. De les uit het hoofdstuk is hoe cruciaal het is om patiënten niet te stereotyperen en hen in hun uniciteit te benaderen. Psychiaters moeten alert zijn op (en tolerant staan tegenover) de onjuiste veronderstellingen die patiënten omgekeerd over hen koesteren.

In hoofdstuk 7 (over rolconflicten en belangenverstrengeling) uiten de auteurs hun bezorgdheid dat praktische richtlijnen voor diagnostiek en behandeling, en ook de DSM-5, worden geschreven door professionals die banden hebben met de farmaceutische industrie. Deze bezorgdheid bouwt voort op de zorg die de auteurs eerder in het boek hebben uitgesproken over de vercommercialisering en industrialisering van de gezondheidszorg, die de ethische grondslagen en professionaliteit van de geneeskunde (dus ook de psychiatrie) bedreigen.

In hoofdstuk 8 (over relaties met collega’s en vakgenoten) voeren de auteurs in een casus een ervaren psychiater op, die hoofd is van een trauma-afdeling voor veteranen. Hij is een gerespecteerd clinicus en wordt door zijn patiënten gewaardeerd, maar schoffeert een van de teamleden ten overstaan van het hele behandelteam, dat verdeeld is over zijn stijl van leidinggeven. De auteurs bespreken hoe zelfs ervaren psychiaters te kampen kunnen hebben met een onvermogen tot mentaliseren.

In hoofdstuk 9 introduceren de auteurs het verborgen curriculum. Daarmee wordt bedoeld dat AIOS’en hun professionele attitude vooral leren van de (goede en slechte) rolmodellen die zij tijdens hun praktijkopleiding ontmoeten. Dit verborgen curriculum is minstens zo belangrijk voor de vorming tot psychiater als het cursorisch onderwijs.

In hoofdstuk 10 (over opleiding en beoordeling van professionaliteit) bepleiten de auteurs een respectvolle, steunende, open, tolerante en flexibele attitude van supervisors jegens AIOS’en. Zo’n attitude is de beste garantie dat AIOS’en zich in de supervisie eerlijk durven uiten over hun kwetsbare punten en (vaak schaamtevolle) tegenoverdrachtsreacties. Professionaliteit is bepaald geen waardevrij of onproblematisch begrip; de term kan gemakkelijk worden misbruikt door mensen in machtsposities. Door lagergeplaatsten (zoals AIOS’en) van onprofessioneel gedrag te beschuldigen, kunnen hoger geplaatsten (zoals seniorpsychiaters) de aandacht van eigen tekortkomingen afleiden en kunnen ondergeschikten gemanipuleerd worden om naar de pijpen van hun superieur te dansen: ‘Als je anderen onprofessioneel noemt zonder daarbij naar de situatie als geheel te kijken, loop je het gevaar zelfvoldaan of uit de hoogte over te komen, als een zelfbenoemde beoordelaar van wat professioneel is en wat niet’ (p. 186).

Hengeveld heeft wat mij betreft gelijk: ook als niet-psychiater heeft dit goed vertaalde en prettig leesbare boek mij veel geboden. Dat de tekst ten dele exclusief van toepassing is op de specifieke taken en verantwoordelijkheden van artsen, vond ik geenszins storend. De auteurs staan opvallend vriendelijk ten opzichte van de psychotherapie, die zij als een van de basisdisciplines van de psychiatrie beschouwen. Waar ‘psychiater’ staat, kan veelal net zo goed ‘psychotherapeut’ of ‘psycholoog’ worden gelezen. Wat mij aanspreekt is dat de auteurs er weliswaar blijk van geven heel consciëntieus te zijn, maar zich nergens als moralisten of scherprechters manifesteren. Juist het erkennen van en het leren van fouten en missers zijn wezenskenmerken van professionaliteit. Wat mij betreft kan de aanbeveling van Hengeveld om het boek een vaste plaats te geven in de opleiding tot psychiater worden uitgebreid tot de opleidingen voor psychotherapeuten en klinisch psychologen.