De ggz in Nederland verandert de laatste tijd snel en ingrijpend. Behandelingen verschuiven van de tweede naar de eerste lijn, patiënten moeten zelf meer financieel bijdragen aan hun behandeling en ook de posities van de gz-psycholoog, psychotherapeut en klinisch (neuro)psycholoog staan ter discussie. We kunnen niet meer vertrouwen op oude zekerheden. Professionals moeten zich bij deze veranderende context zien aan te passen.
Het congres voor klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen vond dit jaar plaats op 26 april in Utrecht en stond in het teken van systemen en systemische contexten. Met alle veranderingen waarmee professionals in de ggz geconfronteerd worden, was het congresthema dit jaar wellicht actueler dan ooit. ‘In de sociale en psychologische wetenschappen vormen systemen en netwerken de basis van verklaringsmodellen’, aldus de congrescommissie, ‘en de klinisch psycholoog en de klinisch neuropsycholoog zullen hiervan op de hoogte moeten zijn.’
Dagvoorzitter Huib van Dis opende de dag en gaf in zijn welkomstwoord aan dat ‘netwerken’ een woord is waar iedereen wat anders mee bedoelt; alle sprekers zouden het weliswaar over netwerken hebben, maar allemaal vanuit een andere invalshoek. Zijn voorspelling werd bewaarheid.
De eerste hoofdspreker, Rutger Goekoop, psychiater en gepromoveerd op fMRI-onderzoek naar de invloed van verschillende farmaca op hersenactivatiepatronen, ging voortvarend aan de slag. Na zijn openingszin: ‘Vergeet alles wat u geleerd heeft’, begon hij met het systematisch afbreken van onze planeet tot op het niveau van de elementaire deeltjes. Goekoop betoogde dat de wereld in al zijn aspecten is opgebouwd uit zogenaamde small world structures. Dit is een groep van elementen die direct of indirect via ‘knopen’ met elkaar in verbinding staan. In een dergelijk netwerk zijn er in de hiërarchie hogergelegen verbindingsknopen ofwel hubs die de informatie uit het ondergelegen netwerk monitoren. Als de combinatie van signalen uit het onderliggend netwerk aanleiding geeft tot een verandering, dan zal deze hub dat signaal doorgeven. Dit kleine netwerk is zelf dan weer element van een hoger gelegen small world structure.
Goekoop hield de opzet van de DSM tegen het licht vanuit deze theorie. In tegenstelling tot vrijwel alle wereldse structuren is de DSM in zijn huidige vorm niet opgebouwd volgens een netwerkstructuur, overeenkomstig een small world structure. De DSM bestaat eerder uit allerlei los van elkaar bestaande aandoeningen en stoornissen. Goekoop analyseerde of de verschillende symptomen van de aandoeningen die in de DSM worden beschreven in een netwerkstructuur zijn weer te geven. Hij onderzocht of er tussen diverse aandoeningen hoger gelegen verbindingsknopen of symptoomclusters te vinden zijn. Dat bleek inderdaad het geval. Als je die symptoomclusters goed uitvraagt en adequaat behandelt, heb je volgens Goekoop daarmee meteen de kern van alle as-I-stoornissen te pakken.
Hij kwam in zijn analyse tot zeven symptoomclusters: depressieve symptomen en woede, ontremming, remming, lichamelijke angstequivalenten, psychotische symptomen, motore desorganisatie en dwang. Deze symptoomclusters zijn dan weer te omschrijven in twee hoger gelegen superclusters: ten eerste depressie, manie, angst en remming, en ten tweede psychose, dwang en desorganisatie. Of dat nog niet genoeg was, vatte hij vervolgens meteen ook maar as-II bij de hoorns. Vijf clusters worden hier onderscheiden: agreeableness, conscientiousness, extraversion, neuroticism en openness. Mogelijk zou honesty nog een zesde cluster vormen. In de combinatie en interactie van de vijf persoonlijkheidsclusters en zeven symptoomclusters kan dan de gehele psychopathologie worden omschreven. Het voordeel van deze zienswijze is dat je het geheel beschrijft als een interactie of netwerk en zo beter aansluit bij de natuurlijke structuur der dingen. Door het uitvragen van een relatief beperkt aantal clusters, kun je hiermee ook een op maat gesneden persoonlijke analyse maken. De ene depressie is immers de andere niet en hangt samen met de andere symptoomclusters en met de persoonlijkheid, aldus Goekoop. Een inspirerende uiteenzetting die gedurfd en onderbouwd schudde aan de DSM-grondvesten en veel stof tot nadenken bood.
Na deze bijna allesomvattende lezing was de beurt aan Jaap Murre, hoogleraar aan de universiteit van Amsterdam en verbonden aan de programmagroep Brein en Cognitie. Hij omschreef het begrip netwerk in de context van de neuropsychologie. Ook in onze hersenstructuur blijkt context een rol te spelen en zijn de neurale verbindingen opgebouwd uit elkaar beïnvloedende netwerken. Wat we waarnemen en hoe snel we iets waarnemen, wordt bepaald door de context van de extern aangeboden informatie. En hoe we ons iets herinneren en hoe we iets opslaan wordt weer bepaald door de context van de intern aan elkaar verbonden zenuwverbindingen. De externe en interne structuur beïnvloeden elkaar voortdurend. Wat we waarnemen, zorgt voor een verandering van de interne structuur en deze veranderde interne structuur beïnvloedt weer onze waarneming, aldus Murre. Hij ondersteunde zijn verhaal met cartoonfilmpjes waarin hij zelf figureerde en met resultaten van neuropsychologisch onderzoek naar woordherkenning.
Frans Boeckhorst, psycholoog-psychotherapeut en opleider en supervisor van de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie, ging in een welhaast filosofisch beschouwende lezing verder over netwerken op drie niveaus: systeemdenken, ecosysteemdenken en netwerkdenken. Onder systeemdenken verstaat hij het denken zoals onder andere ontwikkeld door de Palo Alto-groep, waarbij gedrag niet enkel op individueel niveau wordt gezien maar ook op interactioneel niveau. ‘Als de jager jaagt, dan haast de haas’, aldus Boeckhorst, ‘en als de jager niet jaagt, dan haast de haas ook niet.’ Hij verduidelijkte hiermee ook iets wat hij de ‘eerste vorm van systemische blindheid’ noemde. Hiermee bedoelde hij het negeren van de context van de werkrelatie en geschiedenis, evenals de behandelsetting of theoretische achtergrond van de behandelaar.
Hij ging verder met het ecosystemisch denken, een groot en samenhangend geheel van genestelde contexten. Informatie-uitwisseling met de omgeving is hierbij wezenlijk voor de levensvatbaarheid, identiteit en het voortbestaan van een sociaal systeem waarbij de grenzen niet alleen dienen als afgrenzing maar ook als verbinding. De dynamiek wordt dan bepaald door aanpassingen aan de omgeving. De ‘tweede vorm van systemische blindheid’ is het geen oog hebben voor de veelvuldige samenhang door complexiteit. Je kijkt dan enkel naar de direct betrokkenen en hebt onvoldoende oog voor het meso-, exo- en macrosysteem.
Boeckhorst sloot zijn lezing af met een waarschuwend woord over netwerkdenken. Hij betoogde dat door de technologische versnelling tevens een sociale versnelling op gang is gekomen. Het nadeel daarvan is dat er door een teveel aan betekenissen een betekenisloosheid dreigt te ontstaan die enkel nog een temporele context heeft en geen ruimtelijke context. Het enige dat dan nog telt is de beleving van de actualiteit en continuïteit; de samenhang verdwijnt. Dit leidt tot fragmentering en decontextualisering.
Na de lunchpauze werd de posterprijs uitgereikt. Er waren maar liefst vijftien posters te bezichtigen met een zeer grote diversiteit aan onderwerpen. Annemiek van Dijke kreeg een eervolle derde prijs voor haar onderzoek over faciale labeling van affect bij mensen met schizofrenie, borderlinepersoonlijkheidsstoornis dan wel een somatoforme stoornis. Runner-up was Wendy Pots met haar onderzoek naar MBCT als preventieve behandeling voor depressie. De jury riep Annette van Schagen uit tot winnares, vanwege haar onderzoek naar imaginatie- en rescriptingtherapie (IRT) voor nachtmerries in de tweedelijns ggz. Het krachtige en gedegen design, alsmede de zowel wetenschappelijke als praktische relevantie, werden als doorslaggevend beoordeeld.
Het middagprogramma bestond uit verschillende parallelsessies. Zelf ging ik naar Harold Bekkering, hoogleraar cognitieve psychologie aan het Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij hield een lezing over sociale netwerken in het brein en de interactie tussen intenties en imitatie van andermans gedrag. Hoe is het sociale netwerk in ons brein verankerd? Volgens Bekkering hebben onze intenties een sociale oorsprong. We kunnen en willen immers niet telkens opnieuw het wiel uitvinden en staan als individu zwak. Imiteren en samenwerken zijn belangrijk en we moeten onze handelingen afstemmen, zowel op planniveau als op uitvoeringsniveau. Hij heeft onderzocht hoe imitatie werkt binnen het brein. Hoe werken onze spiegelneuronen? Proberen we de beweging van de ander te imiteren (direct mapping) of proberen we de intentie of het doel van de beweging van de ander te imiteren (goal-directed mapping) in ons motorisch systeem? Via allerlei ingenieus opgezette proeven heeft Bekkering bijvoorbeeld onderzocht vanaf welke leeftijd we kunnen samenwerken (bij tweeëneenhalf jaar nog niet en bij drie jaar wel). Ook houdt hij zich bezig met de vraag of associaties tussen visuele gebeurtenissen en motorische codering tot stand komen via observatieleren. Veel onderzoek is nog nodig en het is tot nu toe onduidelijk hoe we precies imiteren, plannen en samenwerken.
Er zijn sterke aanwijzingen dat de uitvoering van sociaal gedrag direct gekoppeld is aan iemands motoriek. Bij kinderen met autisme lijkt die koppeling aan de motoriek bijvoorbeeld minder goed geregeld. Prachtig onderzoek, waarbij je bij ‘normale’ kinderen al een reactie ziet in het brein als de hand van de proefleider naar het snoepje reikt om het in de mond te steken en je bij kinderen met autisme pas een reactie ziet als het snoepje al gepakt is en onderweg is naar de mond.
Een tweede parallelsessie volgde ik bij Sander van Arum, orthopedagoog en psychotherapeut en werkzaam als hoofd behandelzaken jeugd en programmaontwikkelaar bij De Waag Nederland. Hij zette helder en eenvoudig het programma ‘Veilig, sterk en verder’ uiteen: een gezinsbehandelprogramma waarbij het omliggend sociaal en professioneel netwerk wordt geactiveerd en betrokken bij de behandeling. Van Arum heeft overduidelijk ruime ervaring op dit gebied en weet dat de werkelijkheid altijd vele malen complexer en weerbarstiger is dan de theorie. Hij benadrukte welke kernaspecten onderdeel moeten zijn van een behandeling bij fysieke kindermishandeling en/of partnergeweld. Een eerste aspect is dat zowel kind als ouder behandeling verdienen. Een kind heeft een veilige relatie met de ouder nodig en bij geweld verliest het kind beide ouders: zorg voor het kind betekent ook zorg voor de ouder. Een tweede prioriteit in de behandeling is dat het eerst veilig moet zijn, waarvoor het sociale netwerk wordt ingeschakeld. Als er vermoedens zijn dat het kind niet veilig is (of zich niet veilig zou voelen bij een ouder), dan wordt niet geëist dat de ouder acuut verandert, maar wordt een naaste ingeschakeld om de veiligheid voor het kind te garanderen. Ten derde is het belangrijk om jeugdzorg in de positie van toezichthouder te houden en duidelijk te maken wat de verwachtingen zijn, om zo ook helder te krijgen onder welke voorwaarden de ouder zelf weer de regie kan krijgen en op eigen kracht verder kan.
De dag werd vrolijk afgesloten door socioloog Paul Schnabel, onlangs gestopt als directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau en onder andere ook hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht. Hij hield een prikkelende en humoristische lezing over sociale netwerken. Hij hield ons psychologen ook een spiegel voor. Psychologen zijn goed in bonding, het zoeken van verbindingen met elkaar. Waar wij volgens Schnabel echter niet zo goed in zijn is bridging, het verbinding maken met andere in de samenleving voorkomende invloeden en stromen. Haarfijn zette hij uiteen dat we niet meer kunnen varen op traditionele zekerheden en dat er in het leven van de huidige maatschappij niets meer vastligt.
Vervolgens werd afscheid genomen van Huib van Dis, die na jaren trouwe dienst als dagvoorzitter volgend jaar zal worden opgevolgd door Annette van Schagen. Terugkijkend bracht het congres een groot besef bij me teweeg dat de (ggz-)wereld en de kennis van de psychopathologie volop in beweging zijn. Vertrouwen op oude zekerheden behoort definitief tot de verleden tijd. De noodzaak om oog te hebben voor het belang van de maatschappelijke context waarin we leven werd door dit congres helder op de kaart gezet en hiermee kan de commissie tevreden terugkijken. Volgend jaar zal het gaan over trauma. Is dit wederom een visionaire keuze van de congrescommissie? Ik zal er in ieder geval weer bij zijn, in het vertrouwen dat de dag dan geleid zal worden door iemand die gespecialiseerd is in het ten goede keren van potentiële nachtmerries.
