De Nederlandse voortrekkers van belangrijke empirisch ondersteunde behandelvormen voor persoonlijkheidsstoornissen zijn al enige tijd bezig hun behandelvorm te institutionaliseren. Al een aantal jaren bestaat Dialexis Advies (ziewww.stichtingdialexis-.com) dat tot hoofddoel heeft ‘de dialectische gedragstherapie in Nederland en België te bewaken’. In 2008 werd het Register schematherapie (ziewww.schematherapie.nl) opgericht, waarmee wordt gestreefd naar ‘een bewaking van de kwaliteit van de schematherapie door een aantal eisen te formuleren waaraan een geregistreerde schematherapeut moet voldoen’; schematherapeuten kunnen hier hun kwaliteitsniveau vastleggen. Op 26 april 2012 werd het expertisecentrum MBT Nederland (ziewww.deviersprong.nl/paginas/2-mbt-nederland.html) ten doop gehouden, dat als missie heeft ‘de kwaliteit van MBT-behandelingen te verbeteren’. Ter gelegenheid van deze opening werd een feestelijk congres georganiseerd, met een overladen programma waaraan vele binnen- en buitenlandse coryfeeën van de mentaliserenbevorderende therapie (MBT) hun medewerking verleenden.

Het was duidelijk dat het voor de betrokkenen een dag van positieve spanning was; de eerste keer in Nederland dat een congres alleen aan MBT gewijd werd. De leden van dementalization maffia, zoals voorman Peter Fonagy dit bonte internationale gezelschap liefkozend noemde, zoemden om elkaar heen, druk elkaar becommentariërend en complimenterend en grapjes makend. En daar omheen, minder gespannen maar wel uiterst geïnteresseerd, ongeveer 350 belangstellende congresgangers. Dit alles voltrok zich in de stijlvolle ambiance van de modern gerenoveerde Haarlemse Philharmonie, waarbij in elke pauze een overvloed aan hapjes voor publiek en sprekers klaarstond. Buiten scheen de zon, de lente was in aantocht en binnen was iedereen in afwachting van wat de sprekers zouden brengen.

Het publiek werd welkom geheten doorDawn Bales (directeur van MBT Nederland) enRoel Verheul (voorzitter raad van bestuur van De Viersprong te Halsteren en hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam) die zich de vraag stelde waarom MBT zo in de smaak valt in Nederland. Nederland is liberaal, gezellig, vreedzaam, direct en punctueel; eigenschappen die Bateman en Fonagy, defounding fathers van de MBT, beschreven hebben als kenmerkend voor de MBT-therapeut. Fonagy zou later bij het begin van zijn lezing de vraag stellen: ‘En bescheiden, hoort dat bij die eigenschappen van Nederlanders dan wel MBT-psychotherapeuten?’ Verheul gaf ook andere verklaringen dan dezecompatibilité des humeurs: er zijn de laatste jaren allerlei uitwerkingen van MBT naar toepassingsgebieden ontstaan, die ook onderzocht worden. En mogelijk maakt de discussie over kwaliteitssystemen die in de kringen van de MBT plaatsvindt, MBT aantrekkelijker.

Peter Fonagy, hoogleraar aan het University College Londen en directeur van het Anna Freud Centre, was gevraagd zowel de openings- als de slotlezing van de dag te verzorgen. Fonagy is van alle markten thuis: hij speelt een vooraanstaande rol bij theoretische innovaties op het gebied van de rol van mentaliseren bij persoonlijkheidsproblematiek en heeft zowel fundamenteel onderzoek gedaan naar hechting en de reflectieve functies, als toegepast onderzoek naar de werkzaamheid en doelmatigheid van psychotherapie. Hij liet zien dat het aantal jaarlijkse publicaties over mentaliseren gestegen is van nul (in 1993) naar meer dan tweeduizend (in 2011). De oorspronkelijke groep therapeuten en onderzoekers in London bij het Anna Freud Centre en de Tavistock-kliniek heeft zijn evenknie gekregen in de groep rond Bleiberg in Houston, rond Luyten in Leuven, rond Karterud in Oslo, en in de groep therapeuten en onderzoekers in Nederland die nu in het Kenniscentrum MBT verenigd zijn. Er worden op deze plekken MBT- modaliteiten ontwikkeld voor intensieve individuele therapie, systemische en partnerrelatietherapie, voor adolescenten, baby’s, depressie en voor preventieprogramma’s voor pesten in scholen.

In een razendsnel betoog werd de exponentieel groeiende kennis over het functioneren van hersencircuits vertaald naar de ontwikkeling van psychische domeinen zoals sociale cognitie en emotieregulatie. Fonagy schetste een beeld van de ontwikkeling van mentaliseren bij een kind in relatie tot de volwassene; achtereenvolgens lachen bij herkenning, reageren op acties, volgen van waar de ander interesse voor heeft, samen naar iets kijken en herkennen van sociale tactieken zoals plagen en liegen. Hij liet zien dat een kind aangeboren verwachtingen heeft over gezonde sociale interacties en dat in de meeste gevallen de moeder laat zien dat zij uiterst geschikt is om van te leren. Veilige hechting leidt tot ‘epistemisch vertrouwen’, het vertrouwen dat volwassenen waaraan het kind zich veilig kan hechten betrouwbaar zijn als bron van informatie over de wereld. Ernstig psychisch trauma vernietigt dit epistemisch vertrouwen en kinderen kunnen vervolgens niet meer goed sociaal leren. Om de verbinding met de praktijk te leggen, liet Fonagy enkele toepassingen zien van deze combinatie van theorie en fundamenteel onderzoek, zoals preventieve anti-pestprogramma’s in het Verenigd Koninkrijk die gebruik maken van het ontwikkelen van mentaliseren, voor zowel pester, slachtoffer als toeschouwer. Het begrijpen van de geestestoestand van de ander blijkt in vergelijkende studies het pesten in de klas fors te kunnen verminderen.

Hoewel hun relaas beeldend en herkenbaar was, leek de uiteindelijke ‘oplossing’ niet nieuw en al terug te vinden in veel literatuur over implementatie.

Na deze lezing was een parallelprogramma gepland: de deelnemers konden kiezen tussen lezingen over MBT en volwassenen of lezingen over MBT bij kinderen en jeugdigen. We geven van beide een selectie weer. In het K&J-programma zetteTrudie Rossouw, psychiater bij de North East London Foundation Trust, in hoog tempo uiteen hoe zij in Londen MBT succesvol heeft geïmplementeerd in de jeugd-ggz. Zowel in de ambulante behandeling van een jaar als in de klinische behandeling van maximaal twaalf weken voor adolescenten staat MBT centraal. Rossouws uitgangspunt is dat kwetsbaarheid voor trauma wordt bepaald door de hechting. Niet-gementaliseerde gevoelens uit de vroege jeugd vormen een blauwdruk voor gehechtheidsrelaties in het algemeen. Bij het opnieuw beleven van deze niet-gementaliseerde gevoelens, spreekt men van hypermentaliseren. De psychische equivalentiemodus (oog om oog, tand om tand) staat op de voorgrond; in het meest extreme geval speelt dissociatie op, waarbij heden en verleden door elkaar lopen. In de teleologische modus (waarin mentale toestanden worden geuit in handelingen of lichamelijke reacties) vormt ‘acting-out’- gedrag een concrete oplossing om uit het overweldigende gevoel te komen. Het doel van MBT is het stoppen van hypermentaliseren of herbeleven en het stoppen van impulsieve gedragingen. Om te kunnen stoppen met hypermentaliseren, heeft een patiënt een veilig behandelklimaat nodig waarin naar de betekenis van het trauma en het effect ervan gekeken kan worden.

Rossouw benadrukte het belang van een mentaliserend team. Daarbij gaf ze een mooie schets van negatieve processen in een klinische setting en hoe je daarmee als team op een mentaliserende manier kan omgaan. Ze benadrukte het belang van een wekelijkse supervisiegroep voor behandelaren waarin wordt gekeken naar de relatie met de patiënt en legde uit dat het hierdoor beter lukt bij het therapiemodel te blijven en tegenoverdrachtsfenomenen te voorkomen.

De laatste lezing over K&J-problematiek verzorgdeDickon Bevington, psychiater bij het Anna Freud Centre te Londen, over zijn ‘adolescent mentalisation based integrative treatment’ (AMBIT) voor ‘multiproblem’- jongeren die door de reguliere zorginstellingen niet of nauwelijks worden bereikt. Het gaat hier veelal om jongeren die op straat leven, verslaafd zijn, uit chaotische gezinnen komen en meestal vele hulpverleners hebben die niet goed samenwerken. Met de toren van Babel in het beeld legde hij uit dat bij AMBIT een team wordt georganiseerd rond een behandelaar in plaats van rond de patiënt. Doel is het bereiken van een optimaal vermogen tot mentaliseren en een gezamenlijk verantwoordelijkheidsgevoel bij het gehele team waarin een ‘worker’ het overzicht houdt. Opwww.tiddlymanuals-.com is te zien hoe dit model werkt en hoe deze website wordt ingezet om dit doel te bereiken. Ook Bevington pleitte voor regelmatige supervisie, vanuit de gedachte dat wij als behandelaren eerst zelf moeten mentaliseren voordat we dit de patiënt kunnen leren. Hij vertelde bij de supervisiebijeenkomsten met elkaar te willen nadenken als de ‘worker’ in de chaos zit met de patiënt. Dit supervisieproces kent vier stappen, waarbij hij eerst de taak markeert (ik wil samen nadenken), dan de patiënt introduceert (om te voorkomen dat er verhalen over de patiënt worden uitgewisseld), dan het moment mentaliseert (vanuit de ‘worker’) om ten slotte terug te keren naar het doel van de patiënt.

In het parallelprogramma voor MBT bij volwassenen lichtteSigmund Karterud, hoogleraar en directeur van de afdeling persoonlijkheidspsychiatrie van het universiteitsziekenhuis te Oslo, de op MBT gebaseerde groepstherapie toe die hij in een handleiding heeft uitgewerkt: de groep als oefenterrein voor mentaliseren. Doel in zo’n groep is een collectieve reflectieve cultuur te scheppen. De therapeut moet gezag hebben en tegelijkertijd zorgzaam, betrouwbaar en transparant zijn. Zijn ervaring is dat dit een betrokken en vitale groep met lage uitval oplevert, die veel tussen de psychische equivalentiemodus, de alsof-modus en de reflectieve modus heen en weer gaat. De eerste onderzoeksresultaten maken duidelijk dat een monocultuur van borderlineproblematiek en mindere kwaliteit van objectrelaties bij de deelnemers minder behandeleffect oplevert. Het laatste deel van zijn praatje ging vooral over ‘adherence’, de mate waarin de behandelaar trouw is aan het behandelmodel waarmee hij werkt. Hij bepleitte het zorgvuldig toepassen van ‘manuals’ en rapporteerde over de ontwikkeling van een meetinstrument waarmee de ‘adherence’ vast te stellen is.

Patrick Luyten, hoogleraar bij de Katholieke Universiteit te Leuven, gaf in zijn betoog vervolg aan de theoretische aanzetten van Fonagy in het ochtendprogramma. Er kunnen steeds meer aspecten van mentaliseren onderscheiden worden: gecontroleerd of automatisch, intern of extern, over jezelf of over de ander en meer cognitief of meer affectief. Kunnen mentaliseren is contextspecifiek, verhoogde stress of activatie van het hechtingssysteem leidt tot tijdelijk nietmentaliseren of pseudo-mentaliseren en er is ook misbruik van mentaliseren in het willens en wetens iemand vernederen. Het is belangrijk om de nuances te kennen, vooral om alert te zijn op niet-mentaliseren. Wanneer we niet mentaliseren, komen we altijd in dingen terecht waar we niet in willen geraken, mentaliseren is fundamenteel om te navigeren in de sociale wereld. In psychotherapie raakt de therapeut bewust onderwerpen die intense emoties met zich meebrengen, om vervolgens de patiënt te helpen mentaliseren.

In het weer gezamenlijke vervolgprogramma sprakEfrain Bleiberg, hoogleraar bij het Baylor College of Medicine te Houston, over het mentaliseren van adolescenten. Hij gebruikte de woordspeling ‘excrimentalization’ van Jon Allen, om aan te geven hoe dat vaak is voor adolescenten: ‘The mind is a scary place.’ In de adolescentie ontwikkelt het limbisch systeem zich sneller dan de prefrontale cortex. Bleiberg verhelderde de sequentie die zich vaak tussen de adolescent en zijn ouders afspeelt. De capaciteit van mentaliseren bij de adolescent wordt overbelast, hij stopt met mentaliseren, de reactie van de ouder is ook stoppen, enzovoort. De taak van de therapeut, in het geval van Bleiberg van een kliniekteam, is het wederzijds mentaliseren te herstellen; door in de interactie te stappen probeert de therapeut met zijn interventies beide partijen tot mentaliseren te brengen.

In de slotlezing was het woord weer aanPeter Fonagy. Zoals altijd kwam er in korte tijd veel aan de orde. Centraal stonden de nieuwe ontwikkelingen op basis van recent onderzoek. Zo stond hij stil bij het onderzoek dat het ontwikkelen van veel ernstige psychische problemen steeds duidelijker terug te voeren is op een combinatie van genetische kwetsbaarheid en trauma dan wel verwaarlozing. Andersom geredeneerd kan genegenheid in de kindertijd en een vertrouwensfiguur via wie een kind mentaliseren kan ontwikkelen, een modererende invloed hebben op het ontwikkelen van psychische problemen bij genetisch kwetsbare mensen. Een tweede trend is dat uit recent onderzoek naar voren lijkt te komen dat veel empirisch ondersteunde behandelmethoden het maar op een klein aantal punten beter doen dan een goede reguliere behandeling. Er blijkt dan een veel groter verschil tussen therapeuten dan tussen behandelvormen. Een derde trend: behandeling in de eigen kliniek (te Kassel) is bij ernstige patiënten minder effectief dan ambulante behandeling. En als laatste sloot hij aan bij wat Hutsebaut en Bales eerder vertelden over implementatie: het risico op mislukken van implementatie is groot als er niet veel aandacht aan selectie van behandelaars, training en coaching wordt besteed en de ontwikkeling niet nauwgezet met metingen gevolgd wordt.

De dag werd afgesloten door Dawn Bales en Roel Verheul, die het nieuwe kenniscentrum ten doop hielden en de uitdagingen voor de komende tijd opsomden: training vormgeven, registratie van MBT-therapeuten, implementatie, onderzoek en verbinding zoeken met de andere empirisch ondersteunde behandelingen voor persoonlijkheidsproblematiek. Als klap op de vuurpijl feliciteerde Anthony Bateman via Skype het nieuwe centrum.

Alles wel beschouwd waren we aan het eind van de dag vol van de vele informatie, ook al werden soms dezelfde zaken door meerdere sprekers uit de doeken gedaan. Er was bewondering en enthousiasme voor de vele fronten waarop de ‘MBT-maffia’ strijdt: fundamenteel onderzoek, effectonderzoek, theorieontwikkeling en ontwikkeling van klinische toepassingen. Op al die terreinen zijn spannende ontwikkelingen zichtbaar. Verfrissend was de openheid naar andere benaderingen: dwarsverbanden werden vaak gelegd, zoals herhaaldelijk werd gezegd dat de universele therapiefactoren misschien al doorslaggevend zijn in deze behandeling. In de inleiding van dit verslag werd al gememoreerd dat de behandelvormen voor persoonlijkheidsproblematiek zich aan het institutionaliseren zijn. Elk op hun eigen manier worstelen ze metschoolism, de dialectiek tussen enerzijds duidelijke grenzen willen trekken en kwaliteitscriteria en -systemen willen ontwikkelen, en anderzijds willen openstaan voor nieuwe ontwikkelingen, in samenwerking en niet in concurrentie met andere benaderingen. In de wandelgangen werd die dialectiek druk besproken; wat bij MBT een lastige complicatie lijkt, is de verwevenheid met De Viersprong. Enerzijds heeft MBT Nederland veel baat bij een organisatorisch en financieel krachtige partner, anderzijds ligt de schijn van belangenverstrengeling - zoals dat in de politiek zo mooi heet - op de loer. Ook in dit fraaie congres leek die belangenverstrengeling soms voelbaar. De toekomst zal leren hoe deze ontwikkeling verdergaat.

Literatuur

Hutsebaut, J., Bales, D., Kavelaars, M., Gerwen, J. van, Busschbach, J. van & Verheul, R. (2011). Implementatie van een behandelmodel voor persoonlijkheidsgestoorde adolescenten. Successen, mislukkingen en aanbevelingen.Tijdschrift voor Psychotherapie, 37, 162–176.