In its ideal form, mentalizing enables intimacy, a loving sense of connection with the reality of another person (Allen & Fonagy, 2006)
Slechts drie weken na het congres ter ere van de oprichting van het expertisecentrum MBT Nederland was er opnieuw een congres over mentaliseren. Deze keer werd het georganiseerd in Londen door het Anna Freud Centre en het was ditmaal uitsluitend gericht op kinderen en gezinnen. Aanleiding voor dit congres was het verschijnen vanMinding the child, een bundel artikelen over op mentaliseren gebaseerde interventies bij kinderen en gezinnen, samengesteld door Nick Midgley en Ionna Vrouva. Wat het congres voor psychotherapeuten extra de moeite waard maakte, was dat veel lezingen inspiratie boden voor direct in de praktijk toe te passen interventies. Daarnaast weerspiegelde de grote diversiteit van de bijdragen dat MBT een steeds breder toepassingsgebied kent.
MBT is oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen. Tegenwoordig wordt het ook toegepast in de behandeling van as-I-problemen (zoals depressie, eetstoornissen en angststoornissen) en bij vroege interventie- en preventieprogramma’s (bijvoorbeeld op scholen), aldusPatrick Luyten. Luyten, hoogleraar psychologie aan de Universiteit Leuven en verbonden aan het University College London, opende de bijdragenreeks en definieerde de mentaliserende houding fraai als interpersoonlijk gedrag, gekenmerkt door de verwachting dat je ‘mind’ beïnvloed, verrast, veranderd en verlicht kan worden door te leren over de ‘mind’ van de ander.
De eerste bouwstenen van dit vermogen blijken al op veel jongere leeftijd aanwezig te zijn dan eerder werd aangenomen op basis van ‘false belief’-takenonderzoek bij kinderen van drie tot negen jaar door Wimmer en Perner (1983). Luyten vertoonde ter illustratie een filmpje uitfalse belief-onderzoek bij 56 baby’s dat Kovács e.a. in 2010 publiceerden. Een baby kijkt bij zijn moeder op schoot naar een filmpje van een smurf die op het verkeerde been wordt gezet over de plek waar een balletje te vinden is. De baby kijkt het langst naar het filmpje als híj weet dat de bal afwezig is, maar de smurf denkt dat hij aanwezig is. Grappig om te zien hoe de baby als het ware een sprongetje van verbazingmaakt. Conclusie van Kovács e.a. is dat zelfs zeven maanden oude baby’s al gevoelig zijn voor wat er in een ander omgaat. Het verschil in onderzoeksresultaten zou te maken hebben met het verschil tussen impliciet en expliciet mentaliseren (Fonagy & Luyten, 2009). Impliciet mentaliseren verloopt ‘automatisch, onbewust, nonverbaal en niet-reflectief’ en ontwikkelt zich al in of voor het tweede levensjaar. Dit is wat de baby’s van Kovács e.a. doen. Expliciet mentaliseren is ‘bewust, verbaal en reflectief’ en ontwikkelt zich rond het vierde jaar. Als het vermogen tot expliciet mentaliseren eenmaal verworven is, kan het echter onder spanning afnemen en krijgt impliciet mentaliseren weer de overhand. Dit ‘switchpoint’ wordt bij cliënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis sneller bereikt dan bij anderen.
De neurowetenschappelijke basis van het mentaliseren was het onderwerp vanPasco Fearon, hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie bij eveneens het University College. Fearon bracht een aantal onderzoeksbevindingen naar voren die direct vertaalbaar zijn naar interventies voor psychotherapie met adolescenten. Zo laat onderzoek van Zaki en Ochsner (2012) zien dat er een verschil is tussen de neurale netwerken die betrokken zijn bij het louter delen van ervaringen en bij het expliciet denken en voelen over die ervaringen (dus mentaliseren). Om adolescenten te helpen mentaliseren in bijvoorbeeld een groepspsychotherapie is het dus niet voldoende dat zij louter ervaringen met elkaar delen, maar dient de therapeut te vragen naar gedachten en gevoelens over deze ervaringen en een klimaat te bevorderen waarin groepsleden hier ook nieuwsgierig naar raken.
Gebieden in het brein die gelieerd zijn aan perspectief nemen (een mentaliseren bevorderende vaardigheid) zijn bij adolescenten ondergeactiveerd gedurende emotionele reactiviteit, maakt onderzoek van McRae e.a. (2012) duidelijk. Adolescenten zullen dus niet spontaan andermans perspectief innemen. Maar McRae en zijn collega’s toonden aan dat wanneer ze expliciet instructies kregen om de (cognitieve) strategie van het perspectief van de ander innemen toe te passen om zo hun emoties te reguleren (bijvoorbeeld doordat hierdoor andere verklaringen voor het gedrag van de ander in zicht kwamen), ze dit juist meer en beter deden dan kinderen en jongvolwassenen. Ook deze bevindingen geven wetenschappelijke onderbouwing dat je adolescenten expliciet moet instrueren om te mentaliseren.
Na deze lezingen over de theorie en stand van zaken in onderzoek maakteMary Target, hoogleraar psychoanalyse aan het University College London en onderzoekster van gehechtheid en psychotherapieresultaten, de stap naar de praktijk. Zij betoogde dat mentaliseren middel is en geen doel van de MBT-behandeling. Cliënten willen niet leren mentaliseren maar beter leren omgaan met zichzelf of met anderen, of minder last hebben van hun symptomen. Zeker bij adolescenten is het belangrijk dat het doel van de therapie relevant voor ze is en dat de MBT-therapeut dit formuleert in termen van herkenbare gedragingen. Dus niet ‘beter leren mentaliseren’ maar ‘meer vrienden krijgen en houden’. Bovendien is gewoon mentaliseren goed genoeg. Hypermentaliseren, je de hele tijd bezighouden met de mentale toestand van jezelf en anderen, werkt juist vervreemdend en beklemmend. Ook bij effectmeting van MBT-behandelingen is verbetering van het mentaliserend vermogen volgens Target niet de belangrijkste maat, maar de resultaten daarvan (minder zelfbeschadigend gedrag, verbeterde sociale contacten, gevarieerdere coping). Mijns inziens is het toch interessant om ook het aandeel van de toegenomen reflectieve functie te betrekken in effectmetingen, want hoewel mentaliseren in alle psychotherapeutische referentiekaders een rol speelt, is het voor de MBT het onderscheidend middel voor symptoomverbetering.
Duncan McLean enMinna Daum zijn verbonden aan de Early Years Parenting Unit van het Anna Freud Centre, een programma dat enkele dagen per week mentaliserenbevorderende hulp biedt aan ouders met een persoonlijkheidsstoornis enmulti-problemgezinnen met kinderen onder de vijf jaar. Daum beschreef een casus van een vader met een belaste hechtingsgeschiedenis die, nadat hij een gevangenisstraf heeft uitgezeten vanwege huiselijk geweld, gevraagd wordt de opvoeding van drie jonge kinderen op zich te nemen, nadat moeder het gezin verlaten heeft. De casus illustreerde treffend de stelling van Target, door de concrete en voor vader relevante doelen die overeen waren gekomen: nadenken over welke antwoorden te geven als de kinderen zouden vragen naar hun moeder, hierbij rekening houdend met de binnenwereld van het kind, leren om met de kinderen te praten zonder te schreeuwen en leren grenzen te stellen. Ook voor de therapeuten is het stellen van grenzen een uitdaging. Wanneer ouders met emotieregulatieproblemen hun woede uiten in gedrag dat schadelijk is voor de kinderen en de therapeutische relatie, zegt de therapeut dat er later gepraat kan worden, maar dat de ouder nu eerst moet stoppen met het schadelijke gedrag. In het programma worden ouder en kind samen in behandeling genomen. Videofeedback maakte vader bewuster van hoe zijn zoontje zich terugtrok als vader zich agressief, competitief en kleinerend gedroeg. Vervolgens kon vader oefenen met het ondertitelen van zijn gedrag door woorden te geven aan de intenties erachter (‘Soms wil ik zo graag winnen, dat ik helemaal doordraaf’).
Leezah Hertzmann (hoofd van hetParenting Together-programma van het Tavistock Centre for Couple Relationships), Susanne Abse en Mary Target interveniëren bij ouders die grote conflicten hebben. Dit kortdurende en geprotocolleerde programma heeft als doel om ouders, die vaak onder druk van een dreigende scheiding, verlating en verlies hun emoties niet goed kunnen reguleren, te helpen mentaliseren over hun problemen in de samenwerking. De beleving van het kind is het centrale en verbindende element. De interventies zijn erop gericht dementalizing muscle te trainen: als deze spier goed in vorm is, lukt het ouders beter om nieuwsgierig te zijn naar de beleving en het perspectief van het kind. Tijdens de training moet de therapeut responsief en sensitief zijn, maar ook op een directieve manier de emoties helpen reguleren door het gesprek meteen te stoppen als ouders ruziënd verstrikt raken in hun emoties (Stop and rewind) en op het moment dat het hen lukt te mentaliseren, dit onmiddellijk te bekrachtigen. Het kind valt vaak uit de gedachten van de ouders als die in beslag genomen worden door hun conflicten:The absence of a presence, noemde Hertzmann dit. Door de interventies ontstaat depresence of an absence: het kind, niet aanwezig in de sessie, raakt in mindere of meerdere mate in het hoofd van de ouders aanwezig - en zeker in dat van de behandelaar - wat ook merkbaar is in de tegenoverdrachtsgevoelens.
Nicole Muller, psychotherapeut voor kinderen en adolescenten en systeemtherapeut bij De Jutters te Den Haag, heeft samen met collega’s van Rivierduinen een MBT-programma opgezet voor geadopteerde kinderen en hun adoptiefouders. Veel adopties verlopen succesvol, maar deprivatie en soms misbruik bij kinderen die langere tijd in een tehuis verbleven, kunnen leiden tot gedesorganiseerde gehechtheid en afwijzend gedrag naar de ouders, voortkomend uit onverteerde gevoelens van afgewezen zijn. Muller betoogde dat het mentaliserend vermogen van adoptiefouders ondermijnd dreigt te raken als er geen verband lijkt te zijn tussen hun pogingen aan te sluiten en de afwijzende reactie van het kind. In een videofragment zagen we een geadopteerd meisje dat huilde, weinig contact met de therapeut maakte en tegelijkertijd wel en niet bij vader op schoot wilde zitten. De therapeut sloot non-verbaal aan bij het interactiepatroon van het meisje, door een golvende lijn te tekenen die het ritme van het huilen volgde. Muller verzocht ons te mentaliseren over hoe de therapeut zich zou voelen, omdat dit belangrijke informatie kan geven over wat er (nog) niet gezegd kan worden (bijvoorbeeld omdat het om preverbale ervaringen gaat). Het meisje nam het tekenen over. Door samen iets te doen - in plaats van te bespreken waarom het meisje huilt, een illustratie van hoe het proces belangrijker is dan de inhoud - ontstaat er gedeelde aandacht, de eerste stap in het vestigen van een kader voor een behandeling waarin uiteindelijk samen betekenis aan gemoedstoestanden verleend kan worden. Muller sloot haar lezing, die behalve het hoofd ook het hart aansprak, af doorMake you feel my love van de zangeres Adele te laten horen. Een geadopteerde jongen had dit liedje gekozen als illustratie van zijn gevoel, omdat zijn vader de woorden:I would do anything to make you feel my love, tegen hem zei als hij erg van streek was, zodat hij zou weten dat vader hem niet alleen wilde laten in zijn verdriet.
Annelies Verheugt-Pleiter, behandelaar en onderzoeker bij het Nederlands Psychoanalytisch Instituut, beschreef haar indeling van mentaliserenbevorderende interventies in drie categorieën: gericht op de aandachtsregulatie, de affectregulatie en ten slotte op het mentaliseren zelf. Verheugt illustreerde aan de hand van eigen casuïstiek hoe zij de beleving van het kind valideert, ook of juist als het kind zich niet begrepen voelt door de therapeut. Een ander videofragment, waarbij het kind aan het verven is en de therapeut bevelend toespreekt, verduidelijkte hoe de therapeut mentaliseren bevordert door dit gedrag gemarkeerd te spiegelen. In de discussie die volgde kwamen interessante dilemma’s aan de orde. Verheugt bevestigde dat zij een weg zocht in faciliteren versus grenzen stellen (mouwen van het kind opstropen, schoteltje aandragen voor de verf), om te voorkomen dat de veilige omgeving plaats zou maken voor te veel chaos. In de discussie werd geïmpliceerd dat een zekere mate van rommeligheid in verbale en nonverbale interactie ook inherent is aan een therapeutisch proces en nieuwe betekenissen kan opleveren (Harrison & Tronick, 2007). Het kind leek in dit geval de therapeut te volgen in de structuur die ze bood, wat een voorbeeld zou kunnen zijn van het internaliseren van de helpende kwaliteiten van de therapeut en van wederzijds afstemmen.
Poul Lundgaard Bak, verbonden aan de universiteit van het Deense Aarhus, presenteerde het laagdrempelige pilot-programmaThoughts in mind. Dit is bedoeld om mentaliseren te bevorderen, middels boekjes, video’s en smartphone-app’s, zowel bij basisschoolleerlingen als bij kinderen in risicogroepen en hun netwerk. Wat betreft de basisschoolleerlingen riep dit bij mij de vraag op hoe een dergelijk programma zich verhoudt tot het idee dat iedereen kan mentaliseren. Leren kinderen - mits in een veilige gehechtheidsrelatie - dan niet voldoende in de dagelijkse omgang met hun ouders?
Tot besluit van de dag presenteerdenDickon Bevington enPeter Fuggle van het Anna Freud Centreadolescent mentalization based integrative treatment (AMBIT), dat zich richt op jongeren die moeilijk te bereiken zijn voor hulp en op hun netwerk. Hun verhaal kreeg al snel een grappige wending, doordat zij met behulp van de Mentalizometer (‘Gevonden in de garage van Peter Fonagy’) het niveau van mentaliseren in de zaal peilden en nogmaals aantoonden dat het mentaliserend vermogen en spanning zich verhouden als twee kinderen op een wip: als de spanning in de zaal stijgt bij het vooruitzicht dat willekeurig aangewezen mensen het podium moeten betreden om een rollenspel te spelen, daalt het mentaliserend vermogen navenant. Ze belichtten vervolgens hoe spanning in supervisie en consultatie gereguleerd wordt, onder andere door bij het begin samen vast te stellen waarover de consultvrager wil nadenken en daarna eerst te mentaliseren over de consultvrager en dan pas over de cliënt. Immers, pas als het gevoel van de collega goed begrepen en gevalideerd is, kan hij de cliënt verder helpen.
Via de veilige therapeutische relatie en (inherent daaraan) het belang van grenzen stellen, ging deze congresdag vooral over ‘moments of meeting’ in MBT. Het maakte me nieuwsgierig naar mogelijke MBT-toepassingsgebieden en -interventies voor de toekomst.
