Vrijdag 9 december, de donkere dagen voor kerst waarin traditiegetrouw de NVP-dag plaatsvindt. Naar analogie van degoodenough mother die volgens Winnicott door het bieden van voldoende afgestemd contact een belangrijke sleutelrol heeft in de ontwikkeling van het kind tot een autonoom en ervaren omnipotent individu, staat deze dag in het teken van degood-enough psychotherapist. Het congres was al ver tevoren uitverkocht. Bij aankomst in het sfeervolle Krasnapolsky in het centrum van Amsterdam is het rustig. Minder jonge mensen dan verwacht en de vele grijze haren vallen op. Zou dat komen doordat het congres al zolang van tevoren is uitverkocht en zijn dit dan de diehard-NVP-leden? Dagvoorzitter Sjoerd Colijn probeert de zaal tot beginnen te krijgen. Het kost hem grote moeite. Zijn stem gaat op in de gemoedelijkheid van mensen die elkaar begroeten en gezellig bijpraten. De toekomst van de psychotherapie is onzeker, zo begint Colijn. Het thema is uzelf, maar waarom nu dit thema? De persoon van de psychotherapeut wordt herontdekt als belangrijke factor in het resultaat van psychotherapie. Er zijn echter grote verschillen tussen psychotherapeuten. Verschillen tussen behandelvormen kennen een effectgrootte (Cohensd) van 0, 20, verschillen tussen therapeuten kennen een effectgrootte van maar liefst 0, 60. Het is dus van groot belang onszelf onder de loep te nemen. Bovendien kunnen er, wanneer we weten wat therapeuten moeten kennen en kunnen, competentieprofielen worden gemaakt.
De eerste lezing wordt verzorgd door NVP-voorzitter Paul Lamers. Vorig jaar is het bestuur en de ledenraad van de beroepsvereniging vernieuwd en het afgelopen jaar is het bestuur bezig geweest met waar de vereniging nu staat. In tijden waarin het overheidsbeleid erop gericht is de kosten te beteugelen, gaat de beroepsvereniging steeds meer aan belang winnen, stelt Lamers. Er zijn nieuwe ontwikkelingen, maar ook bedreigingen. Zo is de beroepsgroep geneigd tot versnippering en heeft daarmee een zekere kwetsbaarheid. De psychotherapeut heeft te weinig geleerd zich te profileren en te verenigen. Het bestuur is bezig geweest met de vraag hoe zij kan bereiken dat de vereniging beter toegankelijk wordt. Met een vurig betoog roept Lamers de leden op: ‘We moeten zorgen dat we afgestemd blijven op wat de patiënt nodig heeft. De tijd moet voorbij zijn dat we elkaar bestrijden. Zet de deuren open voor andere disciplines, zonder de eigenheid te verliezen.’ Betrokkenheid van de leden is volgens hem daarbij hard nodig.
Een humoristische bijdrage wordt verzorgd door acteur Peter Blok, psychotherapeut in de televisieserieIn therapie. Het betreft een uiteenzetting over verschillen en raakvlakken tussen de acteur en de psychotherapeut. Acteurs bedenken gedrag bij een karakter of persoonlijkheid, zo vertelt hij. Bij therapeuten is dat andersom, zij zien eerst het gedrag en interpreteren en onderzoeken dat vervolgens. Waar je je als acteur echter, net als een psychotherapeut, van bewust moet zijn, is dat er ook altijd een deel is waarvan de ander zich niet bewust is. Hij illustreert dit met een fragment uit de serie met Jeroen Krabbé als cliënt, waarin deze starend wegkijkt. Meesterlijk acteerwerk, dacht Blok in de rol van de therapeut, en improviseerde mee. Achteraf bleek dat Jeroen Krabbé zijn tekst kwijt was … Het leidde tot een bijzonder mooie scène. Op de vraag van de dagvoorzitter waarom Blok denkt dat hij een goede psychotherapeut speelt, zegt hij: ‘Kwaliteit heeft te maken met het gebruiken van de zintuigen. Bij zowel de acteur als de psychotherapeut gaat het om zorgvuldigheid, concentratie, betrokkenheid en een zekere nuchterheid.’
Dan de eregast Barry Duncan, psychotherapeut, trainer, wetenschapper en oprichter van hetHeart and soul of change project, (www.heartandsoulofchange.com). Hij presenteert ‘the good, the bad and the ugly’-feiten over psychotherapie. Het goede nieuws is: psychotherapie werkt, 80 procent van de patiënten is beter af na psychotherapie. Het slechte nieuws is dat er een drop-outpercentage is van 47. Er is geen verschil in effect wat betreft methodiek, maar therapeuten variëren erg in hun effectiviteit. En tot slot het lelijke nieuws: er is maar liefst 20-70 procent variatie in effectiviteit onder therapeuten. Psychotherapeuten zijnwishful thinkers, zij weten dit niet van zichzelf. Dat komt, aldus Duncan, doordat we niet de middelen hebben gekregen om dit te weten. Hoe kunnen we onze effectiviteit verbeteren? Eigen leertherapie maakt geen verschil en wat voor sommigen misschien wel het meeste zeer doet, is dat beginnende therapeuten even effectief zijn als ervaren therapeuten.
Duncan moedigt ons aan feedback te vragen en de cliënt om hulp te vragen als dat nodig is.Client directed outcome informed of routine proces monitoring is een manier om feedback te krijgen. Het helpt de variabiliteit in beeld te krijgen. Diverse studies tonen aan dat feedback de effectiviteit verdubbelt, ook van diegenen die aanvankelijk slecht scoorden. Psychotherapeuten die een betere alliantie aangaan, zijn de betere therapeuten. Maar wat is alliantie? Volgens Duncan bestaat deze uit de relationele band, overeenstemming over de doelen en overeenstemming over de taken, waarbij respect en empathie krachtiger zijn dan welke techniek dan ook. Duncan illustreert zijn bevindingen middels een filmpje van een zeer boos dertienjarig meisje, dat al anderhalf jaar niet meer naar school gaat en in pleegzorg is. Duncan is zelf de therapeut. Met een krachtig:Go fuck yourself, wordt hij begroet, maar met een rustige vanzelfsprekendheid gaat hij op zoek naar iets dat hij leuk vindt aan dit meisje. Hij stelt vast dat ze boos is, maar bedenkt zich dat zij daarvoor vast een goede reden heeft en die wil hij begrijpen. Zijn slotsom: de cliënt is groter dan het gepresenteerde probleem. De alliantie is een wezenlijk deel van en loopt parallel aan alles dat we doen. Het is iets dat we moeten verdienen. En dan, uiteindelijk, wordt het kunst. Zijn recept is: meet systematisch de uitkomst en maak gebruik van de bronnen die er al zijn.
En dat sluit aan bij de volgende spreker, Susan Bögels over de mindful psychotherapeut. Bögels startte zelf twaalf jaar geleden met het geven van mindfulness-trainingen. Geen gemakkelijke start. Haar eerste mindfulness- training gaf zij aan te dikke zestienjarige jongens die hiertoe met een cd-bon waren verleid. In de wanhoop die hier begrijpelijkerwijs uit volgde, mailde Bögels naar Marc Williams die haar bemoedigend terugmailde:My experience when groups are very difficult: you need to meditate a lot yourself, en dat deed zij. Met zijn allen doen we een korte begeleide meditatie. En waar eerder op de dag de zaal nauwelijks stil te krijgen was, kun je nu een speld horen vallen. Met vriendelijke aandacht geven we ons over aan de ervaring.
Mindfulness-training wordt steeds meer toegepast bij allerlei stoornissen, ook omdat deze training in vergelijking met psychotherapie kosteneffectiever en korter is en er minder een stigma op rust. Bovendien zijn aandacht en zelfbewustzijn, waar de mindfulness- training zich op richt, bij diverse stoornissen verstoord. Het mooie is dat mindfulness uitgaat van de eigen wijsheid van de cliënt en die is al aanwezig. Ieder profiteert dus op zijn eigen manier. Het idee is een beter leven, in plaats van genezen, en dat spreekt aan. Een mindful therapeut heeft een aantal eigenschappen, waaronder zelfcompassie. Zonder zelfcompassie raakt de empathie uitgeput. Daarbij lijden we allemaal, dus wij als therapeut ook. Het delen dat we allebei lijden maakt dat we meer naast de patiënt gaan staan dan boven de patiënt.Be comfortable with the difficult, raadt Bögels ons aan. Behandel het soort problematiek waarbij je je comfortabel voelt. Je moet het kunnen uitdragen, dus doe wat bij je past. Ook het omgaan met eigen grenzen hoort daar bij. Dus de mindful therapeut zorgt goed voor zichzelf; een waardevolle en positieve visie.
Na de pauze worden er diverse workshops gegeven. Mijn eerste workshop, met de titel ‘Wie is de persoon van de psychotherapeut?’, wordt verzorgd door Saskia van Deursen en Flip van Oenen. De workshop begint met een toneelstukje. Altijd leuk, al is van Deursen moeilijk te verstaan. Dat blijkt niet erg. Veel tekst heeft zij als de psychotherapeut in dit toneelstuk niet. De cliënt, met vermoedelijk niet-milde obsessieve-compulsieve en narcistische trekken, voert de regie over het gesprek. Hij heeft zijn huiswerk gedaan en op internet opgezocht waar de psychotherapeut aan verwacht wordt te voldoen. Hij ondervraagt de therapeut, zonder antwoord te verlangen, over haar kwaliteiten. Hij volgt dertien proefsessies bij verschillende therapeuten. ‘Persoonlijk ben ik tegen overdracht’, zegt de cliënt. En: ‘Achteraf zal ik u laten weten of u goed genoeg bent.’ Als een rasartiest beweegt Van Oenen zich over het podium en doet zijn verhaal. Van Deursen zorgt voor de nodige aanvulling en verheldering. De wetenschappelijke feiten zijn al eerder genoemd, ervaring en methodiek maken niet uit. Daarbij zijn psychologen iets effectiever dan psychiaters. De interpersoonlijke stijl maakt wel uit. Dat gaat om een subtiel samenspel van eigenschappen, waaronder flexibiliteit: goede therapeuten wijken af van hun ‘manual’. ‘Wat maakt dat u denkt: ik ben een goede therapeut?’, wordt aan de zaal gevraagd. Veel therapeuten zijn goed genoeg. Zij houden in de gaten hoe zij reageren als persoon. Het proces van blijven proberen maakt dat we goed genoeg zijn, zo stellen zij.
De tweede workshop wordt verzorgd door Ans van Blokland en Marina Luymes, die op basis van hun ervaring meer diepgang brachten in de wetenschappelijke feiten. De titel van de workshop: ‘In leertherapie, ervaringsgericht leren voor een “onmogelijk” beroep’. Er staan twee rijen stoelen in cirkels opgesteld; het is de bedoeling dat er twintig minuten overblijven voor vragen en discussie en in de binnencirkel worden mensen uitgenodigd die actief willen deelnemen aan de discussie. Grappig genoeg hebben de groepen zich al op natuurlijke wijze verdeeld. Diverse beroepsgevaren - zoals contactmoeheid en isolatie, idealisering, spanningen en demoralisatie - pleiten voor intervisie en leertherapie. Behandelresultaten hangen sterk af van de kwaliteit van de relatie en de mate waarin de therapeut in staat is deze te bevorderen en te handhaven.
Goede therapeuten worden omschreven als autonome persoonlijkheden met een bovengemiddelde intelligentie, een flexibele relatiestijl op basis van veilige gehechtheid, een vermogen de psychotherapeutische setting te verdragen en een hoge mate van zelfreflectie. En als we niet zo zijn, dan gaan we dat leren, in leertherapie. Psychotherapeuten met een veilige gehechtheidsstijl blijken vaker succesvol.
De keuze voor het vak is echter geen toeval. Velen hebben opvallend veel stress in de voorgeschiedenis en zijn op vroege leeftijd klaargestoomd om therapeut te worden, doordat ze leerden controle te krijgen over de eigen beangstigende hechtingsfiguren en voor hen te gaan zorgen. Het is ook een vorm van afweer. In extreme vorm kan het ook uitputten. Leertherapie dient voor het onderkennen van de keuze voor het vak en het onderzoeken van de eigen gehechtheidsstijl. Er is echter een aantal onmogelijke dilemma’s in leertherapie. Het verplichte karakter zorgt voor verplichte intimiteit en vertrouwelijkheid, en voor onvrijheid in tijdstip en therapiekeuze. Ook kan er een conflict ontstaan tussen opleidingsdoelen en therapiedoelen: wat heeft dan voorrang? Naast de gewone asymmetrie van de therapeutische relatie is er ook nog de leraar-leerlingcomponent. Gelukkig zijn er ook vele beroepsprivileges: het is creatief en intellectueel uitdagend werk, je werkt in betekenisvolle relaties, het is een oneindige ontdekkingsreis en je levert zorg aan hen die het nodig hebben en werkt daarmee binnen de traditie van genezers. Kan leertherapie dan nog voelen als een verplichting of eerder als een voorrecht? Er volgen enkele stellingen voor de discussie die leiden tot een pleidooi voor het meer flexibel inzetten van leertherapie. Want een zekere lijdensdruk lijkt ook voor leertherapie nodig. Evenals overeenstemming over doelen en taken. Verder wordt gezegd dat de ‘noodzaak’ afhankelijk kan zijn van het model dat wordt aangehangen. Naarmate de therapeut meer het instrument is, is de noodzaak mogelijk groter.
De dag wordt afgesloten door Marcus Huibers die zich afvraagt of goed genoeg wel goed genoeg is. Mochten we vandaag gerustgesteld zijn, dan gaat nu de gesel erover, want veel van wat we gehoord hebben is volstrekt onbewezen, aldus Huibers. Psychotherapie is effectief, maar daarna houdt het wel een beetje op. De therapeutische alliantie lijkt zevenmaal meer effect te hebben dan de techniek. Maar onderzoek hiernaar is ingewikkeld: het is als de Bermudadriehoek van de psychotherapie - je kunt erin verloren raken. We moeten inzicht zien te krijgen in het onderliggende werkzame mechanisme. Zijn centrale stelling is: psychotherapie is gebaat bij een empirisch wetenschappelijke grondhouding. Maar wat denken therapeuten zélf over de positieve en negatieve eigenschappen van de therapeut? Huibers heeft voorafgaand aan de dag een onderzoekje gedaan onder de deelnemers en kreeg 66 procent respons. Hij vergelijkt de tien beste therapeutische eigenschappen met de gerapporteerde eigen tien beste eigenschappen. Empathie is bij beide de onbetwiste kampioen, er is geen verschil tussen de verschillende scholen en er is een grote samenhang tussen belangrijk gevonden goede eigenschappen en eigen goede eigenschappen. Kortom: therapeuten blijken over het algemeen zeer tevreden over zichzelf. Een opvallend detail: alleen systeemtherapeuten vinden humor belangrijk.
Bij de top-tien van slechte therapeutische eigenschappen zijn een slechte relatiehantering en therapeutische attitude de ware doodzonden. De eigen slechte eigenschappen gaan vooral over onvermogen. Hier bestaat er een grote discrepantie tussen slechte en eigen slechte eigenschappen; niets menselijks is ons vreemd. Huibers concludeert dat we nog maar weinig weten over de therapeut als werkzame factor, hetgeen meer onderzoek noodzakelijk maakt. De alliantie dient als voertuig voor verandering, waarmee de scholenstrijd gestreden lijkt en de integratieve therapie vrij baan heeft. En de ideale therapeut is niet perfect, deze is goed genoeg! Daar kunnen we de borrel mee in. Benieuwd wat er volgend jaar op het programma staat.
