Bij alle hechtingsproblemen kan een diepgaande onzekerheid bestaan over de vertrouwdheid in het eigen lichaam, die allerlei consequenties kan hebben voor de mate waarin de persoon in staat is tot het aangaan van intieme relaties (Schwartz, 2007, p. 52).

Een gezonde geest woont idealiter in een gezond lichaam en de relatie tussen beide hoort warm en wederzijds stimulerend te zijn. Die relatie is echter geen vanzelfsprekendheid; in de eerste levensjaren valt er heel wat te leren over het bewonen van het eigen lijf. Psychosomatiek is het deelgebied van de gezondheidszorg waar men geconfronteerd wordt met mensen die zich van de lichaam-geestrelatie onvoldoende bewust zijn, en somatiseren is hun reactiepatroon. De ggz besteedt tegenwoordig behoorlijk wat aandacht aan ‘onbegrepen klachten’ (zoals pijn en vermoeidheid), maar seksualiteit en de genitale organen worden in die literatuur stiefmoederlijk bedeeld. In bijvoorbeeldDe dokter kan niks vinden van Houtveen (2009), waarin een breed scala aan psychosomatische fenomenen zowel voor professionals als leken diepgravend behandeld wordt, komen seks en geslachtsorganen niet voor.

Een betreurenswaardige omissie, want ook voor seksuele gezondheid is een goede relatie tussen geest en lichaam een conditio sine qua non.

De DSM-IV-TR-criteria voor seksuele pijnklachten zijn voor man en vrouw identiek, maar in de praktijk wordt er bij deze klachten meestal uitsluitend aan vrouwen gedacht.Wie in PubMed ‘male dyspareunia’ intoetst, krijgt vrijwel geen relevante hits. Deze blinde vlek is deels aan de patiënten te wijten, want bij allerlei seksproblemen van mannen kan pijn een secundaire klacht zijn, die vaak niet spontaan aangegeven wordt. Zo melden Duyvis, Rientsma en Beunderman (1996) twee casussen waarin penispijn het seksuele contact sterk belemmerde, maar waarin man en vrouw zich voor een andere klacht aangemeld hadden.

Aan de hand van een gevalsbespreking worden in deze bijdrage successievelijk drie typen pijn belicht, waarbij van elk type de pijnbron verhelderd wordt. Het artikel sluit af met een beschouwing over de psychodynamiek van genitale en seksuele pijn.

‘Vincent’ (23) komt op verwijzing van zijn huisarts bij een seksuoloog, vanwege klachten over de voorhuid en eikel. Hij heeft tot de puberteit zijn voorhuid nooit teruggetrokken en kan zich niet herinneren dat hij in zijn kindertijd voorgelicht is over genitale hygiëne. Kennelijk was er flink wat smegma opgehoopt, want aan het begin van zijn puberteit kreeg hij een soort ontlading van onder zijn voorhuid, en dat leidde tot een acuut bezoek aan een uroloog. De medicus onderzocht hem, trok met een gaasje de voorhuid helemaal terug en maakte de eikel schoon, wat enorm veel pijn deed; een traumatische gebeurtenis. Daarna ging hij naar huis, met een instructie over het schoonhouden en extra aandacht voor oprekken. Omdat hij geen klachten had en geen duidelijk beeld van de risico’s als hij het niet deed, liet hij de hygiëne weer achterwege. Pas een jaar geleden heeft hij zich vermand, mede met het oog op zijn seksuele toekomst.

Bij Vincents intakegesprek komen nog andere klachten aan het licht: hij realiseert zich dat hij ongewone plasgewoonten heeft. Hij plast beslist vaker dan anderen en perst altijd, vooral aan het eind. Hij heeft regelmatig een zeurende pijn in z’n onderbuik en perineum, vooral na het plassen, wat ook als loze aandrang werkt. Hij is erg gevoelig voor storingen: als er iemand hoorbaar in de buurt is, lukt plassen beslist niet. In zijn kindertijd had hij obstipatie. Zijn ouders besteedden daar aandacht aan en gaven hem lactulose. Maar toen hij iets ouder was, vatte hij het ophouden van de ontlasting op als een soort stiekeme dwanghandeling en dat hebben zijn ouders nooit geweten. Op dit moment is de defecatie niet zo moeizaam en heeft hij beter zicht op de invloed van wat hij eet (niet te weinig en liefst met vezels) en drinkt (niet te weinig). Verder heeft hij meestal pijn tijdens de ejaculatie; soms manifesteert dit zich als een soort heftige krampaanval.

Klachtpresentatie, prevalentie en comorbiditeit

Een derde groep psychosomatische genitale pijnklachten valt onder het ‘chronic pelvic pain syndrome’ (CPPS). In een Australisch onderzoek werd een aselecte steekproef mannen van 16-64 jaar uitvoerig geïnterviewd: bij 17,7% werd ‘pelvic pain’ gerapporteerd (Pitts, Ferris, Smith, Shelley & Richters, 2008). Figuur1 maakt aanschouwelijk in welke drie groepen de klachten (plasklachten, seksuele pijn en andere pijn in het onderlijf) geclusterd worden.

Figuur 1 Prevalentieverdeling (% enn) van plasproblemen, coïtuspijn en andere chronische onderlijfspijn in de afgelopen twaalf maanden in een groep van 4.354 mannen

---

De figuur illustreert hoe de drie clusters met elkaar samenhangen: 4,5% van de respondenten meldde pijn bij de coïtus en iets minder dan de helft van hen had geen niet-seksuele onderbuikspijn. Pijnlijke ejaculatie is een van de kernklachten bij CPPS: deze was aanwezig bij 56% van een groep van 133 (Anderson,Wise, Sawyer & Chan, 2006). In de praktijk blijkt dat ejaculatiepijn nogal eens leidt tot vermijden van seksuele activiteit en er wordt verondersteld dat dit de genezingskans vermindert (Yavaşçaoğlu, Oktay, Simşek & Özyurt 1999).

Van de drie hier behandelde typen seksuele pijn is dit de enige waarover prevalentiegegevens bekend zijn. Het onderzoek van Pitts e.a. (2008) leert ons dat van 16-64 jaar 2% van de mannen een seksgerelateerde pijnklacht heeft en 2,5% een klachtencluster waarvan seksuele pijn deel uitmaakt. Er is voorts een bescheiden hoeveelheid kwantitatief onderzoek over de etiologie van deze vorm van seksuele pijn bij mannen. In het Australische artikel (Pitts e.a., 2008) wordt uitvoerig stilgestaan bij correlaties van de drie klachtenclusters met sociaal-seksuele kenmerken. Opmerkelijk was dat ze alle drie gepaard gaan met een hogere prevalentie van homoseksuele ervaringen en ervaringen met dwang of angst tijdens seksueel contact. Ook werd in alle drie groepen bovengemiddeld gescoord op ‘anxious about sex’, wat waarschijnlijk vooral zal neerkomen op faalangst.

Schover (1990) onderzocht de psychische gezondheid van mannen met ‘pelvic pain’. Na uitsluiting van somatische oorzaken door een uroloog, waren 48 mannen bereid dieper op hun achtergronden in te gaan. Bij 56% werd een somatisatiestoornis geconstateerd en de helft had ook niet-genitale chronische pijnklachten. De groep vertoonde forse psychiatrische comorbiditeit. De pijn was vaak begonnen in een periode van stress. Specifieke, seksgebonden angsten (masturbatie, SOA, zwangerschap) werden door de hele groep vaak genoemd. Van de 48 voldeed 35% aan de criteria voor pijnlijke coitus, en deze subgroep onderscheidde zich op slechts één kenmerk van het totaal: zij waren in hogere mate sociaal geïsoleerd.

Kenmerken van de seksuele relatie werden onderzocht bij paren in een gespecialiseerde prostatitiskliniek (Smith, Pukall & Tripp, 2007). De mannen hadden in vergelijking met controles (die via een advertentie geworven waren) minder seksueel verlangen, meer erectie- en ejaculatieproblemen en waren ontevreden over hun coituservaringen. Over andere relatie- en intimiteitsaspecten rapporteerden zij geen ontevredenheid. Hun partners hadden als enige verschil met de controles: hogere scores op de aspecten dyspareunie en vaginisme. Patiënten en partners scoorden op een depressielijst hoger dan controles.

Samenvattend kunnen we stellen dat ‘pelvic pain’-lijders over de hele linie in slechte seksuele gezondheid verkeren en dat hun problematiek veel minder aandacht heeft gekregen dan op grond van de aanzienlijke prevalentie (4,5%!) gerechtvaardigd zou zijn. Het is verleidelijk om een causaal verband te veronderstellen tussen pijn en een erectie- of ejaculatiestoornis, maar een verklaring waarbij beide voortkomen uit een gemeenschappelijke psychofysiologische dynamiek is even plausibel.

Tot nu toe hebben we ons bij de drie typen seksuele pijnklachten beperkt tot de aard van de pijn en hoe verschillend die gegenereerd wordt. Bij alle drie speelt psychodynamiek een genetische rol en daarover kunnen we bij de drie groepen nog geen duidelijke verschillen postuleren. Daarom wordt in deze paragraaf de driedeling losgelaten.

Seksuele functiestoornissen waarvoor geen organische oorzaak bestaat zullen altijd grotendeels raadselachtig blijven.Wij kunnen niet weten wat de betekenis is van welk lichamelijk symptoom dan ook, noch hoe het ontstaan is (Abse, 2009, p. 117).

De eerder geciteerde casus van Van Craen en Pieters (1988) bewijst dat Abse te categorisch is in haar standpunt, maar illustreert ook hoe moeilijk toegankelijk de genese van lichaamsgebonden angsten kan zijn. Traumatische ervaringen van jongens en mannen worden nogal eens over het hoofd gezien en ook trauma’s door medisch handelen worden vaak gemist, mede doordat de cliënt er zelf niet over begint. De cliënt van Van Craen en Pieters had het misbruik niet meer in zijn bewustzijn, maar de vervelende ervaringen met de huisarts wel. De student die mij voor het eerst alert maakte op voorhuidangsten (Drenth, 1979) kreeg van zijn moeder een levendige beschrijving van zijn paniekaanval tijdens een schoolartsonderzoek, en moeder was stomverbaasd dat hij zich van een zo heftige ervaring niets kon herinneren. Inspectie van de voorhuid door schoolartsen was een routinehandeling waarbij soms te weinig rekening werd gehouden met de gevoeligheden van de jongen. Pijn en soms wat bloedverlies waren niet zeldzaam; de moeder bevestigde dat dit bij deze jongen het geval was geweest.

We horen echter geregeld dat deze mannen geen herinneringen hebben aan pijn bij hun pogingen de voorhuid terug te trekken. De angst voor de blote eikel heeft irrationele, fobische kenmerken en over de inhoud ervan is in de literatuur weinig te vinden. Levie (1971) veronderstelde dat ontblotingsangst een vorm van castratieangst impliceert. In recentere publicaties wordt ter verklaring van genitale angsten soms aansluiting gezocht bij de hechtingstheorie. Heeft men in de vroege jeugd te weinig veiligheid en koestering gekregen, dan kan dit leiden tot een angstige relatie met het eigen lichaam (Drenth, 2009).Om Schwartz’ metafoor nog eens te citeren: deze mannen durven het eigen lichaam niet volledig te bewonen.

De casuïstiek over onbegrepen pijn in de glans laat door zijn schaarste nauwelijks conclusies toe, maar het is opmerkelijk dat in beide casussen, die van Van Craen en Pieters en die van Riley en Sharpe, trauma’s een prominente rol spelen. Een overactieve bekkenbodem kan opgevat worden als aangeleerd gedrag; er is een periode geweest dat de plasklachten vooral gezien werden bij vrachtwagenchauffeurs, die om praktische redenen hun plasmomenten zo lang mogelijk uitstelden. Ter vergelijking: bij vrouwen hebben clinici de indruk dat paardrijden en turnen activiteiten zijn waardoor de bekkenbodem overactief kan worden. Vincents ophoudspelletjes met zijn ontlasting hebben vast ook een oorzakelijke rol gespeeld en het zou kunnen dat hij dat alleen maar voor het plezier deed. Maar vaak zal de hypertonie aangestuurd worden door een of andere psychodynamiek, en op dit punt laat de literatuur ons geheel in de steek.

Als teamgenoot heb ik meegeleefd met de volgende relevante ziektegeschiedenis.

Van een echtpaar dat op seksueel gebied veel wederzijdse onvrede presenteert, lijdt de man sinds vele jaren aan ‘prostaatpijn’, waarop hij gereageerd heeft met vermijden van seks. Een aantal urologen is geconsulteerd, met beperkt resultaat, en daarnaast heeft de man therapeutische aandacht gekregen voor een kampsyndroom. De pijn heeft ongetwijfeld te maken met ongezonde plasgewoonten (extreem lang ophouden, waarbij hij bewust zijn kringspieren maximaal aanspant), maar in deze therapie wordt een relatie gelegd tussen dat gedrag en de kampsituatie, waar de smerigheid van de latrines leidde tot veel besmettingen met dysenterie en dus hoge sterfte. De spastische bekkenbodem representeert dus een destijds reële doodsangst. Bij het afsluiten van de traumatherapie is de pijn verdwenen en is er geen sprake meer van seksuele disfuncties.^{1 5}

In deze casus is sprake van seksvermijding als pijnmanagement en het is voorstelbaar dat dat eigenlijk averechts werkt. Met andere woorden, onthouding van ejaculatie kan juist een pijnonderhoudende factor zijn. Yavaşçaoğlu e.a. (1999) rapporteerden over een groep vrijgezelle mannen met antibioticaresistente prostaatpijnklachten die vanwege religieuze overtuigingen seksueel abstinent waren. Zij kregen het advies tweemaal per week te masturberen; bij follow-up na zes maanden bleken de mannen die over hun religieuze restricties waren heengestapt het meest verbeterd te zijn.

Sommige lijders aan seksuele pijn zijn zich hun angsten bewust, maar soms manifesteren deze zich in fysieke reacties (zoals zweten of een extreem snelle zaadlozing) of gedrag (vermijding, gespannen spieren). Sommige clienten hebben levendige herinneringen aan strafbeladen ouderboodschappen of zelfgeconstrueerde catastrofale gedachten. Hun verhalen worden invoelbaar aan de hand van klassieke psychoanalytische oedipale thema’s (castratieangst; zie eerder). Een met militaire strengheid opgevoede jongen had bij zijn eerste orgasme ogenblikkelijk de gedachte: nu kan ik nooit meer plassen. Een andere jonge cliënt vertelde dat hij tijdens het douchen na de gymnastiek voor het eerst ermee geconfronteerd was dat hij besneden - en dus ‘anders’ - was. Daardoor ‘wist’ hij dat hij nooit kinderen kon krijgen, en op basis daarvan ontzegde hij zich jarenlang verliefdheden. Susanna Abse (2009), in een lang therapieverslag met een echtpaar waarin onbevredigend seksueel contact slechts een ‘minor detail’was van hun relationele instabiliteit, kreeg verslag van ‘s mans circumcisie op vijfjarige leeftijd. Een angstige ervaring, met als dominante gevoelslading de onveiligheid, het in de steek gelaten worden door de ouders, levenslang nawerkend in onzekerheid over de intactheid van zijn penis.

De psychoanalytisch georiënteerde psychiaters-seksuologen die in Nederland de seksuologie introduceerden zagen vooral castratieangst bij seksueel disfunctionerende mannen, maar de beladenheid van het genitale gebied wordt misschien al in de pregenitale fase geinduceerd tijdens interactie met ouders. Van zulke vroege ervaringen is het begrijpelijk dat er geen herinneringen aan bestaan. Het babybrein wordt via alle zintuigen bestormd door prikkels, aanvankelijk alle betekenisloos. Ook wat zijn lijfje doet aan spartelingen en aanrakingen, is volstrekt ongericht. Hij krijgt echter reacties en er komen momenten dat hij iets doet (zoals lachen of geluidjes maken) waar met groot enthousiasme op gereageerd wordt. Allerlei handelingen krijgen betekenis.

Maar er zijn ook dingen die op wonderlijke wijze tot niet-reageren leiden. Als z’n luier uitgaat en hij plast een flinke straal over moeders witte bloes, is er misschien nauwelijks interactie. En ook als zijn handje naar z’n piemel gaat, krijgt hij geen aanmoediging.Wat raar is, want het voelt lekker. Piemels kunnen zelfs groter worden en ook voor dat wonder is geen aandacht. Als hij in dat gebied gewassen of gepoederd wordt en laat merken dat hij daarvan geniet, dan wordt zijn enthousiasme niet gespiegeld. En als hij een nieuwe, warme, zachte en smeuïge substantie ontdekt, die heel apart geurt, en waarmee hij zich tevreden aan het insmeren is, dan wordt hem geleerd dat dit niet leuk maar vies is.

‘Vies’ en ‘mag niet’ wordt voor sommige peuters al snel een dagelijkse ervaring, en veel ‘vies’ zit tussenbeens. Sommige kinderen leren later wel weer dat vies lekker is (zie de titel van een voorlichtingsboek uit de jaren tachtig van de vorige eeuw), maar er zijn altijd jongens en meisjes die deze inprenting uit de preverbale fase in allerlei vermijdingen en angsten met zich meedragen. Voor sommige meisjes is de gedachte dat je een tampon in je vagina kunt hebben van een overweldigende dreiging, en sommige jongens voelen paniek bij het zien van hun blote eikel die uit de voorhuid komt. Soms heeft deze angst verstrekkende gevolgen.

Een echtpaar (midden veertig) consulteert een seksuoloog vanwege totale vermijding van seksueel contact door de man, en zij zijn zich er goed van bewust dat angst voor het terugtrekken van de voorhuid daar een oorzakelijke rol in speelt. Zij zijn beiden laatbloeiers en als gemeenschappelijke vrienden niet actief aan het koppelen gegaan waren, was hun huwelijk nooit tot stand gekomen. De echtgenote heeft lang moeten aandringen op medische bemoeienis. Via de huisarts is het paar bij een uroloog beland. Bij het gesprek zijn beiden aanwezig, maar voor het lichamelijk onderzoek wordt de vrouw naar de wachtkamer gestuurd. Als haar man zich een paar minuten later weer bij haar voegt, ziet hij eruit alsof hij een blik in de hel geworpen heeft. De uroloog heeft doorgepakt en eigenhandig de voorhuid teruggetrokken, wat geen pijn maar wel paniek veroorzaakt heeft.

Wat de uroloog daarna aan advies heeft gegeven, heeft de man nauwelijks meer begrepen. Maar zijn invulling is dat hij besneden moet worden; ook dat is een afschrikwekkend vooruitzicht. Later, bij de huisarts, blijkt de toon van de brief van de uroloog heel geruststellend te zijn: de voorhuid is eigenlijk niet noemenswaardig nauw, maar misschien zou een frenulectomie (verwijdering van het toompje) het terugtrekken wat makkelijker maken. Tijdens het seksuologisch consult wordt aan beide partners uitvoerig uitleg gegeven over genitale fobieën. De vraag komt aan de orde of de man zich kan voorstellen dat hij zelf, samen met zijn vrouw, zijn vermijding kan attaqueren. De tweede afspraak wordt echter afgebeld: man en vrouw hebben tot scheiding besloten.

Mijn contact met dit echtpaar is beperkt gebleven tot een enkel gesprek, maar de man heeft een indruk nagelaten van extreme gespannenheid. Het lijkt mij niet onwaarschijnlijk dat bij een uitvoeriger intake ook klachten uit het ‘pelvic pain’-cluster naar boven gekomen waren.Want ik vermoed dat Vincent niet de enige was bij wie beide pijnproblemen in combinatie aanwezig zijn.

Het Groningse retrospectieve onderzoek bij mannen met een nauwe voorhuid zonder somatische pathologie (Drenth, 1991) moet, vanwege methodologische beperkingen, met voorzichtigheid beschouwd worden, maar het is de enige serie lijders aan seksuele pijn met deze specifieke etiologie. De gerapporteerde behandelresultaten gaven reden tot optimisme: elf van achttien mannen losten het probleem in zeer korte tijd op, en ook de zeven wat problematischer mannen konden, door intensievere behandelstrategieën, hun coïtusbelemmering oplossen (waarvan bij vijf de inspanningen van hun partners met betrekking tot hun vaginisme bijdroegen aan het therapeutische doorzettingsvermogen). In latere casuïstiek komen we echter ook gevalsbeschrijvingen tegen waarin het behandelproces beperkte resultaten opleverde (Drenth, 2009).

Over dyspareunie door nauwe voorhuid wordt vrijwel uitsluitend door seksuologen geschreven. Daartegenover is ‘pelvic pain’ een uitgesproken urologisch onderwerp, waarover een gigantische hoeveelheid literatuur verschenen is, die helaas vrijwel exclusief somatisch en farmacotherapeutisch is. De resultaten van medicatie vallen vaak tegen. Het lijkt een verbetering dat er over de niet-medicamenteuze (dus psychosomatisch geïnspireerde) behandelmogelijkheden een nieuw type publicaties het licht begint te zien. Aansluitend bij cognitieve theorieën rond pijnbeleving, is vooral de rol van ‘catastrophizing’ recentelijk onderzocht. Tripp modificeerde een protocol voor onbegrepen spier- en gewrichtspijnen tot een achtwekelijks zelfmanagementprogramma voor ‘chronic pelvic pain’ en toetste het op bruikbaarheid (Tripp e.a., 2011). Men focust op het veranderen van paniekerige, op ziekte en handicap gerichte automatische gedachten en op het uitdoven van allerlei vermijdingsgedrag, vooral in de sociale en communicatieve sfeer. Het programma was effectief in het reduceren van pijn en zorgde voor een opleving van de levenskwaliteit. Het is opmerkelijk dat plasklachten niet verbeterden en het is verleidelijk om te speculeren over de oorzaak daarvan. Spierrelaxatie was geen onderdeel van het programma.

Over de behandelresultaten van een op relaxatie gerichte aanpak is inmiddels een bescheiden hoeveelheid literatuur gepubliceerd (Clemens, Nadler, Schaeffer, Belani, Albaugh & Bushman, 2000) en inderdaad wordt met deze aanpak ook succes gerapporteerd met betrekking tot de plasklachten. Het bijzondere focus op ‘trigger points’ wordt vooral gepropageerd vanuit de Stanford University. In de eerdergenoemde publicaties van Anderson en Wise (2005, 2006) worden bemoedigende resultaten aangetoond. Het Stanford- protocol is ook voor de potentiële patiëntengroep toegankelijk beschreven (Wise & Anderson, 2010). Zoals gezegd, waarschuwt deze groep voor te hoge verwachtingen van relaxatietraining zonder expliciete aandacht voor ‘trigger points’.⁶

Gepubliceerde effectstudies zijn doorgaans monomethodisch, maar in de klinische praktijk zal vaak, op geleide van een anamnestische inschatting, voor combinaties gekozen worden. Er is in Nederland inmiddels een aanzienlijk aantal bekkenbodemcentra, waarin gynaecologen, urologen en fysiotherapeuten in multidisciplinair verband samenwerken met psychotherapeuten. Het is dus belangrijk dat ook de psychotherapeuten op de hoogte zijn van dit probleemgebied, en het zou voor alle mannen met seksuele pijnklachten een goede zaak zijn als de psychosomatische aspecten van dit probleem meer bekendheid zouden krijgen.