In Vlaanderen sterven bijna drie mensen per dag door zelfdoding; het aantal zelfdodingen ligt hiermee gevoelig hoger dan dat in Nederland. Reden te meer het boek over suïcidepreventie van Ad Kerkhof en Bert van Luyn met aandacht te lezen.Welke aanknopingspunten zijn hier te vinden voor het suïcidepreventiebeleid in Vlaanderen? Het boek geeft een uitgebreid overzicht van preventieve maatregelen en behandelmogelijkheden, met aanbevelingen op het niveau van beleid, van instellingen en voor de hulpverlener. Het overheidsbeleid dat de auteurs voorstaan, omvat een betere scholing van hulpverleners, de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van suïcidaliteit en onderzoek naar de preventie van zelfdoding en de behandelingsmogelijkheden, online-suïcidepreventie en de ontwikkeling van instrumenten om suïcidaliteit bij jongeren te signaleren. Op instellingsniveau raden de auteurs aan om in elke zorginstelling een actief suïcidepreventiebeleid te voeren.
De auteurs staan ook stil bij wat het voor hulpverleners betekent om met suïcidale patiënten om te gaan of een patiënt te verliezen door zelfdoding. Deze empathie voor de hulpverlener is belangrijk en terecht.
Vaak wordt er voor hulpverleners weinig zorg gedragen. Het kunnen bespreken van suïcidaliteit, het kunnen inschatten van het risico en het goed opvangen en begeleiden van de cliënt redt levens; dat van de cliënt en dat van de hulpverlener.
Suïcidepreventie is een klein kennisgebied en het Nederlands taalgebied is eveneens klein. Het is dan ook vreemd dat Vlaanderen en de Vlaamse initiatieven op het gebied van suïcidepreventie in dit volledige overzicht van suïcidepreventiepraktijken volledig ontbreken. Dit maakt het boek voor Vlaanderen meteen veel minder interessant. Een aantal hoofdstukken gaat over preventie- initiatieven waar Vlaanderen veel ervaring mee heeft. De zorg voor nabestaanden van zelfdoding (www.werkgroepverder.be), de Zelfmoordlijn als Vlaamse telefonische hulpdienst voor mensen met zelfdodinggedachten, maar ook de systematische evaluatie en zorg voor suïcidepogers (www.pizs.be) zoals deze in Vlaanderen is geregeld, zijn daar een voorbeeld van (Vlaams Actieplan Suïcidepreventie,www.zorg-en-gezondheid.be). Dit boek geeft de Vlaamse hulpverlener jammer genoeg geen ankerpunten met wat er al is, en al helemaal geen idee over wat er zou kunnen verbeteren.
Waarom pleegt iemand suïcide? De auteurs noemen een aantal individuele risicofactoren, zoals een eerdere diagnose met suïcidaal gedrag (bijvoorbeeld depressie, schizofrenie, alcoholverslaving, eetstoornis of een borderlinepersoonlijkheidsstoornis). Ook omgevingsfactoren kunnen een risico vormen. Het verliezen van een dierbare door zelfdoding is een risicofactor voor het zelf komen te overlijden door zelfdoding. Als belangrijke beschermende factoren in de omgeving worden een begripvol contact met een medemens, familie, partners en vrienden, afwezigheid van middelen, kleine kinderen, een goed bereikbare en deskundige gezondheidszorg en religie weerhouden (Kerkhof & Van Luyn, 2010). Omgevingsfactoren blijken echter ook op een andere manier een rol te spelen. De auteurs noemen religie een beschermende factor. Voor Vlaanderen klopt dit niet (Hooghe & Vanhoutte , 2011).Waarschijnlijk is dit voor Nederland ook niet (langer) correct of is het een restverschijnsel van de manier waarop de correlaties ooit werden vastgesteld. Hooghe en Vanhoutte (2011) bekeken elke variabele, zowel beschermend als risicoverhogend, apart in relatie met het aantal zelfdodingen in elke gemeente in Vlaanderen.
InDe Morgen (18 juni 2011) wordt ter illustratie van de onderzoeksresultaten van Hooghe en Vanhoutte (2011) de Vlaamse gemeente Roosdaal genoemd. Roosdaal heeft een lage bevolkingsdichtheid, hoge vergrijzing, hoge werkloosheid en een groter sociaal isolement. Ook het vaak voorkomen van zelfdodingen in de buurt is slecht voor anderen; er is dan sprake van besmetting. Dit blijkt ook in Roosdaal het geval te zijn. Roosdaal wordt in het artikel zelfs de hoofdstad van de zelfdoding genoemd.Wanneer er geen beschermende factoren in de omgeving zijn, wordt de afwezigheid ervan een risicofactor.
Het aantal zelfdodingen bij mannen stijgt in Vlaanderen exponentieel naarmate de leeftijd vordert. Vanaf tachtig jaar is het risico meer dan veertig per honderdduizend inwoners. Hoe moet je nu als hulpverlener omgaan met een wens om dood te gaan bij ouderen? Als het gaat om een rechtvaardige wens om te sterven, dan noemen we dit een euthanasiewens. Als het gaat om een wens die niet als gerechtvaardigd wordt gezien, dan is er sprake van suïcidaal gedrag. Het helpt als de instelling waarin de oudere verblijft of terechtkomt hierover een visie heeft. Hoe waardevol het ook is dit moeilijke thema te willen bespreken, een echt handvat geeft dit boek niet. In de casusbeschrijvingen onthoud ik vooral dat het toch het behandelteam is dat beslist of de vraag om euthanasie gerechtvaardigd is. Ik zou er als hulpverlener grote moeite mee hebben iemands doodswens te moeten classificeren als gegrond of niet gegrond.Wat me nog veel erger lijkt, is dat iemand anders ooit zal beslissen over mijn wens om te sterven.
In het voorwoord wordt de behandeling van suïcidale patiënten verengd tot cognitief gedragstherapeutische interventies (CGT), ofwel het anders leren denken over je problemen. In de beschrijving van werkzame elementen in de therapie worden echter weinig theoriegestuurde elementen gevonden. Het is, met andere woorden, niet zo duidelijk waarom juist CGT aangewezen is. Teruggrijpend op de beschermende factoren in de omgeving van suïcidale patiënten die de auteurs hebben genoemd, zie ik zeker voor wat suïcidaliteit bij jongeren betreft, veel systeemtherapeutische mogelijkheden. Gelukkig worden er in het hoofdstuk over de behandeling van suïcidaliteit bij jongeren wel andere therapiescholen genoemd. Het is jammer dat er kennelijk geen onderzoek bestaat naar de werkzaamheid van familie- of gezinstherapie.Waarom zou tenslotte alleen de jongere anders moeten denken over zijn problemen? Mogelijk helpt het ook als het gezin anders over de jongere gaat denken en dat de jongere ziet dat hij niet alleen boze en teleurgestelde maar ook liefdevolle en zorgzame ouders heeft. Misschien helpt een oplossingsgerichte aanpak. De therapeut kan zich afvragen of de jongere een goede reden heeft voor het suïcidale gedrag, en of hij dan soms ook een goede reden heeft om te willen leven (Berg & Steiner, 2004). Ik kan me ook voorstellen dat het bieden van grenzen veiligheid geeft aan een jongere met risicovol gedrag die zijn ouders bedreigt met suïcidaal gedrag (Omer, 2007). De auteurs benadrukken wel in de beschrijving hoe belangrijk empathie, het aansluiten bij de patiënt en een respectvolle houding zijn.
Tegelijkertijd metSuïcidepreventie in de praktijk verscheen een boek voor mensen met suïcidale gedachten en gedrag (De Klerk, Van Emmerik & Van Giezen, 2010). Deze auteurs geven als advies aan suïcidale mensen dat de therapeutische relatie het meest werkzame element is. De meeste variantie in het effect van psychotherapie wordt ook verklaard door wat we de therapeutische relatie noemen. Dit zijn nu juist die dingen die je niet zo makkelijk kunt vatten: het aansluiten bij de patiënt, bijna in zijn hoofd kruipen en invoelen wat er in hem omgaat, betrouwbaar zijn, aandachtig, empathisch en echt. Dat heeft allemaal niets met cognitieve gedragstherapie te maken. Het heeft wel te maken met wie je bent en hoe je bent als therapeut. Het heeft ook te maken met hoe goed je met suïcidaliteit kunt omgaan. Daarvoor moet je veel weten over suïcidaal gedrag en daar is het boek van Kerkhof en Van Luyn (2010) een uitstekend handvat voor.
De belangrijkste boodschap in dit boek is dat suïcidaal gedrag niet enkel als symptoom van een stoornis moet worden gezien. De auteurs pleiten ervoor het suïcidale gedrag in de behandeling voorop te stellen. Je mag er immers niet van uitgaan dat dit wel verdwijnt als (bijvoorbeeld) ook de depressie is opgeklaard. Andersom is suïcidaliteit, los van de diagnose van de patiënt, door de hopeloosheid en negatieve gedachten een ondermijnende factor in de behandeling (Williams & Swales, 2004). De bevindingen van onder anderen Pollock enWilliams (2001) bieden een aanknopingspunt voor de behandeling van suïcidale gedachten. Mensen met suïcidale gedachten blijken over minder oplossingsgerichte vaardigheden en een overgegeneraliseerd autobiografisch geheugen te beschikken.
De toekomstgerichte training voor mensen met suïcide-ideaties (Van Beek, Kerkhof & Beekman, 2008) is hiervoor een veelbelovende aanpak. Ook ‘mindfulness based cognitive therapy’ (MBCT) biedt aanknopingspunten voor een behandeling van suïcidaliteit (Williams & Swales, 2004). Dit is misschien niet nieuw, maar betekent wel een enorme aanpassing van bestaande behandelprotocollen in therapeutische omgevingen, waarbij de aard van de diagnose de behandeling vorm geeft. Het zou een meerwaarde zijn meer onderzoek te verrichten naar de werkzaamheid van verschillende therapiestromingen bij suïcidaliteit. Ik pleit ervoor om, naast de toekomstgerichte training enMBCT, een systeemtherapeutische aanpak van suïcidaliteit aan onderzoek te onderwerpen. Voor een gemeente als Roosdaal zou vooral het vergroten van sociale steun immers een redding zijn.
