In de loop van de tijd hebben zich verschillende verschuivingen voorgedaan in het denken over somatisatie, resulterend in ander wetenschappelijk onderzoek en een andere klinische praktijk. Aanvankelijk hield men zich vooral op klinisch-theoretische wijze bezig met toentertijd moeilijk te begrijpen en te behandelen somatische aandoeningen, zoals hypertensie en hyperthyreoïdie (Alexander, 1951; Mitscherlich, 1966). Daarna verschoof de aandacht naar empirisch onderzoek omtrent abnormaal ziektegedrag zoals medische overconsumptie (Mechanic, 1962, 1992), luxerende ‘life events’ en chronische zorgen (Craig e.a., 1993, 1994; North, 2002), en het verband tussen somatisatie en psychiatrische stoornissen (Kirmayer & Robbins, 1991; Van Hemert e.a., 1993). Deze factoren zouden dan directe aangrijpingspunten verschaffen voor potentieel therapeutische interventies. Daarnaast kwam er zowel psychoanalytisch als cognitief-gedragstherapeutisch geïnspireerd empirisch onderzoek op gang naar de associatie van somatisch onbegrepen lichamelijke klachten (SOLK) met intrapsychische factoren als alexithymie, de perceptie en attributie van lichamelijke sensaties en de bekrachtiging van de klachten (Taylor e.a., 1997; Barsky & Borus, 1999; Mayou & Farmer, 2002; Speckens e.a., 1995).

Recentelijk heeft de gehechtheidstheorie van John Bowlby (1988) en de uitwerking daarvan in de theorie over mentaliseren de belangstelling gewekt van zowel wetenschappelijk onderzoekers als clinici, dankzij de grote verklaringskracht van het model en de grote toepasbaarheid ervan in de klinische praktijk (Bateman & Fonagy, 2004). Vanuit dit perspectief kan naar verschillende stoornissen worden gekeken (Meyer & Pilkonis, 2005; Berry e.a., 2007). Het model blijkt niet in de laatste plaats van toepassing op veel thema’s die aan de orde zijn in de psychosomatiek, zoals verstoorde perceptie en attributie, alexithymie en abnormaal ziektegedrag. Aanvankelijk werd de gehechtheidstheorie empirisch uitgewerkt door Ainsworth e.a. (1978), met behulp van onderzoek bij jonge kinderen met de Strange Situation Experiment (SSE). In tweede instantie werd ook onderzoek gedaan bij volwassenen, met name met het Adult Attachment Interview (AAI; George, Kaplan & Main, 1985), een gestandaardiseerd interview dat in Nederland bekend is geworden als het Gehechtheidbiografisch Interview (GBI; Van IJzendoorn, Kranenburg, Zwart-Woudstra, Van Bussbach & Lambermon , 1991). Met de AAI wordt een gehechtheidsclassificatie gemaakt, op geleide van vorm en inhoud van de verbale uitlatingen over de relatie met ouders en belangrijke anderen in de kinderjaren.

Zowel de SSE als de AAI zijn instrumenten ontwikkeld in de klinische praktijk. Sociaal psychologen ontwikkelden, mede op basis van de SSE en de AAI, zelfinvulvragenlijsten om gehechtheidsstijlen mee vast te leggen. De verschillende onderzoeksdomeinen (kinderen, volwassenen), meetmethoden (experiment, interview, zelfrapportage) en statistische analysemethoden leidden tot verschillende terminologie en soms ook inhoudelijk verschillende concepten. Dit heeft zijn weerslag gehad op nieuw ontwikkelde meetinstrumenten (Ravitz e.a., 2010).

Het type gehechtheidsstijl wordt gedefinieerd door de aard en de mate waarin iemand geneigd is de nabijheid van een specifiek persoon te zoeken in situaties waarin hij zich kwetsbaar voelt (Mikulincer & Shaver, 2007). In de meest eenvoudige indeling wordt de veilige van de onveilige gehechtheidsstijl onderscheiden. Bij een veilige gehechtheid is de betrokkene in staat te vertrouwen op de beschikbaarheid van anderen, durft hij zich kwetsbaar op te stellen en heeft hij niet veel moeite te reflecteren op het eigen gevoelsleven, ook in stressvolle situaties. Voor de onveilige gehechtheidsstijlen lopen de termen en de concepten enigszins uiteen. Verschillende auteurs onderscheiden een verschillend aantal onveilige gehechtheidsstijlen. Een veel voorkomende indeling van onveilige gehechtheidsstijlen is die in de angstig- ambivalente (gepreoccupeerde) en de (afwijzend-)vermijdende gehechtheidsstijl (Hazan & Shaver, 1987). Een angstig-ambivalente gehechtheidsstijl wordt gedefinieerd als een chronische onzekerheid of belangrijke anderen wel aan de behoeften aan zorg en nabijheid zullen voldoen. Een vermijdende gehechtheidsstijl daarentegen wordt gekenmerkt door de neiging om in moeilijke omstandigheden de eigen boontjes te willen blijven doppen, in de (impliciete) vooronderstelling dat anderen toch niet beschikbaar zullen zijn. Personen met deze gehechtheidsstijl voelen zich onbehaaglijker naarmate een relatie emotioneel intiemer wordt.

Sommige auteurs (Griffin & Bartholomew, 1994) stellen voor de indeling in de gehechtheidsstijlen te verfijnen door de angstig-vermijdende stijl van de afwijzend-vermijdende stijl te onderscheiden. Bij de angstig-vermijdende stijl is er, net als bij de afwijzend-vermijdende stijl, sprake van een excessieve (schijn)autonomie. Maar er is, net als bij de angstig-ambivalente stijl, tevens sprake van een verhoogde bezorgdheid over en verlangen naar relaties.Wanneer de angstig-vermijdende stijl zeer sterk is, komt dat waarschijnlijk overeen met de gedesorganiseerde stijl (Hesse & Main, 2000) die dikwijls bij getraumatiseerde personen wordt gevonden (Mikulincer & Shaver, 2007).

Naast de discussie over hoeveel en welke gehechtheidsstijlen onderscheiden kunnen worden, is er de discussie over de aard van de gehechtheidsstijlen: categorisch of dimensioneel. Meerdere onderzoekers menen aanwijzingen te hebben gevonden dat de gehechtheidsstijlen zijn terug te brengen tot twee belangrijke dimensies: gehechtheidsgerelateerde angst en gehechtheidsgerelateerde vermijding (Brennan, Clark & Shaver, 1998; Stein, Koontz, Fonagy e.a., 2002). Gehechtheidsgerelateerde angst zou geassocieerd zijn met hyperactivering van het gehechtheidssysteem (zoals bij de angstig-ambivalente gehechtheidsstijl) en gehechtheidsgerelateerde vermijding met een deactivering van het gehechtheidssysteem (zoals bij de afwijzend-vermijdende gehechtheidsstijl; Mikulincer & Shaver, 2007).

Verschillende auteurs (Ciechanowski e.a., 2002a; Mikulincer & Shaver, 2007; Spaans e.a., 2009; Stuart & Noyes, 1999; Taylor e.a.,1997;Waller & Scheidt, 2006) menen dat de gehechtheidtheorie sterk bijdraagt aan het begrip van het ontstaan en de instandhouding van somatisch onbegrepen lichamelijke klachten (SOLK). Het verband tussen onveilige gehechtheid en somatisatie kan theoretisch worden verondersteld op een aantal gronden. Allereerst wordt verondersteld dat onveilige gehechtheid geassocieerd is met een beperkt vermogen tot mentaliseren en dat mensen die beperkt mentaliseren, vatbaar zijn voor het ontwikkelen van SOLK. Onder mentaliseren wordt verstaan het begrijpen van gedrag (van zichzelf en van anderen) in termen van onderliggende intenties, gevoelens en gedachten. Het wordt opgevat als een multidimensioneel construct, waarbij verschillende dimensies worden onderscheiden, zoals zelf versus ander, expliciet versus impliciet en affectief versus cognitief (Fonagy & Luyten, 2009). Affectief mentaliseren over het zelf lijkt in de context van somatisatie of SOLK het meest relevant.

Dit kan worden opgevat als het intuïtief en automatisch aanvoelen van affecten bij zichzelf, waarbij deze affecten of emoties (cognitief) gedifferentieerd begrepen en verwoord kunnen worden. Bij mensen die dit niet goed kunnen, spreekt men van alexithymie. Door het slecht kunnen onderscheiden en verwoorden van gevoelens zouden bij alexithymie alleen de somatische affectequivalenten overblijven, zonder de emotionele connotaties (Kooiman, 1998).

Een tweede veronderstelling is dat een onveilige gehechtheidsstijl gepaard gaat met ‘hyperarousal’ van het autonome zenuwstelsel (‘autonomic nervous system’ ofwel ANS), waardoor er een verhoogde activering is van verschillende lichamelijke functies die vervolgens een verhoogde perceptie en misattributie van lichamelijke sensaties faciliteert (Rief & Barsky, 2005). Net als in de klassieke psychosomatiek kent deze hypothese een centrale rol toe aan het ANS (Alexander, 1951; Mitscherlich, 1966).

Tot slot zou een onveilige gehechtheidsstijl geassocieerd kunnen zijn met abnormaal ziektegedrag, kenmerkend voor patiënten met SOLK (Chaturvedi e.a., 2006): een hyperactiverende gehechtheidsstijl met medische overconsumptie en een deactiverende gehechtheidsstijl met medische onderconsumptie. Ook hier wordt een oud thema deels weer opgepakt (Mechanic, 1962, 1992).

In dit artikel geven wij allereerst een kritisch overzicht van de empirische literatuur naar de associatie van gehechtheidsstijl met somatoforme stoornissen en SOLK. Vervolgens geven wij een overzicht van de empirische literatuur naar de associatie van gehechtheid met maten voor het mentaliserend vermogen (zoals alexithymie), hyperactiviteit van het ANS en ziektegedrag.

Het artikel wordt afgesloten met enkele samenvattende conclusies en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek. Voor dit overzicht maakten wij gebruik van de gepubliceerde literatuur sinds 1980 en beperkten wij ons tot studies bij volwassenen. Publicaties werden uitgesloten wanneer lichamelijke klachten slechts werden vastgesteld met behulp van zelfrapportage en wanneer geen gebruik werd gemaakt van gestandaardiseerde diagnostische criteria.

Wij vonden drie studies onder patiënten met somatoforme stoornissen, twee studies onder patiënten met fibromyalgie en een studie naar de beperkte somatisatiestoornis.Waller e.a. (2004) onderzochten 35 patiënten met een somatoforme stoornis (ICD-10) en 20 gematchte gezonde controles. De patiënten met een somatoforme stoornis bleken vaker onveilig gehecht (60- 89%)¹ dan de patiënten in de vergelijkingsgroep (19-62%). Pedrosa Gil e.a. (2008) vonden in een onderzoek onder 76 somatoforme patiënten nog hogere prevalenties (81-96%) van onveilige gehechtheid. In deze onderzoeken kwamen deactiverende of vermijdende stijlen ongeveer tweemaal zoveel voor als hyperactiverende stijlen.

Twee onderzoeken richtten zich op somatoforme pijnstoornissen en fibromyalgie. Davies e.a. (2009) deden een grootschalig onderzoek onder 2.509 patiënten, ingeschreven bij huisartsenpraktijken. Deze patiënten werden ingedeeld in drie groepen: participanten met fibromyalgie (n = 462), participanten met andere pijn (n = 1.041) en participanten zonder pijn (n = 1.006). Meer dan de helft van de patiënten met fibromyalgie bleek onveilig gehecht (51-60%), terwijl dit percentage bij de andere groepen significant lager lag. Govender e.a. (2009) vonden een vergelijkbare prevalentie van onveilige gehechtheid (30-67%) in een ongecontroleerd onderzoek onder 29 patiënten met fibromyalgie.

In de genoemde onderzoeken werd gekeken naar de prevalentie van onveilige gehechtheid bij patiënten met een somatoforme stoornis. In omgekeerde richting onderzochten Ciechanowski e.a. (2002b) bij patiënten met een chronische somatische stoornis (hepatitis C) hoe vaak de beperkte somatisatiestoornis (Escobar e.a., 2002) voorkomt bij patiënten met een onveilige gehechtheidsstijl. Het merendeel van de patiënten met een gepreoccupeerde (5 van 7) en van die met een angstig-vermijdende (5 van 7) gehechtheidsstijl voldeed aan de ‘life-time’-criteria van de beperkte somatisatiestoornis, in tegenstelling tot de patiënten met een veilige (3 van 10) of afwijzend-vermijdende (1 van 8) gehechtheidsstijl.

In totaal vonden wij zeventien studies die de relatie onderzochten tussen gehechtheid en affectief mentaliseren (zie tabel1). Vijf van deze studies hebben betrekking op patiëntenpopulaties. In een onderzoek (Troisi e.a., 2001) onder psychiatrische patiënten met angst- of stemmingsklachten werden matige tot sterke verbanden gevonden van de Toronto Alexithymie Schaal (Bagby e.a., 1994) met alle schalen van de Attachment Style Questionnaire (behalve met de schaal Preoccupatie met Relaties, waarmee een zwak verband werd gevonden). In een onderzoek (DeRick e.a., 2006) onder 101 alcoholische klinische patiënten werd een substantieel deel (32%) van de variantie in alexithymie verklaard door een angstig-vermijdende gehechtheidsstijl en door het ontbreken van een warme betrokkenheid van de vader.

Een studie (Pedrosa Gil e.a., 2008) onder somatoforme patiënten liet een sterke effectgrootte (d = 1,10) zien voor de angstig-ambivalente stijl, ten opzicht van de andere stijlen tezamen. Hetzelfde geldt overigens voor een groep van veertig patiënten met idiopathische spastische torticollis, maar hier gaat het om een sterk verband (d = 1,16) van alexithymie met vooral de afwijzende gehechtheidsstijl (Scheidt e.a., 1999). Tot slot vonden Barbosa e.a. (2011) onder patiënten met chronische urticaria eveneens sterke effectgrootten voor de associatie van alexithymie en de gepreoccupeerde (d = 1,17) en de vermijdende (d = 1,68) gehechtheidsstijl.

In onderzoeken (Hexel, 2003;Wearden e.a., 2003; Montebarocci e.a., 2004; Mallinckrodt e.a., 2005; Picardi e.a., 2005) onder studenten werden in de meeste gevallen eveneens matige tot sterke verbanden gevonden tussen een onveilige gehechtheidsstijl en alexithymie, hoewel twee studies (Wearden e.a., 2005; Fossati e.a., 2009) ook zwakke tot matig sterke verbanden rapporteerden.

DeOliveira e.a. (2005) onderzochten negentig moeders op aandacht voor en bewustzijn van negatieve emoties. Moeders met een afwijzend-vermijdende gehechtheidsstijl hadden minder aandacht voor negatieve affecten bij zichzelf (zoals somberheid, angst en boosheid). Zij hadden de neiging deze gevoelens te negeren of te minimaliseren. Searle en Meara (1999) vonden in een onderzoek onder studenten dat dit tevens gold voor positieve emoties, en dan zowel wat betreft de intensiteit van de emoties als de emotionele expressie. In het onderzoek van DeOliveira werd bovendien de interessante bevinding gedaan dat met name de afwijzend-vermijdende en gedesorganiseerde moeders meer aandacht hadden voor externe factoren en lichamelijke symptomen (passend bij het aspect extern georiënteerd denken van het alexithymieconstruct) dan de veilig gehechte moeders. In een studie met de AAI naar het vermogen tot emotionele abstractie onder veertig gezonde volwassenen vonden Buchheim en Mergenthaler (2000) dat er bij onveilig gehechte personen vaker sprake was van ‘pseudoabstractie’ wanneer zij geëmotioneerd waren, die niet effectief was in het reguleren van emoties. Dit was vooral te zien bij angstig-ambivalente proefpersonen, terwijl de afwijzende onderzochten vaker een geringe emotioneerbaarheid toonden en een geringe abstractie van emoties.

Bowlby (1973) definieerde het gehechtheidssysteem als een fundamenteel psychobiologisch systeem dat zich fylogenetisch heeft ontwikkeld om de overlevingskansen te vergroten en dat als zodanig een centrale rol speelt in de stressregulering. Volgens de theorie zou een onveilige gehechtheidsstijl gepaard moeten gaan met een verhoogde responsiviteit van de neurofysiologische stresssystemen (zoals het ANS).Wij vonden acht studies die de associatie tussen onveilige gehechtheid en (para)sympathische activiteit (hartfrequentie, hartfrequentievariantie, huidgeleidingsreactie) onderzochten (zie tabel2).

Dozier en Kobak (1992) vonden in een onderzoek onder vijftig studenten dat met name de deelnemers met een deactiverende gehechtheidsstijl tijdens het AAI bij de vragen over separatie en afwijzing een significant sterke toename lieten zien van de huidgeleidingsreactie (HGR); dit is een maat voor de activiteit van het sympathisch zenuwstelsel. Ook in een onderzoek van Roisman e.a. (2004) was een deactiverende gehechtheidsstijl positief geassocieerd met de HGR, maar niet met de cardiovasculaire activiteit, die behalve door de sympathicus ook door de parasympathicus wordt gereguleerd. In een gecontroleerd onderzoek van Carpenter en Kirkpatrick (1996) werden de deelnemers blootgesteld aan een vorm van anticipatiestress, al dan niet in aanwezigheid van hun partner. In vergelijking met de veilig gehechte deelnemers bleek bij de vermijdend gehechte deelnemers de hartritmefrequentie met name sterk toe te nemen wanneer in de stresssituatie de partner aanwezig was. Er waren in deze studie overigens te weinig deelnemers met een gepreoccupeerde gehechtheidsstijl om deze in de analyses te kunnen betrekken.

Fraley en Shaver (1997) onderzochten in een experimentele studie de rol van gehechtheid in het bewust onderdrukken van voorstellingen over een relatiebreuk op de HGR. Anders dan in de eerdergenoemde twee studies (Dozier & Kobak, 1992; Roisman e.a., 2004) bleek de mate van afwijzend-vermijdende gehechtheid tijdens het experiment juist sterk negatief gecorreleerd met de HGR, in tegenstelling tot de mate van angstig-ambivalente gehechtheid die een positieve correlatie toonde. Volgens de onderzoekers betekent dit dat deactiverende personen niet alleen gevoelens van onbehagen verbergen voor de buitenwereld, maar dat de onderdrukking van deze gevoelens tot op zekere hoogte ook doorwerkt op fysiologisch niveau. In een vervolg op het vorige onderzoek (Roisman e.a., 2004) werden veertig verloofde twintigers en veertig gehuwde 50-plussers door Roisman (2007) gevraagd te spreken over episoden van onderlinge onenigheid. In dit onderzoek bleken ‘deactiveerders’ weer wel een hogere huidgeleiding te hebben; de ‘hyperactiveerders’ hadden juist een verhoogde hartslag. De associaties bleven bestaan wanneer werd gecontroleerd voor leeftijd en kwaliteit van de relatie.

Op basis van een theorie over activerende en inhiberende neurologische systemen (Fowles, 1988) concludeert Roisman (2007) uit deze bevindingen dat de (pseudo)neutrale houding van deactiverende personen als defensie deels succesvol is. Mikulincer (1998) vergeleek tien veilig gehechte, tien vermijdend gehechte en tien angstig-ambivalent gehechte aselect gekozen studenten op de reactiviteit van hun hartfrequentie bij stressinductie door de verbeelding van interacties met romantische partners. Proefpersonen die in beide onveilig gehechte groepen werden ingedeeld, reageerden met grotere veranderingen in hartfrequentie dan de participanten in de veilig gehechte groep op boosheidsinducerende interacties. De vermijdende proefpersonen lieten bovendien een discrepantie zien tussen de mate van hun gerapporteerde boosheid en de fysiologische respons.

In een experimenteel onderzoek van Maunder e.a. (2006) kregen gezonde volwassenen twee stresstaken. De mate van deactivering van het gehechtheidssysteem bleek negatief geassocieerd met de hoogfrequente hartfrequentievariabiliteit, maar bleek niet geassocieerd met de subjectief ervaren stress. Dit wijst wederom op een (relatief) beschermend effect van de deactiverende gehechtheidsstijlen op het subjectief welbevinden, terwijl er toch een psychofysiologische onbalans bestaat met onvoldoende remming van het sympathisch door het parasympathisch systeem (Porges, 2003, 2007). De resultaten van Maunder e.a. (2006) worden ondersteund door die van een experimenteel onderzoek van Rockliff e.a. (2008) die vonden dat de hartritmevariabiliteit onder de imaginatie van ervaren compassie (een positieve prikkel) positief gecorreleerd is met maten voor veilige gehechtheid en negatief gecorreleerd met maten voor onveilige gehechtheid.

Wij vonden tien studies naar de associaties tussen gehechtheidsstijl en medische consumptie (zie tabel3). Ciechanowski e.a. (2003) vonden dat frequent artsenbezoek in verband met pijnklachten bij patiënten met chronische pijnklachten typisch was voor patiënten met een angstig-ambivalente gehechtheidsstijl. Zij (Ciechanowski e.a., 2006) vonden tevens dat angstig-ambivalente personen in de eerste lijn meer geplande en ongeplande consulten hadden dan veilig gehechte personen. De medische kosten van eerstelijnsconsulten blijken dan ook positief geassocieerd met een angstig-ambivalente en negatief met een vermijdende gehechtheidsstijl (Ciechanowski e.a., 2002).

Een andere bevinding betreffende het ziektegedrag is dat vermijdende personen minder vertrouwen hebben in aangeboden zorg, minder bereid zijn te spreken over problemen (Dozier, 1990; Korfmacher e.a., 1997) en minder geneigd zijn zich aan behandelprotocollen te conformeren (Korfmacher e.a., 1997; Ciechanowski e.a., 2001). Ciechanowski e.a. (2001), bijvoorbeeld, onderzochten 367 patiënten met type-1- of type-2-diabetes. Therapietrouw werd gedefinieerd als de mate van versuikering (glycosylatie) van het hemoglobine, omdat daarmee indirect de trouw aan het medicatieprotocol kan worden afgeleid. Gevonden werd dat patiënten met een afwijzende gehechtheidsstijl in tegenstelling tot alle andere patiënten een hogere versuikering van het hemoglobine hadden en dus minder therapietrouw waren. Personen met een afwijzend-vermijdende stijl of een angstig-vermijdende stijl missen tevens vaker hun consultafspraak, vooral wanneer er ook depressieve klachten zijn (Ciechanowski e.a., 2006). Dergelijk onderzoek suggereert dat personen met een deactiverende stijl zelfs hulp afstellen wanneer zij die nodig hebben. Deze suggestie wordt ondersteund door andere onderzoeken, bij studenten met veel lichamelijke klachten (Feeney & Ryan, 1994) en bij patiënten met verslavingsproblematiek (Caspers e.a., 2006).

In het reeds beschreven onderzoek vanWaller e.a. (2004) onder 35 somatoforme patiënten wordt dit verder ondersteund. Zo bleek dat de dimensie afwijzende gehechtheid significant positief samenhing met het aantal ziekenhuisopnamen en niet met het aantal bezoeken aan de huisarts, terwijl voor de dimensie angstig-ambivalente (gepreoccupeerde) gehechtheid juist het tegenovergestelde werd gevonden: gepreoccupeerde patiënten hadden een hogere frequentie van bezoeken aan de huisarts, terwijl dit niet het geval was voor het aantal ziekenhuisopnamen. Ten slotte blijkt uit een aantal onderzoeken dat mensen met een veilige gehechtheidsstijl - vooral in vergelijking met die met een gedesorganiseerde stijl - op meer adequate wijze hulp zoeken dan wel actiever kunnen participeren aan het behandelprogramma, als zij geconfronteerd worden met psychische problemen bij zichzelf of bij hun kinderen (Korfmacher e.a., 1997; Riggs e.a., 2002).

Theoretisch is een sterk verband aannemelijk tussen onveilige gehechtheid en somatisatie, waarbij de verbanden verklaard zouden kunnen worden door beperkingen in het vermogen te mentaliseren, een verhoogde reactiviteit van het ANS gepaard gaande met een verhoogde perceptie van lichamelijke sensaties en door het bij somatisatie passend ziektegedrag.

Allereerst onderzochten wij de literatuur op empirische studies naar de associaties tussen gehechtheidsstijl en vormen van somatisatie. In drie studies (Ciechanowski e.a., 2002b; Pedrosa Gil e.a., 2008;Waller e.a., 2004) werden zeer hoge prevalenties (60-100%) voor onveilige gehechtheid gevonden onder patiënten met een somatoforme stoornis. Die percentages zijn veel hoger dan de prevalentie van onveilige gehechtheid (circa 40%) in de algemene bevolking (Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2009; Hazan & Shaver, 1987; Rusby & Tasker, 2008). In twee onderzoeken (Waller e.a., 2004; Pedrosa e.a., 2008) onder somatoforme patiënten waren de deactiverende stijlen (afwijzend en angstig-vermijdend) het meest prevalent, maar dit resultaat werd niet ondersteund door de resultaten van een studie (Ciechanowski e.a., 2002b) onder patiënten met de beperkte somatisatiestoornis.

Patiënten met een medisch onverklaarde pijnstoornis in het kader van fibromyalgie (Davies e.a., 2009; Govender e.a., 2009) hadden minder vaak een onveilige gehechtheidsstijl: in ongeveer de helft van de gevallen. Dat is een prevalentie die overeenkomt met die van studies (Ciechanowski e.a., 2003; Meredith e.a., 2005, 2006b) onder patiënten met chronische pijnklachten en die is nauwelijks hoger dan die in de algemene bevolking. Een mogelijke verklaring voor deze lagere prevalentie is dat fibromyalgie toch minder een ‘psychosomatische aandoening’ is dan dikwijls verondersteld. In deze studies werd fibromyalgie vastgesteld aan de hand van fysieke symptomen (Wolfe e.a., 1990) en niet aan de hand van psychosociale beperkingen, zoals bij somatoforme stoornissen het geval is.

Ten tweede onderzochten wij het verband tussen gehechtheid en mentaliseren, waarbij wij ons niet beperkten tot studies onder somatiserende patiënten. De meeste onderzoeken vonden plaats naar alexithymie, dat als een partiële operationalisatie avant la lettre van beperkt mentaliseren kan worden opgevat. De resultaten van deze onderzoeken ondersteunen het theoretisch verondersteld verband tussen onveilige gehechtheid en alexithymie. Studies onder patiënten met psychiatrische problematiek (Troisi e.a., 2001; DeRick e.a., 2006), geven grosso modo een wat sterker verband te zien dan die in studentenpopulaties (Hexel, 2003;Wearden e.a., 2003; Montebarocci e.a., 2004; Mallinckrodt e.a., 2005; Picardi e.a., 2005;Wearden e.a., 2005; Fossati e.a., 2009). In twee studies onder patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten wordt een sterke samenhang gevonden tussen alexithymie en een angstig-ambivalente gehechtheidsstijl (Pedrosa Gil e.a., 2008), respectievelijk een afwijzende stijl (Scheidt e.a., 1999). Maar ook personen met een deactiverende gehechtheidsstijl blijken een verminderde aandacht voor gevoelens te hebben (DeOliveira e.a., 2005; Searle & Meara, 1999) en verminderd emotioneerbaar te zijn (Buchheim e.a., 2000).

Ten derde onderzochten wij de samenhang tussen gehechtheid en het functioneren van het ANS; dit betrof alleen onderzoek onder niet-patiëntenpopulaties. De resultaten van deze studies wijzen er in zijn algemeenheid op dat de hyperactiverende gehechtheidsstijlen geassocieerd zijn meta een verhoogde activiteit van het sympathisch systeem (Carpenter & Kirkpatrick, 1996; Fraley & Shaver, 1997; Mikulincer, 1998; Roisman e.a., 2007), enb dat de deactiverende gehechtheidsstijlen samenhangen met een niet geheel geslaagde inhibitie van een verhoogde sympathicusactiviteit (Dozier & Kobak, 1992; Fraley & Shaver, 1997; Maunder e.a., 2006; Rockliff e.a., 2008; Roisman e.a., 2004; Roisman, 2007).

Tot slot onderzochten wij de samenhang tussen gehechtheid en zorgconsumptie. Hoewel de meeste onderzoeken niet rechtstreeks medische over- of onderconsumptie onderzochten, wijzen de onderzoeksresultaten er wel op dat - conform de theoretische verwachtingen - de hyperactiverende stijlen geassocieerd zijn met medische overconsumptie (Caspers e.a., 2006; Ciechanowski e.a., 2003, 2006) en dat de deactiverende stijlen geassocieerd zijn met onderconsumptie (Ciechanowski e.a., 2006; Feeney & Ryan, 1994; Caspers e.a., 2006; Riggs e.a., 2002) en een verminderde/inadequate therapietrouw (Ciechanowski e.a., 2001). Veilige gehechtheid zou juist geassocieerd zijn met een adequate medische consumptie en participatie aan geboden zorg (Korfmacher e.a., 1997; Riggs e.a., 2002).

Verondersteld wordt dat het verband tussen onveilige gehechtheid en somatisatie of SOLK gemedieerd wordt door het beperkt vermogen tot mentaliseren, door ‘hyperarousal’ van het autonoom zenuwstelsel en/of medische overconsumptie; thema’s die al decennia in de belangstelling staan van het ‘psychosomatisch’ onderzoek.Wij hebben echter geen empirische studies kunnen vinden waarin deze verschillende aspecten (gehechtheidsstijl, mentaliseren, reactiviteit van het autonoom zenuwstelsel, medische consumptie) gelijktijdig werden onderzocht.

Om deze conclusies goed te kunnen interpreteren, is het belangrijk stil te staan bij een aantal relatieve tekortkomingen van de besproken studies:a veel studies zijn gedaan in zogenoemde ‘convenience samples’, met bovendien vaak overwegend vrouwen,b relatief veel studies hebben een kleine steekproefomvang, waardoor eventueel wel aanwezige verbanden om statistische redenen niet kunnen worden gevonden,c relatief veel studies zijn gedaan in studentenpopulaties en weinig in patiëntenpopulaties, end de studies in patiëntenpopulaties naar gehechtheid en SOLK worden vertekend door de associatie van gehechtheid met medische consumptie. Tot slot lijdt het onderzoek naar gehechtheid en SOLK ook wel aan het ontbreken van het gebruik van breed geaccepteerde, gestandaardiseerde instrumenten om met name gehechtheid en mentaliseren te meten. Veel onderzoek is gedaan met behulp van zelfinvulvragenlijsten en weinig onderzoek is gedaan met behulp van ‘performance-based’ maten voor gehechtheid of mentaliseren, hoewel deze instrumenten beter toegesneden zijn om impliciete persoonlijkheidsprocessen vast te stellen (Ganellen, 2007).

Wij concluderen dat onderzoek tot zover wel aanwijzingen geeft voor een samenhang tussen onveilige gehechtheid en somatisatie, maar dat onveilige gehechtheid geen voldoende en geen noodzakelijke voorwaarde blijkt te zijn om SOLK te ontwikkelen. Er zijn dus ook patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten die veilig gehecht zijn en die bovendien geen moeite lijken te hebben met mentaliseren (Kooiman e.a., 2000). Empirisch onderzoek naar de samenhang tussen gehechtheidsstijl, mentaliseren, psychofysiologische reactiviteit, medische consumptie en somatisch onbegrepen lichamelijke klachten is tot op heden nog niet verricht en zou, gezien de actuele bevindingen, wel zinvol zijn om de pathogenese van SOLK beter te begrijpen en patiënten met SOLK beter te kunnen behandelen.