Voor therapeuten is het niet gemakkelijk om terug te kijken op de moeizame implementatie van een behandelprogramma. In de vakliteratuur vinden we vooral publicaties over succesvolle en effectieve behandelprogramma’s, die in gerandomiseerde vergelijkende effectstudies als ‘bewezen werkzaam’ uit de bus zijn gekomen. Dit moedigt niet aan om te schrijven over het ontwerpen en implementeren van een nieuw behandelprogramma dat de betrokken therapeuten boven het hoofd dreigde te groeien. Toch willen we in dit artikel de moeilijkheden tijdens de implementatie en de lessen die we hieruit trekken beschrijven. Daarnaast beschrijven we de inhoudelijke aspecten van het behandelen van deze doelgroep.
Het Sinai Centrum is een landelijk werkende, Joodse instelling voor geestelijke gezondheidszorg. Naast de Joodse doelgroep - die vrijwel altijd (direct of indirect) psychische gevolgen van onderduik en/of deportatie tijdens de TweedeWereldoorlog ondervindt - worden in het centrum sinds jaar en dag andere groepen patiënten met oorlogs- en vervolgingservaringen behandeld, zoals Indische oorlogsgetroffenen, burgeroorlogsgetroffenen, verzetsdeelnemers, Indië- en Koreaveteranen en vluchtelingen. Ook partners en kinderen van deze doelgroepen werden altijd al voor behandeling toegelaten. Tot 2008 bestond het centrum uit een klinische afdeling en een ambulante afdeling te Amersfoort en een ambulante afdeling te Amsterdam. In 2008 verhuisden de kliniek en de Amsterdamse ambulante afdeling naar Amstelveen, met als doel Joodse patiënten dichter bij huis te kunnen behandelen. Het centrum bestaat heden uit een klinische en een ambulante afdeling te Amstelveen en een ambulante afdeling te Amersfoort. Op de ambulante afdelingen worden individuele behandelingen, systeembehandelingen en eendaagse groepsbehandelingen voor lotgenoten gegeven door multidisciplinaire teams.
Ruim twaalf jaar geleden begon het Sinai Centrum met het behandelen van zogeheten ‘jonge veteranen’. Daarmee worden veteranen bedoeld die sinds 1979, vanaf de UNIFIL-inzet van Nederland tijdens de burgeroorlog in Libanon, uitgezonden zijn geweest in het kader van de VN- of NATO-operaties in onder meer Cambodja, Bosnië, Kosovo, Irak en Afghanistan. Bij het van start gaan van de behandeling van jonge veteranen beperkte onze kennis en ervaring met veteranen zich tot getraumatiseerde veteranen uit de TweedeWereldoorlog, voormalige KNIL-militairen, dienstplichtigen en beroepsmilitairen die deelnamen aan de zogeheten politionele acties en veteranen van de missies naar Nieuw-Guinea en Korea.We waren dus wel vertrouwd met het behandelen van deze emotioneel beschadigde ‘krasse oude mannen’, maar in het geheel niet met jonge veteranen: overwegend mannen in leeftijd variërend van twintig tot halverwege de vijftig.
Het aantrekken van deze nieuwe doelgroep leek voor de instelling een ‘win-win’-situatie. Vooral vanuit de maatschappelijk werkers van de Bond voor Nederlands Militaire Oorlogsgetroffenen (BNMO) en het Veteraneninstituut was er een grote en nijpende vraag naar gespecialiseerde behandeling voor jonge veteranen. Ook andere ggz-instellingen en huisartsen zochten een behandelinstelling voor deze sterk ontregelde mannen (en soms ook vrouwen). Voor het Sinai Centrum leek het een uitgelezen kans om het toenmalige legebeddenprobleem op te lossen, door het openstellen van de kliniek en de dagklinische voorzieningen voor een nieuwe groep patiënten die door hun achtergrond - het direct of indirect hebben ondergaan van traumatiserende oorlogservaringen - voldeden aan de voorwaarden voor behandeling binnen het Sinai Centrum. Het legebeddenprobleem was vanwege de kleine schaal van de instelling altijd al bedreigend geweest voor het voortbestaan. Voor het centrum leek het dus een logische stap om deze nieuwe doelgroep aan de bestaande getraumatiseerde doelgroepen toe te voegen.
Het ontwikkelen van een goed behandelprogramma voor deze doelgroep bleek veel moeilijker dan verwacht. De gevolgen voor het centrum waren groot: een hoog ziekteverzuim en veel verloop onder het behandelpersoneel, splitsing in behandelteams, ontevreden patiënten, een ambivalente directie en een komen en gaan van psychiaters en afdelingsmanagers. De ontwikkeling en implementatie van het nieuwe behandelprogramma ging met vallen en opstaan.
Zodra bleek dat er behoefte was aan een gespecialiseerde behandeling voor psychisch zeer ontregelde jonge veteranen die in de reguliere (civiele of militaire) geestelijke gezondheidszorg niet goed geholpen konden worden, werd de deur naar de kliniek van het Sinai Centrum, toen nog gehuisvest in de bossen nabij Amersfoort, opengezet voor deze nieuwe patiëntengroep. Aan de wieg van het behandelprogramma stonden de onlangs overleden psychiater Arend Veeninga en de eerste auteur van dit artikel, destijds als beginnend psycholoog werkzaam in het Sinai Centrum. De toenmalige directie leek hun initiatief te ondersteunen, door formeel het groene licht te geven voor opname van jonge veteranen in de kliniek en in de dagklinische voorzieningen. De jonge veteranen (verder aangeduid als veteranen) werden geplaatst in de bestaande zes (dag)klinische behandelgroepen: groepen waarin zowel patiënten die in de kliniek slapen, als patiënten die elke dag komen maar thuis slapen behandeld worden. Van de ontwikkeling van een ambulante deeltijdbehandeling voor de veteranen was op dat moment nog geen sprake.
De zes (dag)klinische groepen waren verdeeld over twee afdelingen met ieder een eigen verpleegkundig team en een multidisciplinair team, bestaande uit een psychiater, arts, psycholoog en verschillende vaktherapeuten.
In de beginperiode werden de teams direct geconfronteerd met twee zaken: in de eerste plaats met de ontregelende presentatie van de nieuwe doelgroep, die afweek van de presentatie van de andere doelgroepen, en in de tweede plaats met een eigen gebrek aan kennis over de nieuwe doelgroep. In die tijd werkte de eerste auteur als basispsycholoog in opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog op de klinische afdelingen. Een van haar taken was het leiden van de psycho-educatie in de op stabilisatie gerichte (dag)- klinische groepen. Dit waren meestal lastige bijeenkomsten. Het vergde vaak heel wat energie om de veelal stille, depressieve en angstige patiënten al duwend en trekkend het nut te leren inzien van bijvoorbeeld sociale contacten of sporten. Op een dag kwam de eerste veteraan in de groep. Met zijn grote lijf, oorbellen en tatoeages boezemde hij angst in. Door zijn komst leek deze weinig cohesieve groep helemaal ‘op slot te gaan’. De nieuwkomer was bij de val van de enclave Srebrenica ernstig psychisch beschadigd. Gelukkig bleken de eerste, nogal negatieve, indrukken van deze patiënt niet gegrond.
Hij toonde zich gemotiveerd, empathisch, kritisch en actief in de groep. Dat zag er hoopvol uit voor wat er komen zou.
Met het toenemende aantal opnamen van veteranen verschenen op de klinische afdelingen fysiek indrukwekkende verschijningen van (meestal) mannen, gehuld in legerbroek en -kistjes, die zich met hun spierbundels en kaalgeschoren hoofden sterk onderscheidden van de andere patiënten. In hun tatoeages waren de uitzendingen en de emoties daarover (woede, pijn) een belangrijk thema.We zagen bijvoorbeeld doodskoppen met blauwe baretten en in inkt getekende wonden. De ‘boze’ tatoeages werden afgewisseld met ontroerende tatoeages ter ere van hun kinderen. Soms schalde er ineens heavy metal-muziek door de gangen, dan weer een Nederlandse smartlap. Hun expansieve manier van doen werkte ontregelend op de behandelaren.
Hoe moest je de gemoedstoestand van deze mannen duiden? Boos of niet boos? Naar of niet naar? Ruwe bolster, blanke pit? Van de patiënten uit de traditionele doelgroepen werd opvallend weinig vernomen: waren zij bang om hun mond open te doen of deerde het hen minder dan hun behandelaren dat deze nieuwe medepatiënten meer dan de gebruikelijke psychologische en fysieke ruimte innamen?
De tatoeages leidden tot discussies in de behandelteams. Moesten de ontblote ledematen bedekt worden?Wanneer was een tatoeage te schokkend om te laten zien? Moesten we de andere getraumatiseerde patiënten, van wie een enkeling het kampnummer in de arm gebrand had, er tegen in bescherming nemen? De legerbroeken en -kistjes veroorzaakten verwondering.Waarom wil iemand in zijn verschijning nog zo herinnerd blijven aan een vaak pijnlijke, zo niet de pijnlijkste, tijd uit zijn leven? Met de tijd leerden wij dat de meest pijnlijke tijd van hun leven, vaak ook de mooiste tijd van hun leven was geweest. Een tijd van kameraadschap, gevoelens van verbroedering en het gevoel echt te leven, waar menig veteraan zijn hele leven naar terug blijft verlangen.
Bosniëveteraan Tim (38) vertelt tijdens zijn opnamegesprek dat hij veel klachten heeft sinds zijn uitzending. Hij denkt en droomt over de Servische strijder die een Kalashnikov tegen zijn hoofd zette en dreigde hem dood te schieten. Na de uitzending gaat hij uit dienst. Hij mist de gevoelens van verbroedering en kameraadschap. Hij wordt lid van de harde kern van aanhangers van een voetbalclub en raakt vaak in gevecht met anderen. Hij probeert zijn klachten te onderdrukken door te drinken en cocaïne te gebruiken. Hij voelt zich dan even beter, maar later voelt hij zich somber en baalt hij zoveel geld te hebben uitgegeven. Hij wordt prikkelbaar en schreeuwt thuis naar zijn vrouw en zoontje. Zijn vrouw is bang voor hem en durft hem niet meer alleen te laten met hun zoontje. Hij wordt opgenomen in de kliniek om zijn depressieve en posttraumatische-stressklachten te verminderen.
De meeste personeelsleden moesten een flinke kennisachterstand over Defensie en diverse uitzendmissies wegwerken. Grondige kennis over de militaire achtergrond bleek in de bejegening van belang (Idzerda-de Groot & Cazemier, 2011). Termen als Dutchbat, YPR, IFOR, SFOR werden op de afdeling ineens dagelijks gehoord. In de behandelgesprekken doken militaire rangen, verschillende soorten wapens en plaatsen in Libanon en het voormalige Joegoslavië veelvuldig op. De veteranen fronsten steevast hun wenkbrauwen, wanneer bleek dat we een wapen, plaats of partij in de oorlog niet kenden. Via zelfstudie probeerden we onze kennis bij te spijkeren; zo werden we door schade en schande wijs. Een pijnlijk voorbeeld hiervan was toen de eerste auteur, geboren na de burgeroorlog in Libanon, aan een UNIFILveteraan vroeg om te verduidelijken wie toch majoor Hadad was. Deze UNIFIL- veteraan was door de milities van Hadad in levensbedreigende omstandigheden gebracht. De man wilde haar nooit meer zien en keerde terug naar zijn verwijzer. Zulke pijnlijke ervaringen waren een effectieve stimulans tot zelfstudie, maar zorgden er ook voor dat behandelaren meer op hun hoede raakten en het wel uit hun hoofd lieten om onbevangen vragen te stellen. Het is begrijpelijk dat de afgehaakte veteraan zich niet erkend had gevoeld.
De eerste auteur werd overmand door schaamte, toen ze via het internet ontdekte hoe doorslaggevend Hadad met zijn milities destijds was geweest in het conflict. Ze kon troost en zelfverontschuldiging vinden in het besef dat er nauwelijks tijd voor en ruimte tot verdieping in de achtergrond van deze nieuwe doelgroep waren geweest. Kenmerkend voor de gesprekken in het begin was in elk geval het gevoel op eieren te lopen.
Met de komst van de veteranen veranderde er veel voor het behandelpersoneel op de klinische afdelingen. De dynamiek in de behandelgroepen veranderde. De veteranen bleken kritisch in vergelijking met de patiënten die wij gewend waren. Hun kritiek manifesteerde zich vaak als een ingewikkelde combinatie van agerend externaliseren en gerechtvaardigde klachten over de gang van zaken op de afdeling. De veteranen klaagden bijvoorbeeld over de manier waarop het behandelteam het drugsprotocol hanteerde. De verpleging kreeg kritiek over het inzamelen van de urine. De veteranen lachten schamper over de onwetendheid van het team over het smokkelen met drugs en ‘schone’ urine. Er werd tevens geklaagd over het inconsequent hanteren van het protocol door de behandelaren. De veteranen deden ook hun beklag over een gebrek aan sportactiviteiten. (Wij zetten een speciaal sportprogramma op. Vervolgens kwam slechts een enkele veteraan opdagen om aan dit sportprogramma deel te nemen.)
De bron van de problemen lag niet alleen bij de veteranen, maar ook bij het behandelpersoneel en de ingewikkelde groepsdynamiek binnen de staf zelf. Voor de komst van de veteranen sluimerde er reeds een conflict tussen de twee klinische teams. De provocatieve en eisende houding van opgenomen veteranen was niet de oorzaak van het conflict, maar bracht dit wel aan het licht. Door de kritiek van de veteranen raakten de teams nog meer verdeeld. De splitsing uitte zich op drie niveaus: tussen de twee multidisciplinaire teams, binnen de verpleegkundige discipline, tussen verpleegkundigen en de andere behandelaren binnen de teams. Binnen de verpleegkundige discipline en binnen de multidisciplinaire teams ontstonden fracties van voor- en tegenstanders van de opname van veteranen. De tegenstanders van opname van de veteranen ervoeren de veteranen meer als daders dan als slachtoffers. Toegegeven: menig veteraan riep door zijn presentatie ook sneller associaties op met daderschap dan met slachtofferschap. Anderzijds viel de stoere presentatie te begrijpen vanuit de angst om als zwak en daarmee minderwaardig te worden gezien. Ze toonden hun emotionele pijn minder dan traditionele patiëntengroepen. Een deel van de veteranen was ook feitelijk met justitie in aanraking gekomen, vooral vanwege geweldsdelicten. De combinatie van dergelijke voorgeschiedenissen en het dominante gedrag op de afdeling vertroebelde het zicht op evidente slachtofferervaringen bij veteranen en bemoeilijkte bij de tegenstanders de compassie met hun lijden.
De tegenstanders wierpen tevens de vraag op of de klassieke, meer coöperatieve, slachtoffergroepen die in het Sinai Centrum behandeld worden wel moesten worden blootgesteld aan de gedragsuitingen van deze nieuwe doelgroep. Sommige patiënten van de traditionele doelgroepen verwoordden inderdaad gevoelens van onveiligheid en de ervaring in de verdrukking te komen door de indringende presentatie van de veteranen. De soms verdeelde gevoelens van die patiënten ten opzichte van deze nieuwe groep medepatiënten haalden zelfs de landelijke pers (Rosenberg, 2007). Toch leken de bezwaren van tegenstanders onder het behandelpersoneel veel heftiger en doorslaggevender voor de moeizame opbouw van een klinische veteranenzorg, dan de bezwaren van patiënten. Net als bij eerdere uitbreidingen naar nieuwe doelgroepen in voorgaande jaren (zoals vluchtelingen en asielzoekers), ontstonden in de behandelgroepen emotionele banden tussen patiënten uit de vertrouwde doelgroepen en patiënten uit deze nieuwe doelgroep.
De voorstelling dat de veteranen er vanwege hun verbale en soms fysieke agressie zelf verantwoordelijk voor waren onwelkom te zijn, is eenzijdig.
Soms werd die agressie juist opgewekt door het gevoel van de veteranen niet welkom te zijn. Zo ontstond herhaaldelijk een heftige kettingreactie van agressie (Veeninga, 2004). De veteranen waren bijzonder gevoelig voor tekenen van afwijzing en voelden behandelaars terecht aan de tand. Behandelaars konden door alle splitsingen en ambivalentie geen eerlijke antwoorden geven of stonden met de mond vol tanden. De veteranen voelden zich juist daardoor weer niet serieus genomen en erkend. Ze voelden zich onveilig en werden steeds bozer op het deel van het behandelpersoneel bij wie zij aanvoelden onwelkom te zijn. De bereidheid van het personeel om te werken met veteranen nam daarmee nog meer af, waarna de veteranen zich nog minder gewenst voelden en nog bozer werden. De veteranen vormden steeds meer een regressief front en durfden zich minder als individu te laten zien. Uit frustratie werd er met deuren geslagen, gedreigd en gescholden. Daarnaast werd het behandelteam geprovoceerd door rookverboden te negeren, geluidsoverlast te veroorzaken en ‘vijandige’ teamleden te negeren. Het behandelteam raakte steeds verder gesplitst. Ook de agressie tussen de veteranen onderling nam toe. Veelal profileerden zij zich ogenschijnlijk als een hechte groep.Wanneer een veteraan zich als individu probeerde te manifesteren, werd hij niet langer vertrouwd en viel ook de ‘afvallige’ agressie ten deel. Het behandelteam had de agressie niet meer in de hand.
Het is onjuist de oorzaken van de problemen om een goede klinische veteranenbehandeling van de grond te krijgen uitsluitend te zoeken in de gedragingen van de veteranen of in de persoonlijke weerstand van een belangrijk deel van het behandelpersoneel. Ook het toenmalige beleid van de instelling speelde een belemmerende rol. Zoals gezegd, leek de uitbreiding van de bestaande doelgroepen met veteranen een mooie kans om de beddenleegstand in de kliniek tegen te gaan. De directie toonde zich echter niet actief in het uitdragen van deze beleidskeuze op instellingsniveau. Behandelaars werden onvoldoende ondersteund. Het was voor de behandelaars die potentie zagen in het werken met opgenomen veteranen erg frustrerend om te merken dat de directie zich onzichtbaar toonde en geen hulp bood om een goed behandelprogramma op de rails te krijgen. Het ziekteverzuim onder het personeel nam in die tijd sterk toe.
Een extra complicerende factor was de verhuizing van de klinische afdeling van het Sinai Centrum van Amersfoort naar Amstelveen in 2008. In Amersfoort bleef alleen een ambulante voorziening achter. Mede door de verhuizing van de hoofdvestiging gingen vooral veel verpleegkundigen op zoek naar een andere baan in de buurt van Amersfoort. Grootste verandering na de verhuizing in 2008 was de inrichting van een eigen vleugel voor de veteranen op een van de klinische afdelingen van het nieuwe gebouw in Amstelveen. Er werd overgestapt naar een homogene afdeling voor de veteranen met een eigen klinische groepsbehandeling, in de hoop en verwachting hiermee de problemen binnen de klinische behandeling voor veteranen te kunnen oplossen.
De verhuizing bleek helaas geen frisse nieuwe start voor het behandelprogramma. Er waren ook in Amstelveen onvoldoende behandelaren met affiniteit en ervaring met de behandeling van veteranen. Door het gebrek aan een gedegen dagprogramma en gezag vanuit het team gingen sommige veteranen zich in de kliniek gedragen als losgeslagen pubers. Negatieve berichtgeving van veteranen aan hun verwijzers en ongunstige verhalen die de ronde deden in het informele circuit, hadden tot gevolg dat de veteranen steeds meer wegbleven. De speciale veteranenvleugel kwam vrijwel leeg te staan. Daarop werd besloten om het idee van een homogene klinische veteranenbehandeling los te laten.
Terugkijkend op de veelheid van problemen, mag het een klein wonder worden genoemd dat een aantal veteranen hun klinische behandeling toch met succes afsloten. Voor de behandelaren die de veteranenzorg een warm hart toedroegen, was dit een extra stimulans om een gedegen ambulant programma voor de veteranen te ontwikkelen. Omdat het steeds minder lukte om veteranen in de Amstelveense kliniek opgenomen te krijgen, werd geprobeerd het ambulante behandelaanbod zodanig vorm te geven, dat de noodzaak van opname zoveel mogelijk vermeden werd. Binnen de instelling verschoof het accent van (dag)klinische naar ambulante hulpverlening. Toen de kliniek begon met het opnemen van de veteranen, bestond er nog geen specifiek ambulant aanbod in het Sinai Centrum voor deze doelgroep. Dit aanbod werd nu versneld opgezet en uitgebouwd. Het lukte de ambulante afdeling steeds vaker om een crisis en daarmee een klinische opname te voorkomen.
Het ambulante behandelprogramma begon met een wekelijkse groepstherapie. In de groepstherapie waren aanvankelijk alle inspanningen gericht op het doorbreken van de regressieve neiging tot het externaliseren van problemen. Daarnaast werd veel aandacht besteed aan het aanleren van sociale vaardigheden, om frustraties niet in agressie te laten ontaarden. Dankzij een consequent positieve maar sterk begrenzende therapeutische aanpak vonden de veteranen veel herkenning en erkenning bij elkaar. Ze gingen elkaar meer aanspreken op improductieve of schadelijke overlevingsmechanismen.
Al snel werd het programma uitgebreid naar een eendaags deeltijdprogramma van groepstherapie, in combinatie met een non-verbale therapievorm (beeldende therapie en psychodrama). Er kwam meer vraag naar het ambulante aanbod. Vervolgens waren een tweede en derde deeltijdgroep nodig om aan de toenemende vraag te kunnen voldoen.Om de vele relatieproblemen aan te pakken, werd een echtparengroep opgezet. Door de toegenomen openheid en eerlijkheid van de veteranen werd namelijk pijnlijk duidelijk hoezeer ook de levenspartners en kinderen van de veteranen leden onder de problemen.
Het ambulante behandelaanbod voor veteranen groeide uiteindelijk naar drie eendaagse deeltijdgroepen en een echtparengroep te Amersfoort en twee eendaagse deeltijdgroepen en een terugvalpreventiegroep te Amstelveen. Daarnaast zijn er tientallen veteranen in individuele therapie, bijvoorbeeld omdat zij te ontregeld zijn om deel te nemen aan een groepsprogramma. Met de uitbreiding van de groepen groeide ook het team. De eerste groepen werden opgezet door enkele bevlogen medewerkers. Meer behandelaars raakten geïnteresseerd in veteranenbehandeling. De ontwikkeling van het behandelprogramma werd serieus opgepakt door het management van de ambulante afdeling. Inmiddels is het behandelteam uitgegroeid tot een goed lopend multidisciplinair veteranenteam van ongeveer tien enthousiaste psychiaters, psychologen, vaktherapeuten, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en casemanagers, met eigen intervisiebijeenkomsten en een specifiek scholingsprogramma.
De ambulante behandelingen voor veteranen hebben zich ontwikkeld tot een intensief programma, waarbij ervoor gekozen is veelal meerdere sporen tegelijk te volgen. In de eerste plaats neemt een veteraan deel aan een veteranengroep waarin hij herkenning en erkenning vindt en samen met andere veteranen werkt aan het verminderen van het externaliseren van problemen en het bevorderen van eigen verantwoordelijkheid voor levenskeuzes. Ook leert de veteraan in directieve spelvormen (psychodramatherapie) nieuwe sociale vaardigheden, die hem helpen om spanningsvolle interpersoonlijke situaties, waarin eerder met agressie werd gereageerd, beter te hanteren.
Naast het groepsprogramma vinden relatietherapie en systeemtherapie plaats.Wanneer exposure geïndiceerd is vanwege nachtmerries en herbelevingen, wordt aan het programma individuele therapie toegevoegd. Individuele therapie wordt ook ingezet wanneer de veteraan onvoldoende verbetering haalt uit de groepstherapie. Dit kan bijvoorbeeld een gevolg zijn van interpersoonlijke problemen, waardoor de patiënt in conflict raakt met groepsgenoten, of van posttraumatische-stressklachten, waardoor de patiënt niet in staat is zich te richten op de groepstherapie.
Het betrekken van de partners en kinderen bij de behandeling van de veteranen, bleek voor alle partijen een gouden greep. Veelal voelden de partners zich in voorgaande behandelingen genegeerd en aan hun lot overgelaten. Ook bleken veel partners zelf psychische problemen te hebben ontwikkeld, omdat zij hun grenzen steeds verder hadden opgerekt en zichzelf steeds meer wegcijferden. Door hen actief te betrekken bij de behandeling en waar nodig individuele behandeling aan te bieden, verbeterden hun klachten.
Alle gezinsleden profiteren van deze systeemaanpak. Bij aanvang van de behandeling zien wij veelal geïsoleerd levende gezinnen en gezinsleden. Gaandeweg de behandeling wordt het isolement opgeheven en komen de gezinsleden meer met elkaar in contact. De veteraan neemt meer verantwoordelijkheid voor zijn problemen. Kinderen krijgen antwoord op vragen over de boosheid, nachtmerries en het somber zijn van hun ouder (‘Oorlog in zijn hoofd’). Daarnaast krijgen kinderen eindelijk ruimte om hun eigen angst en boosheid te uiten. Ook de behandelaren ondervinden baat van het betrekken van het systeem. Veel sneller krijgen zij een totaalbeeld van wat er aan de hand is en welke problemen het meest urgent zijn. Vaak blijken de problemen van het systeem meer urgent te zijn dan de posttraumatische-stressklachten van de veteraan.
Evenmin als de ontwikkeling van een klinisch behandelaanbod liep de ontwikkeling tot het huidige gedegen ambulante behandelaanbod van een leien dakje. In tegenstelling tot de klinische veteranenzorg eindigde het ambulante behandelaanbod echter niet in een echec. Tijdens de ontwikkeling van de ambulante groepsprogramma’s bleek dat de aanwezigheid van meer dan één groep per dag niet wenselijk was. Zestien veteranen in een wachtkamer van ongeveer twintig vierkante meter, waar ook patiënten uit andere doelgroepen op hun therapeut wachten, bleek te veel. Het werd ook moeilijk om de veiligheid te kunnen handhaven.We ontdekten bij toeval dat sommige veteranen onderling sluimerende conflicten hadden, waar wij geen weet van hadden. Het ging onder meer over geleend geld dat niet terugbetaald werd, meningsverschillen over het behartigen van veteranenbelangen in de pers en naar de politiek, wantrouwen over het waarheidsgehalte van elkaars uitzendervaringen en onderlinge antipathie. Zolang deze problemen tijdens groepssessies duidelijk werden, waren de geschillen therapeutisch hanteerbaar. Buiten de groepssessies leidden ze evenwel tot een broeierige en geladen sfeer. Daarnaast bleken de veteranen voor de aanvang van de groep erg gespannen. Daardoor werden ze luidruchtig en maakten ze bijvoorbeeld seksistische grappen. Dit alles was ontoelaatbaar voor onze andere patiënten, onder wie veel slachtoffers van seksueel geweld.
Het onderhouden van een goede therapeutische relatie bleek moeilijker dan bij de traditionele oudere veteranen. De therapeutische relatie met een veteraan kenmerkt zich door een sterke ontregeling van de behandelaar, met processen van idealisatie en devaluatie. Ook de geladen presentatie van veel veteranen beïnvloedt de therapeutische relatie. De stoere presentatie die dient om angst te maskeren, komt ook tot uiting in groepsbehandeling. Beide auteurs van dit artikel zijn therapeut in een veteranengroep en worden regelmatig ontregeld door ‘ongepaste’ opmerkingen van groepsleden.
Zo overkwam het de eerste auteur eens dat een Joegoslaviëveteraan haar tijdens het bespreken van zijn alcoholmisbruik tijdens het weekeinde plotseling vroeg of ze onlangs naar de kapper was geweest. Hij voegde er fijntjes aan toe dat haar langere haar mooier was. Het ontregelen wordt veelal bewust en onbewust gebruikt om de aandacht van zichzelf af te leiden of ervoor te zorgen dat de therapeut niet op een pijnlijk of beangstigend onderwerp verder zal gaan. De kracht van de groepscontext is dat groepsleden elkaar gaan aanspreken op zulk ontregelend gedrag.
In de groepsbehandeling werd ook duidelijk hoezeer de veteranen geconditioneerd waren in disfunctionele manieren om met hun chronische posttraumatische- stressklachten om te gaan, en in disfunctionele overtuigingen over een onveilige wereld, medemensen en zichzelf. Velen hadden problemen in de omgang met instanties als het UWV of het ABP en drogeerden zich voordat ze in staat waren om naar een keuring te gaan; ze waren bang agressief te worden en hun kansen te verspelen. Sommige veteranen bleken wapens in huis te hebben en in een enkel geval zelfs mee te nemen naar de behandeling (!).Woningen van veteranen bleken soms forten met hekken en honden. Vaak werden in het verkeer snelheidslimieten overtreden en waren er problemen met het parkeren bij ons kantoorgebouw in het centrum van Amersfoort. Onder deze agressieve presentatie bleken vaak heel schrijnende verhalen schuil te gaan. Veel veteranen bleken gebukt te gaan onder gevoelens van schuld en schaamte.
Joegoslaviëveteraan Mathijs (37) vertelt tijdens zijn behandelevaluatie: ‘Ik wilde graag iets doen voor de bevolking daar, maar eenmaal in het gebied mocht ik niets doen. We deden niets, terwijl kinderen werden vermoord. Ik schaam me zo voor mijn niets doen. Ik krijg het ook niet meer van mijn netvlies. Als mijn zoontje naar me toe komt rennen voor een knuffel, dan zie ik de jongetjes van toen en draai ik me om. Wat voor vader ben je dan? In de behandeling heb ik geleerd om in het hier en nu te blijven. Vreselijk moeilijk was het om dit in de groep te bespreken. Ik wilde eigenlijk niet. Ik dacht dat ik de enige was. De anderen waren echter opgelucht dat ik het besprak, want zij herkenden het heel erg en dachten ook de enige te zijn.’
Sommige veteranen bleken niet alleen de last van de traumatische gebeurtenissen tijdens hun uitzending mee te dragen, maar ook pedagogisch en affectief verwaarloosd te zijn tijdens hun jeugd.
Libanonveteraan Piet (51): ‘Bij mijn ouders was het vreselijk. Waarom mijn vader altijd mij moest hebben, begrijp ik niet. Op een gegeven moment ga je je dan zo gedragen dat je de klappen voor kunt zijn. Toen kwam de mogelijkheid om naar Libanon te gaan. Ik dacht: dat is zon en vakantie en weg van mijn ouders. Daar ben ik veilig. Helaas bleek niets minder waar. Ik werd uren onder schot gehouden en draaide daar helemaal door. In de behandeling wilde ik eerst van niemand iets weten. Wat moest ik in dat gekkenhuis? Langzaamaan kreeg ik meer vertrouwen en ging ik ook meer vertellen over vroeger. Nu heb ik naast de veteranengroep ook individuele gesprekken. Daar vertel ik over de moeilijke situaties uit mijn jeugd en word ik voor het eerst van mijn leven een beetje mezelf.’
Het individuele aanbod ontwikkelde zich naast het groepsaanbod. ‘Gebleken effectieve’ kortdurende interventies (zoals EMDR) waren in voorgaande behandelingen elders nogal eens gebleken ineffectief of zelfs gebleken schadelijk, zodat wij niet simpelweg op zulke behandeltechnieken konden terugvallen. In de behandeling van de veteranen werd ons duidelijker wat de belangrijkste therapeutische taken waren. Zo bleken onder andere de ‘morele emoties’ van schuld en schaamte vaak een grote rol te spelen in de problemen (Rietveld, 2009). Het was voor de behandelaren van belang om vaardigheden te ontwikkelen in het omgaan met een combinatie van slachtoffer- en daderproblematiek. Pogingen om de schuld- en schaamtegevoelens te verzachten, leidden niet tot verbetering. Het accepteren van deze belastende emoties, het verhelderen van levenswaarden en het ondernemen van gecommitteerde acties, zoals beschreven in de ‘acceptance and commitment therapy’ (ACT), bleek wel een goede insteek (Hayes, Strosahl &Wilson, 1999).
Libanonveteraan Gerrit-Jan (48): ‘Na de uitzending wist ik niet meer wat ik met mezelf aan moest. Ik trok me terug in huis en dronk veel. Later ging ik ook heroïne gebruiken. Ik vind het verschrikkelijk wat ik mijn kinderen daarmee heb aangedaan. Lange tijd durfde ik hen uit schaamte niet onder ogen te komen. Door de behandeling heb ik geleerd te volgen wat ik belangrijk vind in het leven. Een goede vader zijn is belangrijk voor mij. Ik heb met hulp van de behandelaren mijn kinderen uitgenodigd voor gesprekken bij het Sinai Centrum. Ik heb mijn schaamte besproken. Het was erg moeilijk om hun boosheid en later hun verdriet te zien, maar het gaat nu wel een stuk beter tussen ons. De schaamte zal niet veranderen, maar ik kan er wel anders mee omgaan.’
Een andere therapeutische taak is het leren omgaan met eigen slachtofferervaringen. Veteranen hebben aanslagen (bermbommen of zelfmoordaanslagen), beschietingen, bedreigingen, gijzelingen en fysiek of seksueel geweld meegemaakt. Deze ervaringen komen niet alleen terug in de posttraumatische- stressklachten, maar beïnvloeden ook sterk het zelfbeeld, het beeld van de wereld en het beeld van de medemens. Ook het leren omgaan met problemen bij terugkeer in de burgermaatschappij, is een belangrijke taak binnen de therapie. Na terugkeer van de uitzending voelt menig veteraan zich niet begrepen door partners of familieleden. Het lukt de veteranen ook niet de kloof te overbruggen, uit angst voor een confrontatie met het eigen verdriet of uit schaamtegevoel. Dikwijls begrijpen ze de alledaagse zorgen en gesprekken van familie en vrienden niet langer. Ze ervaren het als ‘gezeur’ of ‘koffieleut’. Ze ervaren hun medemens als ondankbaar voor een leven in een materieel en sociaal paradijs. Ook het verlaten van de dienst kan voor problemen zorgen, door de arbeidsongeschiktheid ten gevolg van uitzendgerelateerde klachten. Een belangrijke therapeutische taak is ook het leren omgaan met door de dienstervaringen gereactiveerde ervaringen uit een jeugd met affectieve verwaarlozing of mishandeling. Veel veteranen die zich bij ons aanmelden, groeiden op in een pedagogisch en affectief arm gezinsklimaat.
Het intensieve programma vraagt veel van de veteraan, diens gezin en het behandelend team. De meeste veteranen wonen ver weg. Zij moeten het opbrengen om naar het Sinai Centrum te reizen en - vaak nog zwaarder - na de therapie terug te reizen. Ook hun gezinnen, veelal met jonge kinderen, overbruggen lange afstanden voor een gesprek. Dit alles vraagt om veel overleg, bijvoorbeeld met werkgevers en schooldirecties. Van het behandelteam wordt de wil en het vermogen tot nauwe samenwerking en zorgvuldige afstemming gevraagd.Om dit te bewerkstelligen, heeft het team een tweewekelijks intervisie. Deze helpt vermoeidheid te verminderen en tegenoverdrachtsreacties hanteerbaar te maken, kennis en expertise te vergroten en het werkplezier groot te houden.
De eerste les die we kunnen trekken, is dat het succesvol implementeren van een behandelprogramma vereist dat zo’n behandelprogramma gedragen wordt door alle niveaus binnen een behandelorganisatie. Deze vaststelling lijkt een inkopper, maar in het Sinai Centrum verdween deze ver naast het doel. Tijdens de ontwikkeling van een behandelprogramma voor veteranen is er binnen de patiëntenbesprekingen op de klinische afdeling veel tijd besteed aan het analyseren van de problemen op het niveau van de behandelteams. Het schortte echter aan daadkracht om deze problemen vervolgens actief aan te pakken. Op afdelingsniveau was deze daadkracht in eerste instantie wel aanwezig. Deze daadkracht verdampte echter door gebrek aan steun vanuit alle niveaus binnen het Sinai Centrum. Er heerste een taboe op het benoemen van de ambivalente acties op directieniveau, die de daadkracht ondermijnden en de weerstand verhoogden. Met het vertrek van de (moegestreden) psychiater Arend Veeninga verdween helaas ook de daadkracht op afdelingsniveau. Dit lag niet zozeer aan het verlies van de functie van psychiater, maar meer aan het verlies van de initiatiefnemer en de ‘founding father’ van het behandelprogramma. Voor een succesvolle implementatie is er niet enkel behoefte aan draagvlak op alle niveaus, maar ook daadkracht op alle niveaus (Hutsebaut, Bales, Kavelaars, Van Gerwen, Van Busschbach & Verheul, 2011).
De tweede les: de aanname dat bestaande kennis en ervaring met specifieke patiëntengroepen voldoet om een nieuwe specifieke doelgroep goed te kunnen behandelen, is naïef en onjuist. Er bleken inderdaad belangrijke overeenkomsten, maar ook grote onvoorziene verschillen tussen de reeds aanwezige doelgroepen en de veteranen. Veteranen bleken veel slechter in staat om hun slachtofferschap en hun kwetsbaarheid kenbaar te maken. Ze presenteerden vooral hun agressieve kant, waardoor hun daderschap werd benadrukt. Het bleek voor veel medewerkers moeilijk om te onderkennen dat deze soms onuitstaanbare jongens ook een slachtofferkant hadden en dat ze dus ook compassie nodig hadden. De veteranen waren uiteraard niet de eerste daders die binnen het Sinai Centrum werden behandeld. Veel eerder werden vluchtelingen en mensen van de eerste generatie en naoorlogse generatie met gemengde dader- en slachtofferproblematiek behandeld (Hafkenscheid, 2005, 2006; De Jonge, Veeninga, Van den Hout & Hafkenscheid, 2007). Bij hen raakten deze problemen mogelijk meer naar de achtergrond, door een geheel andere presentatie waarin hun slachtofferkant meer benadrukt werd. Meerdere medewerkers beschouwden slachtofferschap en daderschap wellicht als een dichotoom gegeven, een versimpeling van de werkelijkheid die we ook zien in televisieseries alsCSI: Miami enBones.Wij leerden dat slachtofferschap en daderschap zich bevinden op een continuüm, waarin patiënten sterk verschillen in hun presentatie daarvan en de overdracht die zij daarbij oproepen. Bij de veteranen moet vaak actief gezocht worden naar hun kwetsbaarheid en de compassie met hen.
Ten derde bleek dat een klinische behandeling van veteranen alleen mogelijk is wanneer het team goed geschoold is en affiniteit heeft met het werken met de complicaties (zoals ‘acting out’ en splitsing) die onlosmakelijk verbonden zijn met een langdurige behandeling van een doelgroep met complexe problematiek. Ons klinische behandelteam bleek daartoe niet in staat en er werden geen middelen vrijgemaakt om hen hierin te scholen. De noodzaak hiertoe werd geleidelijk minder, toen bleek dat de vraag naar klinische opname afneemt als de kwaliteit van de ambulante behandeling toeneemt. De klinische afdeling is voor ons inmiddels alleen nog nodig voor crisisopnamen en als detox.
Een ambulante behandeling is - uitzonderingen daargelaten - te verkiezen boven een klinische opname, waarin de kans op complicaties groter is en het gezin ernstig ontregeld wordt. Een ambulante meersporenbehandeling sluit het beste aan bij de complexe problematiek van de veteraan. Het intensieve behandelprogramma blijkt de grote inspanning van alle partijen waard te zijn. Steeds minder veteranen raken in crisis. Er is nauwelijks meer wapenbezit of agressie. Ook op de afdeling zelf en in het contact met het team ontregelen de veteranen steeds minder. Er is een productieve werksfeer ontstaan, waarin veteranen meer eigen verantwoordelijkheid nemen.
De ontwikkeling van een behandelprogramma voor jonge veteranen ging figuurlijk en soms letterlijk niet zonder slag of stoot. Na tien jaar ontwikkeling en door te leren van onze fouten hebben we een succesvol behandelaanbod opgebouwd, nagenoeg zonder drop-outs, waarover zowel het behandelend team als de patiënten en hun omgeving tevreden zijn.
