Delictplegers met psychopathie zijn regelmatig voorpaginanieuws. We hoeven maar te denken aan Joran van der S. of de Noor Anders B.; hun delictgedrag en persoonlijkheidsproblematiek worden breed uitgemeten in de pers. Aan psychotherapeuten in de forensische psychiatrie de taak om deze mensen te behandelen. Een van de TBS-klinieken in Nederland, de Van der Hoeven-kliniek, doet een boekje open over haar werkwijze en hoe zij aankijkt tegen behandelbaarheid van psychopathie.

Kröger en collega’s, allen behandelaars in deze kliniek en auteurs van het gehele boek, geven op een overzichtelijke manier weer hoe de behandeling van psychopathie in de kliniek eruitziet en waarop deze is gebaseerd. Zij leggen daarmee verantwoording af voor hun werkwijze. Voor het gesloten TBS-milieu is dat een belangrijke beweging naar buiten. Zij richten zich met dit boek op ‘behandelaars die zich in hun professionele identiteit geïnspireerd voelen door hetscientist-practitionermodel voor klinisch handelen.’ (p. 2). De auteurs bedoelen hiermee dat hun werkwijze gebaseerd is op inzichten en resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Toch is het een opmerkelijke uitspraak; alsof het boek niet bedoeld is voor behandelaars die de professionele identiteit vanscientist-practitioner niet kennen. Bestaan dergelijke behandelaars überhaupt? En wat verstaan de auteurs onder wetenschappelijk onderzoek? Is er in hun uitgangspunt ook ruimte voor kennis vanuit de klinische praktijk en van de patiënten zelf? Met deze vragen in het achterhoofd ben ik het boek gaan lezen en zal ik kritische kanttekeningen plaatsen.

Het boek bestaat, na de inleiding, uit twee delen: het eerste behandelt de theoretische en wetenschappelijke aspecten, en het tweede de behandelmethodiek van de psychopathie. Het eerste deel begint met een hoofdstuk over het begrip ‘psychopathie’. Het begrip heeft een lange geschiedenis, waarin accenten werden gelegd op verschillende aspecten van psychopathie. In het hoofdstuk wordt een aantal discussiepunten besproken. Zo sprak de Fransman Pinel, begin 19^e eeuw, over een meer onbewust aangestuurd, impulsief en deviant gedrag, terwijl de Amerikaan Rush in dezelfde periode het onverantwoordelijke, moreel ontspoorde, antisociale gedrag als een bewuste keuze zag. Al vanaf die tijd wordt gediscussieerd of de delictpleger met psychopathie ‘gek of slecht’ is. ‘Gek’ als het plegen van delicten wordt gezien als veroorzaakt door stoornissen in het gevoelsleven, en ‘slecht’ als het delictgedrag als een bewuste, rationele keuze wordt beschouwd. Deze discussie is voor een deel terug te voeren op cultuurverschillen tussen Europa en Amerika; de grotere aandacht voor het niet-bewuste gevoelsleven in de Europese en voor de vrije wil in de Amerikaanse traditie. De auteurs noemen dit culturele aspect overigens niet. Een ander discussiepunt is of psychopathie meer in termen van persoonlijkheidskenmerken of van antisociale gedragingen beschreven zou moeten worden. De DSM heeft tot en met de vierde editie het antisociale gedrag meer op de voorgrond geplaatst, terwijl Cleckley (1950) en Hare (1991) vooral de persoonlijkheidskenmerken benadrukken. Ook die discussie is nog steeds gaande. Welke focus zal de DSM-V kiezen, de persoonlijkheidskenmerken of het gedrag? Onderzoek van Hare met dePsychopathy –checklist-revised (PCL-R) heeft laten zien dat er vier gebieden (facetten) aan te wijzen zijn waarop psychopathie tot uiting komt, namelijk in de omgang met anderen, in de levensstijl, in het gevoelsleven en in het gedrag (Hare, 2003). De meer psychodynamische begripsomschrijvingen van psychopathie door bijvoorbeeld Meloy (1988) ontbreken in hoofdstuk 2, zoals problemen in het proces van identificatie en internalisatie, een gebrekkige zelfontwikkeling en een onveilige of ontbrekende gehechtheid. In de keuze van de definiëring van psychopathie zit bij de schrijvers een duidelijke selectie.

In hoofdstuk 3 komen wetenschappelijke onderzoeken aan bod die een verklaring kunnen geven voor het ontstaan van psychopathie, de etiologie. Terecht wordt aangegeven dat onderzoek op dit gebied nog in de kinderschoenen staat. Wel zijn er aanwijzingen dat een lage sociaaleconomische status, criminele vrienden en veel fysiek geweld in het ouderlijk gezin het risico doen toenemen dat zich psychopathie ontwikkelt. Ook zijn er aanwijzingen dat een genetische component in die ontwikkeling meespeelt, maar dit alles moet nog met de nodige voorzichtigheid geponeerd worden. De auteurs wijzen op het onderscheid tussen primaire en secondaire psychopathie, waarvan de eerste meer genetisch en de tweede meer door de omgeving bepaald wordt. Verder worden enkele onderzoeken op neurologisch en neuropsychologisch gebied als een mogelijke verklaring van psychopathie besproken. Vragen die daarbij gesteld worden zijn bijvoorbeeld of deze stoornis een cognitief of juist een affectief defect is. Voor beide verklaringsmodellen is wat te zeggen, evenals voor een combinatie van beide factoren. Onderzoeken gericht op de vroege kinderjaren (< 4 jaar) naar de ontwikkeling van psychopathie zijn er nog niet.

De verschillende invalshoeken en bevindingen over het ontstaan van psychopathie wijzen erop dat psychopathie niet een duidelijk af te bakenen stoornis is, maar uit uiteenlopende klinische beelden met enkele gemeenschappelijke kenmerken bestaat. De auteurs pleiten naar mijn mening dan ook terecht voor een individuele inschatting van de beperktheden (en mogelijkheden!) van de psychopathische patiënt omdat de verklaringsmodellen te weinig eenduidig houvast bieden. Met behulp van diagnostiek zullen zowel de cognitieve als de emotionele (dys)functies verhelderd moeten worden, alsook de achterliggende dynamiek van de hoge PCL-R-score. Achter zo’n score kunnen vroege problemen met het zich hechten en een scheefgroei in de interactie met de verzorgers schuilgaan. Zelf zou ik aan deze dynamiek willen toevoegen de trauma’s die de patiënt in zijn ontwikkeling heeft opgelopen.

In het vijfde hoofdstuk wordt de centrale vraag gesteld of mensen met een psychopathische stoornis te behandelen zijn. Sommige onderzoekers zeggen dat delictplegers met deze stoornis beter voor altijd opgesloten kunnen blijven, terwijl andere aangeven dat een behandeling tot resultaat kan leiden. De auteurs behoren tot de laatste groep en zij pleiten voor een gestructureerde behandelomgeving met beperkte, haalbare doelstellingen en een geringe tolerantie voor antisociaal gedrag.

‘Optimisten en pessimisten zijn het er wel over eens dat behandeling in een ongestructureerde sociotherapeutische gemeenschap ineffectief is, evenals psychodynamische en interpersoonlijk gerichte therapieën. De interpersoonlijke stijl en de affectieve problemen bij psychopaten maken deze behandelvormen ongeschikt.’ (p. 33)

Met deze zinnen maken de auteurs een duidelijke keuze in de behandelmethodiek. Maar uit die keuze spreekt ook een bepaald vooroordeel over bovengenoemde therapievormen, alsof de hedendaagse interpersoonlijke en psychodynamische therapievormen geen rekening houden met de tekorten van deze patiënten. Een andere, en naar mijn mening fundamentelere benadering had kunnen zijn het interpersoonlijke en affectieve niet te vermijden (psychopathische patiënten vermijden juist graag), maar op het ontwikkelingsniveau van de patiënt te interveniëren. Dat vraagt wel om een therapeutische alliantie die aansluit bij de vroege problematiek van de patiënt. Te denken hierbij valt vooral aan non-verbale technieken, die in het boek amper voorkomen, en meer impliciete interventies zoals die via het behandelmilieu en de therapeutische relatie tot stand komen. De in het boek beschreven behandeling is zeer expliciet, verbaal en rationeel van karakter. Zelf kan ik dat karakter slecht rijmen met het vaak irrationele karakter van de delicten, met al hun primaire emoties zoals haat en jaloezie. Een integratievere psychotherapeutische visie, die ook ondersteund wordt door het overzichtsartikel van Warren en anderen (2003), had het boek completer gemaakt.

De principes, die als behandelkaders psychopathie niet verklaren of beschrijven, zijn zeer algemeen en daardoor nogal gemakkelijk in te vullen. Het principe van de responsiviteit roept veel discussiestof op, omdat daar therapeutische opgaven liggen als: Wat kunnen psychopathische patiënten wel of niet leren: slachtofferempathie, respect, gedragscontrole? Hoe kun je het beste omgaan met het manipulatieve karakter en het narcistische van deze patiënten? Verschillende problemen in de behandeling van psychopathie passeren de revue. De adviezen hoe met deze patiënten om te gaan zijn goed doordacht en vanuit de cognitieve gedragstherapie zeer begrijpelijk. De gewenste therapeutische relatie wordt als zakelijk en respectvol omschreven. Om die houding vast te houden dient de staf regelmatig gesuperviseerd te worden. De auteurs geven aan dat motiverende gespreksvoering, zelfregulatietechnieken en bevordering van het sociale leven de responsiviteit van de patiënt verhogen. De resultaten van wetenschappelijk onderzoek worden in dit hoofdstuk wat stelliger geformuleerd dan in de eerdere hoofdstukken, zoals over de aangeboren tekorten in informatieverwerking (p. 38). Daarbij worden onderzoeksresultaten naar de therapeutische praktijk toe geredeneerd, wat weliswaar begrijpelijk is, maar naar mijn mening lang niet altijd kan.

In hoofdstuk 7 wordt het behandelprogramma voor patiënten met een hoge mate van psychopathie gepresenteerd. Twee goed gekozen casussen worden besproken ter illustratie van de methodiek. Zij demonstreren de heterogeniteit en comorbiditeit van de TBS-patiënt met psychopathie. Duidelijk is het belang van regie over een gezamenlijke houding van de disciplines, de fasering en de doelen. Naar mijn mening zit daar de kracht van het model. Het is systematisch en behoorlijk consistent, en biedt daarmee een goede leidraad. De verschillende elementen van deWhat works-principes, het bevorderen van de behandelmotivatie, het ‘prosociale’ en de zelfregulatie komen in het model, onder andere in een tijdsfasering uitgezet, duidelijk naar voren. Ook wordt in een overzichtelijke tabel aangegeven wat je als behandelaar beter wel en niet kan doen. Veel van deze adviezen kan ik vanuit mijn psychodynamische oriëntatie beamen. Maar als psychopathie ook als een ontwikkelingsstoornis wordt gezien en niet alleen als een defect, zijn andere basale interventies aangewezen. Problemen met gehechtheid door vroegere traumatische ervaringen zullen dan in dit model een plaats dienen te krijgen. Een probleem in de uitvoering zou kunnen zijn dat het model zowel gebaseerd is op risicodenken (risicotaxatie) als op het bevorderen van het prosociale (in tegenstelling tot het antisociale) gedrag bij patiënten. Deze dubbele opgave vraagt veel van behandelaars.

Het behandelmodel voor psychopathie in de Van der Hoeven-kliniek is goed beschreven. De aangehaalde theorieën en onderzoeken over psychopathie zijn enigszins selectief, maar in de therapeutische uitwerking is het model breder. Het boek geeft een goede illustratie van de in de kliniek gehanteerde methodiek en is daardoor een voorbeeld voor andere instellingen om de behandeling van deze patiëntengroep verder te ontwikkelen. Ik mis in het behandelmodel bronnen van kennis als de klinische ervaring van de psychotherapeuten zelf en die van de patiënten en zij zullen in een vervolgeditie hun plek dienen te krijgen. Het zou wenselijk zijn om dan een meer integratieve psychotherapeutische insteek te gebruiken.

Hinderlijk vond ik het herhaalde gebruik van de term ‘psychopaat’. Dat past niet in Nederlandse professionele publicaties, maar daar zal Willem H. niet wakker van liggen.

Literatuur