In dit symposium stond de relatie tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk centraal. De vraag was hoe beide zo goed mogelijk van elkaar kunnen profiteren. De bijna 150 aanwezige psychologen kregen 4 lezingen te horen van vooraanstaande wetenschappers die verschillende aspecten van het thema van het symposium uitwerkten, afgesloten met een levendige discussie??.
DagvoorzitterFrank Habekotté introduceerde als eerste sprekerMarcus Huibers, hoogleraar empirisch gestuurde psychotherapie aan de Universiteit van Maastricht en verbonden aan de RIAGG Maastricht. Huibers stelde in een degelijk betoog dat psychotherapie bewezen effectief is, maar dat er misverstanden zijn over de redenen waarom psychotherapie werkt. Er is geenevidence-based verklaring voor hoe of waarom zelfs een van de meest onderzochte behandelmethoden, cognitieve therapie (CT), tot verandering leidt. Om hier wel uitspraken over te kunnen doen, is onderzoek nodig. Huibers verwees naar het mediatiemodel van Kazdin (2009) waarin uitspraken worden gedaan overevidence-based verklaarde werkingsmechanismen van psychotherapie. Kazdin stelt drie voorwaarden aan mechanisme-onderzoek. Er moet een statistische mediatie zijn: het mechanisme moet de werking verklaren. Daarnaast moet er een temporele relatie zijn: het werkingsmechanisme moet voorafgaan aan de veranderingen van symptomen. En ten slotte de voorwaarde van specificiteit: het werkingsmechanisme moet uniek zijn voor de vorm van therapie,. CT bij depressie voldoet blijkens het onderzoek van Garratt, Ingram, Rand en Sawalini (2007) niet aan deze drie voorwaarden. Er wordt conform de theorie wel meestal een afname van negatieve gedachten in samenhang met een afname van depressie gevonden, maar die is niet specifiek voor CT. Ook andere therapieën en antidepressiva laten afname zien van negatieve gedachten en van depressieve symptomen zonder dat er cognitieve interventies zijn gedaan. Cognitieve verandering lijkt daarmee een epifenomeen van depressie te zijn.
Huibers presenteerde voorlopige conclusies uit eigen onderzoek die dit onderbouwen. Hij vond geen bewijs voor de cognitieve theorie dat cognitieve verandering voorafging aan verbetering van de depressie, eerder omgekeerd. Er moet volgens Huibers nog veel en vooral ander onderzoek gedaan worden om het werkingsmechanisme van psychotherapie te vinden: bijvoorbeeldsingle case series studies,randomised trials naar de effecten van verschillende alliantietrainingen en experimentelecross-over studies in het laboratorium. Relevant voor de praktijk noemde Huibers dat je met kennis over de werkzame elementen van effectieve psychotherapie de bestaande behandelingen kunt verbeteren en niet steeds nieuwe behandelingen nodig hebt.
Zijn betoog zette me aan het denken over de vraag waarom er nog zo weinig onderzoek is gedaan naar de werkingsmechanismen van psychotherapie, terwijl dergelijk onderzoek al tijdens mijn studie psychologie in de jaren’80, en waarschijnlijk al veel eerder, actueel was. Dat soort onderzoek lijkt geheel overschaduwd door effectiviteitsonderzoek, wat de door Huibers beschreven moeizame maar noodzakelijke relatie tussen wetenschap en praktijk nog eens onderstreept.
De volgende spreker wasJan Henk Kamphuis, hoogleraar psychodiagnostiek en persoonlijkheid aan de Universiteit van Amsterdam. Hij ging in zijn lezing in op de vraag hoe psychodiagnostiek kan bijdragen aan betere indicatiestelling teneinde betere behandelresultaten te boeken. Er is opmerkelijk weinig onderzoek waaruit de toegevoegde waarde van psychodiagnostiek op het behandeleffect blijkt. Bekend is het onderzoek van Schulte, Kunzel, Pepping en Schulte-Bahrenberg (1992), waarin 90 patiënten met een enkelvoudige fobieat random aan drie verschillende behandelcondities werden toegewezen: een gestandaardiseerdeevidence-based behandeling bestaande uitexposuretechnieken en zelfverbalisaties; een behandeling op grond van een individuele probleemanalyse; of een behandeling op grond van de probleemanalyse van eenandere patiënt. De beste resultaten werden gevonden bij de standaardbehandeling; bij de behandeling van patiënten die volgens eigen functieanalyse of juist die van een ander werden behandeld werden gelijke resultaten behaald. Ook in eenmatchingonderzoek (Project MATCH research Group, 1997), bij verschillende subgroepen alcoholverslaafde patiënten bleek dat diagnostiekinformatie niet leidde tot betere behandeluitkomsten. Maar beide vaak aangehaalde onderzoeken betroffen behandelingen waarvoor eenevidence-based voorkeursbehandeling voorhanden was en de patiëntengroepen verschilden weinig van elkaar. Onder dergelijke omstandigheden is er meestal wel overeenstemming over de behandelindicatie. Maar wat te doen bij stoornissen waarvoor geenevidence-based behandeling bestaat of bij een minder eenduidige patiëntenpopulatie, zoals meestal in de praktijk? Uitsluitend DSM-gedreven diagnostiek heeft dan ernstige tekortkomingen.
Kamphuis ziet veel in een door Stephen Finn beschreven vorm van psychodiagnostiek,Therapeutic assessment (TA). De vraagstelling voor het psychologisch onderzoek wordt bij TA in samenwerking met de patiënt geformuleerd en bestaat vooral uit wat de patiënt van zichzelf wil weten. Kamphuis doet wetenschappelijk onderzoek bij De Viersprong in Halsteren naar TA bij een groep patiënten met een hogedrop-out rate en veel comorbiditeit en ambivalentie tegenover behandeling. Patiënten en behandelaren zijn enthousiast over TA; de testbevindingen zijn direct bruikbaar, TA heft demoralisatie op; patiënten zijn enthousiast over de gezamenlijke aanpak en de coöperatieve bejegening. De individuele casusformulering van TA steekt gunstig af bij deone size suits all-benadering van de DSM. Stephen Finn bevindt zich daarmee in goed gezelschap. Wolpe was bijvoorbeeld al veel eerder een verklaard tegenstander van de diagnose-protocol benadering, die hij een ‘sausage machine approach’ noemde. De vraag voor wie individuele psychodiagnostiek iets toevoegt, beantwoordde Kamphuis met een pleidooi voor een getrapte psychodiagnostiek: de DSM is een goed uitgangspunt bij enkelvoudige stoornissen, maar bij complexe problematiek is individuele casusconceptualisatie, en daarmee psychodiagnostiek, gewenst.
Zijn lezing sprak me aan door de nadruk op samenwerking tussen patiënt en diagnosticus. Hij gaf een prettig kritische kijk op de eenheidsworst van de DSM en een pleidooi om samen met de patiënt te onderzoeken wat er behandeld moet worden; dit mis ik vaak in het geprotocolleerd behandelen. Ik zie het ‘meten’ van het wat en hoe in de behandeling als een kerntaak van psychologen, waarmee we een extra en noodzakelijke bijdrage leveren aan het behandelen van patiënten.
Anton Hafkenscheid, klinisch psycholoog/psychotherapeut in het Sinai-centrum te Amersfoort, ging in op de kracht van de therapeutische relatie. In de behandelkamer ondervindt de therapeut in het directe contact de problemen die de patiënt met anderen heeft. Dus therapeut, koester je storende gevoelens! Hafkenscheid besprak in zijn lezing de Interpersoonlijk communicatietheorie (ICT) van Kiesler (1996) en deBrief relation therapy (BRT) van Safran en Muran (2000). ICT gaat ervan uit dat de meeste interpersoonlijke communicatie met behulp van de interpersoonlijke cirkel (ook bekend als ‘De roos van Leary’) kan worden beschreven. In deze cirkel wordt in slechts twee dimensies aangegeven hoe mensen met elkaar willen omgaan en hoe hun machtsverhouding wordt gedefinieerd. Op de dimensies gevoel (vijandig-vriendelijk) en macht (overheersend-volgzaam) kunnen aldus prototypische (meng)vormen van intermenselijke communicatie worden onderscheiden in verschillende segmenten. Elk segment is in principe even functioneel of disfunctioneel, maar wordt disfunctioneler naarmate de positie op de dimensie extremer is, een smallere bandbreedte heeft en/of dubbelzinniger wordt.
Volgens Kiesler heeft de therapeut in de eerste fase primair een volgende rol; de samenwerkingsrelatie wordt dan opgebouwd (complementaire fase). De tweede fase gaat in als de therapeut voldoende zicht heeft verkregen op de voor de patiënt kenmerkende contraproductieve communicatiepatronen. De therapeut kan dan halfcomplementair reageren door bijvoorbeeld op een vriendelijk-volgzaam communicatiepatroon te reageren met een vriendelijk-volgzame interventie. Anders gezegd: op de gevoelsdimensie is de therapeut complementair, op de machtsdimensie niet. In de derde, anticomplementaire fase kan de therapeut metacommunicatievefeedback geven door aan de patiënt over te brengen welke gevoelsreacties diens communicatiepatronen bij de therapeut opgeroepen.
Safran en Muran borduren met BRT voort op de interpersoonlijke invalshoek van de ICT en voegen het begrip ‘alliantiebarsten’ toe. Zij definiëren psychopathologie in termen van een in het individu verstoorde balans tussen het streven naar verbondenheid en het streven naar autonomie. Deze verstoorde balans manifesteert zich in het contact met anderen en bij patiënten in de therapeutische relatie. Bij een grote behoefte aan verbondenheid is er het risico van terugtrekbarsten in de alliantie en bij een grote behoefte aan autonomie bestaat het risico van confrontatiebarsten.
In een vlot en soms humoristisch betoog benadrukte Hafkenscheid het belang om mét de patiënt te werken. Bij protocollair werken is dat niet altijd vanzelfsprekend; ik begrijp niet goed dat sommige therapeuten dat bijevidence-based behandelingen niet nodig (lijken te) vinden. Gebruikmaken van wat de therapeutische relatie biedt bij uitstek de gelegenheid om effectief maatwerk te leveren.
De laatste spreker wasTheo Bouman, adjunct-hoogleraar klinische psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen en hoofdopleider van de gz-opleiding in Noord- en Oost-Nederland. Het onderwerp van zijn lezing was de context vanevidence based mental health (EBMH). Bouman gaf twee definities vanevidence-based medicine (EBM): ‘EBM is het zorgvuldige, expliciete en oordeelkundige gebruik van het op dat moment beste bewijsmateriaal in besluitvorming over de zorg voor patienten’ (Sackett) en die van Semple: ‘EBM is de integratie van het beste bewijsmateriaal uit wetenschappelijke onderzoek met klinische expertise en de waarden van de patiënt.’ Hij liet vervolgens alle aanwezigen in de zaal met de handen een driehoek voor de ogen maken om zo nooit meer te vergeten dat bij EBMH drie partijen zijn betrokken: niet alleen de clinicus en de wetenschapper, maar ook de patiënt. Kennelijk is de didactiek van de kleuterschool nodig om een zo voor de handliggende conclusie over te brengen.
Bouman besprak de verschillende relaties die tussen de drie partijen bestaan en was vooral kritisch over de relatie tussen clinicus en wetenschapper. Er is te veel eenrichtingsverkeer: de wetenschap dicteert de praktijk en houdt daarmee een kloof tussen wetenschap en praktijk in stand. Onderzoekers moeten niet de praktijk dicteren door protocollen ‘op te dringen’ (evidence-based practice), maar zouden juist moeten luisteren naar vragen van de clinicus (practice-based evidence).
Bouman vindt dat het bij EBMH vooral zaak is om een EBMH-attitude – ‘Wat kun je het beste gebruiken bij deze patiënt?’ – aan te leren en niet alleen naar de DSM-classificatie te kijken, maar ook naar onderliggende aspecten van de psychopathologie. Protocollen enRoutine outcome monitoring zouden niet gebruikt moeten worden omdat het voor managers handige instrumenten zijn om bedrijfsmatig aan te sturen, maar vooral om (de kennis over) effectieve en kwalitatief goede behandelingen te vergroten. Daarbij moet aandacht zijn voor persoonlijke en professionele vaardigheden van de therapeut, waaronder therapeutisch relatiemanagement. Om die te vergroten zouden managers juist opleiding, bijscholing en reflectie moeten faciliteren.
Volgens Bouman is er nog weinig evidentie voor EBMH, ondanks de vele onderzoeken naar effecten van empirisch ondersteunde behandelingen. EBMH is een complexe manier van besluitvorming en het aanbieden van zorg, en overstijgt het werktuigelijk toepassen van protocollen of het openen van trukendozen. Dat geeft de clinicus een grote verantwoordelijkheid. EBMH is meer een attitude van de hulpverlener dan een specifieke methode.
Boumans relativering van EBMH geeft de clinicus naar mijn mening een duidelijke positie: niet een slaaf van het protocol, maar een kritisch denkende en werkende professional die alsscientist-practitioner de wetenschap in de behandeling betrekt.
Na de pauze ontstond een boeiende paneldiscussie met de sprekers en de zaal, waaruit bleek dat de toehoorders de lezingen als inspirerend en prikkelend hadden ervaren. Kamphuis benadrukte dat hij de DSM – hoewel hij er kritiek op heeft – geen onzinnig instrument vindt. Een DSM-classificatie zegt zeker iets over prognose en behandeling. Maar juist als de classificatie niet past, isfine-tuning nodig. Psychodiagnostiek is nodig omdat de klinische indruk vertekend kan zijn; het kan patiënt en betrokkenen schade berokkenen als een diagnose over het hoofd wordt gezien.
De kritische blik van de sprekers opevidence-based behandelen had de zaal enigszins in verwarring gebracht, getuige vragen als : ‘Wat ga ik nu morgen op mijn werk doen?’ en ‘Heb ik dan niets meer aan de protocollen, die me zo veel houvast gaven?’ Het advies van de sprekers was om de protocollen kritisch te gebruiken en vooral zelf na te denken en te handelen op geleide van wat er in de behandelkamer gebeurt. Dit vergt een verandering in attitude: meer wederkerigheid in de therapeutische relatie door patiënten meer te bevragen dan door slaafs het protocol te volgen. Liever opeenvolgende fasen die je idealiter in behandeling doorloopt dan een kookboek waarin beschreven staat wat je in elke sessie moet doen.
Zijn protocollen dan nergens goed voor? Toch wel volgens de sprekers: ze zijn nuttig als didactisch instrument, maar dan vooral om de verschillende fasen te benoemen. Voor sommige stoornissen zijn protocollen goed bruikbaar, bijvoorbeeld bij angststoornissen; het is echter ook belangrijk om te weten wanneer je afscheid moet nemen van je protocol. Wanneer je dat moet doen is nog onvoldoende wetenschappelijk onderzocht en vraagt om een meer patiëntgericht onderzoek (‘Ben ik bezig met wat voor de patiënt relevant is?’).
Ik vond het opvallend hoe eensgezind de sprekers waren in hun kritiek op het huidige gebruik van richtlijnen en protocollen. In dit panel was er onderling nauwelijks verschil van mening, hooguit wat accentverschillen. Er werd sterk gepleit voor de rol van de reflecterende en zelfbewuste behandelaar. Het deed mij erg denken hoe mijn opleider ruim vijftien jaar geleden tegen het gebruik van protocollen aankeek: ‘Protocollen zijn handig als therapeuten ze kunnen volgen als richtlijn. Maar de behandeling wordt vooral interessant als patiënten niet slaafs meegaan in de strakke lijn van het protocol en gelukkig voor het plezier in het werk is dat ook meestal het geval’.
