Uit onderzoek blijkt dat de werkzaamheid van psychotherapeutische behandelingen sterk kan worden verhoogd als het behandelverloop gemonitord wordt (Lambert, 2007). De in de Verenigde Staten door Miller en Duncan (2004) ontwikkeldeOutcome rating scale (ORS) enSession rating scale (SRS) lijken bruikbare instrumenten om dit te doen. De bedenkers van deze lijsten argumenteren dat de behandeling effectiever wordt door het oordeel van de cliënt continu te betrekken in het therapieproces. Hun uitgangspunt is dat het effect van de behandeling versterkt wordt
| 1 |
door cliënten niet alleen te vragen de vorderingen in de behandeling te beoordelen, maar hun ook te vragen hoe de therapeutische
alliantie ervaren wordt;
|
| 2 |
door deze uitkomsten tijdens de therapie te bespreken.
|
Ze noemen ditClient-directed, outcome-informed (CDOI) therapie (Duncan & Miller, 2000).Onderzoek toont aan dat de kwaliteit van de therapeutische relatie zowel bij jeugd als volwassenen een belangrijke voorspeller is van de uitkomst van de behandeling (Shirk & Karver, 2003). Ook zijn er aanwijzingen (Zack, Castonguay & Boswell, 2007) dat een tekortschietende kwaliteit van de therapeutische alliantie samenhangt metdrop-out, de eenzijdige beëindiging van de behandeling door de cliënt. Het meten van de therapeutische relatie met de SRS en het bespreekbaar maken daarvan kan dus een belangrijke rol spelen in zowel het verhogen van het effect van de behandeling als in het voorkomen vandrop-out.
Deze ontwikkeling kan worden gezien als een welkome aanvulling op de sterke benadrukking van het belang van ‘evidence based’ behandelingen zoals die de afgelopen jaren heeft plaatsgevonden. De CDOI benadering vestigt de aandacht op de therapeutische relatie die, ongeacht de toegepaste behandelvorm, een belangrijk element van psychotherapie vormt. Het voordeel van de CDOI-lijsten is dat ze heel kort zijn, zodat het weinig tijd en moeite kost om ze af te nemen. De ORS is gebaseerd op de domeinen uit de Outcome questionnaire (Lambert en anderen, 1996) die het functioneren van de cliënt meten. De ORS is gevalideerd in onderzoek waarin hij samen met de lijst van Lambert werd afgenomen en hij blijkt een redelijk alternatief voor deze lijst van 45 vragen (Miller, Duncan, Brown, Sparks & Claud, 2003; Bringhurst, Watson, Miller & Duncan, 2006). Voor adolescenten is de validiteit van de ORS onderzocht in vergelijking met deYouth outcome questionnaire 30 (YOQ; Burlingame en anderen, 2001) en dit onderzoek wijst uit dat de constructvaliditeit van de ORS bevredigend te noemen is (Duncan, Sparks, Miller, Bohanske & Claud, 2006). Recentelijk werd voor het eerst verslag gedaan van de ervaringen met de Nederlandse vertalingen van de ORS en de SRS (Hafkenscheid, 2010; Hafkenscheid, Duncan & Miller, 2010) en de psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versies bleken overeen te komen met die van het Amerikaanse origineel.
In dit artikel willen we rapporteren over de versie voor kinderen en adolescenten. Deze aan de leeftijdsgroep aangepaste versies van de lijsten heten deChild outcome rating scale (C-ORS; Hafkenscheid en anderen, 2006a) enChild session rating scale (C-SRS; Hafkenscheid en anderen, 2006b). Het doel van dit artikel is om Nederlandse versies van de C-ORS en C-SRS te introduceren bij een breed lezerspubliek en een beeld te geven van de bruikbaarheid ervan voor adolescenten. Hoewel het onderzoek nog maar een kleine groep cliënten betreft, kunnen we al wel een indicatie geven van de psychometrische eigenschappen van de lijsten. Om te laten zien hoe de CDOI-benadering in de praktijk bij adolescenten kan werken, zijn drie casusbeschrijvingen met daarin de grafieken van de scores op de lijsten opgenomen. Deze casussen geven een beeld van het behandelverloop en de rol die de instrumenten hierbij speelden. We hopen hiermee collega’s te stimuleren om deze werkwijze over te nemen en materiaal te verzamelen voor nader onderzoek.
De Fjord, Centrum voor forensische jeugdpsychiatrie en orthopsychiatrie, is onderdeel van Lucertis; de kinder- en jeugdpsychiatrieafdeling van de Parnassia Bavo Groep. De Fjord is in 1995 opgericht; het centrum was de eerste orthopsychiatrische voorziening in Nederland en is bedoeld voor jongeren en jongvolwassenen met een combinatie van ernstige gedragsproblemen en psychiatrische problematiek. De Fjord bestaat uit een kliniek (32 plaatsen), een dagbehandeling (16 plaatsen) en een polikliniek. Dit onderzoek is uitgevoerd bij de polikliniek. De populatie van deze poli laat zich als volgt kenmerken:jongens en meisjes tussen 13 en 21 jaar met gedragsproblemen, vaak in combinatie met psychiatrische problematiek, die zijn vastgelopen in hun ontwikkeling (op school, thuis en in sociaal-emotioneel opzicht). Jongeren kunnen aangemeld worden door school, jeugdhulpverlening, psychiatrische instelling, rechter (zowel civiel- als strafrechtelijk) of ouder(s). De behandeling kan variëren van kortdurend (5 tot 10 sessies) tot langdurend (enkele jaren). In dit onderzoek zijn de cliënten betrokken die vijf therapiesessies of meer hebben gevolgd en tijdens deze sessies een C-ORS en een C-SRS hebben ingevuld.
Eén therapeut, Emmeline Ravestijn, behandelde alle cliënten in het onderzoek. De onderzoeksgroep bestond uit 28 cliënten (16 jongens, 12 meisjes) van wie de leeftijd bij het begin van de behandeling varieerde van 13 tot 19 jaar (M=16,1; SD=1,3). Ongeveer de helft van de cliënten was van niet-westerse herkomst en de cliëntpopulatie vormt zo een goede afspiegeling van de grootstedelijke jeugd. Op een na volgden de cliënten een opleiding. Het aantal sessies varieerde van 5 tot 79 (M=15,6; SD=18,9).
De richtlijnen voor de Amerikaanse originelen adviseren om voor adolescenten vanaf dertien jaar de versies voor volwassenen te gebruiken (Duncan en anderen, 2006). Wij besloten echter de jeugdversies van de lijsten te gebruiken omdat deze naar het oordeel van de therapeut beter aansloten bij de belevingswereld van de cliënten. De C-ORS bestaat, evenals de versie voor volwassenen, uit vier vragen (zie bijlage) en meet hoe de cliënt zich voelt in het dagelijks leven. De C-SRS bestaat eveneens uit vier vragen en meet hoe de cliënt de therapiesessie ervaren heeft (zie bijlage). Beide lijsten zijn door hun compactheid in zeer korte tijd (circa een halve minuut) in te vullen en kunnen daardoor gemakkelijk voor het begin (C-ORS) en aan het eind (C-SRS) van de sessie door de cliënt worden ingevuld. Cliënt zet een streepje op een lijn van exact 10 centimeter lengte en plaatst dit streepje meer naar rechts naarmate het oordeel positiever is. Aan de rechterkant van de stippellijn staat een lachend gezichtje en aan de linkerkant een droevig kijkend gezichtje (‘emoticons’) om het voor kinderen en adolescenten aantrekkelijker en eenvoudiger te maken. Voor beide lijsten wordt een totaalscore berekend door de scores (het aantal centimeters en millimeters) van de afzonderlijke items bij elkaar op te tellen. Deze totaalscores lopen dus van nul tot veertig.
De samenhang tussen de lijsten is een punt van aandacht. Enerzijds zou men verwachten dat scores op de C-ORS en de C-SRS hoog met elkaar correleren, omdat er een verband verondersteld mag worden tussen hoe het met de cliënt gaat en de kwaliteit van de behandelrelatie. Anderzijds kan men stellen dat de lijsten, omdat ze geacht worden verschillende constructen te meten, niet te hoog met elkaar mogen correleren. De C-ORS moet een beeld geven hoe het met het leven van de cliënt gaat, ofwel de ervaren kwaliteit van het persoonlijk leven van de cliënt (‘buiten de therapie’). De C-SRS geeft een beeld van hoe de sessie ervaren wordt, ofwel de ervaren kwaliteit van het behandelcontact (‘binnen de therapie’). Door de C-ORS aan het begin van de sessie af te nemen en de C-SRS aan het eind wordt voorkomen dat de cliënt de neiging krijgt om beide instrumenten op identieke manier in te vullen.
Omdat het van belang is om bij individuele cliënten te kunnen bepalen of de kwaliteit van leven significant verandert, is dereliable change index (RCI) berekend. Hiermee wordt op basis van eerder onderzoek naar de eigenschappen van een vragenlijst bepaald welke verschilscore gehaald moet worden om te kunnen spreken van een klinisch significante verandering. Conform de handleiding (Miller & Duncan , 2004) is de RCI berekend om aan te geven of cliënten een klinisch significante verandering op de C-ORS hebben ondergaan. Bij gebrek aan Nederlandse referentiegroepen zijn hierbij de RCI-normen gebruikt van de Amerikaanse volwassen populatie (ORS). Volgens deze normen mag er van een klinisch significante verbetering gesproken worden wanneer een cliënt bij het afsluiten van de behandeling een totaalscore van 25 of hoger heeft op de C-ORS en er een stijging van minimaal vijf punten tussen de eerste en de laatste meting op dit instrument heeft plaatsgevonden.
Jasmine (aantal sessies: 79. C-SRS begin: 32,7; eind: 39,6. C-ORS begin 11,1; eind 39,0. Klinisch significante verandering op de C-ORS)
Jasmine begint de behandeling als zij zestien is. Zij heeft veel behoefte aan iemand die naar haar luistert, haar ondersteunt en haar helpt. Zij is erg emotioneel en ten einde raad. Er wordt een depressieve stoornis vastgesteld en al snel starten de wekelijkse, individuele gesprekken. Het invullen van de C-ORS en de C-SRS wordt al snel dit een standaardhandeling die geen uitleg behoeft. In de grafiek van Jasmine zijn voor de overzichtelijkheid alleen de eerste 25 sessies (van de 79) opgenomen. Aan de lijn van de C-ORS is te zien dat Jasmine zich steeds beter voelt naarmate de behandeling vordert. Op een aantal momenten is er wel een terugval te zien (zoals rond sessie 9 en 17) door gebeurtenissen in haar leven die een negatief effect op haar welbevinden hebben. De stijgende lijn van de C-ORS vertoont rond sessie 22 een dipje. Maar over de laatste twintig sessies (hier niet afgedrukt) wordt de lijn steeds stabieler en zitten haar scores op de C-ORS rond de 39.
Aan Jasmines C-SRS-grafiek is te zien dat zij, na een wat grillig begin, de gesprekken met haar therapeut positief vindt. Na verloop van tijd stabiliseren haar scores en blijven deze op het hoge niveau dat omstreeks de twintigste sessie is bereikt. Het kost aanvankelijk wat moeite om haar vertrouwen te winnen, maar vanaf het moment dat dit is gelukt, blijft de therapeutische relatie redelijk stabiel.
De grafiek is op verschillende momenten in de behandeling met Jasmine besproken. Dit heeft een gunstig effect: zij krijgt duidelijk meer zelfvertrouwen door de stijgende lijn van de C-ORS. Het blijkt erg nuttig om Jasmine er, niet alleen met woorden maar ook met cijfers, van te overtuigen dat zij goed bezig is en vooruit gaat. Toch twijfelt Jasmine als zij de C-ORS-grafiek een aantal keren naar beneden ziet gaan. Zij vindt de grilligheid van de lijn aan het begin van de behandeling geen goed teken. Maar de therapeut kan haar geruststellen door te zeggen dat het wel meevalt met de grilligheid en legt haar uit welke gebeurtenissen in haar leven de pieken en dalen in de lijn veroorzaakt hebben. Ook legt de therapeut een grafiek van een andere cliënte aan Jasmine voor. Bij het zien van deze grafiek met nog veel grilliger lijnen, raakt ze ervan overtuigd dat zij inderdaad vooruitgaat en dat de behandeling vruchten afwerpt.
Allereerst is de betrouwbaarheid (de interne consistentie) van de Nederlandse versie van de lijsten onderzocht. Deze bleek redelijk te zijn (Cronbachs α over alle sessies: C-ORS: 0,78; C-SRS: 0,83). Om de vergelijking met de SRS en de ORS te vergemakkelijken presenteren we de psychometrische eigenschappen van de C-SRS en de C-ORS op dezelfde manier als Hafkenscheid (2010) eerder in dit tijdschrift. In Tabel1 zijn de gemiddelden en de standaarddeviaties voor de eerste vijf sessies gegeven. Opvallend is dat de hier beschreven jongeren op beide lijsten aanmerkelijk hoger scoren dan de door Hafkenscheid beschreven groep volwassen cliënten. Op de C-ORS ligt de itemscore gemiddeld twee centimeter hoger, wat resulteert in een totaalscore die gemiddeld acht punten hoger ligt dan bij de volwassenen, bij wie de gemiddelden rond de twintig (19,9–21,4) lagen. Op de C-SRS zijn de verschillen tussen de volwassen groep en de hier beschreven adolescenten minder groot, maar ligt de gemiddelde totaalscore toch nog zo’n punt hoger (volwassenen: 31,6–31,8). Ook in vergelijking met Amerikaanse adolescenten (Duncan en anderen, 2006) scoren ‘onze’ adolescenten veel hoger op de ORS dan het gemiddelde van de klinische groep (M=25,9; SD=8,1). De scores van de eerste vijf afnamen van de C-ORS liggen rond het gemiddelde van Amerikaanse ‘non-clinical’ groep (M=29,5; SD=7,9). De door ons onderzochte adolescenten lijken zich dus aanmerkelijk beter te voelen (C-ORS) dan de volwassenen en adolescenten uit eerder onderzoek. Ook de kwaliteit van de sessies wordt door hen hoger gewaardeerd dan door de volwassenen (C-SRS).
|
Child outcome rating scale (C-ORS) |
|||||
|---|---|---|---|---|---|
|
Sessie |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Ik |
7,6 (2,4) |
7,9 (2,6) |
7,6 (2,8) |
7,8 (2,7) |
7,5 (3,3) |
|
Thuis |
6,6 (2,9) |
7,3 (2,9) |
7,3 (3,0) |
7,4 (3,1) |
7,6 (3,0) |
|
School |
6,9 (2,9) |
7,1 (3,3) |
7,9 (2,5) |
6,4 (3,7) |
7,2 (3,2) |
|
Alles |
6,9 (2,2) |
7,2 (2,7) |
7,5 (2,6) |
7,3 (2,7) |
7,7 (2,6) |
|
Totaalscore |
28,1 (8,5) |
29,5 (10,2) |
30,3 (9,6) |
28,9 (10,1) |
30,0 (10,6) |
|
Child session rating scale (C-SRS) |
|||||
|
Sessie |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Luisteren |
8,8 (1,7) |
8,8 (1,8) |
8,7 (2,2) |
8,9 (1,7) |
8,7 (2,1) |
|
Hoe belangrijk |
7,7 (2,2) |
8,2 (2,2) |
7,6 (2,6) |
7,6 (2,9) |
8,7 (1,6) |
|
Wat we hebben gedaan |
8,3 (2,3) |
8,7 (1,5) |
8,2 (2,2) |
8,1 (2,0) |
8,4 (2,2) |
|
Alles bij elkaar |
8,1 (2,4) |
8,3 (2,2) |
8,1 (2,3) |
8,1 (2,4) |
8,6 (2,1) |
|
Totaalscore |
32,8 (7,5) |
34,1 (6,7) |
32,7 (8,4) |
32,7 (8,0) |
34,4 (7,7) |
Uit de zeer lage tot lage correlaties (r=0,09 tot r =0,24) die Hafkenscheid (2010) bij de door hem onderzochte groep volwassen cliënten vond, concludeert hij dat de ORS en de SRS als onderscheidbare meetinstrumenten zijn op te vatten en dus verschillende constructen meten. Ook bij onze populatie hebben wij onderzocht hoe de correlaties tussen de twee lijsten voor de eerste vijf sessies zijn. De gevonden waarden (Tabel2) suggereren dat er bij onze adolescenten een duidelijk verband bestaat tussen de uitslagen op de beide lijsten. De correlaties zijn bij alle sessies significant en kunnen (op de tweede sessie na) als hoog worden gekwalificeerd.
|
Sessie |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|---|---|---|---|---|---|
|
r C-ORS-C-SRS |
0,60** |
0,35** |
0,52** |
0,54** |
0,68** |
Van de groep van 28 cliënten zijn de begin- en de eindmetingen met elkaar vergeleken (gepaarde t-toets, eenzijdig). In deze analyse zijn de scores van de eerste sessie vergeleken met die van de laatste (variërend van de 5de tot de 79ste) sessie. Er is een lichte verbetering van de therapeutische alliantie (C-SRS) gedurende de behandeling waar te nemen, maar deze is niet significant (begin: M=32,6; SD=7,5; eind: M=34,2; SD=9,5). Bij de gepaarde t-toets (eenzijdig) bleken de verschillen tussen begin- en eindscores op de C-ORS (begin: M=27,6, SD=8,7; eind: M=31,8; SD=9,9) wel significant te zijn: t(28)=2,22; p=0,018). Cliënten geven dus aan zich aan het eind van de behandeling beter te voelen.
In Tabel3 is de groep verdeeld in cliënten die wel en die niet hebben voldaan aan de normen van de RCI: een eindscore van 25 of hoger en een verbetering van vijf punten op de C-ORS. Het blijkt dat de groep die volgens de RCI-norm niet significant verbeterd is, zelfs gemiddeld achteruitgaat in hun welbevinden (C-ORS).
|
Begin C-ORS |
Eind C-ORS |
||
|---|---|---|---|
|
RCI |
N |
M (SD) |
M (SD) |
|
Geen verbetering |
14 |
28,4 (10,9) |
25,1 (9,9) |
|
Significant verbeterd |
14 |
26,8 (5,9) |
38,5 (2,6) |
|
Totale groep |
28 |
27,6 (8,7) |
31,8 (9,9) |
In de handleiding van de SRS en ORS schrijven Duncan en Miller (2004) dat uit hun onderzoek blijkt dat er een verband bestaat tussen een verbetering van de therapeutische relatie (SRS) en de verandering in de scores op de ORS. Om te kijken of dit ook opgaat voor de door ons met de C-SRS en de C-ORS onderzochte groep, is een onderscheid gemaakt tussen cliënten wier relatie gedurende het behandelproces verbeterde (stijging C-SRS tussen eerste en laatste sessie) en de cliënten bij wie dat niet het geval was (gelijke of dalende C-SRS). Het bleek dat bij vijftien cliënten (54%) de eindscores op de C-SRS hoger waren dan de beginscores. In Tabel4 is deze tweedeling afgezet tegen de twee groepen die op de C-ORS volgens de RCI-normen klinisch al dan niet significant verbeterden.
|
RCI |
Geen verbetering |
Significant verbeterd |
||
|---|---|---|---|---|
|
N |
% |
N |
% |
|
|
Relatie niet verbeterd |
10 |
76,9 |
3 |
23,1 |
|
Relatie verbeterd |
4 |
26,7 |
11 |
73,3 |
Tabel4 laat zien dat verbetering van de therapeutische relatie volgens de C-SRS van grote betekenis is op de verbetering van de cliënt volgens de C-ORS. De verschillen in Tabel4 zijn getoetst (chi-kwadraat) en bleken significant:χ 2 (1,28)=7,04; p=0,004).
Johnny (aantal sessies: 14. C-SRS begin: 33,6; eind: 40,0. C-ORS begin 34,5; eind 40,0. Klinisch significante verandering C-ORS)
Johnny komt in behandeling als hij negentien is. De rechter heeft hem, vanwege een delict, een ambulant behandelcontact opgelegd. Ondanks het gedwongen karakter van de behandeling is Johnny gemotiveerd en weet hij waaraan hij moet werken. Hij krijgt veel steun van thuis, waar zijn moeder veel met hem over zijn problemen praat. Hoewel hij het nut er niet van inziet, vult hij elke sessie de C-ORS en de C-SRS in en tijdens de sessies wordt dit al snel een soort ritueel. Wanneer de therapeut een keer vergeet hem een formulier te geven vraagt Johnny daar zelf om.
De lijn van Johnny’s C-ORS scores zit al vrij snel helemaal bovenin de grafiek; in zijn ogen gaat het dus zeer goed met hem. De therapeut is het hiermee eens, want Johnny volgt een opleiding, loopt stage, heeft een bijbaan en pleegt geen strafbare feiten meer. Op een bepaald moment in de behandeling (rond sessie 11) ontstaat er echter een probleem thuis, waardoor de scores dalen. Gelukkig wordt dit probleem vrij snel opgelost en gaat het weer goed met Johnny.
Aan de C-SRS-grafiek van Johnny is te zien dat hij een aantal sessies nodig heeft om een werkrelatie met zijn therapeut op te bouwen. In de periode dat het goed gaat, vindt hij de gesprekken niet meer zo nodig en dat is in de grafiek goed te zien. Maar als er zich een probleem voordoet (in dit geval het probleem thuis) stijgt de lijn weer, waarschijnlijk doordat Johnny de gesprekken dan wel belangrijk vindt.
De C-ORS en C-SRS zijn instrumenten die in de praktijk ook bij Nederlandse adolescenten goed zijn toe te passen. Invullen ervan levert over het algemeen geen probleem op en wordt al snel een standaardhandeling, waarnaar de adolescent zelf vraagt als de therapeut de lijsten niet klaar heeft liggen. Hoewel de respondenten in onze onderzoeksgroep geen bezwaar maakten tegen de lijsten, is te overwegen om bij oudere adolescenten (boven de 16) de volwassen versies van de lijsten te gebruiken, omdat de kans bestaat dat zij de ‘emoticons’ te kinderachtig vinden. Uit de in dit artikel opgenomen casussen blijkt dat het terugkoppelen van de resultaten goed in de therapie is in te passen en door zowel de therapeut als de cliënten als prettig en leerzaam werd ervaren.
De naam ‘Outcome rating scale’ is wat ongelukkig gekozen. Niet alleen is het vreemd om bij een lijst die al in het begin van de eerste sessie wordt afgenomen overoutcome te spreken. Ook suggereert de naamgeving een direct verband tussen de behandeling en de score van de lijst. Het zou dus zuiverder zijn om in plaats van ‘uitkomst’ over ‘welbevinden’ of ‘kwaliteit van leven’ te spreken.
Jillian (aantal sessies: 64. C-SRS begin: 3;5; eind: 38,9. C-ORS begin 29,8; eind 30,8. Géén klinisch significante verandering C-ORS)
Jillian heeft al een lange geschiedenis in de hulpverlening achter de rug als ze op zeventienjarige leeftijd haar behandeling in De Fjord begint. Zij vertoont kenmerken van eenborderlinepersoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling, heeft stemmingswisselingen en problemen met reguleren van haar emoties. Zij is niet zo therapietrouw en komt regelmatig niet opdagen, maar houdt de behandeling toch vol. Wisselingen zijn erg kenmerkend voor Jillian; haar stemming, haar therapietrouw, de ernst van haar problemen, de heftigheid van haar emoties, haar toekomstplannen en de dagelijkse dingen zijn allemaal erg aan verandering onderhevig. Dit beeld is goed terug te zien in de grafiek. De lijnen van zowel de C-ORS als de C-SRS schieten omhoog en omlaag. Vooral die van de C-ORS fluctueren sterk.
De scores van de door ons onderzochte adolescenten wijken op een aantal punten beduidend af van die van de volwassenen (Hafkenscheid, 2010). De adolescenten scoren veel hoger op de C-ORS en geven daarmee aan dat ze minder problemen ervaren dan de onderzochte volwassenen. Mogelijk heeft dit te maken met de problematiek van de door ons onderzochte groep. Het is bekend dat adolescenten met gedragsproblemen bij zelfrapportage weinig lijdensdruk rapporteren (Colins en anderen, 2010). We hopen dat in de nabije toekomst meer gegevens over het gebruik van de C-ORS beschikbaar komen, zodat duidelijk wordt of deze hogere scores een kenmerk zijn van de door ons onderzochte groep of dat die zich bij alle adolescenten voordoen. Ook over de hoge scores op de C-SRS valt op grond van dit onderzoek nog niet veel te zeggen. De respondenten scoren hoger dan de volwassenen, maar dit kan veroorzaakt worden door de kwaliteiten van de (enige) therapeut in dit onderzoek; het kan een eigenschap van adolescenten in het algemeen zijn of een kenmerk van de door ons onderzochte populatie.
De onverwacht hoge correlaties tussen de scores op de C-ORS en de C-SRS zouden volgens de redenering van Hafkenscheid (2010) betekenen dat de schalen die bedoeld zijn om theoretisch losstaande concepten te meten toch met elkaar verwant zijn. Mogelijk kan dit worden verklaard doordat jongeren met gedragsstoornissen de neiging hebben om hun gevoelens te externaliseren (als ze zich rot voelen zullen ze ook negatiever oordelen over de therapie) of mogelijk is dit een fenomeen dat zich voordoet bij adolescenten in het algemeen. Ook hier is het daarom van belang om te onderzoeken of dit effect zich ook voordoet bij andere groepen adolescenten.
Een interessante bevinding is dat er een duidelijke scheiding is tussen cliënten bij wie een klinisch significante verandering in welbevinden (C-ORS) optreedt en de cliënten bij wie dit niet gebeurt. De meerderheid van de groep waarin zich in de loop van de behandeling een verbetering van de behandelrelatie voordoet, verbetert significant in welbevinden. Bij de groep waarin de relatie verslechtert of gelijk blijft, is dit nauwelijks het geval. Dit betekent dat verbetering van de behandelrelatie, zoals gemeten met de C-SRS, een duidelijke samenhang vertoont met de uitkomst van de behandeling. Dit bevestigt de eerdere onderzoeksresultaten van Duncan and Miller (2004) die schrijven dat het verloop van de therapeutische alliantie een belangrijke factor is in het behandelproces. Het meten en bespreken van de tevredenheid van de cliënt met de inhoud van de sessies kan de therapeutische relatie verbeteren en daarmee bijdragen aan het behandelsucces. De bevinding dat een verbetering van de behandelrelatie een sterk verhoogde kans op een klinisch significante verbetering geeft, was echter waardevoller geweest als de scores van de beide lijsten niet zo hoog correleerden. Nu is niet uit te sluiten dat de hoge samenhang een gevolg is van het feit dat de lijsten dezelfde vorm hebben en dat daardoor een zekere antwoordtendens gestimuleerd wordt. Ondanks de hoge correlaties tussen de lijsten, is er wel een groot verschil tussen de verbeteringen op de C-SRS en de C-ORS. De meeste patiënten laten slechts een kleine verbetering op de C-SRS zien, terwijl de helft voldoet aan de eisen (stijging van vijf punten) waaraan de verandering van de C-ORS-score volgens de normen van de RCI moet voldoen om van een klinisch significante verbetering te kunnen spreken. De gemiddelde score ligt bij de door ons onderzochte groep aan het begin van de behandeling al boven de RCI-eis van 25 of hoger, zodat betwijfeld kan worden of de voorwaarden voor klinisch significante verbetering niet moeten worden aangepast voor deze groep.
De ervaring met het gebruik van de C-ORS en C-SRS tijdens de behandelsessies en het bespreken van de resultaten met de cliënt leiden tot een aantal conclusies. Dalingen en stijgingen in grafieken (vergelijk de grafiek bij elk van de drie casusbesprekingen) lijken werkelijk in verband te staan met gebeurtenissen in het leven van de cliënt, zowel binnen als buiten de therapiesessies en in het welbevinden. De grafieken van de C-SRS geven een indicatie van de therapeutische relatie en onze indruk is dat de lijn van de C-SRS ook aangeeft of de cliënt de gesprekken echt van belang acht. Het kan een positief effect hebben op de behandeling de grafieken regelmatig aan de cliënt te tonen. Tevens kan het bijdragen aan probleembesef, zelfinzicht en motivatie voor behandeling.
Een beperking van ons onderzoek is dat het een vrij kleine groep patiënten betreft die allemaal door dezelfde therapeut zijn behandeld. We zijn dan ook benieuwd of de resultaten van dit onderzoek gerepliceerd kunnen worden bij grotere groepen adolescenten en meerdere behandelaars. We willen daarom collega’s, die na het lezen van dit artikel enthousiast zijn geworden over de C-ORS en de C-SRS, oproepen contact met ons op te nemen; we zouden graag samenwerken om in de toekomst dit onderzoek te kunnen repliceren met gegevens van meerdere behandelaren en patiënten met andere problematiek.
Wanneer Jillian met haar grafiek geconfronteerd wordt, schrikt zij een beetje omdat ze zichzelf als een redelijk stabiel persoon ziet. Maar haar scores op de ORS in de loop van haar behandeling vertellen een ander verhaal en daardoor realiseert zij zich dat ze minder stabiel is dan ze dacht. Dit heeft een positief effect op haar probleembesef waardoor haar sterk wisselende stemmingen bespreekbaar worden in de behandeling.
Institute for the Study of Therapeutic Change,www.talkingcure.com. © 2003, Barry L. Duncan, Scott D. Miller, Jacqueline A. Sparks, & Lynn D. Johnson. Vertaling: Anton Hafkenscheid (http://a.hafkenscheid@sinaicentrum.nl), in samenwerking met Dorti Been, Sjouk de Boer, Albert Boon, Peter Breukers, Mark Crouzen, Marja Hendrich-Hafkenscheid, Pico Teune & Joop Wolff.
