In een druk bezochte dierentuin maakt een peuter zich ineens los van de ouders en beweegt zich alleen richting dierenverblijf, gefascineerd door het gedrag van de dieren achter glas, tralies of een scheidingsgracht. Het kind heeft de ouders even helemaal vergeten, maar niet voor lang. Het wil zich weer tot de ouders wenden zodra de dieren iets angstaanjagends doen, of als de dieren het kind ineens niet meer kunnen boeien. Of om wat het heeft gezien met de ouders te delen. De peuter zal het op een huilen zetten als het de ouders in de drukte niet direct kan ontdekken. Dat huilen stopt wanneer de ouders zijn teruggevonden en zij het kind troostend in hun armen kunnen sluiten. Nadat het voldoende getroost is, zal het kind (fysiek en psychologisch) normaliter weer meer afstand van de ouders durven nemen, om de omgeving verder te exploreren. Volgens de gehechtheidstheorie is dit oscillerend proces van afstand nemen en de nabijheid zoeken van iemand die veiligheid en bescherming biedt karakteristiek voor de hele levensloop van de mens. De concrete invulling van dit proces hangt natuurlijk mede af van levens- en ontwikkelingsfase: in de puberteit, adolescentie of ouderdom ziet het proces er anders uit dan in de peutertijd. Een mens wil de wereld exploreren en zoekt steeds weer het nieuwe en onbekende. Het ‘gehechtheidssysteem’ wordt daarentegen onmiddellijk geactiveerd zodra de gemoedsrust bedreigd wordt door gevaar of tegenslag (zoals ziekte, verlating of armoede). Dan wordt de nabijheid gezocht van een ‘hechtingsfiguur’: een vertrouwd iemand die als wijzer en sterker (en dus als beschermend) wordt ervaren.

John Bowlby (1907-1990), de Britse kinderpsychiater die de gehechtheidstheorie ontwikkelde, was psychoanalytisch geschoold en bleef de psychoanalyse zijn leven lang trouw. Hij brak echter radicaal met de drifttheorie van Freud, zodat de gehechtheidstheorie zeker niet onder de psychoanalyse kan worden geschaard. De hechtingstheorie is vooral stevig geworteld in de evolutietheorie en de gedragsethologie: aan hechtingsgedrag wordt (fysieke en psychologische) overlevingswaarde toegekend. Het oscilleren tussen afstand en nabijheid wordt ook bij andere organismen waargenomen: jonge dieren durven zich steeds verder uit de buurt van hun moeder te begeven, om weer schielijk in de veiligheid van de moederschoot terug te keren wanneer er dreiging of gevaar wordt opgemerkt. Uitgangspunt van de gehechtheidstheorie is dat onder belastende omstandigheden de behoefte aan verbondenheid en steun elke andere behoefte of drift onmiddellijk naar de achtergrond verdringt. De afhankelijkheidsbehoefte die met het vertonen van hechtingsgedrag wordt uitgedrukt, is als zodanig adaptief. Bowlby verwierp de regressieve betekenis die de psychoanalyse aan afhankelijkheid geeft. Hechtingsgedrag kan wel naar vorm, intensiteit of duur disfunctioneel of pathologisch zijn, maar is in het psychologische streven naar veiligheid en protectie uiteindelijk altijd functioneel. ‘Veilig gehechte’ volwassenen hebben als kind geleerd dat hechtingsfiguren (ouders, verzorgers) doorgaans emotioneel beschikbaar zijn bij ervaren dreiging of gevaar. Zodoende durven zij in de volwassenheid op anderen (levenspartner, vrienden) terug te vallen voor hulp, steun en troost als de nood aan de man komt. De mate waarin hun gehechtheidssysteem wordt geactiveerd bij dreiging of gevaar is in harmonieuze overeenstemming met de ernst van die dreiging of gevaar. Veilig gehechte volwassenen hebben in hun kindertijd en jeugd tevens voldoende gelegenheid gehad om hun omgeving te exploreren en hebben daardoor geleerd om ook op eigen kracht en mogelijkheden te vertrouwen. In de taal van de hechtingstheorie hebben zij een ‘intern werkmodel’ opgebouwd, waarin zij zowel op zichzelf als op anderen durven vertrouwen. Veilige hechting beschermt volgens de gehechtheidstheorie tegen psychische decompensatie; onveilige hechting is daarentegen juist een risicofactor voor het ontwikkelen van psychopathologie.

Tot zover de contouren van de gehechtheidstheorie die in dit overzichtswerk terugkeren. De samenstellers, Joseph Obegi. een Amerikaanse klinisch psycholoog met eigen praktijk in Californië, die verbonden is geweest aan deAlliant International University in San Diego, en Ety Berant, een gelouterd onderzoekster op het gebied van gehechtheid en hechtingsproblematiek, verbonden aan de IsraëlischeBar-Ilan universiteit, beogen het praktische belang van de hechtingstheorie voor de psychotherapeutische praktijk te onderzoeken. Het spreekt dus voor zichzich dat dit boek zich vooral richt op ‘onveilige’ gehechtheidsstijlen. Mede op basis van het empirische onderzoek van Mary Ainsworth, een leerling van Bowlby, met de ‘Vreemde-situatietest’ – een semigestandaardiseerde gehechtheidstest waarin een kind plotseling met stress wordt geconfronteerd doordat het kortdurend van de moeder wordt gescheiden – werden aanvankelijk drie ‘onveilige’ hechtingstypen onderscheiden: vermijdende, afwerende en gedesorganiseerde gehechtheid. Deze indeling is inmiddels enigszins gedateerd, zoals verderop zal worden uitgelegd.

Aan dit boek levert een aantal grote namen op het gebied van theorievorming en empirisch onderzoek een bijdrage. Naast Berant zelf zijn dat onder anderen: Chris Fraley, Jeremy Holmes, Susan Johnson, Frederick Lopez, Brent Mallinckrodt, Mario Mikulincer en Philip Shaver. Het boek bestaat uit vijf delen. Na de inleiding (hoofdstuk 1) worden in het eerste deel de grondslagen van de gehechtheidstheorie uitgewerkt in vier hoofdstukken. De auteurs van H2 bespreken hoe de hechtingstheorie is ontstaan en welke ontwikkelingen de theorie heeft doorgemaakt; H3 gaat in op de betekenis van de psychotherapeut als een ‘veilige basis’ voor de patiënt; in H4 wordt de theorie van het ‘mentaliseren’ uitgewerkt en verbonden met de gehechtheidstheorie. H5 geeft een overzicht van het empirische onderzoek naar de ontwikkeling van diverse hechtingsstijlen (op basis van opvoedingservaringen) en van het empirische onderzoek naar de specifieke sociale en relationele moeilijkheden die elke onveilige hechtingsstijl tot gevolg kan hebben. Het tweede deel omvat drie hoofdstukken, die elk een verschillende invalshoek en methode voor het diagnosticeren van hechtingsstijlen bespreken: de interviewmethode (H6), de gestandaardiseerde zelfrapportage (H7) en de indirecte vaststelling van hechtingsstijl door middel van projectief testmateriaal, zoals deThematic apperception test (TAT) en de inktvlekkentest (H8). Het derde deel heeft het nut van de hechtingstheorie voor de klinische praktijk als thema. De vijf hoofdstukken uit dit derde deel behandelen achtereenvolgens het concept ‘intern werkmodel’ in relatie tot therapeutische verandering (H9), psychotherapie voor volwassenen bekeken vanuit het gehechtheidsperspectief (H10), het psychodynamische concept ‘overdracht’ in relatie tot hechtingsstijl (H11), het psychodynamische concept ‘afweermechanismen’ in relatie tot gehechtheid (H12) en een hechtingstheoretische visie op de betekenis van huilen in psychotherapie (H13). In het vierde deel worden inzichten uit de hechtingstheorie in elk van de vier hoofdstukken verbonden aan een ander psychotherapeutisch referentiekader: het psychoanalytische (H14), het interpersoonlijke (H15), het ervaringsgerichte (met name deEmotionally-focused therapy (EFT, H16) en het cognitief-gedragstherapeutische (H17) paradigma. In het vijfde deel wordt in twee hoofdstukken (H18 en H19) een poging ondernomen tot integratie van het complexe en brede terrein waarop de hechtingstheorie zich beweegt.

Hoofdstuk 5 van Lopez geeft op grond van onderzoeksbevindingen een indeling in hechtingsprofielen die tegenwoordig gangbaarder is dan die van Ainsworth. Het gaat om een vierdeling die goed bruikbaar is in de klinische diagnostiek. De indeling is identiek aan die van Fraley en Phillips (H7), die een dimensionale (in aanvulling op de categoriale) vierdeling van hechtingstijlen propageren. De vierdeling is gebaseerd op twee onderliggende dimensies: angst en vermijding. In deze vierdeling kenmerkt ‘veilige’ gehechtheid zich door lage angst en weinig vermijding: het gehechtheidssysteem wordt niet sterker geactiveerd dan nodig is voor het stressniveau dat inherent is aan de situatie. Mensen met een ‘aanklampende’ gehechtheidsstijl kenmerken zich door veel angst en weinig vermijding: hun hechtingssysteem wordt overmatig (snel en lang) geactiveerd onder stress. Hun interne werkmodel bestaat eruit dat zij zichzelf incompetent vinden om problemen het hoofd te bieden. Zij leunen compleet op de ander, maar met de nodige ambivalentie over het opofferen van autonomie. ‘Angstig-vermijdende’ mensen kenmerken zich door zowel een hoge angst als een sterke vermijding: hun gehechtheidssysteem wordt wel sterk geactiveerd bij dreigend gevaar, maar ze zijn slecht in staat om zich aan een hechtingsfiguur over te geven . Een ‘afwijzend-vermijdende’ hechtingsstijl ten slotte kent een laag angstniveau en een sterke vermijding. Bij deze ‘tegenafhankelijke’ mensen wordt het gehechtheidssysteem niet geactiveerd, zoals bij de overige drie hechtingsstijlen, maar juist gedeactiveerd: zowel emotioneel als op gedragsniveau. Er zijn sterke empirische aanwijzingen dat aan elk van de vier hechtingsstijlen een prototypische opvoedingsconstellatie ten grondslag ligt. Afwijzend-vermijdend gehechte mensen hebben als kind vaak te maken gehad met chronische (en dus voorspelbare) affectieve verwaarlozing, aanklampend gehechte mensen met onvoorspelbare zorg en aandacht en onder de angstig-vermijdende mensen komen relatief veel mensen met vroegkinderlijk traumatische ervaringen voor. Elke onveilige hechtingsstijl kenmerkt zich ook door specifieke disfunctionele gedragspatronen (‘secundaire hechtingsstrategieën’). Aanklampend gehechte mensen bijvoorbeeld geven hun autonomie snel op en zijn daar dan vervolgens weer ambivalent over. Hun claimend emotioneel en interpersoonlijk appel op hechtingsfiguren wordt door die hechtingsfiguren vaak met wrevel en ongeduld ontvangen, waardoor aanklampend gehechte mensen zich afgewezen voelen, nog angstiger worden en nog meer aanklampend hechtingsgedrag kunnen gaan vertonen.

Tot teleurstelling van de ontwerper van de gehechtheidstheorie kwam het nooit tot een specifieke ‘hechtingstherapie’, al komt de snel aan populariteit winnende EFT een heel eind in de buurt. Wel is de hechtingstheorie, ook na de dood van Bowlby, zeer invloedrijk gebleken voor het denken over de oorzaken van psychopathologie. Dat geldt voor zowel het psychodynamische, het cognitief-gedragstherapeutische, het experiëntiële als het systeemtheoretische (interpersoonlijke) referentiekader. In die zin kan Bowlby toch tevreden zijn.

De bijdragen aan dit boek laten in elk geval zonder uitzondering zien hoezeer de gehechtheidstheorie psychotherapeuten kan helpen om de soms onnavolgbare gedragspatronen van patiënten te begrijpen. Het boek staat bol van belangwekkende empirische onderzoekresultaten, maar is niettemin buitengewoon helder geschreven. Geen enkele bijdrage valt in negatieve zin op, al overlappen de hoofdstukken elkaar soms onnodig. En zoals een goed overzichtswerk betaamt, worden de vele open eindjes en wezenlijke vragen niet vermeden. Want het is bijvoorbeeld nog allerminst duidelijk hoe en vanuit welk perspectief hechtingsgedrag het meest valide gemeten kan worden. Of wat de precieze invloed is van de voor een psychotherapeut kenmerkende hechtingsstijl op de hechtingsrelaties die deze met zijn of haar patiënten vormt.

Ik heb wel een fundamenteel punt van kritiek: het boek besteedt opvallend weinig aandacht aan de vraag hoe de lange tijd die het de therapeut kan kosten om voor (vooral emotioneel beschadigde) patiënten een hechtingsfiguur te worden verenigbaar is met de druk in de hedendaagse geestelijke gezondheidszorg om voornamelijk nog kort en vooral klachtgericht te werken. De therapeutische implicaties van de wellicht sterkste en invloedrijkste hedendaagse theorie over psychopathologie staan haaks op wat overheid en zorgverzekeraars de geestelijke gezondheidszorg opleggen: niet alleen in Nederland maar ook internationaal.

Voor elke psychotherapeut die zich wil verdiepen in het belang van hechtingstheoretische kennis en inzichten voor het dagelijkse klinische werk is dit boek wat mij betreft niettemin (of juist daarom) voorgeschreven leesvoer. Als supervisor en als docent verbaast het me weleens dat hechtingstheoretische inzichten, niettegenstaande hun sterke verklaringskracht, bij opleidelingen nauwelijks gemeengoed zijn om problematische gedragspatronen te begrijpen die patiënten binnen en buiten de therapeutische situatie vertonen. Ik beveel het boek daarom tevens aan als verplichte literatuur voor de postdoctorale psychotherapieopleidingen.