O’Shea hield in 2010 een boeiend betoog over haar aanpak in de behandeling van vroegkinderlijke trauma’s. Het heeft mij ertoe aangezet om haar model toe te gaan passen in mijn tweedelijnspraktijk. Inmiddels heb ik zo’n dertig cliënten behandeld en ik wil mijn bevindingen graag met de lezer delen aan de hand van de hieronder beschreven casus, een jonge vrouw die ik met een frequentie van twee sessies per week zag. Het model vindt aansluiting bij diverse theoretische stromingen, zoals de gehechtheidstheorie, recente neurowetenschappelijke inzichten,Mindfulness en Schemagerichte therapie.
Traumatische gebeurtenissen in de vroege kindertijd kunnen volgens diverse auteurs grote gevolgen hebben op de ontwikkeling van het brein (Perry & zalavitz, 2007; Schore, 1994, 2003). Zij kunnen leiden tot aanpassingsproblemen en verschillende psychische stoornissen, zoals eetstoornissen, angststoornissen, stemmingsstoornissen, impulsstoornissen en persoonlijkheidsproblematiek (Schalkwijk, 2003). Veilige gehechtheid biedt een buffer tegen stress en onzekerheid, terwijl angsten en onzekerheid de hechtingsbehoefte activeren.
Het model van O’Shea (2009a, 2009b, 2010) past naar mijn idee prima binnen de Schemagerichte therapie. Een kind ontwikkelt op basis van negatieve ervaringen en verstoorde hechtingsprocessen al heel jong inadequate schema’s, die bij nieuwe gebeurtenissen geactiveerd worden en bijdragen aan de ontwikkeling van psychische klachten. In schematherapie leert een cliënt om de impliciete betekenis van deze inadequate schema’s te veranderen (Young, 1990; Arntz & Bögels, 2000). Een van de technieken die daarbij worden toegepast, is ‘imaginairerescripting’. Die techniek houdt in dat de cliënt de nare herinnering aan een gebeurtenis in de kindertijd (een zogenaamd script) activeert, waarbij de therapeut tegelijkertijd een corrigerende ervaring of veiligheid kan aanbieden. Zo kun je de cliënt zich laten verbeelden dat een veilig persoon, in eerste instantie vaak de therapeut, later bijvoorbeeld een veilig lid van de familie en ten slotte de cliënt zelf als gezonde volwassene, het bange, verwarde of boze kind van toen nu troost en koestering kan bieden. Wanneer zij1 vervolgens weer ‘in de kindmodus’ terechtkomt, zal ze door de hernieuwde betekenisverlening anders en adequater reageren (Arntz, 2009, 2011). Met het model van O’Shea, dat geïnspireerd is op werken van Popky (2005), Van der Kolk, McFarlane enWeisaeth (1996), Tomkins (1995), Frederickson (1998), Damasio (1999, 2003) en Ekman (2003), gaan we nog een stap verder terug in het vroegkinderlijke hechtingsproces. De aandacht wordt gericht op ervaringen in de prenatale en natale fase, een tijd waaraan we geen bewuste herinneringen hebben.
Audrie zit in een negatieve spiraal van afwijzing, eten, zichzelf dik voelen, compensatiegedrag (braken, laxeren en intensief sporten) en zichzelf afwijzen. De behandeling is in eerste instantie cognitief-gedragstherapeutische therapie voor haar eetstoornis volgens de methode van Fairburn (2008). Al gauw wordt duidelijk dat een traumatische gebeurtenis haar volledig blokkeert. Ze werd namelijk een jaar voor haar aanmelding verkracht door een bekende, maar kon er niet eerder over praten. Met het eetgedrag kon ze haar emoties (angst, schuld en schaamte) negeren, maar dit lukte niet meer toen haar zus een zeer ernstig ongeval overkwam. De nare herinneringen speelden op en werden continu getriggerd. We lassen enkele EMDR-sessies in om haar klachten te verminderen, met de bedoeling daarna weer door te gaan met de therapie voor de eetstoornis. De behandeling vordert hierna gestaag, maar Audrie raakt geheel ontmoedigd als ik een week afwezig ben. Ze rapporteert angst, een ‘oerpaniek’. Ze heeft geen vat meer op haar eetbuien en compensatiegedrag.
Ik begin te vermoeden dat gehechtheid een belangrijke rol speelt in haar klachten en dat mijn afwezigheid een gevoel van emotionele onthechting heeft geactiveerd. Deze onthechting lijkt haar oorsprong te hebben in een vroegkinderlijk trauma, namelijk zich verwijderd voelen van haar ouders. Audries ouders waren niet gelukkig samen en zijn gescheiden nog voor Audrie één jaar was. Na haar geboorte via een keizersnee moest Audrie ter observatie in de couveuse. Moeder had hernia, veel pijnklachten en was depressief. Vanaf de vroege babytijd van Audrie is haar moeder diverse keren in het ziekenhuis opgenomen. Zij en haar zusje verbleven tijdens de afwezigheid van moeder bij hun opa en oma. Als baby had ze darmkrampjes en ze heeft veel moeten spugen. Na haar eerste verjaardag werd heupdysplasie bij haar vastgesteld, waardoor ze pas veel later heeft leren lopen.
Ik bespreek de invloed die al deze vroegkinderlijke ervaringen op haar ontwikkeling kan hebben en leg haar het model van O’Shea (2010) uit. Zij stemt in met behandeling.
Audrie is een vrouw van 25 jaar die al meerdere therapieën achter de rug heeft voor haar eetstoornis als zij zich schoorvoetend bij mij voor behandeling aanmeldt. Haar wantrouwen is groot. De aanmelding gaat nog bijna mis als zij belt om een afspraak te maken. Ze praat heel zachtjes en de telefoonverbinding is slecht. Ik vraag haar of ze wil terugbellen en later verneem ik dat ze dit heeft opgevat als een afwijzing. Ze heeft een zeer laag zelfbeeld. Bij hetintakegesprek ontmoet ik een slanke jonge vrouw die zich schichtig opstelt. Ze blijkt niet goed voor zichzelf te zorgen. Haar huis heeft ze niet ingericht, ze heeft geen muziek, geen tv, geen versieringen, ze maakt voor zichzelf geen warm eten klaar, geen warme kop thee. Ze heeft geen relatie. Ze verfoeit haar lichaam, kan geen aanrakingen verdragen en is zelfs niet in staat om delen van haar lichaam (buik en borsten) aan te raken.
| 1. |
Creëren van een opbergplek;
|
| 2. |
Versterken van een ontspannen en veilig gevoel;
|
| 3. |
Opschonen van basale emotionele circuits;
|
| 4. |
Terug naar de vroegkinderlijke ervaringen en aanleveren van correctieve ervaringen.
|
Volgens de gehechtheidstheorie heeft vroegkinderlijke, chronische traumatisering ernstige gevolgen voor de verschillende ontwikkelingstaken. Kinderen met zulke trauma’s zijn onveilig gehecht, hebben emotieregulatieproblemen, ervaren problemen in relaties met anderen en hebben onvoldoende impulscontrole. Ze hebben tevens een beperkt vermogen tot mentaliseren (Fonagy, 2001; Van der Kolk, 2003).
De ouder is degene die de stress reguleert voor het kind. Het brein van de baby wordt gevormd door patroonmatige uitwisselingen met de ouder. Als de moeder kalm en georganiseerd is, brengt ze haar baby in een ontspannen en comfortabele toestand. Als de ouder in paniek is (in een toestand vanhyper-of hypoarousal), zijn beiden in paniek. Als dit een structureel probleem is, heeft dit invloed op de ontwikkeling van het kinderbrein en leert het kind niet om zelf stress te reguleren (Perry & Szalavitz, 2007). Tijdens het verdere leven blijft de affectregulatie een zeer belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van het zelfbewustzijn en de verwachtingspatronen in sociale interacties (Beebe & Lachman, 2002).
Kluft (1988) bestudeerde dissociatie en kwam met het idee van een ‘opbergplek’ als hulpmiddel om bewust controle te krijgen over de hoeveelheid onbewust en onopgelost materiaal dat geactiveerd wordt bij cliënten. In het model van O’Shea krijgen cliënten de volgende suggestie:
We weten dat er heel veel materiaal is waar naar gekeken moet worden. Wat we nodig hebben is een manier om ‘dat waar we niet aan kunnen werken’ opzij te kunnen zetten, tot het moment dat we er steeds één stukje per keer uit kunnen halen, om daar naar te gaan kijken en het te gaan verwerken. (O’Shea, 2009a, p. 291)
Wat komt er bij je op als je denkt aan een plek waar al je zorgen, alle onverwerkte zaken uit het heden, verleden of de toekomst kunnen worden opgeborgen tot een later moment? (O’Shea, 2009a, p. 291)
Komt er niets op, dan kun je cliënten helpen door mogelijke plekken te noemen: een doos, een kist, een kluis, een ladekast. Als een cliënt echt niets kan verzinnen, kan een opbergplek in de therapiekamer worden aangewezen. Als opbergplek komt geen plek in aanmerking die de cliënt in het dagelijks leven vaak tegenkomt, om te voorkomen dat de associatie met het opgeborgen materiaal voortdurend wordt geactiveerd. De gekozen plek heeft een deksel of een slot opdat het materiaal goed opgeborgen kan blijven. Er kunnen geen personen of delen van de cliënt zelf in worden opgeborgen, alleen herinneringen, zorgen, gedachten en gevoelens van stress of spanning. Mochten personen of delen van cliënt zelf naar boven komen, dan kun je haar wel vragen deze liefdevol naar bed te brengen (O’Shea, 2010).
Wanneer cliënten er niet in slagen om zaken opzij te zetten, geef je aan dat ze er vooral niet te veel moeite voor moeten doen, dit werkt juist tegen: ‘Zie maar hoe het er vanzelf en zonder moeite, als in een wolk, in gaat’. Aan Audrie vraag ik:
Mijn ervaring is dat deze vaardigheid de cliënt het gevoel geeft meer controle te hebben, wat het gevoel van veiligheid vergroot. Cliënten geven aan dat er een gevoel van ruimte en rust ontstaat. Ook voor Audrie, die zich daarvoor vaak door paniek bevangen voelde, is de opbergplek een uitkomst om meer rust in haar dagelijkse leven te creëren.
T: Wat is het eerste dat bij je opkomt als je denkt aan een opbergplek?
A: Een bureau met lades.
T: Wat is het eerste dat bij je opkomt als je denkt aan een opbergplek?
A: Een bureau met lades.
T: Richt je aandacht op dit bureau en laat alle zorgen, van vroeger, het heden, de toekomst, moeiteloos en vanzelf in de bureaulades verdwijnen. Geef maar aan als alles er in zit of als je nog ergens moeite mee hebt.
A: Het past er niet in.
T: In gedachten kun je dit bureau zo groot maken als je zelf wil… A: Ja, nu zit alles er in.
T: doe de lades maar dicht en weet dat we op een later moment er weer naar kunnen kijken.
Ook als cliënten in staat zijn om alles wat zorgen baart opzij te zetten tot een later moment, kunnen ze nog spanning of andere gewaarwordingen in hun lijf voelen. Ik wil hen leren om zichzelf volledig te kunnen ontspannen en de zogeheten safe state op te roepen, een toestand waarin ze zich geheel veilig voelen. De vraag aan de cliënt is dan ook:
Is het oké voor jou om je veilig te voelen als het ook echt veilig is? (O’Shea, 2009a, p. 294)
Deze vraag wekt nieuwsgierigheid en biedt gelegenheid om uit te leggen hoe de amygdala2 reageert op gevaar. Als de amygdala gevaar bespeurt, reageert deze meteen, of je nu wakker bent of slaapt. Daar kun je dus van op aan. De ‘alarmbellen’ gaan af en het lichaam (hartslag, ademhaling, spierspanning) wordt meteen in gereedheid gebracht om te reageren. Hier komt geen denken aan te pas. Datmag ook niet, want in geval van gevaar moet er acuut worden gehandeld. Het is dus niet nodig om continu alert te zijn, je kunt op de amygdala vertrouwen. Je zegt:
Om je veilig te kunnen voelen als het ook echt veilig is, moeten we er zeker van zijn dat alles waar nog naar gekeken moet worden, is opgeborgen in ……(noem de opbergplek). (O’Shea, 2009a, p. 294)
En vervolgens pas je principes uitmindfulness toe. De mindfulness bodyscan is een oefening waarin je je lichaam observeert en de aandacht richt op de plaatsen in je lichaam waar je spanning voelt. Op een eenvoudige en snelle wijze kan de cliënt zichzelf naar een ontspannen bewustzijn brengen. Een ontspannen bewustzijn biedt een neutraal startpunt voor het traumawerk. De cliënt krijgt de volgende instructie:
Nu alles waar nog aan gewerkt dient te worden is opgeborgen in je opbergplek, richt dan je aandacht op gewaarwordingen in je lichaam. Let er op. Volg ze. En kijk of er iets verandert. Gedachten en gevoelens gaan weer in de opbergplek. Neem gewoon waar wat er in je lijf gebeurt. (BLS). Wat merk je? (O’Shea, 2009a, p. 295)
Om tot een ontspannen bewustzijn te komen, gaat deze instructie gepaard met bilaterale stimulatie (BLS)3 in de vorm van knee taps (O’Shea, 2009a): de therapeut tikt beurtelings met twee vingers zachtjes op de ene en dan op de andere zijkant van de knieën. Cliënten merken dat hun lichaamsgewaarwordingen kunnen veranderen zonder te oordelen of streven naar een bepaald gevoel en ze merken dat ze zich uiteindelijk kunnen overgeven aan ontspanning. Het ontspannen gevoel wordt vervolgens gekoppeld aan een sleutelwoord, dat gebruikt kan worden om het ontspannen gevoel op een later moment op te roepen. Op deze manier kunnen cliënten leren om zich veilig te voelen als er niets naars gebeurt. Ze leren meer te kunnen vertrouwen.
Training in bovengenoemde vaardigheden moet ervoor zorgen dat cliënten zich sterk genoeg voelen én een basis hebben om de volgende stappen goed te doorlopen. O’Shea (2010) benadrukt dat het ongeveer twee weken duurt voordat het lichaam uit dehyperarousal-stand is. Cliënten krijgen de opdracht om gedurende deze periode dagelijks te oefenen, maar ook daarna is het zaak regelmatig te blijven oefenen. Onderzoek laat zien dat eenmindful bewustzijn helpt om een emotioneel evenwicht te bereiken, tot wanhoop leidende denkpatronen te doorbreken en negatieve geheugenrepresentaties te verminderen (Siegel, 2007).
Audrie krijgt de opdracht om stap 1 en 2 dagelijks te oefenen. In haar geval heb ik naast het veilig voelen (safe state) ook gebruikgemaakt van de ‘veilige plek’, een bloem waarin ze zich in verbeelding kon nestelen. T: Richt je aandacht op de opbergplek en laat weer alle onverwerkte zaken in je bureaulades verdwijnen, geef maar aan als je zover bent.
A knikt.
T: Vind je het goed als ik op je knieën tik?
A knikt.
T: Voel het gevoel in je lichaam, let daar op (BLS) … wat merk je?
A: Ik voel mijn heup, ik zit scheef …
T: Let daar op … en kijk of er iets verandert (BLS).
A: Ik zit heel erg scheef … Wat raar … (gaat verzitten) …
T: Goed zo, volg het maar… (BLS)… Wat merk je?
A: Meer rust …
T: Goed zo, neem maar waar wat je in je lijf voelt (BLS).
A: Het voelt goed zo …
T: Welk woord, of welke woorden passen bij het gevoel dat je nu in je lichaam hebt? Het kan ook een beeld zijn.
A: De bloem, de lelie.
T: Oké, neem die lelie in gedachten terwijl je voor jezelf nagaat of dit beeld blijft passen bij het gevoel dat je hebt in je lijf.
Emoties hebben een functie in het leren van ervaringen. Zodra we een gevoel waarnemen, bijvoorbeeld tijdens een problematische ervaring, leren we automatisch van deze ervaring en onthouden we wat belangrijk is. Bij sommige cliënten is het ervaren en uiten van (pijnlijke) emoties verstoord door gebeurtenissen of omstandigheden in hun leven. Met een eenvoudige procedure, waarin geen emotie wordt gevoeld, beoogt O’Shea een reset van de emotionele systemen. Het is volgens haar belangrijk om eerst de beschermende emotionele circuits (schaamte, angst, woede, verdriet, zelfmedelijden en afkeer) door te werken, en daarna de verrijkende emotionele circuits (trots, nieuwsgierigheid, liefde, zorg, dankbaarheid, genieten, plezier en spelen). Als cliënten eerst veiligheid en bescherming kunnen ervaren, is het daarna gemakkelijker om plezier en liefde te beleven. Het doel is affecttolerantie en vertrouwen in het (eigen) emotionele systeem. Door het opschonen zijn de emoties dadelijk geheel beschikbaar voor het onderzoeken van het traumatische materiaal (O’Shea, 2009a, 2009b, 2010).
Ik geef cliënten psycho-educatie over emoties en de functie ervan: ‘Je gevoel vertelt je iets. Je kunt je bijvoorbeeld licht geïrriteerd voelen. Door dit gevoel toe te laten voor jezelf en te delen met anderen kan er iets veranderen. Je irritatie en het uiten ervan helpen je om verandering in gang te zetten van iets dat lastig is voor je. Het helpt je om te leren van je ervaringen.’ Baby’s hebben al emoties als ze geboren worden. In feite hebben emoties een overlevingsfunctie: door angst en boosheid te uiten kan de zuigeling al aangeven wat zij nodig heeft van haar ouder, zodat deze erop kan reageren. Diverse ervaringen in iemands leven kunnen er echter toe leiden dat iemand bijvoorbeeld leert dat zij niet meer kan vertrouwen op haar emoties, zodat zij ze gaat negeren.
Het model van O’Shea (2010) beoogt door het opschonen van de emotionele circuits een ‘zuivere’ emotie te regenereren, een emotie die ontdaan is van alle lading en last van het verleden.1Wanneer de cliënt weer alles veilig heeft opgeborgen in de opbergplek en haar sleutelwoord heeft gezegd, waardoor zij zich ontspannen voelt en een helder bewustzijn heeft, vragen we haar zich per emotie te concentreren op het beeld dat de emotie oproept. Mochten er persoonlijke ervaringen en gevoelens opkomen die aan de emotie verbonden zijn, dan vragen we deze weer op te bergen in de opbergplek. Volgens O’Shea (2009a) kan deze stap worden overgeslagen als de therapeut inschat dat er geen blokkades zijn voor het ervaren van emoties.
Zo lopen we alle beschermende en verrijkende emoties na en maken we ze volgens dit model tot neutrale emoties. Drie weken later zie ik al de eerste veranderingen: Audrie oogt zeer krachtig als ze binnenstapt en geeft me een ferme handdruk. Ze loopt rechtop en fier. Ze is spraakzaam, kijkt monter uit haar ogen, heeft oog voor haar omgeving. Ik geef aan dat me opvalt dat ze er anders bij zit. Ze vertelt me dat ze net een fikse ruzie heeft gehad met een vriend; ze was erg boos en vindt dat ze ook gelijk heeft. Dit is functionele boosheid. Ze begint voor het eerst te voelen. Ik bevestig haar in haar ervaringen en stimuleer haar zich te uiten.
We kunnen na deze stap beginnen op een ‘schone lei’ met EMDR bij vroegkinderlijke ervaringen.
T: Vind je het oké als ik op je knieën tap, terwijl jij je ogen sluit en je concentreert op de beelden die gaan komen. We gaan dadelijk één voor één de emoties na en het enige wat jij hoeft te doen is waar te nemen hoe dat gevoel eruitziet. Kijk ernaar vanuit nieuwsgierigheid en kijk of het beeld verandert of hetzelfde blijft. Als het beeld niet meer verandert en stabiel blijft, betekent dat dat de emotie er klaar voor is wanneer je deze nodig hebt, dus niet wanneer je deze emotie niet nodig hebt. We beginnen met de beschermende emoties omdat het belangrijk is dat deze op de juiste manier functioneren voordat we de verrijkende emoties volledig kunnen ervaren. Laat me weten als er vervelende gevoelens opkomen, dan kunnen we deze in …. (opslagplaats) laten gaan en deze op een later moment onderzoeken. Het is nu de bedoeling om per emotie te kijken naar hoe het eruitziet; het is niet de bedoeling dat je de emotie gaat voelen of ervaren. Die gevoelens laten we steeds in…. (opslagplaats) gaan. Laten we beginnen met schaamte: hoe ziet schaamte eruit?
A: Ik zie een marmeren plateau en een hek…
T: Concentreer je erop … (BLS). Hoe ziet schaamte er nu uit?
A: Nog steeds dat plateau en het hek, maar kleiner … (BLS)
T: Hoe ziet schaamte er nu uit?
A: Nog kleiner, het hek is weg … (BLS)
T: Hoe ziet schaamte er nu uit?
A: Ik zie nog een streep (BLS)
T: Is schaamte nog belast of neutraal?
A: Nee niet belast, neutraal.
Net als bij alle andere trauma’s gaan we bij vroegkinderlijke traumatische ervaringen ervan uit dat de informatie erover is opgeslagen in het brein en in het lichaam, ook al kunnen we ze niet echt herinneren (Levine, 1997). Door jezelf toe te vertrouwen aan wat Levine noemt the felt sense, en open te staan voor wat zich aandient in je lijf als dit wordt aangesproken, zal er verandering kunnen optreden.
Van den Hout en Engelhard (2011) geven na uitgebreid experimenteel onderzoek de werkgeheugenverklaring als rationale voor EMDR: je belast het werkgeheugen–het kortetermijngeheugen–met de traumatische ervaring en tegelijkertijd bied je een afleidende taak aan. Ze onderzochten het verschil tussen oogbewegingen en auditieve klikjes bij de behandeling van trauma en kwamen tot de conclusie dat oogbewegingen het werkgeheugen veel meer belasten dan klikjes. Door de beperkte werkgeheugencapaciteit wordt de emotionele herinnering tijdens het simultaan uitvoeren van taken minder levendig en emotioneel ‘en daarom zal de herinnering als minder levendig worden gereconsolideerd.’ (Van den Hout & Engelhard, 2011, p. 137) Ze bedoelen hiermee dat de veranderde herinnering opnieuw wordt opgeslagen in het langetermijngeheugen, maar nu minder levendig en emotioneel. Doorslaggevend is demate van afleiding. Oogbewegingen verdienen volgens dit onderzoek verkozen boven auditieve klikjes en op dit moment wordt verder onderzocht of het uitvoeren van een andere duale taak, bijvoorbeeld sommetjes uitrekenen, ook voldoet. Bij kinderen wordt vaak tactiele informatie aangeboden (bijvoorbeeld knietaps) omdat ze oogbewegingen moeilijker kunnen volgen. De knie- of enkeltaps in O’Sheas model (2009a) dienen ter afleiding van de opgehaalde herinnering in de geheugenrepresentatie. Deze (preverbale) herinnering bestaat vooral uit lichamelijke gewaarwordingen en is opgeslagen in de sensorimotorische cortex. Via de taps kunnen cliënten hun aandacht maximaal op het lichaam richten. Al heeft de cliënt geen bewuste herinneringen, mogelijk kan zij zich wel in het hier en nu een beeld vormen van een vroegkinderlijke ervaring op grond van later gekregen informatie van derden en kan ook dit een lichamelijke reactie oproepen. De lichamelijke gewaarwordingen zijn het uitgangspunt van de aandacht op richt, pas je de knietaps toe en kunnen er allerlei associaties in het lichaam plaatsvinden, totdat de lichamelijke spanning is afgenomen.Ga met je aandacht naar de tijd …(periode aanduiden) …terwijl ik op je knieën tap en kijk of er zaken zijn waarnaar gekeken moet worden, die hersteld of losgelaten moeten worden. Laat naar boven komen wat naar boven wil komen. Let op je lichaam, merk wat er opkomt. Wat voel je nu in je lichaam als je denkt aan de tijd …(periode aanduiden). Let daar maar op …(BLS) (O’Shea, 2009b, p. 316)
De periode die we in deze fase behandelen, beslaat de tijd van voor de bevruchting tot het tweede of derde jaar, de periode waarin het babybrein wordt gevormd (Gerhardt, 2004). De tijdvakken die we achtereenvolgens doornemen, zijn: vlak voor de bevruchting, bevruchting, eerste drie maanden in de baarmoeder, maand 4, 5 en 6 in de baarmoeder, maand 7, 8 en 9 in de baarmoeder, de geboorte, eerste drie maanden, maand 4, 5 en 6, tweede half jaar, tussen 1e en 2e verjaardag, tussen 2e en 3e verjaardag.
De tijdvakken zijn zo gekozen, dat ze niet te lang zijn, zodat de cliënt niet overspoeld raakt met materiaal waarnaar gekeken moet worden. Wanneer je weet dat er omstandigheden zijn geweest die aandacht vragen, bijvoorbeeld het overlijden van een ouder, richt je de aandacht specifiek op die gebeurtenis, begeleid door het tappen op de knieën.
Cliënten kunnen door middel van deze techniek een andere betekenis geven aan ervaringen die ze soms al heel lang als onprettig ervaren in hun leven. En als ze niets in hun lijf waarnemen en ze zich dus ontspannen voelen, veranker je een positieve zelfuitspraak en ga je verder naar het volgende tijdvak. Cliënten ervaren de knietaps als heel kalmerend en soms beschrijven ze het ook als ‘de hartslag’.
Ik vraag de cliënt vrijwel onmiddellijk na het focussen op de lichamelijke gewaarwordingen wat zij nodig heeft of wat er moet gebeuren. Anders dan in het standaard EMDR-protocol (Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim, 2008) laat ik de cliënt niet te lang in het onaangename gevoel. In feite activeer ik de wezenlijkste behoefte van de mens, want bijna iedereen antwoordt iets in de trant van ‘liefde’. Ik introduceer in de geheugenrepresentatie beelden, gevoelens, ervaringen en gewaarwordingen van veilige hechting.
Als therapeut ben je veel directiever in het aanbrengen van suggesties dan in een standaard EMDR-protocol. Ik vraag:
Wat moet er gebeuren?
Wat heb je nodig?
Stel je voor wat er zou zijn gebeurd, als alles zou kunnen zijn zoals jij het nodig had. Stel je voor dat je alles krijgt wat je nodig hebt. (O’Shea, 2009b, p. 316)
Cliënten weten doorgaans goed aan te geven dat ze de zorg, aandacht, liefde van hun ouders nodig hebben om het nare gevoel te doen verdwijnen. Weten ze dit niet, dan geef ik hun, passend bij het tijdvak, de correctieve ervaring die zij nodig hebben in de vorm van psycho-educatie over de ontwikkelingstaken van een kind en hoe ouders daarmee om behoren te gaan. Als de cliënt vertelt dat ze de fles krijgt terwijl ze op de commode ligt, wordt de correctieve informatie dat ze in de armen van haar moeder de fles of de borst krijgt. Daarbij bied ik allerlei stimuli aan die de geheugenrepresentatie versterken: het zuigen, de geur van moeders lichaam, het gericht kijken in de ogen van moeder.
Audrie benoemt veiligheid. Cliënten noemen zelfwaardering (‘Ik ben waardevol’), veiligheid, schuld of verantwoordelijkheid. Het is belangrijk te bedenken dat het altijd de ouder is die verantwoordelijk is voor het welzijn van het kind en niet andersom. Het kind zelf kan nooit verantwoordelijkheid dragen. Als een cliënt zegt: ‘Ik voel druk op de borst, papa en mama zijn niet gelukkig samen, ik mag niet huilen, want dan doe ik ze pijn, ’ corrigeer je deze gedachtegang: ‘Kan een jonge baby al verantwoordelijk zijn voor het geluk van de ouders?’ Het antwoord is: ‘Nee’. ‘Inderdaad, ’ zeg je dan, ‘de ouder is verantwoordelijk voor de baby. En je kunt je nu de ideale ouder voorstellen die ieder kind zich zou kunnen wensen.’
In elk tijdvak is veilige gehechtheid het doel, met suggesties als: ‘Je hebt nu de ideale, perfecte ouders, die nu kunnen doen wat ze wellicht toen niet konden doen. Je krijgt alles wat je nodig hebt, alles wat een kind van die leeftijd nodig heeft om te kunnen doorgroeien naar een volgende fase. Liefde, geborgenheid, veiligheid’. Vaak hebben cliënten er moeite mee om zich hun eigen ouders nu als de ideale ouders voor te stellen. Dat hoeft ook niet. Het mogen andere mensen zijn die ze kennen of fantasieouders, die tegemoet komen aan al hun wensen.
Na elk tijdvak verankert de therapeut de positieve zelfuitspraak bij een ontspannen bewustzijn.
Aan Audrie vraag ik:
T: Laat je aandacht gaan naar de tijd van de geboorte. (BLS)
A: Ik word eruit gehaald … ik voel me dik. (BLS) Ik was eigenlijk te dik voor de couveuse–een sardine in een blikje! Ik werd ook daarna ‘Dikkie Dik’ genoemd! (BLS)
T: Wat heb je nodig?
A: Warmte … Liefde …
T: Van wie?
A: Van mijn moeder.
T: Je moeder is er voor je. Ze doet alles wat ze toen mogelijk niet kon doen. Ze zegt tegen je: het komt goed kleintje, ik ben er voor je. Ik hou van je. (BLS) Heb je nog meer nodig?
A: Ja. Ik heb steun nodig, een krachtige arm.
T: Van wie?
A: Van mijn vader.
T: Je vader houdt je stevig vast, een arm om je heen. Je kunt je veilig en gesteund voelen, een krachtige omarming, beschut. (BLS) Voelt het zo compleet of is er nog iets wat aandacht vraagt?
A: Het voelt compleet.
T: Welke uitspraak over jezelf past dan bij deze periode?
A: Ik ben veilig.
T: Ik zal nog wat uitspraken doen; wat passend voelt kun je toelaten, wat niet passend voelt laat je langs je afglijden. (Het wordt: ik ben iemand om van te houden)
T: laat deze uitspraak steeds krachtiger worden en geef maar aan als deze op zijn sterkst is. (BLS)
We kunnen nu met stap 4 beginnen. Audries vertrouwen in de behandelmethode en in haar therapeut is toegenomen en we beginnen met de aandacht te richten op de tijd v ó ó r haar conceptie en de conceptie. Dit geeft haar een opvlammend gevoel in haar lijf, wat ze ook in het dagelijkse leven herkent voordat ze eetbuien heeft: een ‘niet kloppend gevoel’, een ‘scheef gevoel’ in haar lichaam. Wat ze nodig heeft, is een echtpaar dat liefdevol en respectvol is naar elkaar en reikhalzend uitziet naar een kind. Deze correctieve ervaring doet haar goed. De positieve cognitie wordt: ‘Ik mag er zijn’. Audrie merkt dat de behandeling vruchten afwerpt. De puzzelstukjes beginnen in elkaar te vallen.
Audrie heeft haar babyfoto’s nooit bekeken. Ze heeft altijd moeten horen dat ze als een dikke baby ter wereld kwam. Haar koosnaampje werd ‘Dikkie Dik’. Als we teruggaan naar de tijd van haar geboorte voelt ze zich ook dik en walgt ze van zichzelf. Wat heeft ze nodig?Warmte, liefde en eten. Na de sessie van haar geboorte en de positieve cognitie ‘Ik ben iemand om van te houden’ kunnen we de babyfoto’s samen bekijken en ze moet beamen dat ze als baby normaal was geproportioneerd. Haar opa en oma zijn veilige steunfiguren die haar–als we de aandacht richten op de babyperiode en zij spanning in haar lichaam voelt–kunnen geruststellen en het gevoel geven er te mogen zijn. Audrie krijgt weer vat op haar leven.
Ze krijgt zicht op haar eigen inadequate strategieën: ze krijgt de drang om te eten om zichzelf te sussen als ze alleen is, en zit zo regelmatig in een modus waarin ze haar gevoelens weghoudt–in de terminologie van de schematherapie: de modus van de zelfsusser en onthechte beschermer. Ik leg haar uit dat emoties een functie hebben en dat emoties mensen dichter bij elkaar brengen. ‘Met je gevoelens maak je elkaar iets duidelijk. Als mensen alleen maar de krachtige Audrie zien, hebben ze niet eens door dat ze over haar grenzen heen gaan. Je mag je best kwetsbaar opstellen’. Ze gaat zich opener opstellen, omdat ze zichzelf serieus gaat nemen. Ze laat zich niet meer alles zeggen, gaat grenzen stellen.
Als we de aandacht richten op het tijdvak dat ze leerde lopen en een spreidbroek aan had voor haar heupdysplasie krijgt ze een gevoel van frustratie in haar lijf en een automatisch ‘Ik kan het niet’. Hier ligt een anker voor haar inadequate gedachten in het hier en nu, zoals bij haar studie en haar nieuwe baan. De correctieve ervaring is dat ze in staat is te lopen en de wereld te ontdekken, terwijl de ideale symbolische ouders haar aanmoedigen, met de positieve cognitie: ‘Ik kan het’.
In de sessie die hierop volgt, zie ik een zachtere Audrie. Het is alsof de liefde door haar aderen is gaan stromen, de liefde voor zichzelf: ze vertelt dat ze waarschijnlijk een kamer heeft gevonden in een andere stad, een kleine kamer in een huis met huisgenoten. Is het toeval dat ze nu een warm huis heeft gevonden voor zichzelf, waar ze welkom wordt geheten door anderen? Het is tamelijk nieuw voor haar om op haar gevoelens af te kunnen gaan. Ik moedig haar aan om vooral bij haar gevoel te blijven. Ik verwijs naar hoe ze zich soms ongelukkig voelt in haar huis dat nog niet ingericht is en dat ze zich best wat meer warmte mag gunnen. Ze vertelt me dat ze een omslagdoek voor zichzelf heeft gekocht, die ze behaaglijk vindt en vaak gebruikt. Ze zet nu een paar maal per dag koffie voor zichzelf. Goede tekenen.
Vooral voor diegenen die om de een of andere reden niet of onvoldoende werden gekoesterd als klein kind, die niet op die manier de boodschap hebben gekregen ‘de moeite te waard te zijn’, is het belangrijk om een koesterende liefhebbende interne volwassene te vinden die het kleine kind in hen accepteert, liefheeft en troost (zie ook Manfield, 2010). Tussen de sessies door resoneren de positieve uitspraken als het ware in het hoofd van cliënten. Een cliënte die voorheen nooit naar feestjes ging omdat die te veel spanning opriepen, ze niet tegen de drukte kon en ze het Spaans benauwd kreeg bij de gedachte dat de aandacht op haar gericht zou worden, vertelde me bijvoorbeeld alsof het de gewoonste zaak van de wereld was dat ze naar een paar feestjes was geweest. Ik reageerde aangenaam verrast en vroeg haar hoe het kwam dat ze dit nu aan kon. Ze zei: ‘De gedachte ‘Ik ben de moeite waard’ blijf ik steeds horen en ik weet nu voor mezelf dat ik niet een hele avond hoef te blijven, ik kan beter aangeven als het voor mij genoeg is.’ Het gevoel ‘Ik ben de moeite waard’ wordt de sturende kracht om allerlei situaties aan te kunnen, realistische verwachtingen te kunnen hebben en te kunnen begrenzen. Sinds ik het model van O’Shea in mijn praktijk toepas bij cliënten, doorgaans mensen bij wie de hoofddiagnose op de persoonlijkheidsas ligt, bemerk ik keer op keer verrassende wendingen in de therapie. Waar het vooral op neerkomt, is dat mensen zich meer de moeite waard gaan vinden. Ze ontwikkelen een positief zelfbeeld, gaan ervaren dat ze ruimte in mogen gaan nemen en ze gaan er ook naar handelen.
Kinderen ontwikkelen een innerlijke dialoog en gaan mentaliseren. Siegel (2007) heeft het over ‘reflectieve dialogen’, waarmee hij de conversaties bedoelt die ouders met hun kinderen voeren en waardoor zij hun geest en zelfgevoel ontwikkelen. In wezen zijn het deze conversaties die je met bilaterale stimulatie als correctieve informatie aanbiedt aan de cliënt of de cliënt zichzelf laat aanbieden, gestimuleerd door socratische vragen of psycho-educatie.
Ik moet bekennen dat ik, voordat ik met dit model ging werken, nog sceptisch was. Terug naar de tijd voor de geboorte, en zelfs nog voor de bevruchting, een tijd waar je geen bewuste herinnering aan hebt… zou dit hout snijden? Door het bevlogen verhaal van O’Shea ben ik toch aan de slag gegaan met mijn vroeg getraumatiseerde cliënten. Geen van de dertig cliënten bij wie ik inmiddels dit model heb toegepast, reageerde bevreemd. Sterker nog: de waarnemingen die ze hebben in hun lichaam en de associaties die ze krijgen, zijn zelfs heel herkenbaar in het dagelijkse leven. Zo is er een cliënte die aangaf dat ze spanning in haar buik voelde toen we de aandacht richtten op de tijd voor haar conceptie en op de vraag wat er moest gebeuren, zei ze: ‘Ik moet afscheid nemen’. Afscheid is een belangrijk thema in haar leven. Een andere cliënt heeft als adoptiekind grote problemen gekend in zijn leven en voelde bij de gedachte aan de tijd voor zijn conceptie verzet in zijn lijf. Hij wist dat zijn moeder op hele jonge leeftijd was verkracht en dat hij dus was voortgekomen uit een verkrachting. Zij kon hem niet zelf grootbrengen en was genoodzaakt hem weg te geven. Het focussen op die tijd riep gevoelens van aversie en woede op. Zelf geeft hij aan dat dit deel van de behandeling hem het meest heeft opgeleverd. Hij is nu beter in staat zijn gevoelens te controleren en reageert minder impulsief. Ook zijn er cliënten die met de aandacht op die periode voelen dat ze steeds de last van hun ouder(s) hebben meegetorst en dat ze die niet meer willen dragen. Nu ze zich hiervan bewust worden, kunnen ze deze last van zich af leggen.
Haar model is heel waardevol, al is het volgens de nieuwste wetenschappelijke inzichten niet in zijn geheel als EMDR te beschouwen. De eerste drie stappen zijn te beschouwen als voorbereiding op de EMDR-behandeling van de vroegkinderlijke ervaringen, die in stap 4 plaatsvindt. Zoals ik al beschreef, kan de werking van O’Sheas model worden opgevat als cognitieve informatieverwerking, alsimagery rescripting. Een cognitief script van de gehechtheidsfiguur als beschikbare bron van aandacht en zorg wordt aangeboden, wanneer bij het richten van de aandacht op een bepaalde periode in het lichaam spanning wordt vastgesteld, vergelijkbaar met wat in de leertheorie ‘contraconditionering’ wordt genoemd.
O’Sheas model biedt wat Linehan (1996), Fonagy (2001) en Young (1990) in hun behandelmodellen beogen. Het onvermogen emoties te reguleren dat voortkomt uit een overactief emotioneel reactiesysteem, het kernprobleem volgens de dialectische gedragstherapie van Linehan (1996), wordt vrij eenvoudig aangepakt door de voorbereidende stappen 1 tot en met 3. Het vermogen tot mentaliseren, het kunnen begrijpen van je eigen gedrag en dat van anderen in termen van gedachten, wensen, gevoelens en ideeën, dat in de eerste levensjaren wordt ontwikkeld en cruciaal is bij het aangaan van constructieve en intieme relaties (Fonagy, 2001), wordt in stap 4 bewerkt. De ontwikkelingstaken van baby naar volwassene zoals Young (1990) die beschrijft, worden hierin automatisch meegenomen. Deze taken zijn: verbondenheid, autonomie, zelfbeeld, realistische grenzen en verwachtingen. De therapeut participeert als een gezonde hechtingsfiguur die het zelfvertrouwen aanmoedigt. Als therapeut ben ik degood enough mother die cliënte helpt om zichzelf toegankelijk te maken voor de emoties en deze te verwoorden–dat wat ouders vroeger hebben nagelaten of waartoe ze niet in staat waren.
Het tappen op de knieën van de cliënt is als vorm van noodzakelijke afleiding om informatieverwerking mogelijk te maken (volgens de werkgeheugentheorie) nog niet nader onderzocht. Het beoogde effect is een ontspannen bewustzijn. De interventie biedt directe nabijheid en lijfelijk contact, wat cliënten als ‘omarmend’ ervaren. Juist het lijfelijke contact met het jonge kind is een belangrijk middel om geruststelling, koestering en op die manier verandering te bewerkstelligen. De therapeut biedt ook dit alsthe good enough mother. Cliënten krijgen de instructie om thuis het tappen te oefenen. Hierdoor leren ze zichzelf koesteren.
Of stap 3 een noodzakelijke stap is om tot herstel te komen, zal ook nader onderzoek uit moeten wijzen. In ieder geval biedt het de therapeut de gelegenheid om tijd te besteden aan onderricht over emoties. Cliënten rapporteren na deze stap dat zij vaak anders (adequater) omgaan met hun emoties of die van hun naasten. Deze interventie biedt hun de mogelijkheid om te ervaren dat ze naar de emotie kunnen ‘kijken’ zonder zich erin te verliezen.
Wat zo mooi is aan deze methode, is dat je in wezen al bij de intake kan beginnen. Er is geen voorbereidende of stabilisatiefase nodig, zoals Shapiro (2001) deze voorschrijft. De methode is naar zich laat aanzien snel, effectief en efficiënt. Na toepassing van dit model kunnen we, zo heb ik nu al gemerkt, andere trauma’s in iemands leven beter en sneller desensitiseren. Dit is volgens mij te danken aan het stevige fundament dat dan is gelegd voor zelfbeeld en sociale interactie.
Zijn er ook contra-indicaties en heeft het model ook nadelen? Tot dusverre heb ik die nog niet kunnen ontdekken. Onderzoek naar deze methode zou meer inzicht kunnen bieden in de werkzaamheid van deze methode en zou kunnen laten zien voor welke cliënten in het bijzonder deze effectief is.
Voor Audrie geldt dat we de behandeling van de eetstoornis nu onder de loep kunnen gaan nemen. Ze kan haar gevoelens nu toelaten. Ze heeft meer grip op haar disfunctionele gedrag- en eetpatronen, doordat ze weet hoe ze samenhangen met gedachten en gevoelens. Voor veel van onze cliënten die nu moeilijk behandelbaar lijken, niet herstellen door therapie of vaak terugvallen, zal dit model een uitkomst kunnen bieden, omdat hun problemen terug te voeren zijn naar een slechte emotionele regulatie en onveilige hechting.
