Verschillende gezaghebbende Nederlandse analytische groeperingen (vereniging voor psychoanalyse, psychoanalytisch genootschap, vereniging voor psychoanalytische psychotherapie en psychoanalytisch instituut) hebben onder leiding van Frans de Jonghe samen een leidraad ontworpen. Een lovenswaardig initiatief voor vriend en vijand, zou ik denken. Welke leek weet het onderscheid tussen psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie?Wie kan iets zinnigs zeggen over indicatie, toepassing, effecten van deze behandelvormen?

De term ‘langdurige psychoanalytische behandeling’ (LPB) verwijst naar een geheel van therapievarianten, minstens één jaar durend en gebaseerd op psychoanalytische theorieën, van twee types:

Over welke patiënten gaat het? De auteurs geven heel goed het onderscheid aan tussen conflictpathologie en ontwikkelingspathologie. Conflictpathologie, bijvoorbeeld de klassieke dwangneurose, wordt gekenmerkt door een horizontale splijting bewust-onbewust. Bij ontwikkelingspathologie, bijvoorbeeldborderlinepatiënten met automutilatieneiging, zien we een verticale Houten: Bohn Stafleu van Loghum plijting tussen delen van het Zelf. Deze twee typen van pathologie komen vaak samen voor, maar worden hier goed onderscheiden doordat begrippen van een aantal belangrijke auteurs (Klein, Balint, Erikson, Kohut, Kris, Bowlby en Bateman & Fonagy) in een handig schema gezet zijn.

Wat wil men bereiken? Het antwoord is: persoonlijkheidsverandering in de zin van ontwikkeling naar een grotere differentiatie en hechtere integratie, zo leert ons de leidraad. Ook hier worden heel wat auteurs ‘naast elkaar geplaatst’ (Winnicott, Baranger, Etchegoyen, Kernberg, Pine en Ogden) vanuit de door hen nagestreefde specifieke veranderingen. Toch blijft het doel voor mij wat mistig, en onbepaald. Enkele voorbeelden hadden hier mogen ingelast worden, ook om het verschil tussen LPPT en PA te verduidelijken.

Wanneer is LPB nodig? In geval vanmatige conflictpathologie is LPPT aangewezen, in geval vanmatige ontwikkelingspathologie PA. In geval van zware conflictpathologie is PA aangewezen, in geval van zware ontwikkelingspathologie LPPT. Leuk schema, maar wat ismatig en wat zwaar? Gaat het niet vaak om ‘matige’ problematiek bij LPB?

Wanneer is LPB mogelijk? Een aantal voorwaarden wordt opgesomd en de vraag naar de geschiktheid van LPB voor de patiënt verbinden de auteurs met vier – volgens mij aartslelijke – woorden: ‘werkzaamheid’ (indicatiegebied), ‘toepasbaarheid’ (contra-indicaties), ‘aanvaardbaarheid’ (weigeraars) en ‘uitvoerbaarheid’ (uitvalspercentage). In verband met de ‘toepasbaarheid’ staan De Jonghe en zijn medeauteurs stil bij wat werkzame LPT vereist van de patiënt wil ze kunnen aanslaan. De ‘aanvaardbaarheid’ verwijst naar de mate waarin goed ingelichte patiënten deze onderneming aandurven. Gebrek aan ‘uitvoerbaarheid’ gaat over het percentage dat aan de behandeling begint maar er voortijdig mee ophoudt.

Psychoanalytische diagnose wil zeggen: in welkemate is de persoonlijkheid van de patiënt kwetsbaar, hoe veerkrachtig is hij? De auteurs stippen terecht aan dat de relatie tussen enerzijds de diagnose en indicatie vóór het begin en anderzijds het behandelresultaat zwak is. Diagnose en indicatie betreffen de patiënt, het behandelresultaat gaat over de interactie tussen patiënt en therapeut.

De steunende en de interpreterende benadering worden in dit boekje goed onderscheiden. De steunende benadering bevordert de ontwikkeling van psychische functies en gaat over ontwikkelingsbehoeften die in de vroege jeugd inadequaat zijn bevredigd, zoals zich verbonden, geliefd, beschermd en gewaardeerd voelen. De interpreterende benadering bevordert de integratie van psychische functies die op zichzelf in voldoende mate tot ontwikkeling zijn gekomen, en gaat over de ontdekking door de patiënt van in hem levende, maar verborgen want afgeweerde betekenissen. Op grond van de vrije associaties, de dromen en de overdracht van de patiënt duidt de therapeut, mede op geleide van zijn tegenoverdracht, dat, hoe, waarom en wat de patiënt afweert.

Het beloop van een psychoanalytische behandeling beschrijven de auteurs met behulp van verschillende niveaus waarop de patiënt zijn problematiek ervaart en kan bespreken, van ‘over zijn klachten en problemen kunnen spreken’ tot overdracht en overdrachtsneurose. De therapeut streeft niet het hoogst denkbare inzichtniveau na, maar het niveau dat voor een patiënt nodig en haalbaar is.

Obligaat en hedendaags zijn de hoofdstukken over wetenschappelijk empirisch bewijs dat naarstig wordt gezocht en gevonden. RCT-onderzoek naar LPPT komt stilaan op gang maar blijft problematisch: welke patiënt wil deelnemen aan een onderzoek dat minstens één jaar duurt, waarbij men 50% kans loopt geen behandeling te krijgen of op een wachtlijst te blijven? Zo las ik onlangs dat 90% van de Viersprong-patiënten weigerde aan een RCT mee te doen (Deben-Mager & Verheugt-Pleiter, 2009; zie ook Verbruggen, 2010). Bij psychoanalyse zijn de problemen nog groter: een TAU als controleconditie is zelfs niet goed denkbaar, laat staan praktisch of ethisch uitvoerbaar. Enkel cohortonderzoek blijft dan over om psychoanalyse tegen het licht te houden.

Wat blijkt nu uit al die reviews en metaanalysen? Wat dacht u: LPB is een effectieve behandelmodaliteit met een effect dat matig (persoonsverandering) tot groot (symptoomreductie) kan zijn. Ook de kosten en baten van LPB worden in cijfers gevat: we leren dat de kosten van ziekteverlof en gebruik van medische zorg zodanig dalen dat hetbreak-even point op ongeveer drie jaar na beëindiging van de behandeling ligt.

Dus nog rendabeler dan zonnepanelen! ‘Research is me-search’ las ik laatst ergens….

Ik heb moeite mijn aversie te verbergen voor de pseudowetenschappelijke postmoderne collega’s die met getallen en grafieken goochelen om iets aan te tonen waar ze van uitgaan en wat zich niet laat vertalen in een getal. Ik hou niet van pseudowiskundige meetdrang, wel van wiskunde en nog meer van psychoanalyse als vakgebied waar ruimte is voor de vrij vlottende mijmering, de spontane inval, detalking cure, alles wat de patiënt denkt en voelt en zegt.

Enkele onopvallende maar foute details geven deze leidraad voor mij een aureool van onvolkomenheid en onbetrouwbaarheid. DeMMPI is niet Minnesota‘Multiple’ (pp. 10 en 71) maar welMinnesota multiphasic personality inventory. Akhtar zal niet blij zijn met de schrijfwijze ‘Akthar’ (p. 103, 2x). Ik vond – zonder dwangmatig of systematisch zoeken – vijf literatuurverwijzingen in de tekst die niet voorkomen in de literatuurlijst.

Belerend en badinerend vind ik de auteurs wanneer ze herhaaldelijk iets formuleren aan de hand van ‘het moge duidelijk zijn dat’. Dan volgt een redenering van het type (1 + 2) : 3 = 1. Bijvoorbeeld: ‘Het zal duidelijk zijn dat een behandeling nodig en mogelijk kan zijn, of nodig maar niet mogelijk, of niet nodig maar wel mogelijk, en, tenslotte niet mogelijk en niet nodig.’ Aan de lezer hierover te oordelen, maar voor mij is deze opsomming wel duidelijk, maar niet nodig en nauwelijks mogelijk.

Ook zinnen als ‘aan iedere vorm van psychotherapie kunnen minstens twaalf aspecten onderscheiden worden, de therapeut en de patiënt ieder met een eigen (1) persoonlijkheid en (2) attitude…. bestaande uit (6) interventies op geleide van (7) tactische en (8) strategische overwegingen…..’ vind ik alles behalve proza; zij brengen een bijna mathematische pseudovolledigheid tot stand die de leesbaarheid van deze leidraad weinig goed doet.

Er is nog iets vreemds aan de hand met dit boekje. De eerste 120 pagina’s zijn op een of andere manier ontsnapt aan een (zelfs rudimentaire) eindredactie. Ik vond moeiteloos 20 fouten van het type ‘in plaat van’ of ‘Faibairn (Fairbairn?)’ – ja, zo staat het dan in de tekst (inclusief mogelijke correctie)! Ook wel eens grappig, zoals ‘berouwbaarheid’. Allemaal niet zo erg, maar toch net iets te storend voor een leidraad, het leidt af van de inhoud.

Dit boekje is geen ‘handreiking voor (sic) behandelaars’, zoals ik op de achterflap lees, maar veeleer geschikt voor ‘beginners’: aspirant-therapeuten zullen er veel uit leren en ook voor niet-professionelen geeft het een goed en duidelijk overzicht van het analytisch-psychotherapeutische gebeuren. Voor leken mocht het wat pragmatischer en minder academisch zijn, voor beginners en studenten mocht het dan weer wat méér zijn dan opsommingen, beschrijvingen en aanbevelingen: wat is persoonlijkheidsverandering? Hoe gaan conflict- en ontwikkelingspathologie samen en hoe onderken je ze? Het verschil tussen PA en LPPT mocht meer benadrukt en geïllustreerd worden: nu worden deze twee therapievormen te veel als varianten van hetzelfde schaakspel beschouwd.

Wellicht ben ik door de vorm van deze leidraad, meer dan door de inhoud ervan, wat te streng geweest. De auteurs hebben met dit boek al bij al wel een leidraad gespannen, waarlangs menig reiziger (student of patiënt) de weg kan vinden in LPB-land. De taaloneffenheden, het zoeken naar bewijsmateriaal en andere details zijn kleine hindernissen op die weg – het moge duidelijk zijn dat de vele wegwijzers en aanbevelingen belangrijker zijn.

GUY VERBRUGGEN is klinisch psycholoog en psychoanalytisch psychotherapeut te Hasselt, België.

Mark Kinet & Ariane Bazan (red.) (2010). Psychoanalyse en neurowetenschap. De geest in de machine. Antwerpen: Garant. 261 pp., 3 29, 50

De relatie tussen psychoanalyse en neurowetenschappen mag voor sommigen een onmogelijke lijken, maar dat was het voor Freud als grondlegger van de psychoanalyse allerminst. Na zijn studie geneeskunde deed hij aanvankelijk vooral biologisch en neurologisch onderzoek. Hij profileerde zich later wel meer als psycholoog, maar bleef tot het einde van zijn leven begaan met het belang van een biologisch fundament voor zijn psychologische theorieën. Freud noch zijn volgers zijn echter actief blijven zoeken naar een dergelijk fundament en trokken consequent de psychologische kaart. De kloof tussen biologie en psychoanalyse bleef toenemen totdat het werk van de neurowetenschapper Kandel (1999) de aanzet gaf tot een hernieuwde toenadering tussen beiden (Zegerius &Waldinger, 2000). Dit resulteerde in 2000 zelfs in de oprichting van de International Neuropsychoanalysis Society. Maar of hiermee ook een nieuwe wetenschap werd geboren is nog maar zeer de vraag.

Kinet, psychiater en psychoanalyticus, is de bezieler achter de interessante reeks ‘Psychoanalytisch Actueel’waarin voorliggend boek reeksnummer veertien meekreeg. Samen met Bazan, biologe, psychologe en psychoanalytica, bundelde hij een tiental teksten rond enkele centrale vragen. Kunnen neurowetenschappen theorieën over ontwikkeling, mentale structuur en functie, psychopathologie en behandeling helpen valideren? Kunnen verschillende metapsychologische stromingen binnen de psychoanalyse aan neurowetenschappelijke bevindingen worden gecorreleerd of leiden ze tot tegenstrijdige gegevens? En zou de recente discipline van de neuropsychoanalyse een overkoepelende theorie kunnen leveren, waarin inzichten uit de neurowetenschappen worden geïntegreerd met een psychoanalytische aandacht voor de subjectieve ervaring? Dat ook dit boek hier geen eenduidige antwoorden op kan geven, mag niet verwonderen. Maar enkele bijdragen komen toch vrij aardig in de buurt, ook al komen die vooral van psychoanalytici en filosofen en niet van neurowetenschappers. Een bijdrage vanuit een duidelijk neurowetenschappelijke hoek had in dit boek niet misstaan. Als lezer krijg je daarmee vlug het idee dat de psychoanalyse manieren zoekt om zich te affiliëren met de neurowetenschappen, maar dat deze laatste daar blijkbaar niet op zit te wachten.

Toch weet het boek te boeien met de voorbeelden van een vruchtbare uitwisseling tussen psychoanalyse en neurowetenschappen. Zo is het hoofdstuk van Bazan een goed voorbeeld van de grote spreidstand tussen beide disciplines. Het neuropsychoanalytisch model van het Freudiaans onbewuste dat zij voorstelt, pendelt voortdurend tussen beide onderzoeksdomeinen en illustreert zo mooi de opzet van dit boek. Dat psychoanalyse en neurowetenschappen een moeizame verhouding hebben, wordt misschien wel het best gekaderd in de bijdrage van Luyten. Hij verwijst naar manieren waarop er binnen de psychoanalyse wordt omgegaan met ontwikkelingen op vlak van neurowetenschappelijk onderzoek. Er is een tendens om recent neurowetenschappelijk onderzoek aan te wenden om de waarde van klassieke psychoanalytische hypothesen en concepten aan te tonen. Luyten waarschuwt tegen dergelijke ‘Freud had toch gelijk’-strekking. Volgens hem zet dit weinig zoden aan de dijk en heeft het eerder een omgekeerd effect. Met het al te zeer oprekken van neurowetenschappelijke bevindingen tot ze passen in het eigen conceptuele kader is de psychoanalyse allerminst gediend. In plaats van dat nieuwe inzichten uit de wetenschap gebruikt worden om de psychoanalyse verder te verrijken, wordt op deze manier nodeloos vastgehouden aan achterhaalde biologische opvattingen over de drift of over de relatie lichaamen geest.

Een tweede soort publicaties in dit verband is van epistemologische aard. Daarbij wordt de vraag gesteld of er in feite wel een dialoog tussen psychoanalyse en neurowetenschappen mogelijk is. Hiervan levert dit boek enkele voorbeelden die meer binnen een filosofisch kader te situeren vallen. Het hoofdstuk door Van de Vijver is in dit verband bijzonder lezenswaard. Zij beschouwt de psychoanalyse als één grote evenwichtsoefening tussen ambities om het subjectieve draagvlak ervan een objectieve, materiële basis te kunnen geven enerzijds en het botsen op weerstand daartegen en zelfs de onmogelijkheid daarvan anderzijds. Om uit het dualistisch strijdtoneel van geest-lichaam te blijven, vertrekt zij terug bij de filosoof Kant. Objectief en subjectief zijn voor Kant geen vaste polen, maar het altijd opnieuw te bevechten resultaat van een proces van begrenzing. Wat dan de hedendaagse betekenis kan zijn van zoiets als neuropsychoanalyse zal afhangen van haar vermogen om niet te vervallen in de klassieke objectivistische versus subjectivistische oppositieparen. Wil de neuropsychoanalyse zich een plaats verwerven in het wetenschappelijke veld, zo stelt Van de Vijver, dan articuleert ze zich best binnen een ruimte van ‘noch een loutere reductie tot de werking van het brein, noch een terugtrekking in de barre hoogten van het psychisch functioneren’. (p. 217). Een dergelijke tussenpositie blijft onder druk staan, omdat een alliantie met de neurowetenschappen telkens het beeld oproept van een objectivering die het subjectieve naar het achterplan verdringt. Voor Van de Vijver is het samenbrengen van psychoanalyse en neurowetenschappen zeker relevant maar enkel indien het niet leidt tot een loutere reductie van het ene tot het andere. Evenmin kan het erom gaan de twee met elkaar proberen verzoenen, omdat dan nog steeds van een dualistisch standpunt wordt vertrokken. Deze waarschuwing lezen we ook in het hoofdstuk van Verhaeghe wanneer deze zich met zijn gekende scherpe pen afzet tegen een biopsychosociaal interactiemodel dat uiteindelijk een narcistische competitie wordt tussen de verschillende polen. Volgens Van de Vijver is er daarom een relationele epistemologie nodig, die zich kenmerkt door denkbewegingen over en weer, zonder de gehanteerde concepten te beschouwen als behorend tot één domein.

De minst vertegenwoordigde strekking in de literatuur, maar misschien wel de meest interessante vanuit psychotherapeutisch oogpunt, baseert zich op onderzoek op het raakvlak tussen psychoanalyse en neurowetenschappen. De bijdragen van Nicolai over moederen vanuit neurobiologisch standpunt en van Luyten over de neurale basis van mentalisatie zijn hier te situeren. Nicolai focust op biologische processen in het moederschap, zonder oog te verliezen voor de samenleving en de cultuur waarbinnen dit plaatsvindt en van waaruit ook invloed op die biologische processen wordt uitgeoefend. Twee verschillende hersencircuits (zorgsysteem en paarvormingssysteem) blijken een belangrijke rol te spelen in de gehechtheid tussen moeder en kind, en beïnvloeden hoe het vermogen tot mentaliseren zich ontwikkelt bij jonge kinderen. Maar de relatie tussen beide circuits is niet eenduidig.

Luyten omschrijft mentalisatie als multidimensioneel concept. De onderscheiden die hij hierin maakt, vormden voor mij nog de beste illustratie van hoe zoiets als neuropsychoanalytisch onderzoek kan bijdragen tot en meer richting geven aan de eigen psychotherapeutische praktijk. Zo is er het onderscheid tussen impliciet-automatische mentalisatie, die vooral fylogenetisch oudere hersencircuits (amydala en basale ganglia) betrekt, en expliciet-gecontroleerde mentalisatie, die vooral gebruikmaakt van jongere hersencircuits rond de prefrontale cortex.

Arousal enstress faciliteren neuronale systemen betrokken bij automatische mentalisatie en inhiberen circuits die verbonden zijn met gecontroleerde mentalisatie. Luyten illustreert hoe dit onderscheid kan helpen om de wisselvalligheden in het psychotherapeutisch proces bijborderlinepatiënten te begrijpen en op te vangen. Andere verschillen in mentalisatie die hij aan neurowetenschappelijk onderzoek koppelt, zijn interne versus externe kenmerken van zichzelf en anderen, cognitieve versus affectieve mentalisatie en mentalisatie met focus op zichzelf dan wel op anderen.

Zoals dikwijls het geval is met samengestelde boeken varieert de leesbaarheid van de verschillende bijdragen erg. Ik heb mij door enkele hoofdstukken moeten heen worstelen. Maar Kinet en Bazan leggen met dit boek een goede basis voor wie zich meer vertrouwd wil maken met de neuropsychoanalyse en voorkomen dat het boek schipbreuk lijdt op een ‘Freud had toch gelijk’-klip. Vermoedelijk zijn er echter zowel onder de psychoanalytici als onder de neurowetenschappers heel wat mensen die dit een bastaardkind onder de wetenschappen blijven vinden.

Jaap van der Stel (2010). De verslavingszorg voorbij. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.242 pp., 3 26, 95

Van der Stel is andragoloog van opleiding en werkzaam als senior onderzoeker en lector binnen de geestelijke gezondheidszorg. Hij schreef dit boek naar aanleiding van het honderdjarig bestaan van Bouman GGZ, een instelling voor verslavingspsychiatrie. De historische invalshoek drukt duidelijk zijn stempel op dit boek dat doordrenkt is met veel terugblikken op de beginjaren van de Nederlandse verslavingszorg. Voormalige of huidige Bouman-medewerkers zullen het met veel plezier ter hand nemen maar als buitenstaander liet dit boek mij toch wat op mijn honger zitten. Bij gebrek aan een verduidelijkende ondertitel werd ik toch watmisleid.

RONNY VANDERMEEREN, psycholoog en psychoanalytisch psychotherapeut, is werkzaam in het P.Z. Asster te Sint-Truiden en in privépraktijk te Beverlo.

In zijn voorwoord werpt Van der Stel meteen de twee centrale vragen op die vorm zouden moeten geven aan het boek. In een eerste punt stelt hij de vraag welke conclusies er moeten worden getrokken uit het moderne hersenonderzoek over de inrichting van de verslavingszorg. Een tweede centrale vraag gaat uit van de vaststelling dat verslaving erg vaak gepaard gaat met een andere psychische stoornis, en hij vraagt zich af of een zelfstandig voortbestaan van verslavingszorg dan nog wel van deze tijd is. Van der Stel noemt zijn boek zelf een compilatie van artikels, boekbesprekingen en columns. Naar mijn aanvoelen blijft het echter steken bij een los aan elkaar geregen lappendeken en worden de twee centrale vragen te weinig uitgewerkt tot rode draden die het boek een steviger structuur hadden kunnen geven.

Van der Stel opent zijn boek met acht inleidende stellingen die gaan over het ter discussie stellen van de diagnostische categorie verslaving, over het ten onrechte aparte statuut van de verslavingszorg en de behoefte aan een psychosociale neurowetenschap van verslaving.

Ik had graag gezien dat Van der Stel deze stuk voor stuk interessante kwesties tot hoofdstukken van zijn boek had gemaakt, maar ik zag ze te weinig systematisch besproken in de elf hoofdstukken waarin het boek werd opgedeeld.

In het eerste hoofdstuk krijgt de lezer een korte geschiedenis van psychiater Klaas H. Bouman en de GGZ-instelling die zijn naam blijft dragen. In 1909 werd in Amsterdam het eerst een medisch consultatiebureau voor alcoholisten geopend. Bouman sprak toen al over het belang van het werken met en onderzoeken van alcoholisten in hun dagelijkse leven. Zo richtte zijn belangstelling zich onder andere op de relatie tussen alcoholgebruik, criminaliteit en psychosen. Van der Stel beschrijft hoe ‘de Bouman’ een voortrekker werd in het binnenleiden van de verslavingszorg in de algemene psychiatrie. In 2003 leidde dit tot de fusie van de Bouman met het Delta Psychiatrisch Ziekenhuis, maar al een jaar later werd besloten deze fusie ongedaan te maken vanwege verschil in inzichten over de te varen koers. Spijtig dat Van der Stel hier niet dieper ingaat op factoren die tot deze fusie hebben geleid en het mislukken ervan. Van dan af ging de Bouman verder onder de naam Bouman GGZ, die het uitwerken van een verslavingspsychiatrie toch als ordewoord handhaafde.

In een hoofdstuk over beschaving en emancipatie bespreekt Van der Stel vanuit een sociaal-historisch perspectief de achtergronden van de georganiseerde drankbestrijding in Nederland. Het is interessant om geïllustreerd te zien hoe veranderende opvattingen over wat exces is, leiden tot veranderende opvattingen over de aanpak daarvan. De eerste drankbestrijders hadden behoorlijk wat succes, maar dat verdween na de TweedeWereldoorlog weer met versoepelingen in wetgeving en een toegenomen welvaart. Van der Stel besluit terecht dat de mogelijkheden voor collectieve beïnvloeding van menselijk gedrag beperkt zijn.

De huidige stand van zaken die ik in de hoofdstukken over medische, filosofische, erfelijke en farmacologische aspecten hoopte gepresenteerd te krijgen, vond ik slechts in beperkte mate. Maar de auteur maakt toch verscheidene interessante opmerkingen. Het ziektemodel van verslaving lijkt weer helemaal terug doch niet langer als een psychiatrische ziekte maar als hersenziekte. De neurologische benadering beschouwt afwijkende hersenen als de oorzaak van verslaving zodat de kern van behandeling bestaat uit een ingreep in het biologische substraat. Met technieken als deep brain stimulation worden al de eerste stappen in dit domein gezet. De auteur stelt dat het neurobiologische en het psychosociale model elkaar zullen blijven nodig hebben ondanks dergelijke ontwikkelingen. Hij werkt dit echter onvoldoende uit.

Van der Stel gaat ook dieper in op de polemiek rond verslaving, vrije wil en bewustzijn waar de laatste tijd verschillende boeken over zijn verschenen. In navolging van Freud horen we tegenwoordig neurowetenschappers stellen dat we hoofdzakelijk onbewust of voorbewust leven. Bewustzijn is nooit permanent aanwezig. Van der Stel wijst erop dat het beter is te spreken van snoeren van af en toe opdoemende parels van bewustzijn die worden ervaren als onvervreemdbaar deel van het zelf. Het bewustzijn vervult vooral een modulerende functie doordat het coherentie aanbrengt in onderliggende informatieverwerkende processen. De stelling dat alle psychiatrische stoornissen, inclusief verslaving, daarom kunnen worden geduid als bewustzijnsstoornissen klinkt misschien wel goed maar verduidelijkt op zichzelf weinig.

In zijn bespreking van het wetenschappelijk onderzoek naar verslaving wijst Van der Stel op het gebrek aan onderscheidend vermogen van opsommingen van risicofactoren die een rol zouden spelen in het ontstaan van een verslaving. Ik volg de auteur wanneer hij ook bij verslaving een complexe en gelaagde structuur van dynamische processen aanwijst. Veel onderzoekers laten de zoektocht naar onderliggende mechanismen echter varen omdat die te complex zou zijn. Ze kiezen voor een oppervlakkige benadering waarin gepoogd wordt bepaalde factoren statistisch te vangen. We zitten hier dicht bij een datafetisjisme dat de concrete realiteit van de verslavingsproblematiek veeleer verduistert dan er enig betekenisvol licht op werpt. Ook de als gouden standaard in effectiviteitsonderzoek geroemde gerandomiseerde en gecontroleerde proeven(RCT’s) blijven steken op het niveau van een mechanismeloze onderzoeksactiviteit en leiden tot veeleer oppervlakkige kennis. Van der Stel geeft echter niet aan op welke manier er dan wel tot meer diepgaande kennis kan worden gekomen.

De auteur gaat in de rest van het boek vooral in op de Nederlandse situatie: over de evolutie van reddingswerk naar professionele behandeling, de verhouding tussen psychologie en psychiatrie, maatschappelijk beleid rond drugs en gedwongen behandeling. Als psycholoog in de verslavingszorg merk ik ook dat ik in feite steeds werk met mensen die op een of andere manier om hulp moeten vragen. Er is altijd wel een druk van buitenaf mee gemoeid. Motivatie tot behandeling is meestal broos en soms gewoon afwezig. Motivatie is dan ook meer een doel van behandeling dan een voorwaarde daartoe. Grootschalige onderzoeken naar specifieke, werkzame behandelingen van verslaving leveren op een eerste zicht teleurstellende resultaten, in de zin dat vooral niet-specifieke determinanten doorslaggevend zijn. Behandeling doet er zeker toe, maar welk type behandeling minder. Een goede behandelrelatie blijft volgens Van der Stel de crux waar alles in de verslavingszorg om draait. Verslaafde patiënten met wie men een therapeutische relatie kan opbouwen over langere tijd hebben ook betere langere-termijnresultaten van behandeling.

‘De verslavingszorg voorbij’ is dus geen How to do-boek dat psychotherapeuten handvatten aanreikt voor hun klinische werk met verslaafde patiënten. Het lezen ervan heeft dan ook niet meteen iets veranderd in mijn eigen therapeutische werk met verslaafden. Evenmin werd het een State of the art-boek dat als naslagwerk kan dienen voor wie zijn kennis in deze problematiek wil bijschaven of updaten. Daarvoor moet je elders zijn, bijvoorbeeld in het recente handboek verslaving (Franken & Van den Brink, 2009).

Wat biedt het boek dan wel aan de psychotherapeut in de verslavingszorg? De waarde ervan ligt naar mijn mening in de helikoptervisie die Van der Stel hanteert. Gedetailleerde kennis moet je in het boek niet zoeken, evenmin als een duidelijke referentielijst die de lezer op weg zou kunnen zetten naar meer gespecialiseerde publicaties. De auteur geeft wel een breed overzicht van het veld en de daarin aanwezige controversen, ontwikkelingen en spanningsvelden. Hij schrijft helder en gedreven over de rol van sociale systemen maar blijft veeleer aan de oppervlakte wanneer het meer om psychologie dan sociologie moet gaan. Mijn eindconclusie is die van een boek dat geslaagd mag worden genoemd maar zonder onderscheiding.

RONNY VANDERMEEREN, psycholoog en psychoanalytisch psychotherapeut, is werkzaam in het P.Z. Asster te Sint-Truiden en in privépraktijk te Beverlo.

F. Schalken/Stichting E-hulp.nl (2010). Handboek online hulpverlening. Hoe onpersoonlijk contact heel persoonlijk wordt. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 270 pp., 3 37, 95

Hulpverlening via internet is in opkomst en blijkt effectief: zij is laagdrempelig en patiënten/cliënten met een diversiteit aan problemen, variërend van depressie tot verslaving of suïcideneiging, blijken er baat bij te hebben.

De groep van negen auteurs van dit Handboek heeft al zo’n tien jaar ervaring met hulpverlening via internet. Het boek is bedoeld voor studenten en instellingen die online hulpverlening willen ontwikkelen en uitbreiden; het beoogt brede informatie te geven: niet alleen over de methodiek van online hulpverlening, de voor- en nadelen en verschillende vormen maar ook over aspecten als techniek, veiligheid, recht en ethiek, pr en de rol van medewerkers. En ten slotte wil het handboek een praktische handleiding zijn bij het opzetten van online hulpverlening.

In het eerste deel wordt een algemene oriëntatie gegeven: wat is online hulpverlening, welke cliënten kiezen ervoor en welke hulpvormen worden aangeboden. Er wordt uitgebreid ingegaan op de voor- en nadelen van het elkaar niet kunnen zien bij e-hulpverlening: een voordeel is dat er geen (voor)-oordelen over uiterlijk en presentatie kunnen meespelen (overigens wel over schrijffouten en taalgebruik). Maar: de behandelaar kan hierdoor soms ook relevante informatie missen. Bovendien durven jongeren soms opener te zijn in een contact via e-mail, maar er is ook kans op onbegrip. Zoals verwacht kiezen jongeren gemakkelijk voor e-hulpverlening – de hoofdauteur heeft dit gemerkt bij zijn werk als vrijwilliger bij de Kindertelefoon. Een ander voordeel, zo blijkt in de verslavingszorg (bijvoorbeeld met de site alcoholdebaas.nl), is dat e-hulpverlening (kosten)effectief blijkt.

Vervolgens wordt een helder overzicht gegeven van de verschillende online hulpvormen: bij de passieve hulpvormen kunnen cliënten terecht op een site met adviezen en veel gestelde vragen; bij de actieve hulpvormen kunnen ze een zelftest invullen, een serious game spelen die hun op een speelse manier inzicht en informatie geeft, of via een beslisboom de ernst van hun problemen inschatten. Bij de interactieve hulpvormen hebben ze contact met een hulpverlener of medecliënten via de e-mail, een chat (korte e-mails die snel over en weer gaan, zodat je in feite een soort gesprek voert met elkaar) of een forum, dat vooral gebruikt wordt voor lotgenotencontact. Een nieuwe vorm is de chatbot: een robot beantwoordt allerlei vragen. Dat die antwoorden (nog) niet altijd betrouwbaar zijn, blijkt uit het volgende voorbeeld: de cliënt vraagt ‘Is XTC gevaarlijk?’ Hierop geeft de robot een juist antwoord, maar vervolgens zegt de vragensteller dat hij één pil per week gebruikt en vraagt hij zich af of dat veel is; daarop geeft de computer een riedeltje informatie over de anticonceptiepil.

Het grootste deel van het boek gaat over het daadwerkelijk opzetten van e-hulpverlening. Uitgebreid komen de verschillende aspecten aan de orde: welke voorbereidingen zijn nodig, wat zijn de specifieke kenmerken van interactieve hulpvormen, zoals forum, e-mail en één-op-één chat, enwanneer kies je voor welke vorm. En, ook heel belangrijk: kies voor een leverancier die goede software levert, maar die ook bij problemen bereikbaar is. De auteurs pleiten voor het gebruik van ‘conservatieve’ technieken en basisfuncties, zodanig dat deze overal en altijd werken. Daarnaast wordt in verschillende hoofdstukken gesproken over zaken als kosten, draagvlak, veiligheid, doelgroep, capaciteit en keuzevrijheid van hulpvragers. De auteurs zijn open over de tot op heden onopgeloste problemen van online hulpverlening: de financiering is nog niet goed geregeld en doorverwijzen en ingrijpen bij crises is soms lastig. Ook zijn er momenteel al zo veel websites op allerlei gebied dat het voor de klant soms moeilijk is om door de bomen het bos te zien.

Het boek is didactisch goed opgezet: elk hoofdstuk begint met een samenvatting; voorbeelden en transcripts van sessies zijn in een blokje met een afwijkende kleur gezet. Door de vele voorbeelden en plaatjes van websites ontstaat een levendig geheel. Voor iemand als ik, die nog weinig ingevoerd is in het onderwerp online hulpverlening, was dit een verhelderend en goed leesbaar boek, dat mij enthousiasmeerde om cliënten vaker op websites te attenderen en zelf ook meer gebruik te maken van de mogelijkheden op dit gebied.

MONIEK THUNNISSEN, psychiater-psychotherapeut, is werkzaam in eigen bedrijf voor behandeling, training en consultatie.