Nog niet zo lang geleden overheerste de overtuiging dat langdurige klinische¹ behandeling van mensen met ernstige persoonlijkheidspathologie meer gevaren met zich meebrengt dan mogelijkheden biedt. Velen adviseerden daarom met klem om dergelijke patiënten ambulant te behandelen en om een klinische opname, wanneer deze niet te vermijden is, zo kort mogelijk te houden. Een voorbeeld: in ‘Behandelingsstrategieën bij de borderline persoonlijkheidsstoornis’ probeerden Van Tilburg, Van den Brink en Arntz (1998) de beschikbare kennis te bundelen over de diagnostiek en behandeling van deze patiëntengroep. Zij schreven toen nog onomwonden: ‘Klinische behandeling moet naar onze mening in het algemeen worden ontraden. Ervaringen met patiënten die met elkaar rivaliseren over de vraag wie van hen het verst durft te gaan met automutileren vormen de belangrijkste reden van deze aanbeveling.’ (p. 100) Meestal werd daarbij gewezen op risico’s van antitherapeutische regressie en escalerendacting-outgedrag, die gevolg zijn van de onvermijdelijke overstimulatie van het gehechtheidssysteem door de opname in een klinisch milieu en van het overnemen van verantwoordelijkheden van de patiënt. Deze leiden bij deze patiënten soms tot escalerende zelfdestructieve gedragingen die tot doel (kunnen) hebben de hulpverleners te controleren en te dwingen tot steeds grotere nabijheid en zorg, of juist tot meer afstand in een strijd om het behoud van autonomie.

Desondanks ontstonden er in de voorbije vijftien jaar diverse goed uitgewerkte (semi)residentiële behandelmodellen, specifiek voor de groep patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek. De meeste daarvan waren aanvankelijk psychoanalytisch/psychodynamisch van origine; tegenwoordig wordt meer gebruikgemaakt van specifiek voor deze patiëntenpopulatie ontworpen integratieve behandelmodellen, zoals de dialectische gedragstherapie, de schemagerichte therapie en de op mentaliseren gerichte behandeling. Varianten van deze drie psychotherapeutische modellen worden toegepast in teamverband. Enkele daarvan zijn intussen op hun resultaten onderzocht. Dit heeft ertoe geleid dat tegenwoordig genuanceerder wordt gedacht en geschreven over de wenselijkheid van klinische behandeling voor deze patiënten. In de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008) worden dagklinische en klinische psychotherapie gezien als effectieve behandelingen voor diverse ernstige persoonlijkheidsstoornissen die onvoldoende reageren op ambulante psychotherapie. Hieraan wordt wel de uitdrukkelijke voorwaarde verbonden dat gebruik wordt gemaakt van een eenduidig en door alle teamleden gedeeld behandelmodel, dat zorgt voor coherentie en consistentie in de bejegening en behandeling van de patiënten.

Teamwerk biedt evidente voordelen bij het behandelen van dergelijke complexe problematiek. Ik noem er hier enkele. In een klinische setting kunnen verschillende therapeutische modaliteiten ingezet worden. Meestal wordt gebruikgemaakt van een combinatie van een farmacologische, psychologische en sociale benadering, van een individuele, een groeps- en een gezinstherapeutische benadering, en van verbale en non-verbale therapeutische modaliteiten. De emotionele impact van (gedrag van) de patiënt op de hulpverleners wordt verzacht door de spreiding van overdrachten. Teamleden kunnen elkaar ondersteunen bij het begrijpen, verdragen en hanteren van die gevoelens. Zij dragen gezamenlijk de soms erg zware verantwoordelijkheden. In residentiële en dagsettings ziet men de problematiek van de patiënt bovendien in actie in de relaties in het milieu, met medepatiënten en hulpverleners, wat een schat aan materiaal oplevert voor reflectie en veel gelegenheid biedt voor interventies. Hulpverleners en medepatiënten hebben allen hun visie op en interpretatie van wat zich daar in het behandelmilieu afspeelt. Deze verrijken elkaar en geven samengenomen een genuanceerder en vollediger beeld.

Dit impliceert dat de behandeling staat of valt met de manier waarop het team als groep functioneert. Om de therapeutische functie van het team waar te maken is een goede en intense samenwerking en integratie nodig van alle bij de behandeling betrokken hulpverleners. De teamsamenwerking kan worden gezien als een aparte therapeutische modaliteit, die bovendien voorwaarde is voor de werkzaamheid van alle andere therapeutische modaliteiten.

Iedereen met enige ervaring in het werken in en met behandelteams weet dat het ontwikkelen en levend houden van een goede, geïntegreerde teamsamenwerking en van een positieve teamspirit allesbehalve gemakkelijk of vanzelfsprekend is. Het team is een werkgroep: een groep mensen met een gezamenlijke taak. Er moet een zo helder mogelijke definitie zijn van ieders functie en plaats in de groep en van de manier waarop wordt samengewerkt. Maar elk team heeft naast deze oppervlaktestructuur ook een dieptestructuur (Janzing & Lansen, 1985). Dan gaat het over de manier waarop het persoonlijke functioneren van teamleden het samenwerken en het functioneren van de groep beïnvloedt, los van die oppervlaktestructuur. In deze dieptestructuur schuilt heel wat fragmenterende dynamiek die ertoe kan leiden dat de groep amper of niet aan zijn taak toekomt, en uit elkaar drijft.

Groepen kunnen het beste, maar ook het slechtste in mensen naar boven brengen. Een team kan stimulerend, inspirerend en ondersteunend werken, maar kan ook vervelend en vermoeiend en soms zelfs bedreigend zijn. Er is altijd een tendens tot verdeeldheid in teams, die gevoed wordt vanuit verschillende bronnen. Die verdeeldheid kan het gevolg zijn van verschillen in interpersoonlijke stijl en in werkopvattingen van teamleden, van ego’s die ‘botsen’ of van de impliciete of expliciete hiërarchieën tussen disciplinegroepen. Soms zijn er onverzoenbare achtergrondtheorieën over de aard van de kernproblemen van de patiënten en hoe die best gehanteerd worden. Teams vallen vaak uit elkaar in subgroepjes of kliekjes met een eigen cultuur en een kritische houding tegenover elkaar. In het werk in een groep worden bovendien altijd pijnlijke persoonlijke thema’s opgeroepen die gaan over zelfwaarde, zelfbeeld en rivaliteit. En mensen verschillen nogal in de mate waarin ze echte teamspelers zijn die hun individuele bijdrage kunnen ondergeschikt maken aan het teamwerk. Ook zogenaamde primitieve groepsprocessen zijn altijd op een of andere manier aan het werk.

Het gevolg van dit alles is dat mensen die in een klinische setting werken in regel meer klagen over de problemen met hun collega’s dan over problemen met patiënten. De problematiek van de patiëntengroep kan deze moeilijkheden versterken. Het is welbekend hoe patiënten met persoonlijkheidsproblematiek de teamsamenwerking ernstig onder druk kunnen zetten, onder meer doordat zij ertoe neigen om met hun gevoelens om te gaan door middel van mechanismen van splitsing, externalisering en projectieve identificatie, die een directe impact hebben op anderen en op de relaties in het behandelmilieu, ook die tussen teamleden.

De teamcohesie wordt dus vanuit verschillende bronnen ernstig bedreigd, met vaak desastreuze gevolgen voor de behandeling van de patiënten (zie voor enkele prangende voorbeelden hiervan onder meer: Stanton & Schwartz, 1954; Main, 1989; Shur, 1994). In Van Gael (2007a) vindt u voorbeelden uit mijn eigen team. Om deze moeilijkheden te voorkomen en te hanteren moet er aandacht zijn voor de manier waarop de samenwerking in het team wordt begeleid en ondersteund. In elk team is een denken nodig over hoe om te gaan met de krachten die verdeeldheid veroorzaken. In de zoektocht naar ideeën en instrumenten die kunnen helpen bij het bevorderen van de teamintegratie en de teamsamenwerking lijkt het mij een geschikt vertrekpunt om te onderzoeken of het door het team gehanteerde behandelmodel hiervoor wellicht goede aanknopingspunten biedt.

Het team vanmozAïek, waarvan ik deel uitmaak en waaraan ik inhoudelijk sturing geef, werkt vanuit de mentaliserende benadering. Dit betekent dat het proces van mentaliseren voor ons fungeert als de inhoudelijke ‘lijm’ die de bijdragen van de diverse teamleden aan de behandeling samenhoudt. De behandeling met de focus op mentaliseren is in dit tijdschrift al meermaals aan bod gekomen. Ik verwijs voor de beschrijving hiervan dan ook naar de bijdragen van Van Gael (2007b), Ten Kate en Muller (2007), Delfstra en Peeters (2011) en Bakker en Derks (2011). Hier beperk ik me tot een ultrakorte situering.

Fonagy en Bateman (2006) beschrijven hoeborderlinepatiënten het vermogen om te mentaliseren snel kunnen verliezen. Dit gebeurt vooral bij emotionelearousal en wanneer het gehechtheidssysteem wordt geactiveerd. Dan ‘switchen’ ze naar niet-mentaliserende ervarings- en denkwijzen, gekend onder de noemer van psychische equivalentie (gevoelens en gedachten worden als realiteiten ervaren) en teleologische interpretatie (alleen het fysieke wordt als ‘echt’ ervaren en de intenties van anderen worden onmiddellijk afgeleid uit [het effect van] hun gedrag). Deze niet-mentaliserende ervaringswijzen blijken verbonden te zijn met vele van de moeilijkheden van en met patiënten met (vooralborderline) persoonlijkheidsproblematiek.

Doorheen de behandeling wordt geprobeerd om het vermogen van de patiënt te versterken om ook in emotioneel uitdagende situaties te blijven mentaliseren.² Er kan hier echter weinig op een cognitieve manier ‘aangeleerd’ worden1 Mentaliseren is nauw verbonden met veiligheid. Ervaren veiligheid is een basisvoorwaarde om spontaan en vrijuit te kunnen mentaliseren. En de ervaring dat anderen je op een mentaliserende manier benaderen, zorgt voor een verhoogd gevoel van veiligheid. Om in een behandeling het mentaliseren van de patiënt te versterken is het dus in de eerste plaats nodig dat deze zich veilig kan voelen in de relaties met de hulpverleners. Die veiligheid ontstaat wanneer de patiënt ervaart dat de hulpverleners zijn gedrag proberen te begrijpen vanuit zijn unieke gevoelens, overtuigingen, gedachten en verlangens. Mentaliseren is in eerste instantie een opgave voor de hulpverleners, voor het team.

De robuustheid van het vermogen van hulpverleners om te mentaliseren houdt verband met hun eigen gehechtheidsgeschiedenis, dus er zijn hier zeker individuele verschillen. Maar in hun werk staat dit vermogen ook voortdurend onder druk van de relaties met patiënten en andere teamleden, en van primitieve groepsprocessen. Hulpverleners die werken met patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek staan door de aard van dat werk vaak bloot aan sterke emotionelearousal. Deze patiënten communiceren veel via (vaak agerend) gedrag. Hun gehechtheidsproblematiek manifesteert zich doorgaans onmiddellijk en sterk in de relatie met de hulpverleners: ze voelen zich onveilig en maken de relatie ook onveilig. Als gevolg hiervan zullen in het behandelmilieu niet-mentaliserende, controlerende en in het ergste geval ook destructieve interacties en gedragingen vaak overheersen. Het is een hele opgave voor de hulpverleners om hierbij zelf niet het hoofd te verliezen en om de volle aandacht te blijven richten op wat in die omstandigheden nog moeilijk zichtbaar en vatbaar is: de mentale toestanden die het gedrag van de patiënt begrijpelijk kunnen maken.

Het mentaliseren van de hulpverlener komt sterk onder druk te staan in het directe contact met patiënten die op een niet-mentaliserende wijze functioneren. Psychisch equivalente belevingen en teleologische interpretaties van gedragingen leiden tot escalerende gevoelens en tot misinterpretaties van de intenties van anderen. Zij lijken ook besmettelijk te zijn: het nietmentaliserend functioneren van patiënten leidt bij hulpverleners tot een neiging om niet-mentaliserend te functioneren (en omgekeerd uiteraard). Maar ook storende elementen in het team kunnen het vermogen van de hulpverleners om te mentaliseren belemmeren. De soms pijnlijke gevoelens die in en door het werken in het team worden opgeroepen, leiden tot emotionelearousal die het mentaliseren belemmert. Soms leidt dit tot een roep om meer gelijkheid: ‘We kunnen best allemaal precies hetzelfde doen en zijn’; waarmee afbreuk wordt gedaan aan de waarde van de diversiteit van het relatieaanbod en van verschillende perspectieven. Ook dit kan worden gezien als een niet-mentaliserende reactie op emotionelearousal.

Het mentaliseringsvermogen van de hulpverleners staat dus voortdurend onder druk. Het team moet hier zorgen voor een tegengewicht. Teamleden moeten elkaar bijstaan, waardoor zij beter in staat zijn om te blijven mentaliseren in omstandigheden van sterke emoties en verwarring, en daardoor kunnen doen wat nodig is om het mentaliseren bij patiënten te herstellen. Zij kunnen elkaar helpen de emotionele impact te hanteren die inherent is aan het werken met deze patiënten. Ze kunnen meedenken over wat er gebeurt en elkaar ondersteunen bij de pogingen om de oorsprong en de effecten van die emotionele impact te begrijpen. Zo helpen ze om opnieuw de mentale ruimte te openen die het mogelijk maakt om het gedrag van de patiënt te mentaliseren. Het team heeft dus de taak om ondersteuning en veiligheid te bieden, waardoor er opnieuw op een open en constructieve manier gedacht en gereflecteerd kan worden.

Wat heeft de op mentaliseren gebaseerde benadering (MBT) de teamleden en het team hierbij te bieden? In de twee eerste handboeken waarin Bateman en Fonagy (2004, 2006) de op mentaliseren gebaseerde behandeling presenteren, zijn de passages waarin het expliciet over het team gaat nogal schaars. Zij benadrukken wel dat een sterk geïntegreerd en goed samenwerkend team erg belangrijk is voor de behandeling. Toch is er daar vooral aandacht voor de meer technische aspecten van MBT: de organisatie van de behandeling, de therapeutische houding en de concrete interventies.

Het is misschien geen toeval dat zeer recent, zelfs bijna tegelijkertijd, een aantal teksten verscheen die de implementatie van MBT bespreken en die gewag maken van (soms problematische) teamdynamieken. Ik overloop ze hier even. Allereerst de moedige en daardoor boeiende tekst van Hutsebaut en anderen (2011), die de bijzonder problematische implementatie beschrijven van MBT als behandeling voor adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblemen in De Viersprong. Nog recenter verscheen, eveneens in dit tijdschrift, het artikel van Bakker en Derks (2011); zij beschrijven hoe ze mentaliseren als vaardigheid tot leidend principe proberen te maken in hun (dag)klinische behandeling. Ze gaan uitgebreid in op de manier waarop het mentaliseren in het team wordt geïntroduceerd, beoefend en geoefend, en verwijzen ook naar de impact daarvan op teamdynamieken. En dan is er nog de tekst van Vermote, Lowyck, Vandeneede, Bateman en Luyten (2012) over de implementatie van MBT als behandeling voor een gedeelte van de patiënten en voor een gedeelte van het team in een bredere, meer klassiek psychoanalytisch georiënteerde behandelafdeling. Ook hier komen teamkwesties en de complexe teamdynamieken die met hun bijzondere behandelopzet samenhangen aan bod. Bales en Bateman (2012) beschrijven hoe er in de MBTdagbehandeling voor volwassenen in De Viersprong met het team wordt gewerkt aan het bevorderen van het mentaliserend vermogen van teamleden en aan de teamcohesie.

Al deze teksten bevatten passages die verwijzen naar (mogelijke of feitelijke) teamproblemen en andere waarin wordt ingegaan op methoden om te werken aan een goede teamsamenhang en aan het bevorderen van het mentaliseren van teamleden. Ze getuigen alle van een creatieve zoektocht van de auteurs naar manieren om mentaliseren niet enkel tot focus te maken van de behandeling van patiënten maar ook tot manier van zijn en van omgaan met elkaar in het team. Bales en Bateman (2012) beschrijven hoe ze postgroepreflectie, stafgroepreflectie en teamsupervisie/intervisie gebruiken om ervoor te zorgen dat het team een samenhangende, kritisch reflecterende en ook veilige groep wordt en blijft. Bakker en Derks (2011) maken gebruik van ‘teammentaliseertijd’ en Vermote en anderen (2012) van ‘MBT-bijeenkomsten’ om te werken aan het mentaliserend vermogen van teamleden en aan de integratie van de teamgroep.

Parallel hieraan, en enigszins aanvullend ook, wil ik hier beschrijven op welke manier wij in het team van mozAïek proberen om het vermogen om te mentaliseren van de teamleden te verstevigen, en daarbij tegelijkertijd het risico van verdeeldheid veroorzakende destructieve processen in het team te verkleinen. Hierbij zijn we uitgegaan van de volgende regel: wat het mentaliseren van de patiënt bedreigt, bedreigt ook het mentaliseren van de teamleden en van het team als groep. En wat het mentaliseren van de patiënt bevordert, bevordert ook het mentaliseren van de teamleden en van het team als groep. We vertrokken van de grondprincipes van de mentaliserende benadering (zie onder meer Bateman & Fonagy, 2004) om van daaruit te kijken naar de toepassing of de uitwerking daarvan op de teamleden en de teamgroep zelf. Ik beschrijf er hier enkele van.

Door deze basisprincipes samen te bewaken werkt het team tegelijk aan drie belangrijke doelstellingen. In de eerste plaats zal de voortdurende aandacht voor de teamsamenwerking en voor mogelijke verstoringen ervan ertoe leiden dat de teamcohesie versterkt wordt. De respectvolle, bevragende en luisterende houding tegenover andere teamleden die hier wordt nagestreefd, zorgt voor veiligheid in het team. In de tweede plaats versterkt hierdoor het vermogen van de hulpverleners om in relaties met patiënten diezelfde respectvolle, bevragende en onderzoekende houding aan te nemen. En in de derde plaats zal een goed functionerend en mentaliserend team een veilige sfeer creëren binnen het behandelmilieu, waardoor het vermogen om te mentaliseren van de patiënten geleidelijk aan steviger kan verankerd raken.

Als het goed gaat, is MBT niet ‘louter’ een behandelmodel en -methode. Het wordt dan meer een soort van ambiance, een sfeer die heerst op de dienst. Michels (2006) spreekt in deze context van een ‘mentaliserende gemeenschap’, Bales en Bateman (2012) zeggen dat het doel de creatie is van een ‘mentaliserende omgeving’. Is het doel ambitieus, de weg ernaartoe is behoorlijk hobbelig. Dit lijkt althans zo te zijn wanneer we kijken naar de reeks recente artikelen waarin het thema van de implementatie van MBT in (dag)klinische settings wordt behandeld. Wanneer je deze teksten naast elkaar legt, ga je je onvermijdelijk afvragen of het mogelijk zo is dat MBT moeilijk implementeerbaar is omwille van specifieke, misschien wel onmogelijke eisen die deze behandeling stelt aan teamleden en teams. Wat is dat toch met MBT, wat maakt dat er op dit ogenblik zo veel wordt geschreven over teamkwesties en teamdynamieken? Komt het misschien doordat er hier relatief weinig wordt ingezet op ‘beheersing’ en sterk wordt gefocust op ‘begrijpen’? Doordat vaste regels en structuren die het team beveiligen schaars zijn? Of door de grote (mentale) nabijheid die is vereist? Het is zeker zo dat MBT persoonlijk heel wat vraagt van teamleden en van teams. Zij eist niet enkel een grote tolerantie voor nabijheid, maar ook voor ambiguïteit en voor onzekerheid. Zij vraagt ook dat hulpverleners zich kwetsbaar tonen, zowel tegenover elkaar als tegenover patiënten. Hun eigen vermogens en hun eigen manier van zijn worden er zichtbaarder door: wat kan jij; wie ben jij? Ze moeten in staat zijn om zich kritisch in vraag te laten stellen door teamleden en door patiënten. Is het mogelijk dat hierdoor extra druk wordt gezet op hulpverleners en teams, waardoor er in artikelen over MBT nu meer op het team en op problematische teamdynamieken wordt gefocust? Of zouden deze teksten misschien eerder getuigen van het open, kritische zelfonderzoek en van de zelfbevraging die MBT typeert? Hoe of wat het ook mag zijn, ik vind het een interessante ontwikkeling: we kunnen leren van elkaars problemen en van de creatieve en inventieve oplossingen die daarvoor gezocht en soms ook gevonden worden.

De redactie van dit tijdschrift merkte bij de eerste versie van dit artikel op dat dergelijke manier van werken en van samenwerken toch wel bijzonder veel tijd vergt. De vraag die ik hoorde was: kunnen we voor zoiets wel voldoende tijd vrijmaken, en dat vooral in ‘deze’ tijd waarin alles kort en efficiënt moet en waarin we elk moment moeten verantwoorden (lees: registreren) wat we precies doen en waartoe? Het antwoord is: nee, het ontbreekt ons hiervoor aan tijd. Er is altijd tijd te kort. En er is nog meer tijd te kort wanneer er zo veel kostbare tijd gaat naar onzinnige en dus letterlijk tijd-rovende dingen zoals registraties en andere moderne gedrochten. We moeten er gewoon naar streven om zo veel mogelijk van de tijd die we wél hebben te besteden aan de dingen die we echt zinvol vinden – en die uiteindelijk zelfs tijdsbesparend blijken te zijn. Want in disfunctionele teams gaat veel kostbare tijd verloren.