Er heeft zich in 2010 een belangrijke verandering voorgedaan in de GGZ, die veel stof heeft doen opwaaien: met onmiddellijke ingang is de psychoanalyse geschrapt uit de formele gezondheidszorgvoorzieningen en wordt daarmee niet langer vergoed door de zorgverzekeraar. In dit artikel laat ik zien dat dit besluit niet uit de lucht kwam vallen en de resultante is van een maatschappelijke ontwikkeling,waarvan de toenemende marktwerking, maar vooral ook de behoefte aan zekerheid – de trend van ‘weten is meten’ – een belangrijk onderdeel vormen. Het streven naar evidentie voor psychotherapieën lijkt onvoldoende wetenschappelijk gefundeerd en de psychoanalyse is daar een onterecht slachtoffer van. Er wordt geen rekening gehouden met de noodzaak van een andere onderzoeksmethodologie voor de geestelijke gezondheidszorg.

In dit tijdschrift is eerder aandacht geschonken aan het thema evidentie en psychoanalyse (DeWolf, 2010; Hafkenscheid, 2010; Gomperts, 2010). De Wolf maakt zich terecht kwaad over de voorkeursbehandeling van kortdurende therapievormen, waardoor het onmogelijk is om onderzoek naar de effectiviteit van psychoanalyse gefinancierd te krijgen. Ook deel ik zijn mening dat resultaten van wetenschappelijk onderzoek niet zonder meer extrapoleerbaar zijn naar de klinische praktijk. Gomperts (2010) betoogt dat kwalitatief onderzoek naar procesvariabelen belangrijker is dan effectiviteitsonderzoek en een perspectief biedt voorbij de statistische significantie.

Hafkenscheid (2010) maakt terecht onderscheid tussen werkzaamheid en effectiviteit. Zijn veel vaker gehoorde argument dat het onrechtvaardig is om een dergelijke dure behandeling te reserveren voor de minst kwetsbare groep patiënten die niet lijden aan ernstige en hardnekkige psychische problematiek is discutabel. De indicatie psychoanalyse wordt bepaald niet lichtvaardig gesteld: namelijk aan de hand van een uitgebreid protocol dat bij het Nederlands Psychoanalytisch Instituut wordt gehanteerd. In de meeste gevallen hebben patiënten diverse therapievormen met geen of weinig resultaat doorlopen. De problematiek bestaat doorgaans al vele jaren en is dus hardnekkig. De ernst van psychische problematiek is niet zo eenvoudig vast te stellen en veronderstelt een ethische voorkeur. Welke argumenten zijn voor ernst doorslaggevend: diagnose, lijdensdruk, kwaliteit van leven, prognose, economische motieven? Heeft een chronisch psychiatrische patiënt in een beschermende woonvorm meer recht op een dure behandeling dan een alleenstaande patiënte met een angststoornis en een kwetsbaar zelfgevoel, wanneer zij al drie kortdurende behandelingen heeft gehad en in haar baan als docente met moeite haar hoofd boven water houdt?

Al in 2001 pleitte de Gezondheidsraad voor meer onderzoek naar de effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandelingen. Dit sluit aan bij een in essentie prima uitgangspunt dat patiënten met een bepaalde aandoening de best passende en werkzaamste behandeling aangeboden wordt voor een zo laag mogelijke prijs. Die handschoen is duidelijk opgenomen en heeft de laatste jaren geresulteerd in nationaal maar zeker ook internationaal onderzoek en publicaties met meta-analyses, cohort studies, en kosten-batenanalyses (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat, 2007; Berghout, 2010). De uitkomst van deze onderzoeken is dat langdurige psychoanalytische behandelingen effectief zijn voor patiënten met depressies, angstklachten en de meeste persoonlijkheidsstoornissen en bovendien effectiever naarmate ze langer duren en intensiever zijn. Ook de kosten van een intensieve – en daarom veelal pas in tweede of derde instantie ingezette – behandeling als een psychoanalyse vallen mee. De indicatie psychoanalyse werd de laatste jaren naar schatting veertig maal per jaar gesteld in Nederland, waarbij slechts een deel van de indicaties ook geëffectueerd werd. Hiermee vormen de kosten voor een psychoanalyse minder dan 0,2% van de totale GGZ-begroting. Het is niet overdreven te stellen dat een psychoanalyse zichzelf terugverdient, en dus op langere termijn kosteneffectief is, doordat de patiënten hun werk minder verzuimen, minder gebruikmaken van andere gezondheidszorgvoorzieningen en bovendien een betere kwaliteit van leven ervaren (Berghout, 2010). Of de kosten per saldo vergelijkbaar zijn met andere psychotherapievormen is daarbij minder relevant omdat een psychoanalyse zelden de primaire behandeling is maar meestal pas wordt ingezet als minder intensieve behandelingen falen: kort als het kan, lang als het moet. Toch heeft het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) op basis van een eigen onderzoeksrapport (Smit en anderen, 2010) besloten dat psychoanalyse vanwege een gebrek aan effectiviteit niet langer vergoed dient te worden: ‘Psychoanalyse voldoet niet aan de stand van wetenschap en praktijk omdat er onvoldoende kwalitatief adequate studies over de effectiviteit in de praktijk te vinden zijn’ (CVZ, 2010; www.cvz.nl, p. 2). Deze beslissing is voorbarig omdat onderzoek naar de effectiviteit van psychoanalyse andere methodologische eisen stelt. De gebruikte argumentatie om de psychoanalyse niet meer te vergoeden, – onvoldoende bewijs van werkzaamheid – berust in wetenschappelijke zin op drijfzand, zoals ik in het hiernavolgende zal aantonen.

De politieke beslissing om de psychoanalyse te schrappen uit de te vergoeden gezondheidszorgvoorzieningen heeft te maken met het veranderende landschap in de geestelijke gezondheidszorg van de laatste jaren. Er is een trend gaande van aanbodgerichte naar vraaggestuurde zorg, anders gezegd: van professionele autonomie naar het denken in termen van producten en consumenten. Daarnaast is er een beweging van individueel naar generaliseerbaar, van humanistisch naar reductionistisch, van subjectief naar objectief, van mind naar brain, van begrijpen naar verklaren, en van praten naar pillen.

Om in de wereld van de gezondheidszorg mee te tellen is bovendien een biomedische, harde wetenschapsopvatting welhaast noodzakelijk. De psychiatrie en psychotherapie willen niet te veel afwijken van wat gangbaar is in de somatische gezondheidszorg en er wordt daarom tegenwoordig liever gesproken over hersenziekten dan over neurotische aandoeningen. Het streven van de psychiatrie om een wetenschappelijk volwaardig en op bewezen effectiviteit gestoelde discipline te zijn, lijkt geslaagd wanneer we het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde mogen geloven. Een in april 2010 verschenen themanummer is helemaal gewijd aan de psychiatrie en heeft als veelzeggende titel ‘Van Sigmund tot bewijs. Psychiatrie en wetenschap’. Het belangrijkste tijdschrift voor artsen in Nederland is vol lof over de wetenschappelijke en evidence-based status van de huidige psychiatrie. Aanvankelijk werd er anders over psychiaters gedacht: ‘Serieus hoefde je ze niet te nemen. Hun diagnoses waren lang boterzacht en effectief waren hun handelingen zelden’. Men lijkt opgelucht dat de psychoanalyse niet meer bestaat. ‘We hadden het niet beter kunnen plannen. Twee weken geleden verdween met de psychoanalyse de sofa met het Perzisch kleedje uit het verzekeringspakket’ (De Leeuw, Zaat & Drenth, 2010, p. 669).

In de psychiatrie en psychotherapie bestaat steeds meer behoefte aan transparantie en evidentie voor wat er gedaan wordt; wat werkt en hoe het werkt. Niet alleen patiënten, maar ook overheid en zorgverzekeraars hebben deze behoefte. Voor zorgverleners is het een manier om zich te onderscheiden. Zorgverzekeraars proberen de best mogelijke, effectiefste zorg tegen een voordelige prijs in te kopen. Het zorgproduct wordt daarbij afgestemd op de behoefte van de consument. In een dergelijke consument- en productcultuur is de evidence-based psychiatry (EBP) steeds belangrijker geworden. Evidence-based psychiatry is een onderdeel van evidence-based medicine (EBM).

Evidence-based medicine had als doel de bevindingen uit empirisch onderzoek en de klinische expertise te combineren om zo tot de effectiefste behandeling te komen voor een specifiek ziektebeeld (Sackett, Richardson, Rosenberg, & Haynes, 1996), maar EBMis de laatste jaren uitgegroeid tot een politiek gedachtegoed en vormt het uitgangspunt van veel marktgerichte veranderingen (Levine & Fink, 2006). Het experimenteel onderzoek heeft duidelijk de overhand gekregen in EBMen het contact met de klinische praktijk lijkt vrijwel verloren gegaan. Dit heeft geleid tot een tegenbeweging van practice-based evidence,waarin getracht wordt deze breuk te herstellen (McDonald & Viehbeck, 2007).

EBMhanteerde oorspronkelijk bovendien een hiërarchie van evidentie, waarin zelfs een N=1-onderzoek of casuïstiek kracht van bewijs heeft. Deze hiërarchie van evidentie in EBMwordt veronachtzaamd nu de zogenaamde randomized controlled trial (RCT) niet alleen de gouden standaard is, maar ook de enige onderzoeksmethodologie die nog serieus genomen wordt. Een voorbeeld: Een van de CVZ-onderzoekers schrijft elders: ’[H]et uitvoeren van RCT’s [heeft] sommige contreien van de psychotherapie nooit bereikt, waardoor er voor een aantal vormen van psychotherapie onvoldoende bewijs is verzameld dat ze ook daadwerkelijk effectief zijn. De recente discussie over het schrappen van de psychoanalyse sluit daarbij aan, en de eerste RCT waarin psychoanalyse wordt onderzocht, moet nog worden uitgevoerd (…). Zolang er vormen van psychotherapie in gebruik zijn die (nog) niet aantoonbaar effectief zijn, zal de RCT zijn nut behouden.’ (Huibers, 2010, pp. 981/3) De RCT als hoeder van het ware geloof. Het op deze wijze hanteren van RCT als onderzoekmethode is ideologisch gemotiveerd in plaats van gebaseerd op de oorspronkelijke uitgangspunten van EBM.

De belangrijkste vraag, die eigenlijk voorafgaat aan het streven naar evidentie in de geestelijke gezondheidszorg, luidt: in hoeverre is evidence-based medicine in zijn oorspronkelijk bedoelde vorm toepasbaar op psychiatrie en psychotherapie? De psychiatrie is niet zonder meer vergelijkbaar met de somatische geneeskunde. In geen enkele andere medische discipline bestaat een discontinuïteit tussen brein en psyche zoals in de psychiatrie. Dat maakt het onmogelijk om psychopathologie direct af te leiden uit chemische, biologische, of natuurkundige basisprincipes, zoals dat bij de cardiologie wel het geval is (McHugh & Slavney, 1998). Aan een bewijs van de werkzaamheid van interventies moeten dus ook andere eisen worden gesteld, om tegemoet te komen aan de meervoudige bepaaldheid van psychische symptomen (Dirkx, 2008). Toch is de tendens in de psychiatrie de laatste jaren om het medische model toe te passen. Zo gaat men er in de definitie van een psychische stoornis in de DSM5 van uit dat er altijd een aanwijsbare verstoring, beschadiging of verandering in de hersenen verantwoordelijk is voor gedragsverandering en psychopathologie (Stein en anderen, 2010; First &Wakefield, 2010). Op zichzelf is het juist dat ieder gedrag zijn oorsprong vindt in het brein, maar het gaat in de meeste gevallen om een aspecifieke en betekenisloze correlatie in plaats van omeen eenduidig causaal verband. Dat er een wisselwerking is tussen omgeving en hersenen wordt genegeerd, ook al is langer bekend dat anatomische en fysiologische kenmerken van het brein worden beïnvloed door omgevingsfactoren.

De RCT is heel geschikt voor eenvoudig onderzoek dat bijvoorbeeld het effect van medicatie vergelijkt met een placebo. Bij vergelijkingen van complexe behandelvormen zoals psychoanalyse is de RCT niet uitvoerbaar vanwege de onmogelijkheid van een adequate controlegroep, de onmogelijkheid van ‘blindering’ – patiënten en/of behandelaars mogen de te vergelijken behandelmethodes in hun (uiterlijke) vorm niet kunnen onderscheiden – en (ethische) bezwaren tegen randomiseren. De RCT levert weliswaar in methodologische zin het meeste bewijs, omdat hij de minste bias oplevert en het zuiverst de te onderzoeken variabele isoleert als enige verschil tussen onderzoek- en controlegroep. Daarmee wordt de interne validiteit geoptimaliseerd. Maar de externe validiteit of de generaliseerbaarheid van RCT’s is vaak beperkt, zodat de vertaling naar de klinische praktijk moeilijk is.

De respons op een behandeling wordt sterk beïnvloed door de relatie tussen arts en patiënt, en dus zeker tussen psychoanalyticus en analysant omdat dit bij uitstek een intensieve relatie is die tegelijk als vehikel voor verandering dient. Daarnaast spelen placebo-effecten en de voorkeur van patiënten voor een bepaalde behandeling een rol bij de respons. Omde interne validiteit van een RCT te verhogen wordt daarom zo mogelijk blindering toegepast, is er bij voorkeur een placeboconditie voorhanden en worden patiënten en/of behandelaars met een sterke voorkeur voor een bepaald type behandeling uit een RCT geweerd (Rothwell, 2005). Dit maakt de praktische uitvoerbaarheid van een dergelijk onderzoek naar psychoanalyse uiterst moeizaam. Kortom een RCT met psychoanalyse van 4 of 5 keer per week als een te onderzoeken behandelconditie is vrijwel onmogelijk.

Wanneer binnen een RCT een vergelijking wordt gemaakt tussen twee behandelmethoden, is maar de vraag in hoeverre de therapeut zich in de sessie houdt aan het protocol en een bepaalde school blijft vertegenwoordigen. Therapeuten kunnen afhankelijk van de patiënt die ze behandelen daar nogal eens van afwijken (Katzenstein, Ablon & Levy, 2009). Onderzoek naar verschillen tussen specifieke therapievormen als cognitieve therapie en psychoanalytische therapie kan daarom misleidend zijn.

Daarnaast blijft een wezenlijk discussiepunt het belang van de specifieke, op een stoornis toegespitste, behandelmethode versus de effecten van aspecifieke psychotherapiefactoren, zoals het geven van hoop en steun en het bieden van een betekenisvol therapeutisch contact. Het is duidelijk dat de aspecifieke therapiefactoren, inclusief het belang van de therapeutische relatie, bij alle vormen van psychotherapie in belangrijke mate het eindresultaat bepalen. Bovendien blijken alle vormen van psychotherapie globaal even effectief te zijn. Slechts 15% van de variantie in de uitkomst van verschillende psychotherapievormen wordt verklaard door specifieke therapiefactoren (Luyten, 2011). De werkzame ingrediënten van psychotherapie blijken moeilijk vast te stellen. De sessie van de individuele psychotherapeut en zijn patiënt wordt vooral beïnvloed door unieke eigenschappen van het therapeutische paar.

Een ander probleem ligt bij de diagnostiek. Veel RCT’s richten zich op onderzoek naar de behandeling van een specifieke diagnose, terwijl de validiteit van diagnostiek volgens het DSM-systeem gebrekkig is. De DSMis gebaseerd op afspraken tussen experts over wat we onder bepaalde aandoeningen verstaan en zegt niets over de oorzaak van de klachten. Het gaat ook niet om een vanzelfsprekende natuurlijke ordening of een eenduidig criterium waarmee we stoornis A kunnen onderscheiden van stoornis B. Een DSMclassificatie is niet te vergelijken met de wijze waarop bijvoorbeeld vastgesteld kan worden of iemand wel of geen kanker heeft op basis van afwijkende cellen in een biopt.

Voor een psychische stoornis bestaat namelijk geen specifieke marker en evenmin is er een bepaald symptoom uniek en doorslaggevend voor een diagnose, zoals dat wel het geval kan zijn in de somatische geneeskunde. Bovendien zijn de classificatieafspraken van de DSMsteeds vaker dimensioneel geoperationaliseerd, waardoor bijvoorbeeld een borderlinepersoonlijkheidsstoornis zich op honderden verschillende manieren kan manifesteren.

Een belangrijk nadeel van een categoriale classificatie is de grote comorbiditeit – meerdere aanwezige diagnoses die elkaar gedeeltelijk overlappen – of juist het zelden voorkomen van een bepaalde aandoening. Daarom is de brede restcategorie persoonlijkheidsstoornis NAO (niet anders omschreven) de meest geclassificeerde persoonlijkheidsstoornis. Een ander nadeel is het telkens wijzigen van diagnoses. In tegenstelling tot diagnoses van somatische stoornissen, zoals reuma of de ziekte van Parkinson, die niet zomaar verdwijnen of plaatsmaken voor iets anders, kunnen DSM-diagnoses wel verdwijnen. Zo is het aantal diagnoses in de DSMIV bijna verdubbeld ten opzichte van het aantal diagnoses in de DSMIII. De kans dat de narcistische persoonlijkheidsstoornis als diagnose verdwijnt in de DSM5 is bijvoorbeeld groot.

DSM-diagnoses worden op basis van voorkeursstemmen bepaald en dus eerder democratisch dan wetenschappelijk vastgesteld. Ongeveer een derde tot de helft van alle mensen die hulp zoeken in de geestelijke gezondheidszorg voldoet niet aan een diagnose op as 1 terwijl er wel duidelijke lijdensdruk is; en daarnaast is er een groot aantal patiënten dat meerdere diagnoses heeft, wat afbreuk doet aan de mogelijkheid om een op evidentie gebaseerde behandeling te isoleren voor een bepaalde stoornis (Wachtel, 2010).

Niet alleen de diagnoses maar ook de effecten van een behandeling worden bepaald aan de hand van vragenlijsten. Wanneer iemand na afloop van een behandeling minder symptomen rapporteert op een vragenlijst beschouwen we de behandeling als effectief. Enigszins gechargeerd samengevat is ieder RCT-onderzoek in de geestelijke gezondheidszorg het gerandomiseerd vergelijken van vragenlijsten waarmee de verandering in symptomen (aantal en ernst) wordt gemeten. Deze verandering van symptomen vertoont een discutabele relatie met het DSM-classificatiesysteem gekenmerkt door een gebrekkige validiteit met diagnoses die elkaar overlappen.

Stel dat ondanks deze bezwaren de psychoanalyse zou participeren als behandelconditie in een RCT, waar sommigen voor pleiten, dan zal dit een heilloze weg blijken waarin de psychoanalyse slechts kan verliezen. Zelfs bij een positief effect van psychoanalyse, in vergelijking met bijvoorbeeld een psychotherapie van 2x per week, zou kunnen opgaan dat alles wat vaak of vaker plaatsvindt helpt. Met andere woorden: niet de psychoanalyse in engere zin maar de frequentie of intensiteit van de behandeling is doorslaggevend voor een goed resultaat.

In de psychoanalyse wringt het streven naar evidentie. Een psychoanalyse impliceert immers een idiografische en hermeneutische benadering van de patiënt, waarbij het niet gaat om de empirisch vast te stellen eenduidige waarheid. Zij is veel meer een intersubjectieve zoektocht binnen een narratieve dimensie, waarin een patiënt zich met zijn unieke achtergrond herkend en gezien voelt. Zij creëert een veilige plek waar de patiënt in goed vertrouwen met een psychoanalyticus de mogelijkheid krijgt onbruikbaar geworden gedragspatronen af te leggen en zichzelf terug te vinden. Psychoanalyse is wellicht meer een kunst of vaardigheid dan een wetenschap, althans de wetenschap zoals ik die zojuist heb geschetst.

In de psychoanalytische wereld is er geleidelijk een kloof gegroeid tussen twee groepen (Luyten, Blatt & Corveleyn, 2006). Enerzijds zijn er de aanhangers van de psychoanalyse als de hermeneutische discipline van betekenisverlening en interpretatie, waarin onderzoek slechts een marginale plaats heeft en zich vooral baseert op individuele casuïstiek. Anderzijds zijn er de psychoanalytici die empirisch onderzoek gericht op oorzaak en gevolg propageren en die gebruikmaken van statistische modellen om werkzaamheid en effectiviteit aan te tonen. Zij hanteren onderzoeksmethoden uit de sociale- en natuurwetenschappen en zoeken ook naar aansluiting met de neurowetenschappen.

In dit debat is een kritische tussenpositie wenselijk: de psychoanalyse moet zich niet te zeer afsluiten van de zich snel wijzigende maatschappelijke context. Dit om te voorkomen dat er een positie van splendid isolation ontstaat, waarna de psychoanalyse alleen nog aantrekkelijk is voor welgestelden. Met andere woorden: wanneer de psychoanalyse weer een klein maar wel vanzelfsprekend onderdeel wil uitmaken van het therapeutische arsenaal in de geestelijke gezondheidszorg, dan is het belangrijk om verder onderzoek te doen naar werkingsmechanismen en effectiviteit. Dat dit volgens een fundamenteel andere methodologie moet gebeuren, die recht doet aan het psychoanalytisch perspectief, ligt voor de hand. Gedacht kan worden aan cohortonderzoek, met de nadruk op het meten van procesvariabelen (Berghout, 2010). Er zijn meerdere redenen waarom louter outcomemetingen ontoereikend zijn voor onderzoek naar de werkzaamheid (efficacy) en effectiviteit (effectiveness) van een psychoanalyse en wellicht ook van andere psychotherapievormen. Een psychoanalyse beoogt immers een ander einddoel dan slechts een daling van depressieve of angstsymptomatologie op een vragenlijst. Het gaat meer om een structurele en blijvende verandering in de persoonlijkheidsstructuur, een verbetering in gehechtheid en betrokkenheid bij anderen, en meer conflictvrije ruimte in de innerlijke belevingswereld waardoor mensen beter naar hun mogelijkheden en talenten kunnen leven. Geestelijke gezondheid is dus meer dan afwezigheid van symptomen.

Veelgebruikte vragenlijsten als de Symptom check list (SCL-90), of de Beck depression inventory (BDI) zijn niet in staat dergelijke procesmatige veranderingen te meten. Hiervoor zijn andere onderzoekmethoden noodzakelijk, bijvoorbeeld het Adult attachment interview (AAI, in het Nederlands: Gehechtheidsbiografisch interview (GBI); George, Kaplan & Main, 1996), de Object relation inventory (ORI) (Diamond, Blatt, Stayner & Kaslow, 1995), of de Psychotherapy process Q set-methode (PSQ; Ablon & Jones, 2005), die diverse aspecten van het therapieproces in kaart brengen. Voor onderzoek naar de werkzame elementen van een psychotherapie is het belangrijk om op microniveau na te gaan wat er werkelijk gebeurt in de sessies (Katzenstein en anderen, 2009). Methodologisch pluralisme is noodzakelijk om een complexe behandelmethode als de psychoanalyse in wetenschappelijke zin op waarde te kunnen schatten.

Hoe moet het nu verder met de psychoanalyse in Nederland? Voor de status van de psychoanalyse als een zinvolle behandeloptie is het verdwijnen uit de reguliere gezondheidszorgvoorzieningen een slechte ontwikkeling. Aan de nuancering dat niet-bewezen effectiviteit niet hetzelfde is als bewezen ineffectiviteit wordt meestal voorbijgegaan. Wanneer onderzoekers en beleidsmakers een methodologisch pluralisme zouden voorstaan, en minder gefixeerd zouden zijn op de gouden standaard van de RCT, zou de psychoanalyse op grond van wetenschappelijke argumenten uit reeds verrichte onderzoeken recht hebben op een plaats in het Nederlandse zorgstelsel als een bewezen werkzame en effectieve behandelmethode, zoals ik in het voorafgaande heb aangetoond. Het omgekeerde is echter gebeurd.

Te hopen valt dat deze wijziging in het basispakket geen opmaat is voor draconische maatregelen voor andere psychotherapievormen. Voor de psychoanalyse ontstaan er echter ook kansen door zich niet zozeer buiten de orde te plaatsen, maar op authentieke en zuiverder psychoanalytische gronden patiënten te behandelen, niet afgeleid en beknot door oneigenlijke en onwetenschappelijke argumenten in het huidige marktgerichte krachtenveld. Ook dan moeten de schaarse middelen zo effectief mogelijk ingezet worden, maar dan wel op grond van practice-based evidence,waarin ook naar patiënten geluisterd wordt of op grond van value-based practice, complementair aan EBM, waarin waarden centraal staan in plaats van feiten (Fulford, 2004). Daarin kan de psychoanalyse onderscheidend zijn.