Als ik naar een congres ergens in het land ga, begin ik meestal op het perron in Amsterdam aan mijn congressen-ritueel: kijken of ik de congresbezoekers er daar al uit kan pikken. Niet alleen om het spel, maar ook om een praktische reden. Aangekomen op de plaats van bestemming kan ik dan zonder veel verdere moeite en op mijn gemak de stoet volgen. Dit keer viel me op dat de trein vol zat met vrouwen, alleen of in tweetallen of soms ook in kleine groepjes. In congrescentrum De Reehorst blijken vrouwen inderdaad in de meerderheid. Even later in de zaal ontmoet ik mijn oudoom, man en psychotherapeut, en hij schetst de toekomst van de psychotherapie als volgt: ‘Wij [mannelijke therapeuten] sterven uit.’ Ik doe nog een poging om te relativeren, maar als ik de sprekerslijst onder ogen krijg, realiseer ik me dat hij wel eens gelijk kan hebben: behalve een zaal vol vrouwen zijn er maar liefst vier vrouwelijke sprekers en een vrouwelijke voorzitter op deze congresdag. Iets om ons zorgen over te maken? Eerst maar eens achterover leunen en luisteren naar wat deze vrouwelijke afvaardiging te vertellen heeft.
Liesbeth Eurelings, universitair hoofddocent klinische psychologie aan de Universiteit Leiden, is voorzitter en opent de dag. Zij benadrukt dat gehechtheid voor therapeuten een essentieel onderwerp is en blijft, en dat we in ons dagelijks werk toch vooral bezig zijn ‘hier een klein stukje van over te doen’: de therapeut als secundaire hechtingsfiguur.
Eveline Euser, orthopedagoog, trapt af. De kern van haar betoog gaat over de vraag wat de invloed is van mishandeling in de kindertijd op de gehechtheid van deze kinderen in hun latere leven. Haar verhaal is voor een groot deel gebaseerd op ervaringen met ouder- babybehandelingen in het Infant Mental Health-centrum, onderdeel van het NPI in Amsterdam. Doel van deze therapieën, waarbij zowel de ouder als de baby in de therapiekamer aanwezig is, is het verbeteren van de kwaliteit van de relatie tussen ouder en kind om uiteindelijk de ontwikkeling van de baby of peuter te optimaliseren. De therapeut observeert de interactie tussen ouder en baby en kijkt naar de wijze waarop de ouder de emoties van de baby reguleert. Merkt de ouder de emoties op? Hoe interpreteert hij ze? Geeft hij een passende reactie en is hij in staat om te spiegelen? Oftewel: kan de ouder meevoelen, maar tevens een geruststellend perspectief bieden?
Volgens Euser interpreteren getraumatiseerde ouders de emoties van hun baby vaak verkeerd. Zij zien angst bij de baby bijvoorbeeld voor boosheid aan. Angst zien bij hun eigen kind kan ook maken dat ze zelf in paniek of overstuur raken. De vroege hechtingservaringen worden opgeslagen in het procedurele geheugen van de baby en zo wordt door de jaren heen een intern werkmodel opgebouwd waarin vastligt hoe de opgroeiende persoon zichzelf, de ander en de wereld ziet. Dit interne werkmodel bepaalt de interactionele verwachtingen en toekomstige interacties. Bijvoorbeeld: als iemand vroeger als baby niet werd getroost maar genegeerd wanneer hij huilde, zal deze persoon op volwassen leeftijd onbewust verwachten dat dit zich herhaalt en zal hij niet snel op zoek gaan naar of open staan voor steun van iemand anders wanneer hij verdrietig is. Deze interactionele patronen staan niet vast voor het leven maar ze zijn wel hardnekkig. Conclusie: de gehechtheidsrelatie met de ouder(s) bepaalt de hechtingsstijl of het hechtingstype in het latere leven.
Er zijn bij volwassenen vier gehechtheidstypes te onderscheiden: veilig autonoom gehecht, onveilig vermijdend gehecht, onveilig gepreoccupeerd gehecht en onveilig gedesorganiseerd gehecht. Bij het observeren van angstig vermijdend gehechte kinderen (kan zich later manifesteren als een vermijdende hechtingsstijl) valt op dat ze hoe dan ook doorgaan met spelen, ook als vader of moeder vertrekt; ze laten niet zien dat iets ze in de war brengt. Ze ervaren daarentegen juist heel veel stress, die zich fysiologisch gezien uit in een sterk verhoogde hartslag. Bij angstig afwerende kinderen (kan zich later manifesteren als een gepreoccupeerde hechtingsstijl) is juist sterk aanklampend gedrag waar te nemen: niet willen laten gaan van de ouder en ook moeilijk te troosten als ze overstuur zijn. Bij gedesorganiseerde kinderen is het hechtingsgedrag onvoorspelbaar; het kind verkeert in innerlijke chaos. Longitudinaal gehechtheidsonderzoek laat een samenhang zien tussen mishandeling en deze desorganisatie bij het kind. De ouder blijkt voor het kind een bron van steun en angst geweest te zijn. De angst van het kind kan door uiteenlopend gedrag van ouders worden opgeroepen, bijvoorbeeld doordat de ouder vanwege eigen problemen dissocieert of het kind juist gaat zien als steun en/of gesprekspartner, of doordat de ouder zich steeds onverwacht terugtrekt uit het contact. Dit alles zorgt voor onrust en vooral voor een gevoel van onvoorspelbaarheid bij het kind. Als dergelijk ouderlijk gedrag in sterke mate voorkomt, bestaat de kans dat het kind een ‘relationeel posttraumatisch stresssyndroom’ ontwikkelt. Iemand die relationeel getraumatiseerd is, zal in het latere leven moeite hebben mensen te vertrouwen, waardoor het ook moeilijker wordt om zich te binden aan anderen en een langerdurende relatie aan te gaan.
Euser laat ons aan het einde van haar lezing een video zien van de interactie van een vader en baby in de behandelkamer. De beelden maken op een schrijnende manier duidelijk hoe groot de invloed kan zijn van een getraumatiseerde ouder in het contact met het kind. We zien beelden van een apathische, vermijdende vader, die tijdens het ‘spel’ minutenlang geen enkel oogcontact zoekt met zijn kind, geen enkel woord uit en amper beweegt, maar slechts zit te zitten en ogenschijnlijk hoopt dat dit alles snel voorbij is. Uit het publiek komt de vraag: ‘Hoe bepaal je wanneer de hechting is mislukt?’ Euser benadrukt in haar reactie dat je niet kunt spreken van ‘mislukte hechting’. Gehechtheid is eerder een levenslang doorlopend proces en ‘niet-gehechte’ kinderen bestaan niet. Het gaat bij gehechtheid altijd om de match tussen ouder en kind en om de competenties waarover beiden beschikken. Soms kunnen ouders in het proces van hechten een defect van het kind compenseren, maar ook het kind kan een tekort van de ouder compenseren.
Euser sluit af met een hoopvolle tekst: het zeer jonge kind is nog zo weerbaar dat vroegtijdige herkenning van trauma en verstoorde interactie en zo vroeg mogelijk een ouder-kindtherapie inzetten nog veel helende invloed kan hebben. Focussen op de zeer vroege interactie tussen ouder en kind is dus van het grootste belang.
Esther van der Meulen, pedagogisch directeur van De Lindenhorst in Zeist, is de tweede spreker van de dag. De Lindenhorst is een gesloten jeugdzorginstelling voor meisjes met ernstige gedragsproblemen. Zij zal aandacht besteden aan Loverboy-problematiek. Deze term is volgens Van der Meulen te smal om de problemen van de meisjes waarmee zij en haar collega’s werken te omvatten. Ze kiezen eerder voor de bredere term ‘misbruik- en afhankelijkheidsrelaties’. Zij zal ingaan op de volgende vragen: hebben onveilig gehechte meisjes een grotere kans om in misbruik- en /of afhankelijkheidsrelaties terecht te komen?Wat zijn de (on)mogelijkheden van behandeling voor deze groep? Hoe ziet de toekomst er voor hen uit? Hun toekomst perspectief zal niet erg rooskleurig blijken.
De meeste meisjes die in De Lindenhorst verblijven, kenden al heel vroeg in hun leven dramatische omstandigheden. Ze leven vaak in gezinnen waar problemen overgaan van generatie op generatie. Het komt regelmatig voor dat een meisje zich aanmeldt wier moeder eerder ook was opgenomen. In 2010 is een analyse gemaakt van factoren die van invloed kunnen zijn op de huidige problematiek van de meisjes (N=54). De cijfers tonen aan dat er een verband is tussen seksueel misbruik, gebruik van drugs en fysieke mishandeling in de voorgeschiedenis en de kans op afhankelijke en/of misbruikcontacten in hun latere leven. Van de meisjes blijkt 60 tot 85% een verstandelijke beperking te hebben, wat hen nog kwetsbaarder maakt.
Gehechtheidsproblematiek wordt in de intakefase vaak herkend. Van der Meulen noemt het aansprekende voorbeeld van een meisje dat in een van de gesprekken zei: ‘Ik wil wel van jullie houden, maar ik weet alleen niet hoe dat moet. Kunnen jullie mij dat hier leren?’ Bij de meisjes is de beleving van seksualiteit inmiddels erg verstoord, evenals de lichaamsbeleving. Zij ervaren hun lijf als een ding, een instrument. De kans om nog een ‘normale’ seksuele ontwikkeling door te maken is in feite al voorbij; het is lastig om een meisje na aanmelding terug te voeren naar de prille fase van ‘hand in hand lopen over straat’.
Bovenstaande schets maakt de complexiteit van de problematiek helder. De combinatie van een traumatische en vaak extreem onveilige voorgeschiedenis, drugsgebruik, seksueel verstoord gedrag, een verstoord zelfbeeld en in de meeste gevallen daarbovenop verstandelijke beperkingen stelt hoge eisen aan de hulp die deze cliënten nodig hebben. Er bestaan niet veel programma’s voor deze groep en de behandelingen of interventies die worden toegepast blijken in de praktijk vaak niet erg succesvol. Veel interventies zijn gericht op preventie en op het voorkomen van recidive. Van der Meulen noemt een aantal groepsbehandelingen en licht er een uit die de deelnemers keer op keer als succesvol ervaren: Girls talk. Zes meisjes komen acht keer bij elkaar en maken als het ware voor het eerst kennis met ‘seksuele opvoeding’, deels door hierover voorgelicht te worden maar vooral door hun (seksuele) ervaringen met elkaar te bespreken. Grenzen vallen weg in de groep en alles mag ter tafel komen: vroege en recente ervaringen, gedachten, aannamen en persoonlijke vragen. Het blijkt ook van groot belang de meisjes voor te lichten over de medische kant van seksualiteit (SOA’s), over voorbehoedmiddelen enzovoort.
Tijdens de lunch heb ik bij de enkele mannelijke bezoeker getracht te achterhalen hoe dat nu verder moet met onze toekomst ‘als zij uit zullen sterven’. Zou dit tot problemen kunnen leiden of zijn een vrouwelijke of mannelijke therapeut inwisselbaar voor cliënten? Voor de cliëntenpopulatie die vandaag in het middelpunt staat, mensen met vroege hechtingsproblematiek, lijkt de sekse van de therapeut er juist wél toe te doen. Mogul (1982) meent dat het juist bij incestproblematiek, het vroege verlies van een ouder, narcistische en borderlineproblematiek, van groot belang is om weloverwogen voor een mannelijke of vrouwelijke therapeut te kiezen. Dat is nodig om een goede werkrelatie op te kunnen bouwen, omdat een identificatiefiguur nodig is, of omdat een therapeut van een bepaald geslacht juist bedreigend kan zijn voor de cliënt. Een relevant onderwerp om eens verder in te duiken, lijkt me, maar niet op dit moment, want we worden aangespoord weer plaats te nemen in de zaal.
Het middagprogramma begint en Karin Wagenaar, psychotherapeut in De Gelderse Roos te Lunteren, zet ons direct weer op scherp met de uitdagende stelling: ‘EFT [oftewel Emotion-focused therapy] maakt veilige hechting mogelijk’. Zij laat ons beginnen met een oefening in verbeelding: ‘Stel je voor dat je thuiskomt en je partner vertelt je op dat moment dat hij of zij de relatie wil beëindigen. Wat betekent dat dan voor jou? Wat is jouw (hechtings)reactie, denk je? Ga je schreeuwen, met dingen gooien, of reageer je amper en wil je alleen maar weglopen of je terugtrekken?’ In een dergelijke situatie, waarin zowel hechtingsbehoeften als hechtingsangsten direct worden aangesproken, wordt ons gedrag en onze emotie bepaald door de persoonlijke gehechtheidsstijl.
Met EFT wordt getracht weer een veilige, liefdevolle verbinding tussen partners tot stand te brengen. Partners leren in therapie elkaar hun verlangens duidelijk te maken en zo langer bestaande patronen of conflicten te repareren. Getraumatiseerde mensen ervaren zichzelf vaak als niet-geliefd en de ander als een gevaar. Daardoor ontstaat een paradox: ‘Ik heb je nodig om mij iets waard te voelen, maar kom niet in mijn buurt want dat is bedreigend.’
Bij koppels met een geschiedenis van trauma wordt de interactie vaak gekleurd door een sterk gevoel van wantrouwen en door patronen die gekenmerkt worden door terugtrekken, aanvallen of verdedigen. Juist dan is het van belang om in therapie niet te veel of te snel te willen, beperkte doelen te stellen en in kleine stapjes te werken zodat de toenadering tussen de partners niet ineens te veel angst oproept. Een belangrijk vereiste is de cirkel of het patroon van interactie herhaaldelijk te bespreken en zichtbaar te maken. Bijvoorbeeld: mevrouw die zich voortdurend over meneer beklaagt, waarop meneer zich terugtrekt, waarop mevrouw nog machtelozer wordt en nog harder gaat roepen, en meneer zich op zijn beurt nog verder zal terugtrekken. Door de cirkel boven tafel te krijgen zien de koppels hoe sterk ze het patroon zelf in stand houden en ontdekken ze dat de cirkel te doorbreken is. Vervolgens leren de partners stil te staan bij hun onderliggende behoeften in de relatie. Wat heb ik precies nodig van de ander en hoe kan ik dat overbrengen op de ander? Uiteindelijk zal de interactie tussen beiden verzachten. Partners voelen zich meer begrepen door de ander, vinden het fijn iets te kunnen betekenen voor de ander en kunnen de ander beter ‘lezen’ in diens behoefte.
NaWagenaars’ verhaal ben ik wel benieuwd hoe vaak en bij wie EFT niet leidt tot het ontdooien of verzachten van de interactie en wat dan de alternatieven zijn voor de koppels met een traumatisch verleden. Volgens mij vereist deze vorm van therapie van cliënten namelijk veel lef, geduld, en reflectieve vermogens en zij werkt daarom zeker niet bij iedereen.
De laatste spreker van vandaag is Martina Bühring, psychiater bij Altrecht psychosomatiek en Vesalius in Zeist/Den Dolder. Zij zal aandacht besteden aan hoe onveilige gehechtheidsrelaties en trauma’s kunnen leiden tot ernstige psychosomatische klachten. Bühring staat op het podium met een grote teddybeer stevig in haar armen gedrukt. Het vasthouden, holding hands zoals zij het noemt, overigens met een prachtig Duits accent, is een essentiële evolutionaire behoefte van baby’s. Aangeraakt/vastgehouden worden geeft het gevoel ‘dat er iemand is, die mij beschermt als er bedreigingen zijn’. Als deze basale behoefte in de vroegste fase van ons bestaan niet wordt bevredigd, dan kan dit tot gevolg hebben dat de ontwikkeling van het lichamelijk mentaliseren niet op gang komt. ‘Lichamelijke mentalisatie’ is het vermogen eigen en andermans lichamelijke signalen waar te nemen en te begrijpen. Als lichamelijk mentaliseren uitblijft, blijken ernstige somatische klachten een veel voorkomende consequentie op latere leeftijd. Op haar eigen afdeling psychosomatiek heeft 53% van de cliënten met somatische klachten een gedesorganiseerde hechtingsstijl.
Bühring toont een video van een vrouw met een loopstoornis (conversie). De vrouw is niet in staat om te lopen en om allerlei andere basale bewegingen te maken. In de behandeling worden alle fasen uit de vroege gehechtheidsperiode opnieuw doorlopen. We zien haar op een mat liggen en stap voor stap leert ze zichzelf omrollen, kruipen, (op)staan totdat ze kan lopen. Bij die beelden dacht ik zelf in eerste instantie dat een cliënt met dergelijke extreme klachten een uitzondering zou zijn. Bühring geeft aan dat dit eerder regel is dan uitzondering. Bij veel van de cliënten op de afdeling (70%) zijn functies uitgevallen zodat deze cliënten een rolstoel nodig hebben. De behandeling van deze cliënten omvat altijd een belangrijke lichamelijke component.
Ikzelf ben vooral weer gesterkt in de gedachte dat mensen ondanks onveilige beginjaren, vaak toch de weerbaarheid of de kracht vinden om hun (lichamelijk) gemis op een later moment in hun leven aan te vullen of in ieder geval deels te repareren. In de interactie met hun eigen kind, met hun partner of door in stappen opnieuw te leren luisteren naar de eigen lichamelijke signalen. Eurelings blikt terug op de dag. Voor haar is vooral helder geworden hoe belangrijk het lichaam is als ‘hechtingskanaal’. Als we niet worden aangeraakt als baby en/of als kind, dan veroorzaakt dit een verstoorde relatie met ons lichaam. Het wordt moeilijker ons eigen lijf te gaan begrijpen, we kunnen ons lijf gaan ervaren als iets om te gebruiken of te laten gebruiken, of om het te pijnigen of te verwaarlozen.
Ik vind zonder op te hoeven letten mijn weg terug naar het station, heb een voldaan gevoel over wat ik allemaal meeneem na een dag luisteren naar deze duidelijk bevlogen spreeksters. Wat mij betreft volgend jaar graag aandacht voor de invloed van de sekse van de therapeut voor mensen met gehechtheidsproblematiek, ingebed in het bredere perspectief van de matching tussen therapeut en cliënt voor deze specifieke doelgroep. En een oproep aan alle mannelijke therapeuten om volgend jaar aanwezig te zijn.
Literatuur
Mogul, K.M. (1982). Overview: The sex of the therapist. The American Journal of Psychiatry, 139, 1–8.
|
