In dit nummer wordt de discussie over de waarde van de wetenschap voor de psychotherapie voortgezet en naar het zich laat aanzien zal dit thema ook als een rode draad door de komende nummers lopen. Er wordt een aantal zeer kritische noten gekraakt en vooral de randomized controlled trial (RCT) krijgt ervan langs. Nu moet u weten dat ik binnen de redactie van dit tijdschrift de enige ben die geen psychotherapeut is. Ik ben fulltime psychotherapieonderzoeker en werk nu aan mijn derde RCT.U zult begrijpen dat dit soms voor innerlijke tweestrijd zorgt: enerzijds vind ik het een interessante discussie, anderzijds kan ik me niet altijd vinden in de argumenten die de verschillende auteurs aanhalen en geeft de discussie mij een wat ongemakkelijk gevoel. Deze inleiding, die mij door de vakantie van de overige redactieleden in de schoot geworpen werd, biedt dus een mooie kans om een tegengeluid te laten horen.
In het eerste artikel betoogt Dirkx dat de psychoanalyse ten onrechte slachtoffer is geworden van de hang naar evidentie in de psychiatrie. Hij is van mening dat een biomedische, harde wetenschapsopvatting niet past bij een hermeneutische discipline als de psychoanalyse. Dirkx geeft aan dat een RCT geen geschikt onderzoeksdesign is om de psychoanalyse mee te onderzoeken. Een van de argumenten die vaak genoemd worden in de discussie over de werkzaamheid van de psychoanalyse is het ontbreken van een geschikte controlegroep om psychoanalyse mee te vergelijken.
Onlangs kwam ik op ResearchGate, een internationale netwerkwebsite voor onderzoekers, in een discussie terecht waarin de Indiase psycholoog Anirudh Kumar Satsangi betoogde dat geleide meditatie en psychoanalyse op dezelfde principes stoelen. Hij haalt een uitspraak aan van Swami Vivekananda (1863-1902), een belangrijke figuur binnen het Hindoeïsme: Tijdens meditatie is de geest eerst geneigd tot dwalen. Maar laat elk verlangen dat er is opkomen in de geest; we moeten kalm afwachten welke ideeën er komen. Door op die manier te blijven observeren wat er in de geest opkomt, wordt de geest rustig en stoppen de gedachtegolven. De dingen waar we eerder diep over nagedacht hebben, zijn opgeslagen in het onbewuste en komen tijdens meditatie naar de oppervlakte en wij worden ons er bewust van.’ (zie www.researchgate.net/topic/Clinical_Psychology/post/Psychotherapy)
Satsangi beweert dat vanuit deze redenering meditatie gezien kan worden als het onbewuste dat tegen het bewuste spreekt tijdens meditatie en dat daarmee een analogie getrokken kan worden tussen meditatie en psychoanalyse. Enig speurwerk laat zien dat Satsangi zeer actief is in het verkondigen van zijn mening op internetfora en door enkele van zijn Indiase collega’s zelfs beschouwd wordt als een idioot. Ook op Research Gate werd hij fel bekritiseerd.
Het is dus de vraag hoe serieus we een dergelijke stelling moeten nemen. Toch moest ik na het lezen van deze discussie aan het artikel van Dirkx denken. Geleide meditatie kan probleemloos langdurig en frequent worden beoefend en wordt als interventie in psychotherapieën met mindfulness al steeds vaker als behandeltechniek ingezet. Hebben we hier wellicht de ideale controlegroep gevonden voor een RCT naar de effectiviteit van psychoanalyse? Dirkx zou er waarschijnlijk geen voorstander van zijn. Hij vindt de RCT om meerdere redenen niet geschikt voor psychoanalytisch onderzoek en pleit voor procesonderzoek, dat gebruikmaakt van observatie-instrumenten.
Het tweede artikel in dit nummer, van Bakker en Derks, beschrijft mentaliseren als behandelmodel voor de behandeling van Cluster-B- en -C-persoonlijkheidsstoornissen. De Mentalization-based therapy van Bateman en Fonagy werd door de afdeling aangepast en geïntegreerd met de psychodynamisch georiënteerde groepstherapie die al op de afdeling gegeven werd. Los van de goed beschreven interventies vond ik het interessant dat de auteurs in de discussie kritisch stilstaan bij de vraag of ze door niet het volledige behandelmodel van MBT toe te passen, maar alleen de focus op mentaliseren, nog wel consequent een coherent en begrijpelijk theoretisch kader toepassen, zoals in de richtlijn persoonlijkheidsstoornissen wordt aanbevolen. Het is de vraag in hoeverre afwijken van het model de effectiviteit beïnvloedt. Dat is een vraag die overigens niet zomaar te beantwoorden is. Implementatieonderzoek laat vaak zien dat afwijken van het model tot minder effectieve interventies leidt (onder andere McHugo, Drake, Teague & Xie, 1999), maar dat is natuurlijk niet zonder meer in elke situatie het geval. Een recente metaanalyse van Web, De Rubeis en Barber (2010) laat zien hoe complex de relatie is tussen het toepassen van een bepaalde behandeltechniek, de competentie van de therapeut en effectiviteit. Er blijken hierin enorme verschillen te bestaan in verschillende onderzoeken, met als nettoresultaat geen significant overall effect. Web en anderen nuanceren dit resultaat: gezien de grote heterogeniteit is er waarschijnlijk een derde variabele in het spel, die niet gemeten is en de verschillen verklaart.
Mauer sluit hier in zijn Forumreactie bij aan: hij haalt de lezing van Colijn aan op de Dag van de Psychotherapie, waarin deze aangeeft dat psychotherapie werkt door een combinatie van behandeltechniek en de relatie tussen cliënt en behandelaar. Ook in Forum: Lauteslager zet het debat voort dat in het vorige nummer begon en opent de aanval op de wetenschap in het algemeen en evidence-based psychiatrie in het bijzonder. Zijn betoog begint met de algemene psychologie en de biases waar onderzoek gevoelig voor is. Het deed mij denken aan ‘De machteloze onderzoeker’ van Hoogstraten (1979), dat ik tijdens het eerste jaar vanmijn studie moest lezen. Hoogstraten laat zien dat sociaalwetenschappelijk onderzoek kwetsbaar is door het sociale karakter ervan en geeft voorbeelden van de vele beren op de weg die leidt naar goed wetenschappelijk onderzoek. We hebben de onderzoekersbias, proefpersonen die graag aan de verwachtingen van de onderzoeker willen voldoen, tijd- en volgorde-effecten, publicatiebias en zo kan ik nog wel even doorgaan. Op bijna elk onderzoek valt wel iets af te dingen, daarom neemt replicatie zo’n belangrijke plaats in in wetenschappelijk onderzoek. Pas als resultaten herhaaldelijk gevonden zijn door verschillende onderzoeksgroepen, vertrouwen we de uitkomsten echt.
| 1. |
Werkt de therapie onder ideale omstandigheden?
|
| 2. |
Werkt de therapie in de reguliere behandelpraktijk?
|
| 3. |
Werkt de therapie voor de individuele cliënt?
|
De RCT is dus de eerste stap en zeker niet de laatste. Overigens wordt een RCT doorgaans pas uitgevoerd nadat een therapievorm vanuit het veld helemaal uitontwikkeld is en er is dus altijd veel input vanuit de ontwikkelaars van de onderzochte therapievorm. De nieuwste generatie psychotherapieonderzoek, die nu enkele jaren aan de gang is, maakt ook gebruik van grote databases met in de praktijk verzamelde informatie over het beloop van therapieën. Zelf heb ik een database opgebouwd met meer dan twaalfduizend metingen over ruim 1500 cliënten (De Jong en anderen, ingediend). Een schat van informatie, geweldige externe validiteit – de gegevens komen immers direct uit het veld – maar o zo moeilijk om duidelijke conclusies uit te trekken door de vele praktische problemen die je tegenkomt. Eigenlijk wil ik hiermee betogen dat meerdere onderzoeksvormen naast elkaar kunnen (en naar mijn mening ook zouden moeten) bestaan en gezamenlijk kunnen leiden tot meer kennis over ons vakgebied. Ik heb het gevoel dat de steeds grimmiger wordende kritiek op de wetenschap in ons tijdschrift de fragiele bruggen tussen wetenschap en praktijk afbreekt, terwijl een stevige verbinding het vakgebied zo veel te bieden heeft.
