Een aardig overzicht van de bezwaren tegen EBP en RCT’s biedt de recente bundel ‘Evidentie en existentie’ (Abma en anderen, 2010) – in het julinummer van TvP gerecenseerd door Moniek Thunnissen (zie ook Lauteslager, 2011a). Ook in dit boekje is helaas nog niet het begín van een debat te vinden: alle contribuanten leveren zware kritiek op EBP en RCT’s. Een tegengeluid ontbreekt.

Tegenwoordig zijn de meeste therapieën-van-eerste-keuze klachtgericht ofwel in de eerste plaats uit op symptoomvermindering. Een en ander wordt pakkend samengevat in de oneliner: ‘Als de gestoordheid is opgeheven, kunt u elders aan de zingeving gaan werken’ (Abma, 2010, p. 17). Abma schetst in zijn inleiding hoe het zo ver heeft kunnen komen dat ‘de existentiële dimensie’ in hulpverlening en psychotherapie naar de achtergrond is gedrongen of zelfs geheel dreigt te worden veronachtzaamd. Hij grijpt daarbij onder meer terug op de fenomenologen, voor wie ‘evidentie en existentie’ bij uitstek het thema van onderzoek was, al had ‘evidentie’ voor hen een heel andere betekenis dan die van het hedendaagse anglicisme uit de boektitel.

In het dagelijks taalgebruik betekent ‘evident’ van oudsher ‘duidelijk in het oog springend’ of ‘klaarblijkelijk’. Iets wat evident is behoeft geen bewijs. Als zodanig vormde het begrip een centraal element in de fenomenologie: datgene wat onbemiddeld in de waarneming gegeven is. In het Nederland van nu wordt ‘evidentie’ steeds vaker gebruikt als equivalent van het Engelse ‘evidence’ oftewel: bewijs. Kennis die evidence-based is, is dan kennis die via de omweg van het wetenschappelijk onderzoek zeker is gesteld, en niet de kennis uit de onmiddellijke ervaring – die wordt juist gewantrouwd. (Ibidem, p. 9)

Veranderde opvattingen over wetenschappelijkheid, bezuinigingen door de overheid, haar eis van ‘rationaliteit’ en ‘transparantie’, en de veranderde hulpvraag van de cliënt hebben uiteindelijk geleid tot de roep om bewezen effectiviteit, en daarmee tot de huidige hegemonie van de experimentele natuurwetenschap, EBP en RCT’s (randomized controlled trials). Het probleem van deze ontwikkeling is paradoxaal genoeg dat zij enerzijds een vooruitgang is (wie kan ertegen zijn dat medische ingrepen of psychotherapieën zich moeten bewijzen?), maar dat die vooruitgang tegelijkertijd ernstige neveneffecten vertoont, zoals verenging van de wetenschappelijke blik.

Ook EBP/EBM heeft last van blikvernauwing, die Joris Vandenberghe (2010) meedogenloos blootlegt in een glashelder, kort exposé, getiteld ‘Grenzen aan evidence-b(i)ased psychiatrie?’ en dat begint met een toepasselijk motto uit Hamlet: ‘There are more things in heaven and earth, Horatio, than are dreamt of in your philosophy.’ Want wat is het geval? EBM waardeert onderzoek met een hoge reproduceerbaarheid het hoogst. Die reproduceerbaarheid wordt bereikt door een ‘rigoureuze methodologie die vertekening door verstorende factoren minimaliseert, zoals in de RCT.’ (p. 70) Effect studies zijn feitelijk geen onderzoek naar de ‘effectiviteit’ van een behandeling in de klinische context, maar naar ‘werkzaamheid’ onder zeer artificiële condities. De resultaten van RCT’s zijn…

slechts beperkt generaliseerbaar naar de klinische praktijk [en] dus moeilijk te generaliseren naar de meerderheid van de patiënten, tenzij wij ons beroepen op analogie en theoretische rationale, waartegen men zich binnen de EBM juist zo afzet. (…) Bij EBM kiest men dus voor werkzaamheid en maakt men onderzoek over effectiviteit daaraan ondergeschikt. (Vandenberghe, 2010, pp. 70/1)

Voor de hoge reproduceerbaarheid door kwantificering, abstractie van de context en veronachtzaming van de waarde- en theoriegeladenheid van therapeutisch handelen wordt een forse prijs betaald: de kennis die een RCT oplevert is nogal beperkt.

Een RCT met negatieve bevindingen toont dus aan dat een interventie in de gegeven onderzoekscontext geen effect heeft op de primaire uitkomstmaat. Of diezelfde interventie in een andere context of op andere uitkomstvariabelen ook geen effect heeft, is daarmee niet bewezen. (Ibidem, p. 73)

Daarmee is het vonnis eigenlijk wel getekend. Het weerhoudt zijn Vlaamse collega Paul Verhaeghe er niet van het requisitoir nog eens dunnetjes over te doen. Verhaeghe spuide eerder zijn gram al in zijn goed verkochte boek ‘Het einde van de psychotherapie’ (Verhaeghe, 2009). Daarin maakt hij aannemelijk dat de psychotherapie de kans loopt van het toneel te verdwijnen als de huidige eenzijdige onderzoekstrend maar lang genoeg doorzet. In zijn gepubliceerde lezing (Verhaeghe, 2010) laat hij vooral zien hoe de RCT wezensvreemd is aan de psychotherapie: de RCT is ontworpen voor ‘onderzoek naar het effect van verschillende meststoffen op een identieke graansoort op een identiek veld.’ (p. 91) Maar mensen zijn geen graansoorten, en dus blijkt ongeveer tweederde van de patiënten³, omdat ze niet ‘identiek’ zijn (géén diagnose dan wel twee of meer diagnoses), buiten de RCT te worden gehouden, waardoor de gegevens totaal niet representatief zijn voor de klinische populatie. Bovendien kan ‘de overgrote meerderheid van de psychotherapieën’ met de RCT niet worden onderzocht, want deze methode is alleen geschikt voor kortdurende, geprotocolliseerde ‘psycho-educatieve, gedragsmatige en cognitief-gedragsmatige behandelingen’ (p. 91). Omdat overheid en zorgverzekeraars uit economische overwegingen de voorkeur geven aan korte behandelingen die zich in RCT’s tenminste enigszins werkzaam hebben betoond, worden de effectievere, langdurender therapieën steeds meer uit de markt geprijsd.

Dit is in grote lijnen het doemscenario dat Verhaeghe ‘Het einde van de psychotherapie’ deed schrijven. Naar aanleiding van zijn boek is er in de psychotherapie weliswaar een korte discussie gevoerd, maar de trein van de RCT’s en de daarop gebaseerde richtlijnen dendert voort (tenminste in Nederland).

Hoe verbazingwekkend het na dit alles misschien ook mag klinken, er bestaan ook therapeuten en (vooral) onderzoekers die door het vuur gaan voor EBP en RCT’s. Minder verbazingwekkend: die voorstanders vind je vooral onder cognitieve gedragstherapeuten. Die stroming (of de helft ervan: de gedragstherapeuten) heeft haar wortels in de academische psychologie en het is niet verrassend dat juist zij de fanatiekste aanhangers zijn van strikte, (natuur)wetenschappelijke methodologie.

Er is een ware ‘cultuuroorlog’ ontstaan tussen voor- en tegenstanders. In hun onvolprezen weergave van het EBP-debat in de VS schrijven Norcross, Beutler en Levant (2006, p. 7) dat EBP ‘het jongste en zichtbaarste slagveld is in de cultuuroorlogen van de psychologie’. De scheidslijn ligt – in de VS, maar het geldt waarschijnlijk ook voor Nederland – tussen enerzijds de scientist- practitioners in de cognitief-gedragstherapeutische traditie en anderzijds de vrijgevestigde psychologen/psychotherapeuten en psychotherapeuten uit de psychodynamische en humanistische traditie. N,B&L (p. 8) citeren Tavris, die over de groeiende verwijdering tussen deze twee groepen schrijft: Dit een ‘kloof ’ noemen is zoiets als zeggen dat er in het Midden-Oosten een ‘kloof ’ bestaat tussen Israël en de Arabieren. Het is een oorlog, die gaat over intens beleefde overtuigingen, politieke hartstochten, mensbeelden, epistemologieën en – net als alle andere oorlogen – over geld, territorium en middelen van bestaan.

Steven D. Hollon versus de rest Hollon verdedigt in N,B&L⁴ met verve de onmisbaarheid van RCT’s. Het overtuigendste bewijsstuk dat hij aanvoert, is dat van de rampzalige preventieve oestrogeensubstitutie bij vrouwen in de overgang – al besproken in het eerste deel van dit artikel (Lauteslager, 2011b, pp. 286/7). Maar het is opvallend dat hij RCT’s schaart onder de context of justification en niet onder de context of discovery (weet u nog: Popper?). Als je wilt weten of iets werkt, is een RCT de koninklijke weg, maar voor creativiteit moet je niet bij RCT’s zijn: Ik denk dat gecontroleerd experimenteren in de context of justification de beste manier is om te bepalen of een behandeling werkt, maar ik erken het belang van onderzoek naar mediërende processen en naar de mate waarin onderzoeksresultaten generaliseerbaar zijn naar de dagelijkse klinische praktijk. Ik denk ook dat goede ideeën voor toekomstig onderzoek vaker voort zullen komen uit case studies en uit kwalitatief onderzoek dan uit gecontroleerder en systematischer onderzoek. (p. 118)

Addis en Cardemil (A&C) versus Duncan en Miller (D&M) Addis en Cardemil gebruiken in hun standpuntbepaling (position paper) over de vraag ‘Does manualization improve therapy outcomes?’ heel veel woorden om de lezer ervan te overtuigen dat protocollen (manuals) moeten worden onderscheiden van de behandelingen die ermee worden beschreven.

Nooit en te nimmer hebben voorstanders van behandelprotocollen geëist dat de behandeling letterlijk ‘gebaseerd’ moest zijn op het protocol, alsof het protocol de behandeling was. Het protocol werd veeleer beschouwd als een belangrijk en nuttig onderdeel van de behandeling. (p. 134)

Ze menen dat protocollen er niet zijn om puntsgewijs uitgevoerd te worden en ook nooit met dat doel zijn bedacht en ontworpen: Een behandelprotocol is niet bedoeld om de sensitieve, creatieve en flexibele clinicus te vervangen, maar om een bijdrage te leveren aan de verspreiding en implementatie van een bewezen effectieve behandeling. (p. 135)

Maar op de volgende bladzij beweren zij dan weer dat een belangrijk pluspunt van protocollen is dat deze als ‘bakens’ kunnen fungeren die therapeuten ‘op koers’ houden en de juiste ‘dosis’ behandeling garanderen. Protocollen mogen volgens A&C niet worden vereenzelvigd met van buitenaf opgelegde beperkingen aan de therapie, bijvoorbeeld een door een zorgverzekeraar vastgesteld maximaal aantal sessies.

Hun opponenten, Duncan en Miller, steken van wal met de opmerking dat protocollen een nuttige rol kunnen spelen: ze verhogen de interne validiteit van vergelijkend effectonderzoek, ze faciliteren de ‘behandelintegriteit’ en de technische bekwaamheid van de therapeut, ze maken replicatieonderzoek mogelijk en bevorderen systematische training en supervisie van therapeuten die in een bepaalde therapie worden opgeleid (p. 141). Maar protocollen hebben volgens D&M het grote nadeel dat zij (of liever de ontwerpers van protocollen) zich blindstaren op specifieke technieken in weerwil van het feit dat…

D&M komen met een grote hoeveelheid onderzoek die hard moet maken dat de protocollenmakers en -aanhangers op de verkeerde plaats zoeken, namelijk in specifieke factoren waarmee ‘85 tot 99% procent van de uitkomstvariantie niet [te] verklaren’ is (p. 143; mijn cursivering, ml.). Anders gezegd: protocollenmakers sloven zich uit voor een segment van één tot hoogstens vijftien procent van de variantiekoek. Nog korter en duidelijker gezegd: verspilde moeite, want de meest uiteenlopende therapieën zijn ongeveer even effectief gebleken: [E]en enorm groot onderzoek, dat uitging van Human Affairs International, over meer dan 2000 therapeuten en 20.000 cliënten liet geen verschillen zien tussen dertien therapievormen, waaronder farmacotherapie en gezinstherapeutische benaderingen (Brown, Dreis & Nace, 1999). (p. 142)

Een ander argument van D&M: Ahn & Wampold (2001) vonden in de literatuur 27 vergelijkingen van een therapievorm met zichzelf-minus-één-bepaalde- component. (Leuk idee, hoe verzin je het.) Het resultaat was: geen verschillen in uitkomst.

De resultaten wezen uit dat het er niet toe doet welke component je weglaat; de [van een onderdeel beroofde] therapie werkt even goed als de therapie die al haar onderdelen behouden heeft. (p. 143)

D&M eisen meer aandacht voor de (verschillen tussen) therapeuten en voor practice-based evidence: feedback aan de therapeut over de alliantie en de vorderingen vanuit het gezichtspunt van de cliënt.

Addis en Cardemil brengen daar in hun repliek tegenin dat D&M, net als de meeste protocollenhaters, behandelprotocollen gelijk blijven stellen met therapeutische technieken: De waarde van protocollen ligt in hun vermogen de verondersteld cruciale (assumedly critical) ingrediënten van een therapeutische benadering te specificeren en te operationaliseren. (p. 149)

D&M hebben het laatste woord over dit onderwerp en spreken A&C aan op dit citaat: de ingrediënten van protocollen worden met recht ‘assumed’ genoemd, want ze zijn bepaald niet evidence-based. Zolang dat niet het geval is, pleiten D&M (ironisch, zo niet sarcastisch) voor een bijsluiter in protocollen met (onder meer) de volgende waarschuwing aan de gebruiker: De ‘veronderstelde actieve ingrediënten’ in dit protocol worden niet ondersteund door onderzoek, en hun superioriteit boven andere ‘veronderstelde actieve ingrediënten’ is al evenmin bewezen.

Chambless en Crits-Christoph (C&CC) versus de rest Dianne Chambless is de Margaret Thatcher van de EBP- en EST-beweging⁵: voorzitter van de roemruchte task force division 12 (klinische psychologie) van de American Psychological Association die halverwege de jaren ’90 de omstreden EST-lijsten van empirisch gevalideerde therapieën opstelde, enige vrouw in een mannenwereld en (in mijn bevooroordeelde ogen) nogal rechtlijnig, omniet te zeggen tamelijk star en ideologisch bevlogen. Zij verdedigt in N,B&L – met Paul Crits-Christoph als coauteur – de stelling dat de behandeltechniek de belangrijkste factor is die moet worden ‘gevalideerd’ in psychotherapieonderzoek. Andere deelnemers aan het debat in N,B&L pleiten voor meer onderzoek naar het aandeel van de psychotherapeut (Wampold), de therapeutische relatie (Norcross & Lambert), de actieve cliënt (Bohart) en veranderingsprincipes (Beutler & Johannsen).

Het belangrijkste argument van C&CC voor de specifieke factor van de behandelmethode is: Van alle aspecten van psychotherapie die de behandelresultaten beïnvloeden is de behandelmethode het enige aspect waarin psychotherapeuten kunnen worden getraind; zij is het enige aspect dat in een klinisch experiment kan worden gemanipuleerd en getoetst, en zij is, als zij zich als waardevol heeft bewezen, het enige aspect dat kan worden doorgegeven aan andere psychotherapeuten. (pp. 199/200)

Zowel Wampold als Bohart benadrukt in zijn reactie dat C&CC impliciet een medisch model aanhangen, waarin de behandelmethode superieur (royal) is en de overige aspecten van de ontmoeting tussen behandelaar en patiënt nuttig maar van ondergeschikt belang (subservient) zijn (Wampold, p. 237). Bohart schrijft:

In het medische model is therapie analoog aan een medische handeling: interventies worden uitgevoerd op cliënten teneinde dysfunctionele gedragingen, cognities, affecten en persoonlijkheidsstructuren te veranderen. Dit is de metafoor die de EST-beweging aanhangt. (…)

De medische metafoor heeft verscheidene implicaties. Allereerst heeft zij geleid tot de overtuiging dat de kracht van psychotherapie vooral berust op techniek, die is toegesneden op specifieke stoornissen. Ten tweede is de therapierelatie hiërarchisch geordend: de therapeut is de expert die het probleem definieert, de agenda bepaalt en de geneesmiddelen uitkiest en voorschrijft. De rol van de cliënt is zich schikken en meedoen. Ten derde: net als in de medische wetenschap is de relatie ondergeschikt aan de ‘echte behandeling’; een goede relatie tussen dokter en patiënt speelt [slechts] een ondersteunende rol die de kans verhoogt dat de patiënt zal meewerken. En ten vierde: placebo-effecten zijn dingen die moeten worden uitgeschakeld door de juiste onderzoeksstrategieën, opdat de kracht van ‘echte’ interventie kan worden aangetoond, in plaats van die effecten op te vatten als een essentieel element van [iedere] therapie [gevolgd door een literatuurverwijzing, die ik weglaat, ml.]. (…)

Het bewijsmateriaal suggereert daarentegen dat de meeste therapieën voor de meeste stoornissen ongeveer even goed werken, dat interventies niet de specifieke effecten hebben op therapieresultaten (outcome) die diverse theorieën veronderstellen, dat verandering optreedt vóórdat de vermeend effectieve ingrediënten zijn ‘aangeslagen’ en dat zelfhulpmethoden effecten teweegbrengen die net zo of vrijwel net zo sterk zijn als die welke worden voortgebracht door de zogenaamd door een expert toegepaste interventies van therapeuten. (pp. 220/21)

Wampold versus Ollendick en King (O&K) Een discussie of woordenwisseling in N,B&L waar de vonken vanaf vliegen, is die tussen Wampold aan de ene en Ollendick & King aan de andere kant. Wampold beweert dat er geen spatje bewijs bestaat voor de stelling dat empirisch ondersteunde therapieën (empirically supported therapies ofwel EST’s) effectiever zijn dan andere, nietonderzochte behandelingen; O&K beweren dat ze wél beter zijn.

Ik had hier graag wat flitsende argumenten van Ollendick en co naar voren willen brengen, maar ik kan het niet. Hun argumentatie is zo armzalig dat ze zichzelf in mijn ogen alleen maar belachelijk maken. Het gaat in grote lijnen zo: een EST is, volgens de regels van bovengenoemde task force division 12 van de APA, iedere therapie die zich heeft bewezen in een RCT met (let wel) als controle een wachtlijst of TAU (treatment as usual). Een EST heeft zich dus bewezen tegenover een placebo die de naam niet verdient en er is volgens Bartjens⁶ dus geen enkel bewijs dat zo’n EST beter is dan andere (zogenaamde bona fide) therapieën. O&K vinden van wel; EST is blijkbaar een keurmerk dat ze superieur maakt aan andere, (nog) niet als zodanig onderscheiden therapieën. Wampold smijt ze in zijn repliek dan ook voor de voeten dat ze een cirkelvormige logica hanteren: ze beroepen zich op een systeem dat zodanig werd ontworpen dat het alleen de conclusie kan ondersteunen (p. 317).

Drew Westen sluit zich elders in het boek aan bij zijn wapenbroeder Wampold, met deze mooie vergelijking: Vanuit wetenschappelijk gezichtspunt vertoont de huidige situatie, waarin onderzoekers vooral varianten van CGT (en af en toe interpersoonlijke psychotherapie, IPT) toetsen en daaruit conclusies trekken over de ‘aangewezen’ behandeling (treatment of choice), verwantschap met de etnocentrische organisatie van deWorld Series honkbal, waaraan alleen teams uit de Verenigde Staten deelnemen. (p. 168)

Westen versus Franklin en De Rubeis (F&D) Westen, mijn favoriete denker en schrijver over EBP en EST’s, komt opnieuw aan het woord bij de laatste ‘fundamentele vraag’ in het boek: ‘Zijn werkzame behandelingen, die zich in het laboratorium hebben bewezen, overdraagbaar op (transportable to) de klinische praktijk?’ Franklin en De Rubeis menen ‘dat de overdraagbaarheid van in het laboratorium gevalideerde behandelingen op de klinische praktijk een belangrijke empirische vraag is, die antwoorden op grond van onderzoeksgegevens garandeert. Onze interpretatie van de bestaande gegevens is dat zulke behandelingen in het algemeen goed overdraagbaar zijn naar andere praktijksettings.’ (p. 376) Zij dragen veel bewijsmateriaal aan voor die overdraagbaarheid bij de behandeling van obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en bij depressie.

Westen is niet overtuigd: Als antwoord op kritieken over de niet-representativiteit van steekproeven in RCT’s hebben EST-aanhangers een hele reeks onderzoeken geproduceerd met als doel te laten zien dat de exclusiecriteria die zij de afgelopen twintig jaar hebben gehanteerd [d.w.z. de criteria op grond waarvan patiënten in RCT’s van behandeling werden uitgesloten, ml.] er in werkelijkheid niet toe doen. Dit zou inderdaad een welkome bevinding zijn, hoewel zij een strikvraag (conundrum) oproept: Waarom hebben onderzoekers de meeste patiënten die aan hun deur kwamen dan uitgesloten van hun onderzoek [als hun deelname geen verschil zou maken], door in onderzoek van patiënten met depressieve stoornis uitsluitingscriteria te hanteren als middelenmisbruik of suïcidale fantasieën? (p. 388)

Westen splitst de vraag naar de overdraagbaarheid (transportability) op in drie deelproblemen: Wát dragen we precies over, voor wélk probleem en hoe duidelijk zijn de onderzoeksgegevens over overdraagbaarheid? Westen onderscheidt daarbij de harde en de zachte lijn (soft constraint): in het eerste geval gaat het om de overdracht van gedetailleerd beschreven protocollen, in het tweede over die van principes. Ik knip een paar stukjes uit zijn betoog: De vraag of de doelstelling inhoudt protocollen over te dragen die door vaklieden trouwhartig worden uitgevoerd of principes over te dragen die worden gebruikt in empirisch verrijkte (empirically informed) psychotherapieën is bepaald niet academisch. Ommet het laatstgenoemde doel te beginnen: geen enkele clinicus zou er bezwaar tegen hebben om wetenschappelijke bevindingen als richtsnoer (guide) te gebruiken bij zijn interventies ⁷ en deze werkwijze is onontbeerlijk voor de verwezenlijking van evidencebased practice (EBP) in de psychologie [volgen literatuurverwijzingen die ik hier weglaat, ml.]. De eerste weg is echter bezaaid met problemen: In de eerste plaats is het uiterst onwaarschijnlijk dat een behandeling die is ontwikkeld voor een bepaalde as-I-stoornis (waarop EST’s in het algemeen zijn toegespitst) ‘zoals zij is’ kan worden gebruikt voor de gemiddelde patiënt in de klinische praktijk, die immers veelsoortige symptomen vertoont (who is polysymptomatic) en die waarschijnlijk in veel opzichten verschilt van de patiënten die in RCT’s zijn getest. (pp. 384/5)

Westen noemt vervolgens de uitsluitingscijfers: ‘de gemiddelde RCT sluit 30 tot 70% van de voor inclusie gescreende patiënten uit om de varia[n]tie binnen de condities te minimaliseren’.

Ten tweede: als de patiënten in de dagelijkse praktijk inderdaad verschillen van patiënten in RCT’s in de patronen van comorbiditeit, maatschappelijke klasse, etniciteit enzovoort, dan zouden we een eindeloos aantal protocollen nodig hebben om alle verschillende combinaties en permutaties aan te pakken [volgt een literatuurverwijzing die ik weglaat, ml.]. Denk eens aan protocollen voor depressie. Tenzij we aannemen dat alle vormen van comorbiditeit onafhankelijk zijn (dat wil zeggen: de depressieve patiënt met middelenmisbruik én paniekaanvallen is niets anders dan een patiënt die toevallig de pech heeft ook nog twee andere stoornissen te hebben) en dat klasse en cultuur slechts minieme aanpassingen van het protocol vergen, dan zouden we protocollen nodig hebben voor ongecompliceerde depressie, depressie plus gegeneraliseerde angststoornis (GAD), depressie plus GAD en paniek, depressie plus paniek, depressie plus GAD voor allochtone patiënten met een laag inkomensniveau, enzovoort. En dan heb ik het nog niet eens over verschillende typen depressie (bijvoorbeeld dysthyme stoornis, depressieve stoornis (major depression), melancholische depressie, introjectieve depressie (self-critical depression), depressie secundair aan seksueel misbruik enzovoort). Ten derde: hoe we ook maar een fractie van al deze interventies, toegespitst op subpopulaties, zouden kunnen testen gaat ieder voorstellingsvermogen te boven. (p. 385)

F&D zijn het met Westen eens dat de zachte optie (de overdracht van principes, niet van protocollen) de koninklijke weg is. Maar Westen grapt terug dat we daarmee in feite terug zijn bij de situatie van vóór de EST’s, halverwege de jaren ’90:

Was dit het standpunt geweest van de meeste EST-aanhangers, dan hadden we [in de psychotherapie niet zo’n oorlogzuchtig, maar] een harmonieus decennium achter de rug en bestonden er ook geen lijsten van goedgekeurde (en, per implicatie, ook geen niet-goedgekeurde) therapieën. (…) Had de EST-beweging het standpunt van het zachte model (soft constraints model) ingenomen, dan zou studenten niet in bijna alle klinischpsychologische inleidingen en tekstboeken voorgekauwd worden dat CGT de behandeling van eerste keus is voor vrijwel iedere stoornis (heel af en toe vergezeld van interpersoonlijke psychotherapie [IPT]); de hoogst aangeslagen opleidingen klinische psychologie zouden niet de training in ‘traditionele’ psychotherapie opofferen aan de training in geprotocolleerde behandelingen; mastersstudenten zou in veel studieprogramma’s niet worden geleerd dat de manier om patiënten te behandelen inhoudt: “Stel een DSM-diagnose en scan de literatuur op het bijpassende protocol”, en de bezoekers van academische websites zouden docenten en opleiders niet langer lastigvallen met de vraag welke geprotocolleerde behandelingen deel uitmaken van hun doctoraalprogramma’s en stages.

Sterker nog: was dit het standpunt van de EST-beweging dan zou er geen EST-beweging zijn geweest, want de visie die Franklin en De Rubeis presenteren is een herbevestiging van wat psychotherapieonderzoekers al vijftig jaar lang hebben geloofd. Wat de ESTbeweging onderscheidde van alle eerdere benaderingen van psychotherapie, en wat heeft geleid tot een decennium van bitter venijn, is haar methodologische imperialisme (haar excommunicatie van alle methoden die afweken van een heel specifiek gebruik van de RCT-methodologie, namelijk het – louter met ‘goedgekeurd’ versus ‘afgewezen’ – vonnissen van behandelpakketten voor specifieke stoornissen) en de dure eden die zij zwoer op een reeks aannamen die klinisch en empirisch onhoudbaar zijn (zie Wampold, 2001; Westen en anderen, 2004a, 2004b, 2005), zoals de aanname dat psychopathologie verschijnt in specifieke, afzonderlijke varianten die specifieke, afzonderlijke protocollen vereisen. (pp. 395/6)

Volgens Westen zien de aanhangers van gerandomiseerd en gecontroleerd effectonderzoek de therapie als een ‘pakketje’ waar zo nodig een onderdeeltje uit verwijderd of aan vastgeplakt kan worden. Marcus Huibers pleitte in de vorige aflevering voor ‘mediatie- en mechanismeonderzoek’ om uit de impasse van het RCT-onderzoek te geraken. Dat pleidooi veronderstelt een model dat ik voor de gelegenheid ‘psychotherapie als bouwpakket of trukendoos’ zou willen noemen. Dat een therapie is opgebouwd uit in principe vervangbare elementen is vrijwel zeker een foutieve aanname. De therapeutische werkelijkheid is volgens Westen een stuk gecompliceerder⁸.

Als patiënten binnenkwamen als keurige pakketjes, dan zou dat ook voor therapieën kunnen opgaan. Maar alles wat we weten, wijst erop dat ze dat niet zijn. (p. 397)