Hoeveel titels van boeken over psychotherapie zouden tot op heden voorzien zijn van het predicaatevidence-based (‘bewezen werkzaam ‘of ‘gebleken effectief’)? Google geeft alleen al vele tientallenhits door louter de zoekwoorden ‘evidence-based’ en ‘psychotherapy’ te combineren.Naar verwachting zal het aantal boeken met de term ‘evidencebased’ in de titel voorlopig exponentieel blijven stijgen.Want de term verkoopt.
Critici van deevidence-based practice (EBP) schuiven de therapeutische alliantie graag naar voren om tegenwicht te bieden aan de in hun ogen overdreven aandacht voor (lees: in gerandomiseerde quasi-experimenteel vergelijkend effectonderzoek) ‘gebleken effectieve’ therapeutische technieken.Die critici wijzen er fijntjes op dat de verschillen in effectiviteit tussen ‘bewezen effectieve’ behandeltechnieken verwaarloosbaar zijn. Ze hoestenmoeiteloos cijfers op die moeten aantonen dat de kwaliteit van de therapeutische alliantie een veel belangrijker voorspel ler is van de effectiviteit van psychotherapie dan de precieze behandeltechniek(en) waaraan de patiënt wordt blootgesteld.
Maar hoe ‘bewezen effectief’ is de therapeutische alliantie nu eigenlijk zelf? De lezer van ‘The therapeutic alliance’, onder redactie van twee toponderzoekers op dit gebied, wordt onverbiddelijk met deze vraag geconfronteerd. ChristopherMuran, hoogleraar aan deDerner Institute for Advanced Psychological Studies en directeur van het psychotherapeutisch onderzoeksprogramma van hetBeth Israel Medical Center, en Jacques Barber, ondermeer hoogleraar psychologie aan deUniversity of Pennsylvania School of Medicine, hebben de titel, geheel in de geest van deze tijd, voorzien van de toverterm die het zo goed blijkt te doen: vast en zeker op strategische gronden.
De vlag van dit boek dekt de lading in zoverre, dat de therapeutische alliantie inderdaad uit en te na empirisch is onderzocht. In die zin is de therapeutische alliantie ‘evidence- based’. Toch heeft al dat empirische onderzoek, zo wordt uit dit boek overduidelijk, nog niet geleid tot de ontrafeling van de raadselen waarmee de therapeutische alliantie is omgeven. Ja, een positieve samenhang tussen de kwaliteit van de therapeutische alliantie (‘proces’) en de mate waarin psychotherapie succesvol is (‘uitkomst’) werd decennia lang talloze keren in empirisch onderzoek vastgesteld.Die samenhang is dus robuust. De sterkte van de gevonden samenhang verschilt echter nogal per onderzoek. Als een statistisch significant verband voor de zoveelste keer is gerepliceerd, is dat verband niet zelden tamelijk zwak. Het grootste probleem is nog wel de causaliteitskwestie. Als de kwaliteit van de therapeutische alliantie voorspeller is van de ‘uitkomst’, dan is daarmee niet gezegd dat een betere ‘uitkomst’ veroorzaakt wordt door een betere therapeutische alliantie.
In het eerste deel van dit boek laten Barber en coauteurs overtuigend zien dat het vele onderzoek naar de voorspellende waarde van de therapeutische alliantie voor het merendeel ongeschikt is omde richting van het verband tussen de therapeutische alliantie en therapeutisch succes te bepalen.De gekozen methodologie laat daarover vaak geen uitspraak toe, omdatmetingen van de therapeutische alliantie vaak slecht getimed zijn. In veel onderzoek kon niet worden uitgesloten dat therapeutische vorderingen voorafgaand aan de eerste meting van de therapeutische alliantie in die alliantiemeting weerspiegeld werden – vergelijkbaar met de patiënt die zijn chirurg aardiger vindt naarmate de chirurgische ingreep succesvoller was. In dat geval is de therapeutische alliantie niet meer dan het resultaat van het therapeutische resultaat.
Een andere mythe over de therapeutische alliantie is de wetmatigheid van het zogenaamde U-vormige verloop. In de eerste fase van psychotherapie zou de patiënt de therapeut nogal idealiseren, gevolgd door een fase van frustratie en teleurstelling, met een herstel van de therapeutische alliantie in de afscheidsfase van de therapie.William Stiles en Jacob Goldsmith maken duidelijk dat dit U-vormige verloop lang niet altijd door onderzoeksliteratuur wordt ondersteund. Er is wel wat (bescheiden) evidentie voor een positieve correlatie tussen een gestage (lineaire) verbetering van de therapeutische alliantie enerzijds en het succes voor psychotherapie anderzijds.De auteurs melden ook enige empirische ondersteuning voor het zogenaamde V-vormige verloop (eigenlijk een soort zaagtandprofiel ): patiënten die tijdens hun psychotherapie achtereenvolgende cycli van succesvol opgeloste impasses of crises in de therapeutische relatie doorliepen, boekten soms meer succes dan degenen wier therapie betrekkelijk rimpelloos verliep. Net als Barber en co zijn deze auteurs aangenaam genuanceerd in hun conclusies.
Tot dusverre heb ik de term ‘therapeutische alliantie’ gebruikt alsof iedere psychotherapeut wel zo’n beetje weet waarnaar die term verwijst. Robert Hatcher laat in het allereerste hoofdstuk zien hoe losjes en uiteenlopend de term in feite wordt gehanteerd en gedefinieerd. Zolang dat zo blijft, biedt de ‘therapeutische alliantie’ voor elk wat wils – geen aanbeveling voor fatsoenlijk empirisch onderzoek naar de betekenis van deze procesvariabele. De therapeutische alliantie wordt door velen zo ongeveer gelijkgesteld aan de mate waarin therapeut en patiënt elkaar mogen: de emotionele band. Daarmee is de therapeutische alliantiea priori gereduceerd tot een aspecifieke factor naar analogie van de arts-patiëntrelatie in de somatische geneeskunde.Daar is een goede relatie tussen hulpverlener (arts) en patiënt vaak hooguit voorwaardenscheppend, maar als zodanig niet bepalend voor de effectiviteit van demedische ingreep.
Befaamd en inmiddels klassiek zijn de drie aspecten die Bordin aan de therapeutische alliantie onderscheidde: derelatie (emotionele band), de therapeutischedoelen en de therapeutischeaanpak (gebruikte behandeltechnieken). Een goede relatie tussen patiënt en therapeut staat nietper se garant voor consensus over de te behalen doelen en de te volgen behandelprocedures. Patiënt en therapeut betreden het psychotherapeutische strijdperk met hun eigen ‘interne werkmodel’ over waar het in de therapie over moet gaan, hoe zijmet elkaar zullen omgaan (bijvoorbeeld: als expert tegenover leek, zoals in de klassieke psychoanalyse of de klassieke gedragstherapie of juist als gelijken, zoals in demeer humanistische psychotherapie), wat er bereikt moet worden en hoe aan doelen gewerkt zal worden. Zelfs bij een goede uitleg van de therapeutische rationale bij aanvang van de behandeling blijven die werkmodellen onvermijdelijk deels impliciet. Verschillen tussen patiënt en therapeut in behoeften en verwachtingen openbaren zich vaak pas als therapeut en patiënt aan het werk gaan, vooral door onvoorziene stagnaties en impasses.Wanneer (opnieuw of uiteindelijk) consensus over te behalen doelen en te volgen werkwijze wordt bereikt, zal de relatie kunnen verbeteren, net zoals een goede relatie de twee andere aspecten van de alliantie kan bevorderen. Effectieve samenwerking tussen patiënt en therapeut is evenwel bestmogelijk zonder een al te sterke emotionele band. Een sterke emotionele band kan effectieve samenwerking zelfs in de weg staan, omdat patiënt en/of therapeut elkaar bijvoorbeeld niet durven te confronteren.
Volgens Hatcher is de therapeutische alliantie onlosmakelijk verbondenmet therapeutische techniek en is de wijze waarop een werkzame therapeutische alliantie concreet invulling krijgtmede afhankelijk van het therapeutische referentiekader.Dus: waar het consequent uitdagen van ‘dysfunctionele overtuigingen’ van de patiënt in een puur cognitieve gedragstherapie op een werkzame therapeutische alliantie kan duiden, zou diezelfde therapeutische activiteit binnen een meer humanistisch referentiekader op een slechte therapeutische alliantie kunnen wijzen, omdat de beleving en het wereldbeeld van de patiënt niet consequent worden ‘gevalideerd’.
Tot zover het eerste (algemene) deel van dit boek. In het tweede deel wordt de therapeutische alliantie in aparte hoofdstukken vanuit verschillende referentiekaders ensettings besproken. Eerst komen de verschillende theoretische oriëntaties elk in een hoofdstuk aan bod: het psychodynamische, het interpersoonlijke, het cognitief-gedragstherapeutische en het humanistische perspectief op de therapeutische alliantie.Het perspectief van de functioneel-analytische psychotherapie (FAP) krijgt eveneens een eigen hoofdstuk toebedeeld. Dat is curieus, omdat de FAP gerekend wordt onder de ‘derdegeneratiegedragstherapieën’. Drie andere hoofdstukken bespreken de therapeutische alliantie vanuit het perspectief van de echtpaarrelatietherapie, de gezinstherapie en de groepstherapie.De eerste auteurs zijn voor hetmerendeel gevestigde namen op hun terrein: onder anderen Stanley Messer (psychodynamisch), Lorna Smith Benjamin (interpersoonlijk), Louis Castonguay (cognitief- gedragstherapeutisch) en Adam Horvath (echtpaarrelatietherapie).De hoofdstukken zijn zonder uitzondering kwalitatief van hoog niveau: uitstekend geschreven, informatief en afgewogen in de stellingname over het relatieve belang van het eigen specifieke therapeutische arsenaal versus de therapeutische alliantie (voor zover beide al van elkaar zijn te scheiden).
In al deze hoofdstukken wordt de belangrijke, zij het deels onbegrepen, betekenis van een stevige therapeutische alliantie onderkend. Amusant omte lezen is – in het hoofdstuk van Castonguay en coauteurs – dat onderzoekers van de systematische desensitisatie (SD) vanWolpe, de aartsvader van de gedragstherapie, al bijna een halve eeuw geleden vaststelden dat wellicht eerderWolpes vermogen om een therapeutische alliantie aan te gaan de werking van SD verklaarde dan de veronderstelde specifieke werking van deze behandelprocedure. En in het hoofdstuk van Messer en coauteur is het fascinerend om te lezen hoe Greenson, een befaamd Amerikaans psychoanalyticus die bijna een halve eeuw geleden als een van de eerste analytici aandacht vroeg voor de alliantie binnen de klassieke psychoanalyse, door vakgenoten werd verketterd – omdat een normaal menselijk contact met de analysand (onderdeel van de therapeutische alliantie) volgens zijn vakbroeders het doorwerken van de overdrachtsneurose, de hoeksteen van de klassieke psychoanalyse, zou ruïneren.
De drie hoofdstukken over de werkalliantie in de therapeutische situatiemet echtparen, gezinnen of groepen bespreken onder meer de problemen die zich voordoen bij het in kaart brengen van de therapeutische alliantie in situatiesmet meerdere patiënten. In echtpaarrelatietherapie bijvoorbeeld heeft de therapeut te makenmet twee typen allianties tegelijk: tussen de therapeut en het echtpaar (systeem), en tussen therapeut en elke partner afzonderlijk. De afzonderlijke allianties van elke partner met de therapeut kunnen niet bij elkaar worden opgeteld om een indicatie te krijgen van de alliantie tussen systeem en therapeut, zeker niet als de ene partner een zeer positieve alliantie met de therapeut ervaart en de andere partner een zeer negatieve.
Als de therapeutische alliantie een belangrijke (zo niet de belangrijkste) factor is voor behandelsucces is de logische implicatie dat er veel geïnvesteerdmoet worden in krachtige allianties. Het derde en laatste deel van dit boek omvat drie hoofdstukken, waarin drie speciale opleidingsprogramma’s om therapeuten te leren de alliantie te optimaliseren worden besproken. Pionier op dit gebied was de inmiddels overleden Hans Strupp. Zijn voormalige collega’s bespreken in een zeer onderhoudend hoofdstuk hoe en waarom therapeuten na het volgen van het opleidingsprogramma juistslechter in staat bleken om de therapeutische alliantie te hanteren. Een van de redenen was de neiging van therapeuten om na de training overdadigmet de patiënt te willen bespreken ‘wat er tussen u enmij speelt’. Anders danMuran en coauteurs kunnen ook Paul Crits-Christoph en collega’s resultaten van hun trainingsprogramma presenteren. Deze resultaten zijn weliswaar minder dramatisch dan die van Strupp,maar echt om over naar huis te schrijven zijn ze evenmin.
Wellicht komt ermet het toenemende gehamer op de noodzaak om de alliantie te optimaliseren wat te veel verantwoordelijkheid bij de therapeut te liggen. In het hoofdstuk over de ‘humanistische alliantie’ nemen de auteurs een realistische tussenpositie in: sommige patiënten zijn, vooral door een ongelukkige gehechtheidsgeschiedenis, nu eenmaal veel minder in staat om een productieve verbintenis met de therapeut aan te gaan dan andere. Bij zulke patiënten is veel geduld nodig en is het voor de therapeut vooral zaak niet te veel druk op hen te leggen: ook niet om de alliantie te bevorderen.
Een gemeenschappelijk fundament onder alle grote therapeutische scholen is dat psychotherapeuten bij hun patiënten in eerste instantie heilzame onzekerheid oproepen, om uiteindelijk veranderingen in een neurotisch zelfbeeld en wereldbeeld te bewerkstelligen. Dit boek laat de professional (onderzoeker of clinicus) achter in heilzame onzekerheid.Dat is beslist een verdienste. Het boek is een aanrader voor psychotherapeuten en onderzoekers die niet weg willen lopen van de vele onzekerheden die ons vakgebied kenmerken. Alleen uit authentieke twijfel en onzekerheid vloeien belangwekkende klinische en theoretische onderzoeksvragen voort – anders dan in de EBP, waar onderzoek soms lijkt voort te komen uit de behoefte aan bescherming van de eigen heilige therapeutische huisjes en de drang naar schijnexactheid. Laat (zelf)rechtvaardigingsonderzoek plaatsmaken voor onbevangen wetenschappelijke nieuwsgierigheid!
