Evidence-based werken ishot. Erwordt inNederland heel wat afgeROMd; behandelaars, managers en verzekeraars tuimelen soms over elkaar heen in hun gedrevenheid om te bewijzen dat zij aantoonbaar werkzame behandelingen uitvoeren, organiseren respectievelijk vergoeden. Vanwege het tomeloze en wellicht wat naïeve enthousiasme voor deevidence-based benadering is het belangrijk om ook kritische vragen te stellen: wat is evidence-based (door sommigen geschreven als ‘evidence-beest’) nu eigenlijk? Kunnen we wel aantonen dat behandelvormen of behandeltechnieken werkelijk effectief zijn? Of mist de EBP-benadering juist de belangrijkste werkzame elementen in psychologische, psychiatrische of psychotherapeutische behandelingen, omdat deze nu eenmaal moeilijk te onderzoeken zijn? Gaan we niet mee in de waan van de dag met al het geroep om evidence-based behandelingen? En wat betekent evidence-based nu echt in de praktijk?

Op dergelijke vragen geven bovenstaande boeken deels antwoord; ze vullen elkaar goed aan.

Allereerst ‘Evidentie en existentie’, een bundel artikelen naar aanleiding van enkele studiedagen in de periode 2009-2010 van het KSGV, studiecentrum voor levensbeschouwing en geestelijke volksgezondheid. Ik miste overigens in de inleiding uitleg over de inhoud en achtergrond van deze studiedagen. In de bundel wordt het spanningsveld tussen deevidentie van het wetenschappelijk onderzoek en deexistentie van dat wat onderzocht wordt – de cliënt, de therapeut of hun relatie – onder de loep genomen. Rode lijn in het boekje is dat alle auteurs pleiten voor diepgang, stilstaan bij existentiële vragen en bevorderen van relationele verbondenheid.De artikelen zijn gevarieerd, zowel qua lengte als inhoud, en vanuit verschillende gezichtspunten – van wetenschappelijk onderzoeker tot beeldend therapeut, van filosoof tot psycholoog – geschreven. Sommige auteurs publiceerden hun onbewerkte lezing, andere hebben hun lezing omgewerkt tot een artikel. Ongeveer de helft van de bijdragen is geschreven door Nederlandse auteurs, de rest door Vlamingen.

Al lezende bekroop mij de vraag of de wereld van de evidentie en die van de existentie niet zó verschillend zijn dat het moeilijk bruggen bouwen is. De existentiële filosofie baseert zich op Griekse filosofen als Thales en Aristoteles (schrijft de filosoof Verbrugge) en is vooral te terug te vinden in de humanistische psychologie van bijvoorbeeld Maslow en Rogers. Deze benadering richt zich op het bevorderen van de individualiteit en persoonlijke groei, wat soms betekent dat onlust en lijden tijdelijk toenemen. Er is een groep cliënten die duidelijk behoefte heeft aan aandacht en begeleiding bij dergelijke existentiële problemen en deze aandacht bijvoorbeeld vindt bij de rogeriaanse benadering.

Haaks daarop staat de evidence-based ontwikkeling waarin behandelingen bewezen effectief moeten zijn. En ook bij deze ontwikkeling heeft de psychotherapie zich aangesloten, en dat niet alleen: voor een deel hebben psychotherapeuten zelfs hun hernieuwde zelfbewustzijn ontleend aan onderzoek dat uitwijst dat psychotherapie economisch rendabel is.

De meeste auteurs in deze bundel neigen meer tot het existentiële standpunt en zetten kanttekeningen bij een te ver doorgevoerde EBP-benadering waarin de uniciteit en individualiteit van de patiënt dreigt te verdwijnen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het artikel van Gerritsen, beeldend therapeut. In een korte bijdrage over de waarde van subjectiviteit en ontroering in de behandeling beschrijft ze dat cliënten in een nonverbale therapie soms iets kunnen vinden wat ze niet gezocht hebben: een wiebeligeborderlinepatiënte maakt een huis van klei dat niet stevig staat en ontdekt zodoende hoe dit wankele huis een metafoor is voor het gebrek aan evenwicht in haar leven.Uiteindelijk krijgt ze een plankje van de therapeut als fundament voor haar kleihuis, en zie: het huis wint aan stevigheid. Hoe is een dergelijk proces in een protocol te vangen? Van der Heijst, hoogleraar zorgethiek en caritas, pleit voor meetinstrumenten waarin relationele betrokkenheid recht wordt gedaan. Veel onderzoek gebeurt tegenwoordig met zelfrapportagevragenlijsten, in te vullen door cliënt, verpleegkundige of behandelaar. Subtiele nuances kunnen hierbij verloren gaan; er is bijvoorbeeld een verschil tussen ‘de zuster ismet mij bezig’ (de technische verzorging) en ‘de zuster kijkt naar mij om’ (hierin wordt ook het relationele aspect betrokken). Dit betekent dus een zorgvuldige taalkundige formulering in de vragenlijsten, of een meer kwalitatieve vorm van onderzoek, bijvoorbeeldmet diepteinterviews.

Ook Verhaeghe, klinisch psycholoog en psychoanalyticus, aan wiens visie in dit tijdschrift al veel aandacht geschonken is, neemt in deze bundel stelling tegen de verplichte eenheidsworst van pseudo-effectiviteit en marktdenken, en vreest datevidencebased werken voor de psychotherapie wel eens een terminale inperking zou kunnen betekenen. Stinckens ten slotte, klinisch psycholoog, beschrijft hoe zij en haar collega’s in Leuven eencase study-protocol ontwikkelden dat, naast het therapie-effect, ook het therapieproces meet, bijvoorbeeld door cliënten aan het einde van de sessie te vragen wat helpend was en op welke momenten ze zich in de steek gelaten voelden. Hoewel een dergelijke werkwijzemeer tijd kost, kan zij onderzoekers stimuleren om met de complexiteit van de dagelijkse praktijk rekening te houden, cliënten aanzetten om te bepalen welke therapie-ervaringen voor hen van belang waren en therapeuten helpen om nogmeer inzicht te krijgen in het perspectief van de cliënt.

Een bundel als deze is in mijn ogen een oase van rust en bezinning in deze hectische tijd. Ik ben het dan ook eensmet wat Glas in zijn afsluitende bijdrage stelt: zowel voor cliënt als professional zouden existentiële thema’s het hart van de behandelingmoeten uitmaken en niet pas omde hoek komen kijken als de symptomen verbeterd zijn. De bundel is dun genoeg om in een beperkte tijd tot je te kunnen nemen – dus in die zin kostenefficiënt!

‘Evidence based werken in de GGZ’ zou men kunnen zien als een vertaling van de hierboven besproken bundel naar de praktijk. De auteurs Tiemens, Kaasenbrood en De Niet definiëren evidence based medicine eenvoudig als ‘het zoeken en toepassen van het beste bewijs voor een behandeling’, en vertalen deze definitie in de praktijk naar de volgende twee activiteiten:methodisch werken en systematische reflectie. De auteurs leggen dus vooral de nadruk op hetproces van EBMen niet zozeer op de inhoud (welke keuzes uiteindelijk gemaakt worden in de behandeling).

De auteurs concluderen dat deze patiënt verbeterde toen hij zelf invloed kreeg op de behandeling en de behandelaar verder keek dan alleen de richtlijnen. Gemotiveerd afwijken van de richtlijnen is geoorloofd en zelfs noodzakelijk bij sommige patiënten – al dient ook dit afwijken weer nauwkeurig geëvalueerd te worden.

Enkele in ROMveelgebruikte termen worden in het boek helder uitgelegd. Veel behandelaars weten dat je volgens het PICO- systeem, ontwikkeld door de EBM- grondlegger Sackett, indatabases als Pub- Med of Psychinfo kan zoeken naar de beste behandeling. Maar hoe werkt dat ook alweer? Want een goed antwoord op de vraag naar de beste behandeling staat of valt met een goed gestructureerde vraagstelling. De crux is dat je de vraag zo concreet mogelijk formuleert en in de vraag een vergelijking opneemt. Dus niet de vraag: ‘Verhoogt het gebruik van cannabis het risico van psychose?’ Wel: ‘Leidt het gebruik van cannabis bij een schizofrene vrouwelijke cliënt tot een verhoogde kans op recidiverende psychosen in vergelijking met overeenkomstige cliënten die geen cannabis gebruiken?’ Zo kunnen vragen beantwoord worden als: ‘Wat zijn de elementen van een goed behandelplan bij deze cliënt, wie dienen er, naast de cliënt, betrokken te worden bij de behandeling, wie doet wat wanneer en hoe wordt de behandeling gemonitord en geëvalueerd?’

Ook andere termen, zoals niveau van evidentie, absolute en relatieve risicovermindering,number needed to treat en betrouwbaarheidsinterval, worden duidelijk uitgelegd. Een kanttekening daarbij: bij de berekening van de effectiviteit van antidepressiva versus een psychotherapeutische behandeling van depressie wordt het effect van antidepressiva wel erg hoog gesteld: 70%, terwijl recent onderzoek aantoont dat het eerder richting 30% gaat.Nog een punt van kritiek: ik miste een indexmet de belangrijkste termen in het boek.

Het boek is geschreven voor een heel brede doelgroep, variërend van verpleegkundigen in opleiding tot psychiaters. Een nobel streven dat het gevaar in zich bergt dat het voor de een te ingewikkeld en voor de ander te simplistisch is. In mijn ogen is het een boek op (post-)HBO-niveau: helder van opzet,met duidelijke vraagstellingen en samenvattingen aan het begin van elk hoofdstuk. Ik vind het een bruikbaar boekje: in de eerste plaats omdat het duidelijk maakt wat evidence-based werken in de praktijk inhoudt, en ten tweede omdat het als leidraad kan dienen bij de oplossing van concrete problemen die zich voor kunnen doen als professionals in de GGZ trachten evidence-based werken te implementeren in hun dagelijkse praktijk.