‘Het Einsteinmeisje’ van de mij tot voor kort onbekende schrijver Philip Sington staat vol met wetenschapshistorische informatie, terwijl het toch ook gewoon een spannend en goed geschreven verhaal blijft. De hoofdpersoon, de psychiater Martin Kirsch, heeft anno 1933 een geruchtmakend artikel gepubliceerd (dat wil zeggen: het kost hem bijna zijn baan,maar verder wordt het door het psychiatrische establishment volkomen doodgezwegen):‘De uitgever van de Annalen der Psychiatriehad op het allerlaatste moment wat wijzigingen in het artikel aangebracht,waardoor het taalgebruik strenger en onverzettelijker was geworden dan Kirsch’ bedoeling was geweest. Maar de centrale stelling was onveranderd gebleven: hij vond dat de classificatie van de psychiatrische ziekten niet wetenschappelijk was. De negentiende-eeuwse pioniers van de psychiatrie hadden een spiegelbeeld van de traditionele geneeskunde willen creëren. Ze waren van dezelfde veronderstellingen en methoden uitgegaan. Hun grondregel was dat er een duidelijke scheidslijn tussen psychisch zieke en psychisch gezonde mensen bestond, dat het aantal afzonderlijke geestesziekten beperkt was en dat deze ziekten door een rigoureuze afbakening van symptomen konden worden vastgesteld. Ze gingen er ook van uit dat de oorzaken van deze ziekten biologisch zouden blijken te zijn, en dat ze daarom alleen metmedicatie of operatieve ingrepen behandeld konden worden.’ (Sington, 2009, pp. 98/9)
De schrijver is een Cambridge-historicus, dus we moeten vooral niet te snel concluderen dat deze kenschets een anachronisme is. Er is gewoon niet zo veel nieuws onder de zon in de (natuur)wetenschap der psychische kwalen. Met enige overdrijving kun je zeggen dat de psychiatrie aan het begin van de 21ste eeuw ongeveer even ver gevorderd is als zij was aan het eind van de 19e eeuw.Wat hier volgt, zal dat eens temeer duidelijk maken.
Ongeveer een jaar geleden kreeg ik een mail van David van den Berg, gz-psycholoog en voorzitter van een commissie, genaamd ‘Voer Voor Psychologen’, die voor de Parnassia Bavo Groep regio Haaglanden een paar keer per jaar een debat organiseert voor psychologen.Hij vroeg of ik een zeer kritische debater wist over het onderwerp ‘Evidence-based of evidence-beest? De toegevoegde waarde van wetenschappelijk onderzoek in de klinische praktijk.’ De toehoorders zouden bestaan uit zo’n honderd ‘psychologen van alle soorten enmaten: in opleiding, KP, PT, GZ, basis.’ Zo’n kritische debater kon ik hem wel aanbevelen: onze redacteur Anton Hafkenscheid.
Op 25 maart 2011 was het zo ver en traden Marcus Huibers, psycholoog/psychotherapeut en hoogleraar ‘empirisch gestuurde psychotherapie’ aan de Universiteit Maastricht, en Anton Hafkenscheid, psychotherapeut/gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het Sinai-centrum en als docent bij de RINO-groep Utrecht, tegen elkaar in het krijt in de kerk op het oude Bloemendaal- terrein van Parnassia aan de Monsterseweg in Den Haag.Huibers had gekozen voor de titel ‘The need to know.Waarom de empirische wetenschap zo vreselijk belangrijk is in de GGZ’1; Hafkenscheid voor ‘Demythe van de evidence-based practice in de GGZ’.
Huibers (hierna:MH) mocht aftrappen:
‘Ik ga vandaag iets vertellen over waarom ik denk dat wetenschap zo belangrijk is.De vraag die David [van den Berg]mij voorlegde,was: “Wat is de toegevoegde waarde van wetenschap”, wat voegt zij toe aan de klinische praktijk? Ik dacht meteen:moeten we deze überhauptnog stellen?’
Op zijn vraag aan de zaal ‘Stel dat een van je naasten ernstig ziek wordt; wil je dan weten of de behandeling gebaseerd is bewezen effectief is?’ geeft het merendeel het gewenste antwoord.MH vervolgt met:‘Bewijs is belangrijk en kan een pijler zijn onder de zorg.Wetenschap is onontbeerlijk: zij kan antwoord geven op essentiële vragen.Wetenschap is de enige weg naar vooruitgang.’
OK, dacht ik (ML), hopelijk hebben we de retoriek hiermee gehad, want….welk bewijs enwelke wetenschap precies? Maar daarover kom ik niets te weten.
‘Waarom is het belangrijk omhet over effectiviteit te hebben? Allereerst omdat we daarmee de beste behandeling kunnen kiezen.Maar het heeft ook met efficiencyte maken. Bij stepped care[zie grijze kader] is nog lang niet bekend wat effectief is en wat niet. Efficiencyis heel belangrijk, want heeft ook met demoralisatie te maken. Als iemand de stap naar de zorg neemt omeindelijk behandeling te zoeken en die werkt niet, welk effect heeft dat op wat iemand denkt zelf met zijn krachten te kunnen doen. Een slechte eerste behandeling kan funest zijn.Misschien zelfs levenslang funest.’
Veel hoop is gevestigd op hetstepped care-model – licht als het kan, zwaar als het moet –, al blijft het wetenschappelijk bewijs voor dit model nog ernstig achter. Maar er zijn belangrijke kwesties die we nog niet weten. Zo weten we nauwelijks wat we moeten doen als een bepaalde vorm van psychotherapie niet aanslaat. Gaan we over op een andere vorm van psychotherapie, of op pillen? Hoe lang gaan we door? En wat zijn de demoraliserende effecten van het alsmaar doorindiceren en -behandelen, een onderwerp waar opmerkelijk genoeg nauwelijks aandacht voor is? Aangezien er veel patiënten zijn die niet goed reageren op een eerste behandeling, is dit een groot probleem. Er is nauwelijks gedegen onderzoek, de praktijkkennis die gepredikt wordt is versplinterd, en dus doen we vaak maar wat, afhankelijk van ons therapeutische referentiekader of de plek waar we werken. (Huibers, 2010, p. 977)
Over de zegeningen van gecontroleerd onderzoek zeiMH vervolgens:‘Persoonlijkheidsstoornissen leken tot voor kort onbehandelbaar. Er was tot twintig jaar geleden weinig empirisch bewijs voor enige behandeling, maar dat is enorm snel veranderd: DBT,MBT en Schematherapie zijn effectief gebleken.Deze vorderingen zijn dankzij controleerbaar onderzoek bereikt.’
Zonder het met zoveel woorden te zeggen wordt het duidelijk dat RCT’s (en het natuurwetenschappelijke experiment in de psychologie) voorMHde methode(n) voorhet bewijs vande wetenschap zijn.
‘RCT’s in de internationale tijdschriften laten zien dat er veel evidentie is, vooral voor CGT. Maar betekent dit dat CGT de effectiefste behandeling is? CGT is het meest onderzocht. Maar in meta-analyses zitten soms veertigCGT-onderzoeken en drieover een andere therapie. Dan vergelijk je appels met peren.Dat zegt dus niks.Het enige wat je met recht kunt zeggen is dat CGT de behandeling is waarvan we het beste weten hoe ze echt werkt.’ 2
Elders (niet in deze lezing) plaatstMH wel enige kanttekeningen bij gerandomiseerd klinisch onderzoek, al staat niet de waarde van de RCT’s ter discussiemaar hun afnemende meerwaarde (zie grijze kader hieronder).
Natuurlijk is het vele effectonderzoek inrandomised clinical trials (RCT’s) een enorme vooruitgang geweest, maar de rek raakt eruit, vooral als het gaat om veel onderzochte vormen als cognitieve gedragstherapie waarvoor telkens vergelijkbare effecten worden gevonden. Daar staat weer tegenover dat het uitvoeren van RCT’s sommige contreien van de psychotherapie nooit heeft bereikt, waardoor er voor een aantal vormen van psychotherapie onvoldoende bewijs is verzameld dat ze ook daadwerkelijk effectief zijn. (…) Zolang er vormen van psychotherapie in gebruik zijn die (nog) niet aantoonbaar effectief zijn, zal de RCT zijn nut behouden. (Huibers, 2010, p. 981)
Even later in de lezing, in een terzijde over publicatiebias, relativeertMH het bewijsmateriaal enigszins. Onderzoek waar niets uitkomt, wordt vaak onder het vloerkleed geschoven.Dat blijkt niet alleen bij psychofarmaca het geval, maar ook in psychotherapieonderzoek. Ook CGT-studies gaan misschien gebukt onder een overschatting van het effect, meentMH.
In weer een andere context presenteert hij zich als ‘empirist’ en ‘cognitief therapeut’. Cognitieve therapie is niet veel beter,meent hij,maar hij zegt er helaas niet bij ‘beter dan wát’? Beter dan de rest?
‘We weten weliswaar dat cognitieve therapie werkt, het is demeest onderzochte behandelvorm 3 . Maar is het de cognitieve verandering die voor de vooruitgang zorgt (zoals Beck zelf beweerde) of is het omgekeerd? Er zijn onderzoeken die het ene en onderzoeken die het andere laten zien. Cognitieve verandering is helemaal niet specifiek voor cognitieve therapie, want ook bij antidepressievemedicatie veranderen cognities.’
Mooie, terechte nuanceringen.
Ondanks alle theorie en onderzoek blijven de meeste vormen van psychotherapie steken op 50-60% herstelpercentage, aldusMH.Hij houdt daarom een pleidooi voor mediatie- enmechanismeonderzoek.4 Mechanismeonderzoek is volgens Huibers ‘de toekomst’ en een uitweg uit de impasse.Helaas is het ‘ontzettend ingewikkeld’ onderzoek.
Mechanismeonderzoek moet vooral helderheid verschaffen over causale plausibiliteit (wat zijnmogelijke werkingsmechanismen?), statistische mediatie (verklaart het mechanisme de verandering?) en de temporele relatie (gaat verandering in mechanisme inderdaadvooraf aan verandering in uitkomst) en specificiteit (is hetmechanisme uniek voor deze therapievorm?). Vooralsnog is er geen bewijs voor een temporele relatie van de therapeutische allian tie. In twee onderzoeken is de alliantie in het begin voorspellend voor verbetering, maar er is weinig aanwijzing dat het werkelijk een causale relatie is. Het kan net zo goed andersom liggen: symptomen verminderen en daardoor verbetert de alliantie, aldusMH.
Naar mijn stellige overtuiging zou het onderzoek naar psychotherapie zich in de toekomst op de onderliggende werkingsmechanismen moeten richten. Tot nu toe is er vooral veel bewéérd over de mogelijke factoren die het effect van psychotherapie verklaren. Dit heeft de afgelopen decennia tot twee kampen geleid die elkaar te vuur en te zwaard hebben bestreden, vooral in de vakliteratuur: zij die beweren dat specifieke elementen in de behandeling verantwoordelijk zijn voor het effect van therapie ([bij]voorbeeld een verandering in gedachten in cognitieve therapie), en zij die beweren dat algemene, aspecifieke elementen die in elke vorm van psychotherapie aanwezig zijn (bijvoorbeeld een sterke band tussen therapeut en patiënt), de verbetering tot stand brengen. (Huibers, 2010, p. 983)
MH laat zich kritisch uit over de voorvechters van de algemene factoren, zoalsWampold, en hij haalt zelfs vernietigend uit naar Michael Lambert, wiens beroemde bijdrage aan het debat (Lambert, 2004) hij een ‘onzinartikel’ noemt: veertig procent van de koek zou voor rekening komen van de patiënt, alliantie dertig procent,methode vijftien procent en ruis/placebo ook vijftien procent. VolgensMH papegaaien veel psychotherapeuten op gezag van Lambert: ‘We weten toch hoeveel sterker de alliantie werkt?’Maar ‘in Lamberts artikel is referentie op referentie gestapeld’ en niemand heeft ooit bewezen dat de therapeutische alliantie ook echt een werkingsfactor is, aldusMH.Hij wil Lamberts artikel nog net nietmisdadig noemen,maar de gretigheid waarmee dezezogenaamde onderzoeksgegevens worden omarmd, geeft te denken.
‘Samenvattend: Ondanks decennialang onderzoek weten we bedroevend weinig over hoe psychotherapie precies werkt.Wat ook niet helpt, is dat de scholenstrijd nog steeds speelt: de aspecifieke en de specifieke [stromingen] gaan lekker tegen elkaar in. Er wordt door de verschillende scholen (psychoanalytische, CGT- en meer systeemgerichte therapeuten) veel beweerd, vind ik, maar weinig bewezen. Als we gedegen onderzoek naar onderliggende mechanismen op weten op te zetten dan hebben we een uitweg uit de impasse, dan kunnen we ophouden te [steggelen, onverstaanbaar] over wie er gelijk heeft en kunnen we de empirie voor zichzelf laten spreken.’ 5
Doen we wel wat we weten dat werkt? Is EBP een vloek of een zegen?‘Je zou in ieder geval kunnen zeggen dat managersdol zijn op EBP. EBP is een toverwoord geworden: ik heb het vroeger (nu allang niet meer),wel eens “het PsyQ-syndroom” genoemd: er hangt een glimmend EBP-bord aan de voorgevel, maar het is niet duidelijk of dat wat je EBP noemt ook is wat er in de therapiekamers plaatsvindt.De hamvraag is dan ook: doen we wel wat onzemanagers zeggendat wij doen?’
Therapeuten zijn een stukminder enthousiast over EBP. Er zijn heel veel redenen waarom je EBP niet passend kunt vinden: EBP ‘sluit niet aan’, dat wil zeggen: RCT’s laten zich slecht naar de werkvloer vertalen en gaan niet over echte patiënten. EBP doet bovendien behandelingen tekort die niet onderzocht zijn.
‘Zeker is dat EBP niet optimaal geïmplementeerd is: de kans dat je met een acute stemmingsstoornis op een of andere plek in het land 6 IPT of CGT krijgt van een goede kwaliteit is heel klein. En dat terwijl EBP volgens onderzoek toch echt tot betere uitkomsten leidt. Als je een zorgprogramma opnieuw optuigt en op diemanier veel nadrukkelijker stuurt op inhoud, krijg je gewoon betere uitkomsten, dat is al regelmatig aangetoond.’
Dus: waarom doen we het niet? Een van de redenen is volgensMH dat er te weinig implementatieonderzoek wordt gedaan om het gat tussen de RCT en de werkvloer op te kunnen vullen7, ‘bijvoorbeeld door mensen ook op het platteland/in de provincie bloot te stellen aan leuke, enthousiaste trainers die geloven in therapie en [therapeuten] op die manier mee te trekken in wat echt….’ (onafgemaakte zin)
Tot slot Huibers’ conclusies:
‘[1] Effectiviteitsonderzoek heeft zijn waarde bewezen, en zal dat blijven doen. [2] Ik denk dat er heel veel ruimte voor verbetering is als het gaat om die werkingsmechanismen en [3] dat implementatieonderzoek een ondergeschoven kindje is en dat [deze vorm van onderzoek] uiteindelijk de enigemanier is waarop we die kloof tussen de hulpverlening en de wetenschap [kunnen] dichten.’
Over naar de volgende spreker, die ik ervoor aanzieméér kritische noten te willen kraken. Ik word niet teleurgesteld: eenaha-erlebnis.
Hafkenscheid (hierna AH) begon zijn lezing met gespeelde verontwaardiging over een mailtje van de organisatie: ‘Ik begrijp dat u een collega bent die tegen wetenschappelijk onderzoek is en dat is de reden waarom wij u uitnodigen.’ Hij heeftmeteen de lachers op zijn hand.8
‘Ik hoop duidelijk te maken dat ik dat nietben, maar ik maak me wél grote zorgen over de ontwikkelingen in de GGZ.De GGZ moet flink bezuinigen, dat weten we allemaal, er gaat veel geld naar RCT’s en ROM,met als keerzijde dat de klinische praktijk ….. (onverstaanbaar). Dat is een punt van zorg voor mij.
Om te laten zien dat ik helemáál niet tegen wetenschappelijk onderzoek ben: deze week ben ik begonnenmet een nieuwe opleidingsgroep gz-psychologen in Utrecht.Met veel enthousiasme behandel ik daar het experiment van Pavlov, de operante conditionering van Skinner en de Strange situation taskvan Mary Ainsworth over gehechtheid. Maar ik heb niet de illusie dat dit soort onderzoek, dat onze praktijkmoet informeren, maatgevend zoumoeten zijn voor ons …werk (niet helemaal verstaanbaar) Dit soort onderzoek helpt ons, stúúrt ons om ons werk goed te doenmaar ook niet meer dan dat. Naar mijn mening blijft N=1, waar we ook werken en welke therapiestroming we ook aanhangen, hetmodel voor ons vak. In N=1-onderzoek geldt gewoon de empirische cyclus zoals die ook geldt voor empirisch onderzoek in groter verband.’
‘Wetenschappelijk onderzoek kan onze praktijk informeren zonder dat wij ons genoodzaakt zien protocollair te werken,want dat is namelijk de keerzijde van de RCT. Nietdoor de onderzoekers, gebiedt de eerlijkheid te zeggen, maar door de beleidsmakers. Ik weet niet of jullie wel eens een congres hebben bezocht waar dezorgverzekeraars een vertegenwoordiger naar toe hebben gestuurd, maar ik kan jullie verzekeren: het vak is in gevaar,want zíjgaan straks bepalen wat wij gaan doen in de behandeling – en dat mag absoluut niet gebeuren.’
Metevidence-based practice als zodanig is helemaal niks mis. In het oorspronkelijkemodel was het zo dat EBP een combinatie was van klinische wijsheid, van wetenschappelijke evidentie en van de waarden die patiëntenmeebrachten uit hun eigen subcultuur.Dat was zoalsevidence-based practice bedoeld was. Hoe is EBP eigenlijk ontspoord? In hoeverre is EBP – afkomstig uit de somatische geneeskunde – toepasbaar op de GGZ? EBP is in de somatische geneeskunde op zichzelf heel succesvol als aanvulling op de klassieke biomedische theorieën. Je hebt een diagnose, je zoekt er het doeltreffendste somatische behandelprotocol bij en je probeert patiënten te motiveren om dat behandelprotocol te volgen. In de somatische geneeskunde is hetmotiveren voor behandeling al een hele toer, laat staan in de geestelijke gezondheidszorg. Degenen diemet ernstige persoonlijkheidsproblematiek werken, weten dat niet zozeer de behandeltechniek het probleem is,maar het probleem is de patiënten zo ver te krijgen de behandeltechniek van de therapeut teaccepteren. En vaak lukt dat gewoonniet. Aldus sprak AH.
‘In de somatische geneeskunde is EBP een stap vooruit, maar is het dat in de GGZ ook? Als ik daarop al ‘ja’ zeg, is dat een ja met een heel groot vraagteken. In de GGZ kennen we geen ‘oorzaken’,werken we met syndromen, zeldenmet ziekten. Zelfs een stoornis als schizofrenie – waarvan wij snel zeggen: het is geen syndroom maar een ziekte – overschrijdt het syndromale niveau niet of nauwelijks. In het somatische model stel je bij ziekte A behandeling A in en bij ziekte B behandeling B – en dat kan grotendeels protocollair. Is de GGZ een kopie van dit somatischemodel? Datmaken we er wel van maar dat is naar mijn mening zeer onterecht.
Als we een stel klachten en symptomen in een cluster hebben verzameld, denken we zoiets als een ziekte te pakken te hebben. Dat hebben we niet, we hebben hooguit een syndroom te pakken, ook als we een SCID afnemen of een psychodiagnostisch onderzoek (PO) doen of de dynamische profielmethode van Snellen en Eurelings toepassen, die suggereert dat je uit de NVMeen soort dieptestructuur van de patiënt af kunt leiden – het is naar mijn overtuiging gegoochel, net zoals het naar mijn mening gegoochel is omuit de SCID de oorzaakvan een cluster symptomen te kunnen vaststellen. Dat kún je niet, je kunt hooguit zeggen: deze patiënt voldoet aan DSM-classificatie A en die patiënt aan classificatie B, dat is allemaal heel grof.Nu doen we alsof we protocol A kunnen inzetten bij classificatie A en protocol B bij classificatie B, maar dat blijkt in de praktijk grote onzin. Ook in demedische wetenschap is EBP niet zonder problemen. Een medisch specialist weet donders goed welke medicijnen hijmoet voorschrijven bij een enkelvoudig probleem. Wat je vaak ziet, is dat er ook in de somatische geneeskunde bij patiënten die zwaar lijden aan meerdere kwalen tegelijk van de hele EBP niet veel overblijft en dat medisch specialisten dan op dezelfdemaniermoeten aanklooien als wíjgewend zijn aan te klooien. Kortom: de praktijk íshelemaal niet evidence-based.’
Comorbiditeit is in de somatische geneeskunde heel iets anders dan in de GGZ: je kunt twee onafhankelijke ziekten hebben, maar een afhankelijke en vermijdende persoonlijkheid ontspruiten waarschijnlijk uit een en dezelfde bron. Doen alsof syndromen onafhankelijk naast elkaar bestaan, zoals dat bij ziekten het geval is, is wetenschapstheoretisch en klinisch niet houdbaar,meent AH.
Volgende vraag: wat isevidence-based diagnostiek en behandeling eigenlijk?
Bij persoonlijkheidsproblematiek blijken werkelijk zéér verschillende behandelmethoden effectief te zijn, zelfs behandelmethoden die theoretisch diametraal tegenover elkaar staan.Dat geeft te denken: methoden die precies het tegenovergestelde propageren geven desondanks (let wel:gemiddeld gezien) een vergelijkbaar effect. Het probleem is dat in de GGZ ‘ziekten’ en behandelingen zwaar overlappend zijn (zie voor een beter begrip vooral figuur4c).
Hollon gebruikt een stevig, en ook tragisch voorbeeld om aan te geven waarom clinici beter kunnen bouwen en vertrouwen op de resultaten van RCT’s dan op hun eigen klinische intuïtie of ervaring. Vrouwen in de overgang werd decennia lang geadviseerd om preventief oestrogeensubstitutie te gebruiken om niet alleen de kans op opvliegers, maar ook op osteoporose of hart- en vaatziekten te verminderen. Uit niet-gecontroleerde klinische proeven bleek inderdaad dat vrouwen in de overgang zich beter voelden wanneer zij hormonale substitutie accepteerden. Recent vonden RCT’s naar de werkzaamheid van hormonale substitutie plaats. Vrouwen werden volgens een toevalsprocedure toegewezen aan een onderzoeksconditie waarin zij hormonale substitutie dan wel een placebo kregen toegediend. De resultaten waren dramatisch. Juist hettoedienen van hormonale substitutie bleek zowel de kans op borstkanker als op hart- en vaatziekten teverhogen. De resultaten van deze RCT’s gingen lijnrecht in tegen een gegroeide klinische consensuspraktijk in de Verenigde Staten, die zo’n twintig jaar lang stand hield. Die schokkende conclusie vroeg om nadere verklaring. De verklaring werd gevonden ina priori verschillen tussen vrouwen in de menopauze, die veel of juist minder oog hebben voor hun lichaamswelzijn. De eerste groep vrouwen zocht vaker hormonale behandeling dan de tweede groep en was aanvankelijk simpelweg beter af door de betere zelfzorg. De betere zelfzorg had de schadelijke effecten van de hormoonsubstitutie gemaskeerd en clinici hadden zich zonder de beschikbaarheid van RCT-resultaten laten misleiden door de ogenschijnlijk gunstige effecten van hormonale behandeling. (Hafkenscheid, 2007, p. 127)
Hoe kun je eigenlijk tegen EBP zijn, vraagt AH zich af? Steven Hollon (2006) verdedigt derandomized clinical (of ‘controlled’)trial altijd met een onderzoek dat duizenden vrouwen het leven heeft gered (zie grijze kader hierboven), doordat het de desastreuze gevolgen van hormoonpreparaten bij vrouwen in de overgang aan het licht bracht.
‘Met zo’n voorbeeld kun je al bijna nietmeer tegen RCT’s zijn. Maar toch: het probleem met RCT’s is dat er maar weinig RCT’s (door Marcus enigszins onderbelicht) zijn die twee actieve behandelingenmet elkaar vergelijken – dat is overigens bij veel [andersoortig, naturalistisch] onderzoek ook het geval.Het is niet zo moeilijk om de ene groep een actieve behandeling te biedenmet hooggeschoolde therapeuten die ook nog in die behandeling geloven, er als controleconditie een wachtlijst of ‘aspecifieke’ behandelingmet minder gemotiveerde therapeuten naast te zetten en dan een kortetermijneffect aan te tonen. Je krijgt eruit wat je erin hebt gestopt: conditie A blijkt inderdaad beter te werken dan conditie B en iedereen is tevreden. Als je controlecondities structureel equivalent maakt aan actieve behandelingen – dat wil zeggen: patiënten in de controleconditie krijgen evenveel therapie van even goede therapeuten als in de experimentele conditie – dan blijken de resultaten van RCT’s te verdwijnen als sneeuw voor de zon. Ik kan het niet mooier maken.Wampold (zie bijvoorbeeldWampold, 2006) heeft dat ondubbelzinnig aangetoond.
BruceWampold wordt door Marcus ten onrechte een beetje badinerend weggezet. Hier moet Marcus zijn huiswerk echt overdoen. Ik deel zijn kritiek opMichael Lambert: diens taartpunten worden veel te vaak klakkeloos geciteerd,maar blijf af vanWampold!’
Een groot aantalreviews [meta-analyses] (goed voorbeeld: Benish, Imel & Wampold, 2008) laat zien dat bij rechtstreekse vergelijking vanbona fide therapieën (dat wil zeggen: ook de controlegroep krijgt een serieuze therapie en goed, gemotiveerde therapeuten) er géén verschillen in werkzaamheid worden gevonden. Er wordt in een RCT wel eens een significante uitkomst gevonden, maar als je al die RCT’s bij elkaar neemt, komt het effect niet boven kansniveau uit, aldus AH.
‘Een psychologische behandeling is niet te vergelijkenmet een pil. Een pil heeft een duidelijke chemische structuur; je kunt het kleurtje aanpassen en je kunt de grootte aanpassen. Bij de psychologische behandeling is de persoon van de therapeut in het geding. Het is onzin om te zeggen dat de ene therapeut een protocol precies hetzelfde uitvoert als de andere therapeut.Dat is gewoon niet te verdedigen: iedere therapeut neemt zijn of haar persoonlijke stijl mee, net als iedere huisarts. Bij het grote antidepressivaonderzoek in de VS bleek dezelfde pil bij de ene psychiater een veel groter effect te hebben dan bij de andere psychiater, dus zelfs bij pillen speelt de persoon van de “therapeut” een hoofdrol.’
In het vergelijkend onderzoek van psychotherapeutische behandelingen volgens de RCT-strategie is de persoon van de therapeut hooguit een bijkomstige (en strikt genomen zelfs storende) variabele. Net zo min als het in het vergelijkend medicijnenonderzoek hoort uit te maken welke arts de pil voorschrijft of de effecten ervan beoordeelt, mag het er in een RCT van twee of meer psychotherapeutische behandelingen toe doen welke behandelaar de onderzochte therapiemethoden uitvoert. (…) [W]at bij vergelijkend medicijnenonderzoek al een heel moeilijke eis blijkt te zijn (de persoon van de dokter maakt wel degelijk verschil voor de door de patiëntervaren werkzaamheid van een pil), is bij psychologische behandelingen een ronduit onmogelijke eis. (Hafkenscheid, 2007, pp. 131/2)
Ander probleem:double blind-voorwaarde is een fictie. Dat is zelfs in pillenonderzoek al zo: ‘blinde’ patiënten kunnen op grond van de bijwerkingen met succes raden of zij de werkzame pil of de neppil hebben gekregen. In de GGZ weet de beoordelaar natuurlijk of de patiënt cognitieve gedragstherapie heeft gehad of een ‘aspecifieke’ behandelvorm. Blinde beoordelingen zijn in de GGZ totaal niet haalbaar.
Een van de mythes die [Duncan, Miller en Sparks (2004)] ontmaskeren is die van het ‘dubbelblind’-karakter van farmacotherapeutische RCT’s. (…) Ironisch genoeg kunnenbijwerkingen de beoordeling van de getoetste pil bevoordelen (…). Eigenlijk is een eerlijke vergelijking tussen de ‘actieve’ pil en een placebo alleen mogelijk wanneer ervoor gezorgd wordt dat de placebo soortgelijke en even krachtige bijwerkingen heeft als de actieve pil.
In het vergelijkende medicijnenonderzoek is het creëren van een ‘dubbelblind’- situatie dus al een hele toer; in het vergelijkend onderzoek van psychologische behandelingen is een ‘dubbelblind’-situatie simpelweg ondenkbaar. De kleur, vorm, grootte en smaak van een tabletje kunnen de bedoeling en werkzaamheid ervan nog wel verhullen, maar dat geldt niet voor de selectie van gespreksonderwerpen, de wijze waarop problemen die de patiënt inbrengt door de therapeut en de huiswerkopdrachten die worden meegegeven in psychologische behandelingen. Sowieso zijn psychologische behandelingen veel minder te standaardiseren dan farmacotherapeutische interventies. (Hafkenscheid, 2007, p. 131)
‘En dan het laatste argument: het “haargroeimiddel” – als wijmet statistiek moeten bewijzen dat een haargroeimiddel effect heeft, dan is het toch wel droevig gesteldmet de kwaliteit van het haargroeimiddel. Zo is het eigenlijk met RCT’s ook: de gevonden verschillen zijn zó klein, dat je je afvraagt waarom daar tonnen en zelfs miljoenen dollars in gestokenmoeten worden. Ik zeg niet dat het waardeloos is,maar als we het nu hebben over een efficiënte inzet van middelen, waag ik te betwijfelen of de inzet van RCT’s doelmatigmag worden genoemd.’
‘Als psychotherapeut proberen we de patiënt te verleiden iets te doen wat wij belangrijk vinden. De therapeutische alliantie betekent niet dat we elkaar aardigmoeten vinden. Een hele goede therapeutische alliantie kan ontstaan in de situatie waar therapeut en patiënt voortdurendmet elkaar in gevecht zijn. De therapeutische alliantie wordt jammer genoeg vaak geoperationaliseerd als: therapeut en patiënt kunnen het goedmet elkaar vinden. Maar elkaar aardig vinden en effectiviteit zijn in een psychotherapeutische relatie niet hetzelfde – wat ook geldt voor een huwelijksrelatie.
De kwaliteit van de therapeutische alliantie voorspelt hoe dan ook (dat wil zeggen: hoe je die ook definieert) veel meer effectiviteit dan welke therapie ook, al is daarmee nog niets gezegd over de causalewerking ervan. De alliantie verklaart overigens maar een heel klein deel van de variantie.De alliantie is zeker niet zaligmakend,maar hoe dat ook zij: het preciese protocol [de specifieke interventie], het preciese model of hoe je het ook noemen wilt, verklaart in elk geval heel weinig en de alliantie verklaart relatief méér.’
AH is aangeland bij zijn conclusies:
[1] EBP is een molensteen om de nek van patiënt en therapeut‘Ik geef al vele jaren met veel plezier supervisie aan de leerlingen vanHSK, het geesteskind van Kees Hoogduin. Dan denk ik wel eens: “Kees, je zou eensmoeten weten hoeveel supervisandi mij vertellen dat ze loyaal proberen het protocol uit te voeren maar er bij moeilijke patiënten niet uitkomen.”‘
[2] RCT’s leveren ons nauwelijks informatie over de effectiefste behandelingen op:‘Wat ik hiermee bedoel te zeggen: geen enkele therapeut legt een patiënt nog op de divan voor agorafobie; exposureis de aangewezen weg, maar om dat te weten hebben we echt geen RCT nodig. Dat wisten we allang, zonder RCT’s.’
[3] EBP is niet goedkoper, doelmatiger en effectiever dantreatment as usual:‘Ik kan deze stelling niet bewijzen,maar anderen kunnen ook niet bewijzen dat het wél zo is.De uitspraak dat EBP wél goedkoper, doelmatiger en effectiever is, is een politiek statement waarvan alleen de toekomst de juistheid kan uitwijzen. Ik denk niet dat hij klopt.’
[4] EBP verplicht stellen is strijdig met uitgangspunt ‘de patiënt staat centraal’:‘Het is toch eigenlijk heel vreemd dat je de patiënt moet zeggen – en zo gaat het vaak –: “Doe dit numaar,meneer of mevrouw,want uit onderzoek is gebleken dat dit de beste behandeling is.”Nou, dat is peentjes zweten voor degene die het protocol moet uitvoeren.’
Preferenties van de patiënt moeten op z’nminst meegenomen/geëxpliciteerd worden, wat niet betekent dat ze ook allemaal opgevolgd moeten worden. Patiënten willen namelijk allemaal van hun klachten af op de makkelijkste manier en met deminste inspanning – dát is vaak hun preferentie. Hoe dan ook, die preferenties moeten expliciet worden gemaakt, want dan kun je ze in een vroeg stadium bespreken en corrigeren.
[5] EBP miskent de therapeutische alliantie:‘Kiesler had het al in 1966 over “de mythe van de uniformiteit”,waarmee hij doelde op de wezenlijke verschillen tussen patiënten in de dysfunctionele overlevingsmechanismen die zij hebben ontwikkeld.Wemoeten ons niet bezig houdenmet de vraag “Wat werkt beter” – dat is een onzinnige vraag –maar met de vraag “Wat werkt beter bij wie en wanneer”. Maar die vraag is minder aantrekkelijk want dat is een verdomd complexe vraag.’
De RCT zal nog wel een tijdje doorgaan,maar ik verwacht dat de RCT straks tegen zijn grenzen aanloopt, aldus AH.Daar zijn ook aanwijzingen voor; er komen steedsmeer goede Amerikaanse boeken die grote vraagtekens zetten bij de RCT-logica. En wat grappig is, voegt AH hieraan enigszins chauvinistisch aan toe: die kritiek komt toch vaak van cognitieve gedragstherapeuten. Het is de verdienste van cognitieve gedragstherapeuten dat zij ook kritisch kunnen zijn op EBP.9
Nou, niet van de (Cas) Schapen, de (Kees) Hoogduins en hoe die andere voorzitters en directeuren van de VGCt allemaal mogen heten, voeg ik daar mopperend aan toe. Maar ik gun AH zijn chauvinisme – het bloed kruipt blijkbaar waar het niet gaan kan – want ikteken voor cognitieve gedragstherapeuten zoals hij.
Ik ben geen objectieve commentator, daar heeft Huibers gelijk in.10 (Dat rechtvaardigt overigens nog niet zijn woorden ‘eenzijdigeafrekening’.)Maar objectiviteit is een illusie en de pretentie van objectiviteit –misschien geldt het wel voor wetenschaptout court –- is slechts een rookgordijn om stiekem eigen meningen door te drukken. Al vanaf het moment dat ikmij voor het eerst in het onderwerp ‘EBP’ verdiepte – lang voordat ik ooit van Marcus Huibers had gehoord en jaren voordat ik Anton Hafkenscheid leerde kennen – was ik ervan overtuigd dat het gangbare effectiviteitsonderzoek een ernstig vertekend beeld gaf van deeffectiviteit (níet hetzelfde als ‘werkzaamheid’) van behandelingen en een onjuiste en onrechtvaardige selectie van zogenaamdeempirically supported therapies (en dus bevooroordeelde richtlijnen) moest opleveren (Lauteslager, 2006, 2007, 2009, 2011).
Kortom, oordeel zelf wat mijn conclusies waard zijn.
De lezing vanMarcus Huibers riep bij mij tegenstrijdige gevoelens op. Zijn passie voor ‘de wetenschap’, waarachter geestdrift over de natuurwetenschappelijk methode schuilgaat, was in deze lezing misschien vooral retoriek en kwam wellicht voort uit de rol die de spreker zich op verzoek van de organisatie had aangemeten.Maar dan nog had Huibers naar mijn mening wel wat meer kritische noten mogen kraken op deze toch vooral educatief bedoelde middag. Met enige goede wil hoorde je in zijn lezing tussen de regels door nog wel wat kritiek: hij gewaagde van ‘appels en peren’ en wees erop dat ook CGT waarschijnlijk gebukt gaat onder een loyaliteitsprobleem (de beruchteallegiance effects) en publicatiebias.Hij sprak van een ‘impasse’ in de wetenschappelijke vorderingen en we weten volgens hem ondanks alle inspanningen nog steeds ‘bedroevend weinig’.Maar nergens in zijn lezing werd die treurige situatie (al is hetmaar gedeeltelijk) geweten aan de hegemonie en het monopolie van de RCT’s.Hoe is Huibers’ enthousiasme over EBP, inmiddels geheel gedomineerd door RCT’s en daarop stoelende metaanalyses, te rijmenmet de halfzachte, vaak niet of nauwelijks discriminerende uitkomsten van al dat effectonderzoek? Nergens wordt EBP gekritiseerd, of hetmoet zijn in de kritiek die hij de ‘weinig enthousiaste’ psychotherapeuten in de mond legt.
Maar ik moet hem nageven dat hij EBP –met zijn pleidooi voor mechanismeonderzoek – uit de benauwde veste van de RCT’s trekt. Zo was EBP ooit bedoeld:evidence-based betekende meer dan bewezen effectiviteit.Maar het oorspronkelijke ideaal vanevidence-based medicine is allang uit de rails gelopen en aan lager wal geraakt (zie Hutschemaekers & Van Nijnatten, 2009).
| 1. |
Vermindering van klachten is terecht de belangrijkste uitkomstmaat in wetenschappelijk onderzoek;
|
| 2. |
Wetenschappelijkeeffect studies hebben nauwelijks waarde voor de klinische praktijk;
|
| 3. |
Elke patiënt dient behandeld te worden met de door de richtlijn als eerste aanbevolen behandeling;
|
| 4. |
Psychotherapie kan niet bestaan zonder een wetenschappelijk fundament.
|
Dat was misschien leerzaam voor de deelnemers,maar de resultaten van dit debat waren nogal voorspelbaar en de inhoud van de lezingen klonk (nog) niet door in de standpunten van de deelnemers. Liever had ik een pittige discussie gehoord tussen de twee specialisten. Ookmijn plan omhet debat nadien in dit tijdschrift op te pakken, viel niet in goede aarde,met name bij Huibers:
‘(…) ik voel eerlijk gezegd weinig behoefte omin tweede instantie nog eens op Anton te reageren.We hebben allebei ons zegje gedaan en kwamen ter plekke al tot de conclusie dat we het over veel dingen eens zijn.’ (E-mail Huibers, 19 april 2011)
Dát is nog eens verrassing als je eerder twee zo verschillende lezingen hebt gehoord!? En wat hebben wij toehoorders en lezers eraan als niemand van ons weet tot welke roerende consensus deze twee sprekers ‘ter plekke’ hebben besloten en op welke punten zij een overeenkomst hebben getekend? Alsmen er nu zelfs in Maastricht, tegenwoordig hét bolwerk van de Nederlandse experimentele psychologie, achter is gekomen dat RCT’s tot niets leiden (zoals AHmeent en wellicht isMH hetmet hem eens?),moeten het Nederlandse therapielandschap en de richtlijnen er binnenkort beslist heel anders uitzien.
Toen in 2006 mijn stuk over de ‘Streken en kuren van hetevidence-beest’ in dit tijdschrift verscheen, viel het me ook al op dat ik slechts (een paar) lovende reacties kreeg; degenen die het niet metme eens waren, lieten zich niet horen.Waarom zouden ze? Voorvechters van EBP hóeven niet in debat te gaan omdat ze de wind toch al in de zeilen hebben.Maar jammer is het wel. Ik zou zo graag eens weten of iemand echt goede argumenten weet in te brengen tegen de beweringen van een luis-in-de-pels als Hafkenscheid.
Op 16 september is er een nieuwe kans: dan geven Huibers en Hafkenscheid een lezing over ‘Wat werkt in psychotherapie?’, evenals Arnout Arntz, Pim Cuijpers enMarcel van den Hout (ziewww.rinogroep.nl/C1103).Hopelijk krijgen we dan een echt debat en niet slechts vijf geïsoleerde lezingen over ieders stokpaardjes.
Voorlopigmoeten we onsmaar behelpenmet het belangwekkende (schriftelijke) debat dat deAmerican Psychological Association ooit heeft georganiseerd en dat Norcross, Beutler en Levant (2006) hebben geboekstaafd. Over hún argumenten voor en tegen EBP een andere keer meer.Wantmet bovenstaand ‘debat’ is het hele verhaal nog niet verteld.Wordt vervolgd.
Als niemand een echte discussie wil, danmoet ik hetmaar in mijn eentje doen.
Literatuur
Benish, S.G., Imel, Z.E. & Wampold, B.E. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating post-traumatic
stress disorder.A meta-analysis of direct comparisons.Clinical Psychology Review, 28, 746–758.
|
| Duncan, B.L., Miller, S.D. & Sparks, J. (2004).The heroic client. A revolutionary way to improve effectiveness through client-directed, outcome-informed therapy. San Francisco: Jossey-Bass. |
| Hafkenscheid, A. (2007). Evidence-based practice (EBP) of practice-based evidence (PBE).Gedragstherapie, 40, 125–139. |
| Hollon, S.D. (2006). Randomized clinical trials. In J.C. Norcross, L.E. Beutler & R.F. Levant (Eds),Evidence-based practices inmental health.Debate and dialogue on the fundamental questions (pp. 96–105). Washington: American Psychological Association. |
| Holzkamp, K. (1973). Wetenschapstheoretische vooronderstellingen van een kritischemancipatorische psychologie. In L.W. Nauta (red.),Het neopositivisme in de sociale wetenschappen. Analyse, kritiek, alternatieven.Amsterdam: Van Gennep. |
| Huibers, M. (2010). De toekomst van de psychotherapie.Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 65, 976–989. |
| Hutschemaekers, G., & Nijnatten, C. van (2008). De scientist practitioner en evidencebased practice.Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 63, 1025–1032. |
| Lauteslager, M. (2006). Het evidence-beest heeft kuren.Gebruik en misbruik van EBP, RCT- en EST-methodologie.Tijdschrift voor Psychotherapie, 32, 347–366.DOI: 10.1007/ BF03062231. |
| Lauteslager, M. (2007). Streken en kuren van het evidencebeest.Deviant, 13, 10–13.www.tijdschriftdeviant.nl/teksten/deviant52/03.pdf |
Lauteslager, M. (2009). Evidence-based of evidence-beest?Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 136–142.
|
| Lauteslager, M. (2011). Exit existentie. Recensie van Ruud Abma en anderen (2010), ‘Evidentie en existentie. Evidence-based behandelen en verder…’.De Psycholoog, 46 (5), 25–26. |
| Norcross, J.C. (Ed.) (2002).Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients.Oxford/New York: Oxford University Press. |
| Norcross, J.C., Beutler, L.E. & Levant, R.F. (Eds) (2006) .Evidence-based practices in mental health.Debate and dialogue on the fundamental questions.Washington: American Psychological Association. |
| Sington, Ph. (2009).Het Einsteinmeisje.Amsterdam: Sijthoff. |
| Wampold, B.E. (2006). Not a scintilla of evidence to support empirically supported treatments asmore effective than other
treatments. In J.C.Norcross, L.E. Beutler & R.F. Levant (Eds),Evidence-based practices inmental health.Debate and dialogue on the fundamental questions (pp. 299–308). Washington: American Psychological Association.
|
