De Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie bestaat 80 jaar, vandaar ‘jubileumcongres’. De bejaarde dame bruist na een moeilijke periode weer van energie. Onder de medewerkers (onze directe buren op deMaliebaan) valt een nieuw elan te constateren. Nu de leden nog. En het (geheel nieuwe) bestuur. De kersverse voorzitter, Paul Lamers, bood de bezoekers van ‘de Dag’ in zijn inleiding een kijkje op de ambitieuze plannen.

Sjoerd Colijn, hoofdopleider psychotherapie en hoofd onderzoek bij de Rivierduinen, beet op deze dag onverwacht het spits af, waarschijnlijk omdat Glen Gabbard ergens vast stond in het verkeer. Colijns optreden riep bij hemzelf jongensdromen op; vroeger kende hij vooral jongens die ervan droomden topvoetballer te worden, of popster en dan op een dagmet hun bandje in het voorprogramma van Coldplay te mogen staan. Colijn daarentegen droomde ervan psychotherapeut te worden en op een dag…. in het voorprogramma van Glen Gabbard te mogen staan. Vandaag was het zo ver.

Direct bleek dat we hier temaken hebben met een spreker die naast psychotherapeut ook cultureel antropoloog is. De titel van zijn presentatie was een verwijzing naar het boek van Simon Schama, ‘The embarrassment of riches’, een interpretatie van de Nederlandse cultuur in de Gouden Eeuw. Colijn nam onsmee op een reis langs ‘de gouden eeuw van de psychotherapie’. Gedurende zijn lezing bouwde hij momenten van rust en reflectie in door ons schilderijen te laten zien uit het Rijksmuseum. Hij opende de lezing met ‘De burgemeester van Delft’ van Jan Steen. Enerzijds zien we hier de trots van de burgervader, aan de andere kant lijkt hij, oog in oog metminder bedeelde medeburgers, zich ook wat te generen voor zijn status en rijkdom. Colijn zag hier een parallel met de heersende cultuur onder psychotherapeuten. We kunnen trots zijn op de rijkdom aan nieuwe ontwikkelingen van de afgelopen jaren, maar we zijn tegelijkertijd ook nog steeds enigszins beschroomd om ons te beroemen op deze verworvenheden: The embarrassment of riches.

Colijn schetste een kleine geschiedenis van ontwikkelingen en discussies over de therapeutische factoren. Naast de grote denkers, zoals Freud en Rogers, heeft ook een aantal belangrijke vertalers van wetenschappelijke theorieën, zoals Beck, Skinner enMinuchin, aan de wieg gestaan van de verschillende scholen in de psychotherapie. In de loop der jaren kregen deze verschillende stromingen steedsmeer het karakter van een overtuiging of geloof. De kloof tussen aanhangers werd steeds groter; men negeerde elkaar en elkaars ideeën. De scholenstrijd en daarmee een ‘monotheïstische’ fase was een feit. Grootste winnaar in deze strijd lijkt vooralsnog de cognitieve gedragstherapie met haar experimenteel-wetenschappelijke traditie. Op de achtergrond groeide ook een ander geluid, of zoals Colijn het noemde: een tegenbeweging. Onder anderenWampold, Lambert en Duncan trokken de invloed van specifieke interventies in twijfel. Zij interpreteerden de gelijke uitkomsten van effectonderzoek als bewijs voor de invloed van ‘universele’ factoren in psychotherapie.

Er ontstond een tweedeling, een nieuwe strijd tussen aanhangers van de specifieke en die van de universele factoren. Colijn noemde dit een valse tegenstelling: het gaat niet om specifiek of universeel, het gaat om een vraag die daarachter ligt. Hij pleitte ervoor dat vakgenoten, clinici en onderzoekers hun aandacht verschuiven van de vraag die ons jaren heeft beziggehouden: ‘Welke vorm van psychotherapie werkt het best’ naar de vraag: ‘Wat zijn de werkzame factoren in psychotherapie’. Hij heeft goede hoop dat we de oude strijd niet langer door een nieuwe zullen vervangen, maar dat we kunnen werken aan een geïntegreerde aanpak, één psychotherapie. Omzijn hoop kracht bij te zetten toonde hij ons Rembrandts ‘Het Joodsche Bruidje’, waarop een beschermend handgebaar de toewijding tussen twee geliefden toont.

Volgens Colijn hebben we veel evidentie weten te vergaren voor universele en voor specifieke factoren, maar we verkwisten het goud dat we in handen hebben door te strijden over wie er gelijk heeft. In zijn afsluitende woorden sprak hij als een wijze oudere heer de jonge generatie toe: ‘Wij hebben onze tijd verspild aan deze strijd, doen jullie dat alsjeblieft niet’.

Gabbard was naar Amsterdam gekomen to answer a very simple question: ‘Hoe werkt psychotherapie?’ en hij gaf meteen maar het antwoord: ‘We weten het niet’:

Zullen we ooit weten welke specifieke factoren verantwoordelijk zijn voor specifieke veranderingen in deze specifieke patiënt? Waarschijnlijk niet. We moeten bescheiden zijn. Er zijn vele wegen die naar Rome leiden.

De rest van zijn lezing gebruikte hij om uit te leggen dat we te veel belang hechten aan overdrachtsinterpretaties. Hij hamerde er bovendien op dat de therapeutische alliantie (algemene factor) niet te scheiden valt van de (specifieke techniek van de) overdrachtsinterpretatie: specifieke technieken zijn ingebed in en ontlenen hun werking aan de interpersoonlijke therapeutische ontmoeting.

Ik (ML) had van Gabbard (op dit congres voor dit publiek) een meer schooloverstijgende visie verwacht. Het werd nu wel erg een lezing voor psychoanalytici – volgens mij te veel voor een divers, ‘breed’ psychotherapeutisch gehoor –, vooral toen Gabbard ook nog eens onderscheid ging maken tussen overdrachts- en buitenoverdrachtelijke (extra-transference) interpretaties, zonder dat al die mooie begrippen nader werden gedefinieerd. Wat ik vooral van deze lezing heb onthouden zijn de grapjes (‘Gaat dat over mij?’ vraagt de narcistische therapeut) en de oneliner ‘Probeer niet het orakel van Delphi uit te hangen’ – of woorden van die strekking.

De eerste door ons uitverkoren workshop was die van Arnoud Arntz en Kim de Jong, getiteld ‘Algemene en specifieke factoren in cognitieve gedragstherapie’. Die paste perfect bij het thema van dit congres, temeer omdat de discussie over (niet-)specifieke factoren niet beperkt bleef tot CGT. De Jong verzorgde de inleiding, waarin ze vermeldde dat the dodo bird verdict al in 1936 het licht zag bij monde van Rosenzweig. Naast de onverslijtbare Alice (Everybody has won, and all must have prizes) parafraseerde zij voor de afwisseling nu eens Orwells ‘Animal farm’: ‘Alle therapieën zijn gelijk, maar sommige therapieën zijn gelijker dan andere’. Leuk.

Naar schatting is de ‘Relatie met en bekwaamheid van de therapeut’ voor 30 procent verantwoordelijk voor de therapie-uitkomst, therapietechniek voor 15%, placebo voor 15% en buitentherapeutische factoren voor 40% (naar Lambert & Barley).

Na deze inleidende woorden werden we aan het werk gezet, zoals dat hoort in een workshop. Er werden ons drie stellingen voorgelegd die we op aanwijzing van de sprekers groepsgewijsmoesten verdedigen of afkraken. De eerste luidde: ‘Gelijke effectiviteit van therapieën bewijst dat algemene factoren belangrijker zijn dan specifieke factoren.’ Toehoorder Jan Jaspers, onze oudhoofdredacteur, was het wel toevertrouwd om gehakt te maken van deze stelling. Hij maakte er een mooie show van:

Ik heb eigenlijk erg met de voorstanders te doen, want met een beetje zindelijk denken kun je zien dat deze stelling niet deugt: verschillende specifieke factoren kunnen uiteraard gelijke effecten sorteren. Zo simpel is het, daar is helemaal niks tegen in te brengen, dus jullie zijn gewoon uitgepraat.

Een dappere voorstander durfde het toch aan:

Het feit dat we nu al vijftig of zestig jaar bezig zijn te bepalen welke specifieke factoren verantwoordelijk zijn voor het effect, maar er nog steeds niet uit zijn, bewijst wel dat de algemene factoren de belangrijkste zijn.

Jaspers:

Dat zogenaamde bewijs van [de superioriteit van] algemene factoren is in onderzoek nog nooit causaal aangetoond, het zijn nooitmeer dan correlationele studies. Causaal onderzoek is een heel ingewikkelde zaak, maar dat laat onverlet dat je – ook als specifieke factoren maar een deel van het therapeutische effect lijken te verklaren – nog niet weet welke algemene factoren werkzaam zijn, sterker: je weet niet óf algemene factoren wel werkzaam zijn.

Een voorstander voerde onder applaus aan dat je de stelling eigenlijk moest lezen als: ‘Indien gelijke effectiviteit, dan….’ Een andermeende dat effectonderzoek eigenlijk uitsluitend over specifieke factoren gaat, dus kun je helemaal geen conclusies trekken over algemene factoren. Het geharrewar ging onder grote hilariteit nog even door.

Deze stelling gaat in de literatuur door het leven als de ‘equivalente-uitkomstenparadox’, aldus Kim de Jong. De overtuigendste alternatieve verklaring voor gelijke uitkomsten was, geheel in lijn met Jaspers’ interventie: ‘Verschillende therapieën hebben unieke werkzame technieken, maar bereiken daarmee vergelijkbare uitkomsten.’

Arntz kwam ter illustratiemet eigen wetenschappelijk onderzoek, waarin cognitieve therapie, toegespitst op ‘overtuigingen’, meer in het bijzonder ‘catastrofale misinterpretaties’ (Clark, 1994), en exposure/gedragstherapie (Arntz, 2002) met elkaar werden vergeleken bij paniekstoornis. De therapieën gaven op alle maten en grafieken een gelijk effect te zien, maar toch bleek bij de analyse dat er geen gemeenschappelijke verklaring aan de effecten van de twee therapieën ten grondslag lag: Clarks veronderstelling dat één (cognitief) mechanisme alle therapeutische verandering zou verklaren, hield uiteindelijk geen stand, omdat in de exposureconditie geen enkel verband bleek te bestaan tussen ‘overtuiging’ en behandeleffect. Ondanks de gelijke effectiviteit van de twee behandelingen, verschilde het werkingsmechanisme zeer en dus moet Clarks hypothese over een verondersteld gemeenschappelijk (cognitief) verklaringsmechanisme naar de prullenmand worden verwezen. Kortom en opnieuw: verschillende specifieke factoren kunnen een vergelijkbaar effect opleveren, aldus Arntz.

Stelling twee (‘Algemene factoren zijn belangrijker dan specifieke technieken’) en drie (‘Feedback over de behandelvoortgang werkt, feedback is algemeen – dit bewijst dat algemene factoren belangrijk zijn voor de effectiviteit van de therapie’) riepen veel minder discussie op dan de eerste stelling. Hier wreekte zich volgens ons het feit dat ‘algemeen’ en ‘specifiek’ niet of slecht gedefinieerde begrippen zijn. Arntz wees erop dat demeest genoemde algemene factor, de therapeutische relatie, in verschillende (specifieke) therapievormen niet even hoog blijkt te worden beoordeeld. Dat roept twijfels op over de kwalificatie ‘algemeen’ of ‘gemeenschappelijk’. Arntz demonstreerde dit aan de hand van Nederlands onderzoek, waarin de uitkomst van twee behandelvormen (Schematherapie versus Transferencefocused therapy) nu juist verschilde: SFT overtrof TFP (Giesen-Bloo, 2006). In vervolgonderzoek (Spinhoven, 2007) leek de verklaring hiervoor te liggen in een verschil in de therapeutische relatie: patiënten beoordeelden deze in SFT systematisch hoger dan in TFP. Voor de therapeuten gold het omgekeerde: therapeuten in TFP hadden systematisch een negatievere opvatting over hun cliënten. De ‘algemene’ factor werkalliantie bleek dus niet algemeen, maar juist afhankelijk van de techniek die toegepast werd.

Arntz betoogde verder dat meta-analyses, tegenwoordig een geliefde onderzoeksmethode en de belangrijkste voedingsbron voor de richtlijnen, de effecten van specifieke technieken vaak onzichtbaar maken. Hij demonstreerde datmet onderzoek over CGT bij paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis (GAD): de CGT-technieken verschillen sterk voor deze twee problematieken, en de uitkomsten ook. Toch worden ze in een meta-analyse op één hoop gegooid (want beide ‘CGT’), waardoor de specifieke effecten uit het zicht verdwijnen. Anders gezegd: jemag ‘scholen’ niet zondermeer gelijkstellen aan specifieke technieken, en toch is dat precies wat inmeta-analyses gebeurt. De Jong liet vervolgens zien dat in onderzoek van Barber de beste resultaten werden behaald door therapeuten die technieken niet al te rigide toepasten, maar er ook niet te losmee omsprongen.

De laatste stelling ging over de effectiviteit van feedback. Michael Lambert, prominent aanhanger van de common factors, heeft een methode ontwikkeld waarin de therapeut feedback krijgt over de behandelvoortgang van de patiënt. Hij behaalt hiermee zeer indrukwekkende resultaten, maar deze worden door Nederlands onderzoek slechts gedeeltelijk gerepliceerd: in de onderzoeken die De Jong hiernaar gedaan heeft, blijkt vooral feedback aan zowel therapeut als patiënt effectief te zijn. Naast de behandelvoortgang onderzocht Lambert ook de therapeutische relatie. In tegenstelling tot zijn verwachtingen bleek er bij problematisch verlopende behandelingen meestal geen probleem met de werkrelatie te zijn, maar ontbrak vaker sociale steun in het leven van de patiënt. (Overigens óók een algemene factor.)

De conclusie die Arnzt en De Jong trokken uit hun betoog was dat common factors weliswaar belangrijk zijn, maar dat technieken er ook zeker toe lijken te doen. Bij stoornissen waar tot nu toe geen duidelijke techniekeffecten gevonden zijn, betekent dat volgens Arntz vooral dat we nog onvoldoende over die stoornis weten om deze zo effectief mogelijk te behandelen. Tevens lijken common factors en gebruikte techniek niet altijd los te staan van elkaar, maar te interacteren.

De workshop van Nele Stinckens, psychotherapeut en onderzoeker aan de KU Leuven, en Dave Smits, psychotherapeut en doctoraatstudent aan dezelfde universiteit, ging over methodieken die de zelfwerkzaamheid van cliënten stimuleren en het contactmet de eigen belevingswereld bevorderen. De methodiek die in deze workshop grondig werd uitgediept was monitoring, in Nederland beter bekend als ROM(routine outcome measurement) –maar die term is verwarrend voor Vlamingen, want zij kennen ROM vooral als een koffiemerk. Stinckens begon haar uiteenzetting met een theoretisch kader door ‘een Leuvense, cliëntgerichte bril’. Volgens Bohart (1998) heeft de cliëntgerichte benadering drie universele hoekstenen: de relatie, de beleving en de persoon. De cliëntgerichte therapeut zal zich altijd toeleggen op een combinatie van empathisch millimeterwerk in het hier en nu, de subjectieve belevingswereld van de cliënt en de algehele ontwikkeling van de cliënt – niet alleen op het elimineren van klachten. Monitoring is een methodiek die op hetzelfdemoment verschillende microprocessen op cliënt-, therapeut- en alliantieniveau in werking zet en daarmee het therapieproces ondersteunt. Stinckens beschouwt monitoring als een scholen overstijgende methodiek en als een waardevol therapeutisch instrument, en niet slechts als een van boven af opgelegd onderzoeks- of beleidsinstrument, zoals ROMin Nederland vaak wordt gezien. Monitoring kent twee componenten: routinematigmeten van het proces en een directe terugkoppeling van deze informatie naar de cliënt. Uit het publiek kwam de vraag of cliënten monitoring niet toch ervaren als ‘belemmerende lijstjes’. Stinckens gaf aan dit zelf niet terug te horen van haar cliënten. Het is volgens haar vooral van belang om flexibel om te gaan met de instrumenten en waar mogelijk af te stemmen op behoeften van cliënten, dus bijvoorbeeld de cliënt te laten bepalen wanneer hij of zij de lijsten invult.

Smits gaf ons aan de hand van een casus een inkijkje in hoe monitoring in de praktijk werkt en wat deze methodiek op kan leveren. Hij had een van zijn cliënten een uitgebreid ‘monitoringpakket’ afgenomen, bestaande uit de BSI (klachtenvragenlijst), de WAV (alliantievragenlijst) en na ieder gesprek een sessiebeoordelingsvragenlijst. Met behulp van de verschillende meetinstrumenten kunnen wemeer zicht krijgen op verandering bij de cliënt, of de therapie daaraan heeft bijgedragen en wat het aandeel van monitoring daarin is. Smits liet ons zien wat er zoal verhelderd kan worden over of in het contact tussen therapeut en cliënt. Als bijvoorbeeld in de grafiek een daling te zien is in de door de cliënt ervaren kwaliteit van de relatie, dan brengt de therapeut dit in: wat is de betekenis van deze verandering? Een eventuele breuk in de therapeutische relatie kan eerder aan het licht komen doordat therapeut en cliënt openlijk met elkaar in gesprek gaan over wat er speelt in de relatie of wat een goede relatie in de weg staat. In dit geval bleek de daling te staan voor de behoefte van de cliënt aan meer praktische sturing en houvast. Diemiste hij in de gesprekkenmaar had hij tot dusver nog niet benoemd, of durven benoemen. Voor Smits als therapeut was dit een moment van reflectie en confrontatie, want dit betekende dat hij een stap verder zou moeten gaan dan het inzetten van zijn primaire kracht in gesprekken, voor hem: de rogeriaanse condities van empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en echtheid. De therapeut besloot open het gesprek in te gaan en vertelde aan de cliënt waar zijn eigen krachten maar ook waar zijn beperkingen lagen. Dit leidde tot een gezamenlijke zoektocht naar hoe de therapeut de cliënt in deze fase het best kon helpen.

Monitoring heeft hier een proces vanmetacommunicatie in gang gezet en de invloed ervan blijktmeerledig: zowel cliënt als therapeut krijgt hierdoor eerder zicht op breuken in de relatie, de therapeut ontwikkelt meer voelingmet de cliënt, de betrokkenheid en eigen inbreng van de cliënt nemen toe en de cliënt ontdekt wat de therapie nu precies inhoudt en hoe zij werkt. Therapie blijft zo minder een black box en kan in alle openheid besproken worden.

Een kritische opmerking uit het publiek luidde dat het er bij monitoring op lijkt dat de therapeut gewoon klakkeloos doet wat de cliënt vraagt. Stinckens gaf aan dat het zeker niet is ‘U vraagt wij draaien’, maar meer ‘U vraagt en we gaan samen kijken hoe we kunnen gaan draaien’. Zij voegde daaraan toe dat de realiteit in therapiegesprekken vaak is dat de cliënt juist helemaal niet zo makkelijk openlijk vraagt of aangeeft wat hij of zij anders zou willen. Het gaat eerder omsignalen die worden uitgezonden over persoonlijke wensen of over gebreken van de therapie, en het risico bestaat dat de therapeut deze signalen en daarmee potentiële breuken over het hoofd ziet.

Al met al was dit een gedegen en verhelderende workshop, waarin vooral verteld werd en niet ‘gewerkt’, maar waarin de sprekers monitoring als procesondersteuner tot leven lieten komen door het aansprekend uitgewerkte voorbeeld.

Er was deze dag in Krasnapolsky een bijna uitgelaten sfeer te proeven onder de aanwezige psychotherapeuten. Waar vorig jaar alle nadruk nog lag op het bediscussiëren van de (economische) waarde van psychotherapie leken we dit jaar al weer in onze meerwaarde te geloven en daarmee in het voortbestaan van de psychotherapie. De therapeutische uitgelatenheid bereikte haar hoogtepunt tijdens het afsluitende verhaal van Ronald Giphart, de schrijver. Er ging opnieuw een jongensdroom in vervulling: Giphart nam plaats tegenover het publiek en kreeg het voor elkaar zich massaal te laten ‘beknikken’ en ‘behummen’ door een zaal vol psychotherapeuten. Hij leek zich nog nooit zo begrepen te hebben gevoeld.

Vervolgens schetste hij zijn vooroordelen over de psychotherapeut. Om er een paar te noemen: wij gaan hummend de dag door, wij vinden humor verdacht, wij houden ons voornamelijk bezigmet verholen seksuele energie, wij zijnmeesters in het omdraaien van wat de ander zegt, en vooral: wij zijn zelf ook verknipt. Aan het bulderende gelach in de zaal te horen herkenden wij onszelf – of op z’nminst onze collega-therapeut – wel in dit profiel. Psychotherapeuten zijn meesters in zelfspot is mijn persoonlijke conclusie. Ik (MvR) ben hoopvol over onze toekomst (en ML kijkt – als geboren brompot – nog even de kat uit de boom).