Met ruim 1400 deelnemers was ook dit najaarscongres van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (in samenwerking met de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie) weer druk bezocht. De eerste dag wordt er, alweer een aantal jaren, een precongresprogramma aangeboden. De opzet hiervan was, in vergelijking met de tweede en derde dag van het congres, bescheiden: er stonden vier workshops en een symposium op het programma. Twee van deze workshops werden verzorgd door de keynote speakers die de volgende dag het congres zouden openen: Christopher Fairburn gaf een workshop over eetstoornissen en Michelle Craske over paniekstoornis en agorafobie. Daarnaast was er een workshop van Agnes van Minnen over imaginaire exposure bij PTSS en van Loek Peute over supervisie en functieanalyse. Het symposium was gewijd aan de behandeling van chronische vermoeidheid.
Zoals demeeste congresgangers was ik pas de tweede dag naar Veldhoven getogen. De formule van het najaarscongres is bekend en voelt voor de regelmatige congresganger dan ook vertrouwd: het openingswoord van de voorzitter van de congrescommissie en de voorzitter van de VGCt, gevolgd door twee keynotes en daarna een uitgebreid programma van symposia, workshops en openbare supervisies, waarbij toch al snel uit ten minste tien parallelprogramma’s kan worden gekozen. De openbare supervisies zijn relatief nieuw in het programma, evenals de postersessie (inclusief posterprijzen) en het ‘debat’, waarin volgens de traditie van het Engelse Lagerhuis onder leiding van een goedgebekte gespreksleider over een aantal stellingen de degens worden gekruist. Dit jaar was dit onderdeel, dat sinds enkele jaren op het programma staat, bijzonder geslaagd, omdat de hele zaal meemocht doen en in de discussie werd betrokken. De verschillende secties van de VGCtmaken van de gelegenheid gebruik omtijdens de lunch te vergaderen en op donderdagavond is traditiegetrouw de algemene ledenvergadering (bijna de helft van de VGCt-leden is immers in Veldhoven, dus een betere gelegenheid doet zich niet voor). Als de congrescommissie dan ook nog een relevant thema weet te kiezen, wat dit jaar zeker het geval was, staat deze formule garant voor een hoge opkomst en een geslaagd congres – al zal de noodzaak om punten te verzamelen voor de nodige herregistraties zeker ook een handje hebben geholpen.
Het congresthema, verandermechanismen in therapie, mag dan niet nieuw zijn, actueel is het nog steeds en de toegenomen belangstelling ervoor, juist ook bij cognitiefgedragtherapeutische onderzoekers, mag gerust een zegen worden genoemd. Dat cognitieve gedragstherapie (CGT) werkt is zo langzamerhand genoegzaam bekend, interessanter is de vraag hoe CGT werkt. Om het onderzoek naar de werkzaamheid van verschillende interventies goed te begrijpen is enigemethodologische kennis onontbeerlijk. Ook al was die waarschijnlijk bij veel clinici niet bij voorbaat aanwezig, in de verschillende lezingen deden de onderzoekers doorgaans voldoende hun best omhen bij te spijkeren. Zo kregen de congresgangers in verschillende symposia uitgelegd hoe de bijdrage vanmediatoren (veronderstelde verandermechanismen die het behandeleffect in specifieke behandelcondities mediëren) statistisch wordt getoetst. Wil er bewijs zijn voor de werkzaamheid van een bepaald verandermechanisme, danmoet niet alleen mediatie statistisch worden aangetoond, maar er moet ook een temporele relatie en specificiteit worden aangetoond. Een voorbeeld kan dit duidelijk maken. Bij vergelijkend onderzoek naar de werkzaamheid van CGT versus IPT (interpersoonlijke psychotherapie) is – simpel gezegd – de theoretische aanname dat bij CGT cognitieve verandering verantwoordelijk is voor het effect van de therapie, terwijl bij IPT verbetering van het interpersoonlijk functioneren de veronderstelde werkzame factor is. Om dit na te gaan moeten op de eerste plaats al deze variabelen op verschillende momenten in het therapeutisch proces worden gemeten. Bij cognitieve verandering moet worden vastgesteld dat deze voorafgaat aan het therapie-effect (voorspelde temporele relatie) en dat deze specifiek is voor CGT, met andere woorden dat bij IPT geen cognitieve verandering, maar verbetering in interpersoonlijk functioneren optreedt.
De (klinische) praktijk blijkt echter niet in dergelijke simpele schema’s te vangen: de resultaten van verschillende onderzoeken wijzen erop dat dezelfdemediatoren vaak bij verschillende behandelmethoden kunnen worden aangetoond en dat de veronderstelde temporele relaties niet kunnen worden vastgesteld. Erger nog – voor de theorie in kwestie – soms wordt duidelijk dat het therapie-effect eerder optreedt dan het veronderstelde verandermechanisme. Zo werd in het symposium over de werkzaamheid van CGT bij depressie door Marc Huibers gerapporteerd over vergelijkend onderzoek (CGT versus IPT) waarin niet alleen geen verschillen in therapie-effect tussen CGT en IPT werden gevonden, maar de afname in symptomen veel sterker en sneller optrad dan de veranderingen op cognitieve procesmaten. In het symposium over vergelijkend onderzoek naar de behandeling van trauma en angst liet Sjoertje Vos zien dat, bij een vergelijking tussen CGT en IPT, CGT weliswaar effectiever was dan IPT, maar dat de veronderstelde cognitieve verandermechanismen bij beide interventies een vergelijkbare rol speelden en dat, tegen de voorspelling in, bij CGT wel en bij IPT geen verbeteringen in interpersoonlijk functioneren werden vastgesteld. Deze kleine greep uit de onderzoeksresultaten laat vooral zien hoe weinig we nog weten en begrijpen van de werkzame factoren in psychotherapie en hoe gecompliceerd het wetenschappelijk onderzoek op dit gebied is.
Blijkbaar waren sommige sprekers bevreesd dat de clinici door deze onduidelijke onderzoeksresultaten op het verkeerde been zouden worden gezet, getuige hun oproep om toch vooral evidence-based te blijven werken. Een aansporing die overbodig genoemd kan worden, omdat clinici zich doorgaansmeer laten leiden door de werkzaamheid van een bepaalde interventie dan door de bewezen theoretische onderbouwing ervan. Eenmooi voorbeeld hiervan is de populariteit van EMDR (eye movement desensitization and reprocessing). Ook al weten we niet hoe EMDRwerkt – de theoretische veronderstellingen hierover zijn tot nu toe niet goed onderbouwd –, dat EMDRwerkt is meer dan voldoende aangetoond. Tijdens dit congres verraste Marcel van den Hout met een doorwrochte keynote over de werkzaamheid van EMDR, waarmee de laatste dag van het congres werd geopend. Van den Hout is een gerenommeerd onderzoeker in de traditie van de experimentele psychopathologie, een benadering waarin, op een andere wijze dan hierboven geschetst, theorieën over psychopathologie en de behandeling ervan worden getoetst. In deze benadering wordt voor psychopathologische verschijnselen een theorie ontwikkeld die in een laboratoriumsituatie kan worden getoetst. Voor EMDR is de te onderzoeken vraag hoe de levendigheid en emotionaliteit van (traumatische) herinneringen afnemen als gevolg van de gehanteerde EMDR-procedure. De theorie die door Van den Hout en zijn medewerkers werd getoetst, is de theorie over de belasting van het werkgeheugen tijdens het ophalen en weer opslaan van deze herinneringen. Simpel gezegd is de theorie dat ons werkgeheugen een beperkte capaciteit heeft. Ophalen en opslaan van herinneringen kost capaciteit en als gelijktijdig de opdracht wordt gegeven oogbewegingen te maken of andere taken uit te voeren, doet dat eveneens een beroep op de capaciteit van het werkgeheugen. Het zou te ver voeren hier de serie experimenten te beschrijven die Van den Hout en medewerkers hebben uitgevoerd om deze theorie te toetsen (zie bijvoorbeeld Engelhard, Van den Hout & Smeets, 2010; Engelhard, Van den Hout & Van Uijen, in druk), maar het is duidelijk dat de resultaten de theorie ondersteunen.
Niet alleen levert dit experimenteel onderzoek een theoretische onderbouwing van de klinische praktijk, Van den Hout presenteerde ook enkele interessante klinische implicaties. Omdat de theorie opgaat voor zowel negatieve als positieve herinneringen was het advies om bij het versterken van positieve herinneringen geen oogbewegingen te latenmaken (dit wordt in het EMDRprotocol wel voorgeschreven). Ook het veelgebruikte alternatief voor oogbewegingen, namelijk afwisselend via een koptelefoon rechts en links piepjes laten horen, is volgens Van den Hout een minder effectieve methode omdat de belasting van het werkgeheugen hierbij te gering is. Het onderzoek van Van den Hout is een schoolvoorbeeld van hoe aan de klinische praktijk een wetenschappelijke basis kan worden gegeven.
Andere keynote speakers maakten op mij minder indruk. Ronduit teleurstellend vond ik het verhaal van Fairburn, die zijn keynote niet wijdde aan eetstoornissen, zoals op basis van zijn expertise verwacht kon worden, maar aan de kwaliteit van de therapeut. Hoe we competente therapeuten kunnen opleiden is weliswaar een belangrijke vraag en zijn pleidooi voor evidence-based training van therapeuten sympathiek, maar wat Fairburn hierover te melden had, was niet bijster veel. Hij merkte terecht op dat er geen goede instrumenten zijn om de competentie van therapeuten te bepalen. De enige maat die hij noemde, de Cognitive therapy scale, is inhoudelijk te globaal en is niet goed gevalideerd. Zijn waarschuwing dat therapie-effect (outcome) geen goede operationalisatie is van competentie kan door fervente voorstanders van benchmarking ter harte worden genomen, maar het ongebreidelde optimisme dat Fairburn aan de dag legde over het potentieel van internet bij het vergroten van de competentie van therapeuten lijkt mij niet realistisch.
De keynote van Craske sloot beter aan bij het congresthema. Zij is een autoriteit op het gebied van CGT voor angststoornissen en pleitte voor een meer op theorie gebaseerde praktijk. Concreet werkte zij dit uit door de betekenis van inhibitory learning bij het toepassen van exposure te verhelderen. Simpel gezegd is haar stelling dat het leren verdragen van de angst tijdens exposure belangrijker is dan extinctie van angst. Behandelaars zouden te veel gefixeerd zijn op het laatste, terwijl recente theorieën erop wijzen dat niet extinctie, maar het tolereren van angst het effect van exposure verklaart (zie Craske, Kircanski, Zelikowski, Chowdhury & Baker, 2008, voor een uitstekende update van de theoretische onderbouwing van exposurebehandeling).
Uit het uitgebreide programma kan vanzelfsprekend slechts een kleine selectie worden beschreven. Ik bezocht onder andere twee symposia over eetstoornissen. Eenmooi voorbeeld van theoriegestuurde interventies presenteerde Anita Jansen, die een variant op de veelgebruikte lichaamsexposure bij eetstoornissen introduceerde. Op basis van de negatieve lichaamsbeleving wordt deze exposure doorgaans toegepast op negatief beleefde lichaamsdelen. Een interventie die juist gericht was op positief beleefde lichaamsdelen bleek echter in een aantal opzichten effectiever en sneller tot resultaat te leiden, zoals ook uit de voordracht van Marlies Rekkers bleek. Zij onderzocht in een pilot study de door Jansen, Nederkoorn enMulkens (2005) ontwikkelde interventie in de klinische praktijk. In een ander symposium over eetstoornissen stond emotioneel eten bij obesitas centraal. Tatjana van Strien pleitte voor het toepassen van emotieregulatietherapie voor emotionele eters. Marcelle Hosemans en Marlies Roosen bespraken de toepassing van dialectische gedragstherapie, in het bijzonder de specifieke uitwerking ervan voor obesitas van Christy Telch (Safer, Telch & Chen, 2009), en de eerste resultaten van hun pilot studies naar deze interventie. Hoewel in dialectische gedragstherapie emotieregulatie aandacht krijgt, is het onderzoek nog te beperkt om de meerwaarde ervan vast te stellen.
Als uitsmijter van het congres op vrijdagmiddag stond een keynote op het programma, waarvan het onderwerp geen betrekking had op het congresthema. De laatste jaren wordt steeds een niet-vakgenoot uitgenodigd omdeze laatste plenaire lezing van het congres te verzorgen. MathieuWeggeman kweet zich met verve van de taak om het congres van een klinkend slotakkoord te voorzien. Hij sprak over de vraag hoe leiding te geven aan professionals. De zaal zat er vol mee en aan de reacties te merken vormt hetmanagement in zorginstellingen een voortdurende steen des aanstoots voor professionals. De benadering vanWeggeman, zo minmogelijk sturen op planning & control en zo veel mogelijk op ambitie en output, viel dan ook in goede aarde. Controles van werkprocessen van professionals leiden vaak tot een toename van administratieve handelingen en gaan ten koste van de tijd die aan patiëntencontact kan worden besteed. In plaats daarvan kunnenmanagers beter afspraken maken over output en de professionals daarop ‘afrekenen’. Weggeman bleek een vlot spreker die met overtuigingskracht, humor en soms hilarische voorbeelden de heilloze pogingen vanmanagers om controle te krijgen over professionals wist te schetsen. Zo gaf hij het voorbeeld van een directie die van een groep medisch specialisten een gedetailleerd draaiboek eiste over de organisatie van de zorg bij het uitbreken van deMexicaanse griep onder de artsen, een draaiboek dat het afdelingshoofd vele uren werk aan waarschijnlijk onnodige voorbereidingen zou kosten. Het getergde afdelingshoofd schreef als antwoord onder de uitgebreide brief van de directie: ‘Ons plan is: de zieke dokters blijven thuis en de niet-zieke dokters doen het werk.’Hoewel de spreker in zijn verhaal genoeg zinnige aanwijzingen gaf om de vaak moeizame relatie tussenmanagers en professionals te verbeteren, maak ik mij weinig illusies over het effect ervan op de werksituatie van de congresgangers (al was het maar omdat hun managers niet in de zaal zaten), maar een aangename afsluiting van het congres was het zeker.
