Onder een grijs pak wolken en omringd door gevallen bladeren oogde het Utrechtse ‘In de driehoek’ als een oase van warmte. Het zalencentrum is een affiliatie van de Oudkatholieke parochie van Utrecht en grenst aan de kathedrale kerk van Ste. Gertrudis. In de grote zaal waar de plenaire lezingen plaatsvonden, hing een middeleeuwse sfeer van katholieke pracht en praal. De kleine zaaltjes waren daarentegen inwisselbaar met willekeurige kantoorhokken. Psychotherapeutisch centrum De Viersprong organiseerde een symposium over cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen in de hoop een onderbelichte groep patiënten onder de aandacht te brengen. Cluster C omvat de ontwijkende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Het meest in het oog springende kenmerk is angst, die zich bij de verschillende cluster-Cstoornissen op uiteenlopende manieren (vermijding, aanklampend gedrag, controlegedrag en perfectionisme) kan manifesteren (Verheul, Van den Brink en Van der Velden, 2000, p. 414).

Volgens dagvoorzitter Roel Verheul, voorzitter van de Raad van Bestuur van De Viersprong, is er weinig wetenschappelijke literatuur over deze patiëntengroep beschikbaar, vergeleken met de aandacht voor patiëntenmet depressies, schizofrenie en borderlinestoornissen. Patiëntenmet cluster-Cpersoonlijkheidsstoornissen komen veelal niet in behandeling en als dat wel het geval is, dan melden ze zich aan met angstklachten of een depressie. Verheul veronderstelt dat veel hulpverleners het idee hebben dat er niets te doen valt aan cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. Om dit vooroordeel uit de wereld te helpen liet hij door hem verzamelde gegevens uit de literatuur en uit eigen onderzoek zien. Daaruit bleek dat er verschillende evidence-based behandelingen voor bestaan, dat cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen veel voorkomen en dat de ziektelast niet verschilt van die bij andere persoonlijkheidsstoornissen. De meeste therapeuten zullen op grond van hun klinische ervaring hun cluster-C-patiënten wel voor zich hebben gezien: mensen die moeite hebben om wederkerige relaties aan te gaan en te onderhouden, die vastzitten in terugkerende disadaptieve relationele patronen en diemede als gevolg daarvan angst- en depressieve klachten ontwikkelen.

Directe aanleiding voor dit symposium waren de resultaten van het grootschalige SCEPTRE-onderzoek (SCEPTRE staat voor study on cost-effectiveness of personality disorders treatment). Dit onderzoek is in 2003 bij zes GGZ-instellingen gestart met als doel de effectiviteit, doelmatigheid en indicatiestelling te onderzoeken. Ambulante, klinische en dagklinische psychotherapieën worden op deze criteriamet elkaar vergeleken. De resultaten van dit onderzoek liepen als een rode draad door de dag. Een tweede aanleiding was het 25-jarig jubileum van psychotherapeut en ‘cluster-C-man’ Kees Cornelissen. Hij ontwikkelde bij De Viersprong een klinische variant van de intensieve kortdurende psychodynamische psychotherapie van Davanloo. In verschillende presentaties werd deze therapievorm geroemd als zeer kosteneffectief.

In de twee plenaire ochtendlezingen werd een overzicht gegeven van de laatste wetenschappelijke inzichten in de kosten, de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van behandeling van cluster C. ’sMiddags kon een keuze worden gemaakt uit twee van de vier parallelworkshops over de verschillende behandelmodellen. De dag werd plenair afgeslotenmet een lezing van biopsycholoog Martine Delfos.

Gekscherend werd vanuit de zaal opgemerkt dat ambulante therapie dus stopgezet kan worden. Van Buschbach bevestigde dit op grond van de cijfers, maar voorziet praktische bezwaren: ‘Wie gaat al die klinieken bouwen?’ Verheul merkte op dat veel patiënten niet opgenomen willen worden en dat ambulante behandeling dus beschikbaar moet blijven.

Na de koffiepauze gaf Paul Emmelkamp, hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam, een overzicht van recent wetenschappelijk onderzoek naar de prevalentie en de behandeling van cluster C. Zijn conclusie was dat een comorbide cluster-C-persoonlijkheidsstoornis geen negatieve invloed heeft op de behandeling van as-I-klachten. Hij pleitte daarom voor een stepped care-aanpak: eerst behandeling van de as-I-stoornis en pas daarna van de structurele pathologie. Een uitzondering moet worden gemaakt voor ernstige eetstoornissen. Een behandeling gericht op boulimia nervosa dient zich ook te richten op de eventuele persoonlijkheidsstoornis, zo blijkt uit de literatuur. Volgens Emmelkamp is er weinig onderzoek gedaan naar cluster C door het overheersende karakter van de as-I-problematiek. Uit cijfers blijkt echter dat patiënten die zich aanmelden met as-Iproblematiek vaak comorbide persoonlijkheidspathologie hebben. Daarom pleit Emmelkamp voor een intake-interview waarin hierop standaard gescreend wordt.

Op prikkelende wijzemaakte hij duidelijk dat de ernst van de stoornis nietmoet worden onderschat. Daders van zelfmoordaanslagen, van ernstig geweld en van kindermisbruik hebben opvallend vaak een persoonlijkheidsstoornis in het C-cluster. Vrouwen worden vaker vermoord door mannenmet een ontwijkende dan door mannenmet een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Emmelkamp beschreef een onderzoek naar de effectiviteit van kortdurende psychodynamische psychotherapie (KPPT of STDP, short-term dynamic psychotherapy) en cognitieve therapie (CT). Beide modellen blijken effectief te zijn en daarin niet significant van elkaar te verschillen. Terecht merkte hij op dat het in deze onderzoeken ging om efficacy trials: de onderzoeken werden gedaan onder laboratoriumomstandigheden. De therapeuten waren grondig getraind in een bepaaldmodel en werden voortdurend gecontroleerd. Een effect zegt danmeer over de onderzochte techniek dan over de manier waarop KPPT en CGT in de dagelijkse praktijk worden uitgevoerd. Als alternatief had hij een naturalistisch onderzoek opgezet waarin patiëntenmet een vermijdende persoonlijkheidsstoornis 20 sessies KPPT of 20 sessies CGT kregen. De therapeuten waren allen zeer ervaren en deskundig. Ze werden niet gecontroleerd door de onderzoeker en wel begeleid door een supervisor. De CGT-patiënten knapten flink op en ook bij follow-up vertoonden zij nog een significante verbetering. De KPPT-patiënten waren er bij follow-up nauwelijks beter aan toe dan de patiënten uit de controlegroep. Op demogelijke achtergronden van dit opmerkelijke verschil ging hij niet in.

Na de lunch volgde ik de interessante workshop van Nel Draijer en Jos van Mosel. Beiden zijn psychoanalytisch psychotherapeut en docent in de Transference-focused psychotherapy (TFP). Deze ambulante therapie (twee sessies per week), ontwikkeld door de Amerikaanse psychoanalyticus Otto Kernberg en collega’s, blijkt niet alleen aan te slaan bij low level borderlineproblematiek (Kernberg spreekt en schrijft zelf voornamelijk over deze doelgroep), maar ook bij angstige en geremde patiënten. Deze patiënten roepen volgens Van Mosel boosheid op bij therapeuten, of juist de neiging ‘voorzichtig met ze te doen’. Deze tegenoverdrachtsverschijnselen geven informatie over de intern opgeslagen objectrelatierepresentaties van de patiënt. Die ziet zichzelf bijvoorbeeld als tekortschietend en de therapeut als ideaal, doordat het beeld van zichzelf als veeleisend en boos de angst oproept dat de therapeut dit niet zal kunnen verdragen. De patiënt splitst en brengt via het afweermechanisme van de projectieve identificatie woede bij de therapeut onder. Daardoor kan de therapeut zich opeens boos voelen. De neiging voorzichtig te doen kan wijzen op een identificatiemet de angst van de patiënt. Door de splitsingsfenomenen te duiden kan de patiënt een gedifferentieerder beeld van zichzelf en van anderen ontwikkelen. Het verlangen naar nabijheid en het verlangen naar autonomie (twee basale behoeften) zijn dan niet langer met elkaar in conflict, maar kunnen naast en in balansmet elkaar worden beleefd. Naar de effectiviteit van deze behandelvorm bij cluster-C-stoornissen is nog geen empirisch onderzoek gedaan, maar de getoonde vignetten overtuigden zeker. Uit de workshop bleek dat TFP moeilijk te leren is. Men moet twee jaar opleiding en supervisie volgen met aansluitend intervisie.

De tweede workshop die ik volgde, werd verzorgd door Kees Cornelissen. Hij demonstreerde met een video-opname Davanloos Intensive short-term dynamic psychotherapy (ISDP), die hij toepast bij klinisch opgenomen patiënten. Het was indrukwekkend hem aan het werk te zienmet een zeer vermijdende en depressieve man die na enige confrontatie (‘je bent woedend, dus ga nu niet weer zitten huilen!’) zijn razernij op zijn moeder visualiseerde. Hij kneep in fantasie haar keel dicht totdat ze na wat spartelen dood neerviel. Cornelissen legde uit hoe deze impulsdoorbraak vervolgens doorgewerkt wordt in individuele en groepstherapeutische gesprekken. Helaas was er geen tijd voor vragen. Graag had ik de visie van Cornelissen gehoord op de vergelijkbare behandeling die is ontwikkeld door de Amerikaanse Leigh McCullough (2002). Zij heeft deze confronterende manier van interveniëren vervangen door een empathisch clarificerende houding omdat uit onderzoek bleek dat de confrontaties negatieve effecten opleverden.

In de twee andere workshops stonden de schemagerichte therapie en de transactionele analyse centraal die in De Viersprong beide worden toegepast. In de plenaire slotlezing wierpMartine Delfos (haar boek uit 2008 is een aanrader) een biopsychosociale blik op de invloed van jeugdtrauma op het ontstaan van cluster-C-problematiek. Op grond van psychologische ontwikkelingstheorieën, haar therapeutische ervaring en haar kennis over de ontwikkeling van het brein beschreef ze een ontwikkelingperspectief op trauma. Om de invloed van een trauma te begrijpen is het van belang na te gaan welke betekenis de persoon aan het trauma geeft en niet wat hij feitelijk meemaakt. Deze betekenis hangt onder andere af van de leeftijdsfase waarin het trauma plaatsvindt. Zo beleeft een tienjarig kind een trauma via de reactie van vrienden. De plotselinge dood van zijn buurman is dan op zichzelf niet traumatisch, maar wel de reactie van deze vrienden die zeiden: ‘Wat geeft het…?’. Daarnaast speelt de genetische aanleg uiteraard een rol: ‘Wie aanleg heeft voor cluster C maakt cluster C, wie aanleg heeft voor iets anders maakt iets anders.’ Delfos noemde ook twee ‘moderne redenen’ voor een jeugdsubstraat voor cluster C. Ten eerste is de huidige snelheid van leven hoger dan de snelheid van verwerken. Met andere woorden, de ontwikkeling van het brein houdt de huidige trends van veel prikkels niet bij. In de tweede plaats is de basis instabiel omdat basisschoolkinderen vaak al twee echtscheidingen hebben meegemaakt. Zowel hulpverleners als niet-hulpverleners weten nietmeer wat normaal is, aldus Delfos. Het werd mij helaas niet duidelijk waar ze deze gegevens op baseerde en wat het verband ismet de ontwikkeling van cluster C.

Deze dag leverde een boeiende afwisseling van theorie, klinische praktijk en onderzoek op. Uit de reacties na afloop maakte ik op dat de aanwezige beleidsmakers, academici en therapeuten werden geïnspireerd door sprekers die vlot en enthousiast hun verhaal voor het voetlicht brachten. Het symposium toonde aan dat cluster-C-patiënten wel degelijk last ondervinden en lijden, maar mogelijk door een collectieve tegenoverdracht van de therapeuten niet de aandacht krijgen die zij nodig hebben.

Literatuur