In de adolescentie, de leeftijdsfase vanaf 12 tot 23 jaar, is depressie een van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen. In epidemiologisch onderzoek wordt een prevalentie gerapporteerd van 5,6% (Costello, Erkanli & Angold, 2006). Uit een overzichtsartikel vanWatanabe, Hunot, Omori, Churchill en Furukawa (2007) blijkt dat psychotherapie een effectieve behandeling voor depressies bij adolescenten is. De zevenentwintig effectiviteitsonderzoeken waarop hun review is gebaseerd betreffen echter hoofdzakelijk cognitieve gedragstherapieën. Dit kan worden gezien als een beperking omdat deze therapievorm niet altijd bij iedere adolescent goed uitvoerbaar is en ook niet altijd aansluit aan bij de klachtbeleving. Het is daarom wenselijk dat alternatieve benaderingen meer aandacht krijgen.
In recent onderzoek vanWeisz en anderen (2009) werd geprotocolleerde CGT met reguliere zorg vergeleken. Beide bleken effectief, maar opvallend was dat psychodynamische interventies binnen de groep met reguliere zorg voorspellend waren voor een positief therapieresultaat. Trowell en anderen (2007) vonden significante verbeteringen met psychodynamische psychotherapie bij patiëntenmet een leeftijd tussen negen en vijftien jaar. Deze bevindingen suggereren dat het mogelijk relevant is ompsychodynamische therapievormen te ontwikkelen voor jongeren.
KPSP is eerder bij volwassenen uitgebreid op werkzaamheid onderzocht (DeMaat & De Jonghe, 2008) maar nog niet bij adolescenten. In dit artikel wordt het therapeutische proces van twee adolescenten beschreven, aan de hand waarvan onderzocht wordt of KPSP toepasbaar is en of de techniek aanpassingen behoeft.
KPSP is een individuele psychotherapie met zestien sessies in zes maanden. Het is een psychotherapeutische behandeling waarin een breed scala van interventies en technieken kunnen worden toegepast. Het overkoepelende referentiekader van KPSP is de psychoanalyse (De Jonghe, 2005). Het doel is om vanuit een relationele visie op de achtergrond van depressie de symptomen te verminderen en het functioneren te verbeteren. In KPSP streeft de therapeut een steunende attitude na. De primaire focus van KPSP is de relationele context van een depressieve episode. Het kan daarbij gaan om relaties in het heden, maar ook om de wijze waarop vroegere relatiepatronen het heden beïnvloeden.
Bij de uitvoering van KPSP worden acht bespreekniveaus onderscheiden (zie tabel 1), beginnend met het niveau van klachten en symptomen. Dit eerste bespreekniveau omvat hoofdzakelijk psycho-educatie over depressie, het besef dat dit een ziekte is en hoe ermee om te gaan. Door bespreking van de levensomstandigheden (niveau 2) kunnen demogelijke aanleiding en beïnvloedende factoren van de depressie opgespoord worden. Op niveau 3 (interpersoonlijke problemen) worden actuele problemen in relaties tussen de patiënt en anderen onderzocht. Als patiënt vervolgens een patroon opspoort in verschillende relationelemoeilijkheden, wordt gesproken op niveau 4. Als deze problemen niet alleen beschreven worden, maar daarin ook een eigen aandeel kan worden gezien, gaat de bespreking over naar niveau 5. Op niveau 6 gaat het ominterne interpersoonlijke relaties. Hiermee wordt bedoeld de geïnternaliseerde beelden van relationele ervaringen uit het verleden die de huidige relationele verwachtingen, belevingen en gedragingen beïnvloeden. Als een patiënt zich vervolgens realiseert dat hij bijvoorbeeld net zo kritischmet zichzelf omgaat als zijn vader vroeger met hem, betreft dit het niveau van de intrapersoonlijke relatie (niveau 7), met andere woorden: de wijze waarop iemand met zichzelf omgaat.
Wanneer de problematiek uit niveau 4 tot en met 7 ook ervaren en besproken kan worden in relatiemet de therapeut is het niveau van de overdracht (niveau 8) bereikt. Deze wordt in KPSP niet doorgewerkt zoals in langdurig inzichtgevende behandelingen, maar is uiteraard wel aanwezig en van invloed op het therapeutische proces. Juist bij jongeren bij wie relationele belevingen, en dus ook de beleving van de therapeut, vaak veel opener dan bij volwassenen liggen, zijn aspecten van de overdracht vaak duidelijk en bewerkbaar te maken, zoals ook onderstaande vignetten illustreren.
|
8 |
Overdracht |
|||||||
|
7 |
Intrapersoonlijke relatie |
|||||||
|
6 |
Interne interpersoonlijke relaties |
|||||||
|
5 |
Eigen inbreng in het patroon |
|||||||
|
4 |
Interpersoonlijk patroon |
|||||||
|
3 |
Interpersoonlijke problemen |
|||||||
|
2 |
Levensomstandigheden |
|||||||
|
1 |
Klachten en symptomen |
Het is de bedoeling omzo veel mogelijk aan te sluiten bij het niveau van klachtenbeleving van de patiënt. Maar het is niet noodzakelijk dat alle problemen op een bepaald niveau zijn opgelost, voordat tot een volgend niveau kan worden overgegaan. Wel is het noodzakelijk dat er verbetering is opgetreden.
Er wordt een snelle stijging in de incidentie van depressies vanaf de leeftijd van 13 jaar (Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1998) gerapporteerd. De vraag is welke factoren in deze ontwikkelingsfase de kwetsbaarheid voor een depressie vergroten. Het gaat om een ingewikkelde interactie tussen ontwikkelingen op biologisch, cognitief en sociaal niveau (Allen & Sheeber, 2009).
Kenmerkend voor de adolescent is, dat deze volop in ontwikkeling is en verschillende ontwikkelingstaken moet vervullen (Briggs, 2002). Deze taken zijn: een seksuele identiteit opbouwen, losmaking van de ouders op weg naar zelfstandigheid, een vak leren en eigen normen en waarden ontwikkelen. Sommige pubers blijken niet voldoende uitgerust omdeze taken aan te kunnen, als ze bijvoorbeeld een broos zelfgevoel hebben dat door de-idealisering van de ouders in deze fase nog verder aangetast wordt. Stagnatie op het vlak van een of meerdere ontwikkelingslijnen is op zichzelf depressogeen (Haynel, 1985).
Ook als de affectregulatie bij een adolescent nog geen gelijke tredmet de cognitieve of biologische rijping houdt, ontstaat een voedingsbodem voor moeilijk te verdragen frustraties en teleurstellingen, die een depressie in de hand kunnen werken. Er lijkt tevens een verband te bestaan tussen afname van emotionele betrokkenheid en steun vanuit het gezin en het risico van depressie bij een adolescent. Bij onveilig gehechte jongeren kan de adolescentie het risico van pathologie verder vergroten, omdat hun wankele vermogen om te mentaliseren onder grotere druk komt te staan (Hutsebaut, 2009).
De therapeutische techniek behoeft aanpassingen. Ermoet rekening gehouden wordenmet een nog onrijp cognitief functioneren met een gebrek aan overzicht, een neiging tot zwart-witdenken en schommelen tussen een groots zelfgevoel enerzijds en gevoelens van minderwaardigheid anderzijds (Waddell, 2006). Het afweerkarakter van hun soms almachtige, grenzentestende gedrag kan begrepen worden als een poging om te gaan met angsten die ontstaan door het groeiende besef een zelfstandig individu te zijn. Nadrukkelijker dan bij volwassenen is het belangrijk omactief mee te denken in een poging om overzicht te krijgen over hun denk- en leefwereld. Als de adolescent gevaren opzoekt door iets te doen waar hij/zij de gevolgen niet van overziet, neemt de therapeut soms een bevoogdende rol aan. De therapeut is sensitief op de loyaliteiten van een kind naar zijn verzorgers en de rol van regels en grenzen. Er is oog voor het belang van vriendschappen en voor ontplooiing op het gebied van sport en/of cultuur.
De therapeut helpt de jongere bij het aanleren van nieuwe vaardigheden op het vlak van de affect- en impulsregulatie en realiteitstoetsing (Hurry, 1998, Sugarman, 2003). Er isminder nadruk op een duidende techniek, die al snel als intrusief ervaren wordt (Heuves, 2003).
Als de adolescent nog thuis woont, kan overwogen worden om ouderbegeleiding aan te bieden. Deze is in eerste instantie bedoeld ter ondersteuning, om uitleg te geven over depressie en omsamen na te denken over mogelijke beïnvloedende factoren. Er is een kans om percepties bij te stellen en om leefregels door te nemen waardoor het klimaat thuis positief beïnvloed kan worden. Er kunnen bruggen geslagen worden tussen de verzorger(s) en de adolescent, wanneer met beide partijen de rol van steun geven/vragen besproken wordt.
Elsa was een 17-jarige havoscholiere toen ze aangemeld werd vanwege depressieve klachten, die samenhingen met de grote werkdruk in haar eindexamenjaar. Ze had al langer last van chronische angst om te falen en om zich te uiten in groepsverband. Ze groeide samen met haar twee jaar oudere zus op bij haar alleenstaande moeder, die zelf kampte met psychische klachten. Vader was grotendeels uit beeld verdwenen. Als Elsa zich niet goed voelde, neigde ze tot terugtrekking. Ze sloeg lesuren over of zonderde zich af door buiten ergens alleen in een park te gaan zitten. Ze presenteerde zich aanvankelijk zachtaardig en weifelend. Haar motoriek was geremd en ze praatte dikwijls zo zacht dat de therapeut haar moest vragen om harder te praten.
Diagnostisch had zij een depressieve stoornis, matig van ernst en een dysthyme stoornis, met vermijdende en afhankelijke trekken. Ze vermeed bijvoorbeeld omhaar onvrede uit te spreken en durfde niet voor zichzelf op te komen. Ze kon zich alleen veilig voelen in de klas als een vriendin aanwezig was en ze durfde nauwelijks iemand op te bellen.
De beginfase van KPSP gebruikten we om de klachten op verschillende levensgebieden te exploreren, om psycho-educatie te geven over haar depressie en omeen goede werkrelatie te vestigen.
Elsa voelde zich erg somber en op school liep ze tegen tal van problemen aan. Ze wist niet wat ze aanmoest met uitvallende lesuren en met de toenemende noodzaak om zelfstandig naar het eindexamen toe te werken. Ze vond een ander al gauw beter dan zichzelf, voelde zich tekortschieten en gevoelens van schaamte doken snel op. Dit leidde er onder andere toe dat ze feestjes op school en haar sportclub liet schieten.
Door haar gevoelens te erkennen en daar structuur in aan te brengen, soms aangevuld met directievere interventies, zoals aanmoedigen tot een proactieve houding, verminderde het vermijdende gedrag. Het vermogen om steun te ervaren en te vragen als je het moeilijk hebt, neemt bij depressies vaak sterk af en is daarom gespreksonderwerp in KPSP.
Patiënte leerde ervaren hoe haar omgeving behulpzaam kon zijn. Bijvoorbeeld dat haar moeder best goed naar haar kon luisteren als ze daar duidelijk om vroeg of dat een mentor op school hielp met structureren van haar huiswerk. Kortom, ze wist krachtbronnen actief te mobiliseren, in plaats van zich terug te trekken.
In het middelste deel van de behandeling bespraken we haar huidige interpersoonlijke problemen en patronen en onderzochten we of Elsa een eigen aandeel kon benoemen. Vervolgens keken we hoe hier verbeteringen in konden worden bereikt. Elsa ondervond vooral in de relatiemet moeder, vader, zus en klasgenoten moeilijkheden.
De relatie met moeder was heel gespannen. Als moeder zelf somber was, kreeg Elsa de indruk afgewezen te worden en totaal op zichzelf teruggeworpen te zijn. Ze dacht dat haar moeder ongelukkig was door een ruzie in het verleden in haar gezin van herkomst, maar al haar pogingen om moeder te troosten hadden niets uitgehaald en dit was frustrerend. Ze kon niet goed boos op haar moeder worden uit angst om haar te kwetsen. Moeder liep dan weg en Elsa voelde zich afgewezen, slecht en verloren.
Elsa zei dat ze eigenlijk niets met elkaar hadden, dat ze samen nooit iets leuks deden. Ze dacht vaak dat haar moeder haar zat was, maar had dit nooit met haar besproken.
Een typisch aspect in de communicatie was datmoeder en dochter ertoe neigden elkaars bedoelingen te raden in plaats van zich uit te spreken. Dikwijls leidde dit tot het gevoel niet begrepen te worden en tot verdere terugtrekking. Dit laatste was een patroon dat ook in andersoortige relationele problemen bleek voor te komen (zie onder). Elsa realiseerde zich iets van de relationele betekenis van haar somberheid toen ze inzag dat haar moeder de volle, exclusieve aandacht voor haar had zodra ze depressief was. Ze genoot ervan dat moeder dan wel voor haar opkwam en haar bezorgdheid uitte. Zo voelde ze zich toch nog gezien en gewenst.
Elsa was erg bang om te gaan lijken op haar moeder en ze vroeg zich af hoe ze ooit gelukkig kon worden als haar moeder zo ongelukkig was. Anderzijds vertelde ze ook hoe ze verschilde van haar moeder; zij hield zelf bijvoorbeeld van musicals en ballet, terwijl moeder zich helemaal niet voor kunst en cultuur interesseerde.
Haar vader had haar nooit opgevoed. Nadat haar moeder zwanger bleek, werd de relatie verbroken omdat vader koos om bij zijn vaste vriendin en hun kind te blijven. Van haar vader verwachtte ze geen hulp, ze heeft zich bij hem altijd ongewenst gevoeld. Hij had zijn eigen gezin met zijn eigen kinderen bij wie ze zich niet op haar plaats voelde, zo vertelde ze. Hij speelde als acteur in verschillende films, maar ze heeft er niet één van gezien, omdat ze dat engvond.
De dag van haar diploma-uitreiking onderging ze alsof ze er niet helemaal bij was. Dat haar vader niet gekomen was en haar moeder de videocamera had vergeten, riep bij haar geen noemenswaardig gevoel op. Ze had gewoon niet anders verwacht, zei ze.
Haar afweer werd steunend geconfronteerd door te vragen naar hetmogelijk afgeweerde (ontkende of verdrongen) affect. Dat leidde echter niet tot beleving. De emoties hierover moesten op afstand gehouden worden.
Met haar zus voelde Elsa zich het meest verbonden. Tegelijkertijd durfde ze weinig te ondernemen buiten haar zus om, omdat ze dat ‘rot’ vond voor haar. Een afspraak om samen met een vriendin naar de bioscoop te gaan, stuitte op verzet van haar zus, die verongelijkt reageerde omdat ze niet meegevraagd werd. Omdat Elsa zich vervolgens schuldig voelde, kreeg ze een somber en moedeloos gevoel.
Ze was ervan overtuigd dat haar zus een betere band met moeder had dan zij. Op een gezinstekening zette ze zichzelf helemaal opzij van de anderen, maar het dichtst tegen zus aan. Omdat ze niet wist hoe ze voor zichzelf moest opkomen, nam ze soms ook afstand van haar zus. Ik confronteerde haar met haar afweer en ze werd zich daardoor steeds meer bewust van haar eigen aandeel – ze sloot zelf actief mensen buiten – en van wat de negatieve consequenties waren als ze zich terugtrok. In de relatie met haar zus kon ze nog het meest oefenen met nieuw gedrag. Ze zette voorzichtig stappen, waardoor ze zich wat sterker ging voelen en iets meer zelfbepalend.
Vergelijkbare patronen deden zich ook voor met klasgenoten. Ze gaf het voorbeeld van een jongen op wie ze sinds twee jaar heimelijk verliefd was, maar met wie ze geen contact durfde te zoeken. Gedurende de therapie lukte dat wel. De verliefdheid bleek niet wederzijds, maar hij had met respect gereageerd en ze was trots dat ze het lef had gehad om hem te benaderen.
Op dit niveau werd de invloed van oude relationele patronen op actuele relaties onderzocht. Elsa had geleerd dat ze alleen door depressief te zijn haar moeder tot zorg en aandacht kan bewegen. Dit patroon herhaalde zich in relatie tot haar zus en dit versterkte uiteindelijk haar somberheid. Het patroon van gedachten raden in plaats van actief in gesprek gaan, herhaalde ze ook op school, waarop ze door een mentor aangespoord werd omassertiever te zijn.
De naklank van oude relatiepatronen in demanier waarop Elsa met zichzelf omgaat, werd op niveau 7 besproken.
In de relatie met haar vader had ze ervaren dat ze voor hem een tweederangs kind was. Dat haar vader niet op haar eindexamenuitreiking kwam, bevestigde haar in die overtuiging: vader zou de kinderen uit zijn gezin altijd voor laten gaan. Toen hij haar een keer een brief stuurde, gooide ze die weg, omdat ze het niet voor mogelijk hield dat hij echt in haar geïnteresseerd was. Het gevoel de mindere te zijn en er niet toe te doen herhaalde zich in het heden, bijvoorbeeld in groepsgesprekken op school, waar ze zich altijd onzeker voelde. Zij ging met zichzelf om zoals haar vader met haar; zij vond zichzelf vaak minderwaardig.
In de relatie met moeder leerde ze dat agressieve gevoelens eng zijn, omdat deze niet geaccepteerd werden. In relatie met zichzelf kon ze nauwelijks agressie voelen; in plaats daarvan voelde ze angst.
Op het niveau van de overdracht wordt gesproken als er belemmeringen zijn voor een positieve voortgang van de therapie. In het begin dreigde Elsa te verstarren door haar angst. Ze aarzelde om te praten en viel ten slotte lange tijd stil, terwijl zeme vol verwachting aankeek. Door in te gaan op deze angst bleek dat ze bang was om het niet goed te doen. Uitleg over het proces van therapie en bemoediging hielpen haar om daarna toch meer over zichzelf te vertellen. Haar angst in de overdracht was nietmoeilijk te plaatsen. Ze voelde zich niet gewenst door haar beide ouders, dus de stap omook bang te zijn voor afwijzing in de behandeling was niet zo groot.
Het was eveneens voorstelbaar dat ze zich in de therapie op zichzelf teruggeworpen voelde, omdat er een beroep op haar gedaan werd om te vertellen wat er in haar omging (en wat dikwijls zo ongevormd en dus moeilijk zegbaar is), zonder dat het als vanzelf ingevuld werd, zoals thuis gebeurde. De verwachting om woordeloos aangevoeld te worden verwijst naar een vroegkinderlijk niveau van functioneren waar afgrenzing en differentiatie nog gebrekkig zijn.
In de laatste fase van de therapie vertelde Elsa dat ze zich weer regelmatig terugtrok en het gevoel had weg te zakken. We stonden stil bij de angst die het bij haar opriep om met de therapie te stoppen en ondanks enige twijfel, werd haar geen verlenging aangeboden van de therapie. De keer erop vertelde ze dat het goed ging, dat ze haar nieuwe opleiding leuk vond, nieuwe mensen had leren kennen en dat ze haar weg goed vond. Ze werd uitgenodigd om zowel de goede als de mindere kanten van de behandeling te benoemen. Ze keek er met een positief gevoel op terug en vertelde dat ze veel dingen over zichzelf had geleerd. Ze had wel graag concretere adviezen gekregen.
Ik hield vervolgens vast aan het aantal sessies dat we van tevoren hadden afgesproken, ompatiënte het vertrouwen te geven dat ze het ook een tijd op eigen kracht kon. We spraken af dat ze terug kon komen bij een nieuwe hulpvraag. Een jaar latermeldde ze zich opnieuw aan vanwege depressieve klachten, die mede door overbelasting op school waren teruggekomen. De conclusie dat haar problematiek toch dieper lag, leidde tot het besluit om een langerdurende psychoanalytische psychotherapie te starten.
Een belangrijk element in de therapie was Elsa aan te sporen om zich uit te spreken, om haar nieuwsgierig te bevragen in tegenstelling tot ‘gedachten lezen’ of interpretaties aan te dragen over mogelijke verbandenmet gebeurtenissen in het verleden. Zij ontwikkelde op deze manier meerdere capaciteiten: differentiatie tot mij, ontdekken van haar eigen binnenwereld en nadenken over gedrag in plaats van uitleven. Vervolgens kon een nieuwe relationele beleving tot stand komen, die we ook konden benoemen. Dit is een typisch steunend doel van KPSP.
De actuele relationele problemen hielden vooral in: zich niet laten zien en zich terugtrekken. De emoties die dat opriep, leidden tot verdere versterking van het disadaptieve patroon. Door het eigen aandeel in dit patroon onder ogen te zien beleefde zij haar depressiviteit minder als gevolg van gedrag van anderen, maar als iets waar ze zelf invloed op uit kon oefenen.
Typerend voor het adolescentieproces in deze casus zijn de nog broze identiteitsontwikkeling enmatige differentiatie tot zowel moeder als zus. Het heeft Elsa ontbroken aan een adequaat functionerende driehoek, waarin ze had kunnen profiteren van de vaderfunctie. Het verlangen naar haar vader moest van meet af aan onderdrukt worden. Laufer (1986) beschrijft de gevolgen voor de seksuele ontwikkeling van een meisje als de vader niet in de ruimte tussenmoeder en kind kan treden. Elsa had de steeds terugkomende angst omsterk op haar moeder te lijken, hoewel ze ook voorzichtig kon aangeven in welke opzichten ze van haar verschilde.
In de identiteitsontwikkeling speelde de relatiemet haar zus eveneens een belangrijke rol. Vivona (2007) beschrijft hoe broers en zussen onderlinge verschillen soms kunnen uitvergroten om een unieke positie tegenover de ouder te verwerven. Elsa leek de rol van ‘slechte dochter’ en zus de rol van de ‘goede dochter’ te vervullen. Ze konden nooit tegelijkertijd goed zijn in relatie tot hun moeder. Als de onderliggende rivaliteit bewerkt kan worden, kan ruimte ontstaan voor verdieping van relaties en voor groei, en kunnen persoonlijke kwaliteiten en verlangens tot ontwikkeling komen, die daarvoor onbekend waren.
Mijn twijfel omde therapie te beëindigen ontstond doordat ik de indruk had dat patiënte zich op verschillende gebieden metmoeite ontwikkelde, hoewel ze niet langer depressief meer was. Dat ze zich een jaar later opnieuw aanmeldde, wijst op structurele problematiek.
Toen Christine zich aanmeldde vanwege depressieve klachten was ze twintig jaar oud, met in de voorgeschiedenis vanaf haar veertiende jaar korte episodes met heftige emoties waarin ze zichzelf oppervlakkig verwondde. Haar depressiviteit was ontstaan nadat haar vriend hun relatie verbroken had, waarna ze veel piekerde en het leven soms niet meer zag zitten. Ze stortte zich op haar studie (toerisme). Ze verhuisde dikwijls, maar alleen thuis bij haar ouders lukte het haar soms om rust te vinden. Zowel op school als in vriendschappen had ze steeds het gevoel buitengesloten te worden. Bij tegenslag voelde ze nog wel eens de neiging om zichzelf te snijden, maar ze kon zich inhouden. Ze moest in het begin van de therapie veel giechelen en raasde over gevoelige onderwerpen heen.
Diagnostisch bezien had zij een lichte depressieve stoornis, die samenging met trekken van een borderlinestoornis. Ze was emotioneel instabiel en had de neiging tot ageren in plaats van voelen, vooral in situaties waarin haar zelfgevoel in het geding was. Narcistische trekken kwamen tot uiting in de afstandelijke en soms instrumentelemanier waarop ze over sommige mensen sprak en in de problemen met het reguleren van haar zelfgevoel. Met Christine werd een KPSP afgesproken. De behandeling in zestien sessies ervoer zij als intensief.
In de beginfase werkten we haar klachten uit en kwamen vooral verschillende negatieve gedachten aan de orde. Een voorbeeld was haar neiging tot overgeneraliseren: als ze één zwerver in de bus zag, dan zei ze: ‘Zie je wel, het leven is niks.’ Liet een jongen haar zitten, dan dacht ze: ‘Zie je wel, ik bén ook niet leuk.’Op gedragsniveau zochten we naar manieren waarop ze beter voor zichzelf kon zorgen, door gezonder te leven en door af en toe uit te rusten bij haar ouders.
Al vroeg in de behandeling was het nodig om iets op te merken over haar gehaaste verteltrant, die verdieping verhinderde. Ze praatte bovendien giechelend en somsmet een stralende glimlach over nare dingen, alsof ze voortdurend haar emotiesmoest toedekken. Toen de therapeut deze observatie aan haar voorlegde, werd ze even stil, accepteerde ze die vervolgens en was ze daarna in staat tot een congruentere emotionele beleving.
In de middenfase vroeg ik naar enkele aanvullende biografische gegevens, waaruit bleek dat ze in haar lagereschooltijd een angstig, geremdmeisje was geweest, voor wie haar oudere zusjes het altijd opnamen.
Haar ouders waren veel van huis weg omdat ze een eigen bedrijf hadden; de buren pasten dan op de kinderen. Christine was een onopvallend meisje, dat weinig van zich liet horen. Op de middelbare school kwam de ommekeer: ze spijbelde veel en raakte vaak in conflict met haar vader. Wegens veel absentie zakte ze van het vwo terug naar de havo. Toen haar eerste vriendje het uitmaakte in die tijd voelde ze zich erg rot en sneed ze zich een paar keer oppervlakkig in haar armen.
Tijdens de therapie had ze problemen met een andere jongen (Bas). Boze gevoelens over hem weerde ze af en een rotgevoel over haarzelf werkte ze weg door zich te verdoven met drank of door zich te verwonden.
Ik richtte me op hetmentaliseren van deze gebeurtenis, door met Christine stil te staan bij en na te denken over hoe het voor haar was dat Bas de relatie plotseling verbrak. Ze vertelde dat ze hevig verdriet en boosheid door elkaar voelde en dat ze alleen nogmaar kon denken dat de breuk aan haar lag. We stonden stil bij de mogelijke beweegredenen van haar vriendje en bedachten allerlei motieven die niet per se met haar te maken hadden.
Toen Bas een relatie aanging met een van haar beste vriendinnen, ontwikkelde ze suïcidale gedachten naast allerlei andere zelfdevaluerende ideeën. Ze vond zichzelf stom en lelijk.
Ik vroeg wat Bas voor haar betekende en naar eigenschappen van hem die ze vooral zou gaan missen. Toen bleek dat ze eigenlijk maar heel weinig over hem wist. Ze realiseerde zich dat ze hem weliswaar een tijdlang terug wilde, maar begon toen te twijfelen of het echt om hem ging, of meer omdat ze ‘gewoon iemand nodig had’. Op deze manier beschreef ze spontaan de experimentele en onpersoonlijke kenmerken van haar relatiemet hem. We konden haar gevoelens van elkaar onderscheiden door te spreken over verschillen tussen verliefdheid en liefde, en tussen seksualiteitmet en zonder intimiteit.
Haar depressie verdween ten slotte helemaal nadat haar ex-vriend probeerde om haar weer te veroveren en ze hem de deur kon wijzen.
Ik bevestigde Christine in haar agressie toen ik zei dat ze wraak had genomen op haar ex-vriend. Dit beaamde ze volmondig en stralend van plezier.
Ze kreeg ruzie met enkele vriendinnen van haar opleiding, nadat deze een woning hadden betrokken zonder haar, terwijl ze van tevoren hadden afgesproken om iets voor met z’n drieën te zoeken. Ze vond het bijna onverdraaglijk dat ze buitengesloten werd en fantaseerde over wraak. Pas nadat ze weer wat rustiger kon nadenken, erkende ze dat ze zich weinig actief had opgesteld naar haar vriendinnen en dat die mogelijk dachten dat ze geen interesse meer had of dat ze hen niet meer de moeite waard vond. Ook vertelde ze over hoe beklemmend ze het vond om eventueel alleen te moeten wonen, omdat ze al onrustig werd als ze langer dan een uur alleen in een kamer zat.
Mijn interventies waren bedoeld omte voorkomen dat ze haar agressie op een destructieve manier zou gaan uitleven en om te zorgen dat ze alsnog woonruimte ging zoeken. Christine schreef zich in bij verschillende instanties en zocht contactmet een andere vriendin, met wie ze vervolgens tijdelijk een etage kon betrekken. Pas toen er meer rust in haar dagelijks leven was ontstaan, konden we dieper ingaan op haar angst omalleen te zijn en op – steeds terugkerende – situaties waarin ze zich buitengesloten voelde.
Deze niveaus werden niet bereikt, omdat Christine niet meer nieuwsgierig naar haar beweegredenen was nadat haar depressie eenmaal was verdwenen. In de eindfase stonden we stil bij haar gevoelens over beëindiging van de therapie en de dingen die ze geleerd had.
Haar studie verliep goed, ze vond eindelijk leuke woonruimte en ze werd een beetje verliefd op een nieuwe jongen. Ze vertelde ook dat ze diepere gesprekken met vrienden voerde en dat ze zelfs met een ouder iemand een vertrouwelijk gesprek had gevoerd in het café.
Christine liet over het algemeen weinig reflectief vermogen zien, terwijl ze in reactie op stress snel overging tot handelen als gevoelens haar dreigden te overspoelen. Toen ze haar rotgevoel wist uit te besteden aan haar ex-vriend, maakte zich een gevoel van opluchting van haar meester en was de depressie terstond verdwenen. De vraag is dan ook in hoeverre KPSP als zodanig heeft bijgedragen aan het positieve beloop. Christine lijkt in ieder geval geprofiteerd te hebben van de steun, die ze lopende de behandeling ook steeds beter van haar omgeving wist te vragen.
Ze toonde weinig behoefte om zichzelf te begrijpen, wat eerder voor jongere adolescenten kenmerkend is (Heuves, 2003). Dat ze zich vaak buitengesloten voelde, verwijst naar de normale angst dat de komst van een derde een vriendschap kan verstoren, maar als deze angst later een overtuiging wordt, is de prognose ongunstig (Britton, 1989).
De gevalsbeschrijvingen laten zien dat KPSP bij verschillende onderliggende dynamieken toegepast kan worden. Bij Elsa stonden vermijdende en afhankelijke trekken op de voorgrond. Ze had duidelijk angst iets te voelen en misschien zelfs iemand te zijn. Christine daarentegen hadmeer last van emotionele instabiliteit en een neiging tot ageren en uitbesteden van haar gevoel. Voor beide patiënten was dit hun eerste therapie-ervaring en de eerste keer dat zij hun psychologische binnenwereld beter leerden kennen. Ze reageerdenmet verwondering en gingen allebei vitaler de toekomst tegemoet. Alleen al het aanspreken en versterken van hun mentaliserende vermogen vergrootte hun mogelijkheden tot zelfsturing en -ontplooiing.
|
1. Dilemma afhankelijkheid–onafhankelijkheid in relaties staat centraal en kan zich op alle bespreekniveaus manifesteren |
|
|
2. Progressie wordt bereikt door focus op de ontwikkelingsbehoefte via: |
a. adequate steun en structuur; b. actieve, soms directieve houding van de therapeut |
|
3. Interrelationele patronen snel herkenbaar en bespreekbaar vanwege: |
a. veel relationele veranderingen in deze leeftijdfase (niveau 3); b. belang dat veel adolescenten zelf hechten aan relaties en de invloed van relaties op stemming; c. veelheid aan oefensituaties |
|
4. Interne interpersoonlijke relaties (niveau 6) vaak nog in directe omgeving beschikbaar: |
biedt mogelijkheid tot correctie en differentiatie van eenzijdige projecties en belevingen |
|
5. Therapeut vaak voorbeeld of primair identificatiefiguur doordat deze relationele deelbehoeften van de adolescent invult. |
Voor KPSP bij adolescenten geldt een aantal kenmerken (zie tabel 2). Dat de therapie kortdurend is, sluit goed aan bij het eeuwige dilemma van afhankelijkheidsbehoefte enerzijds en de behoefte aan meer onafhankelijkheid van een adolescent anderzijds (Ruggiero, 2006). KPSP laat ruimte voor directieve interventies, die goed aansluiten bij de ontwikkelingsbehoefte van de adolescent. De adolescentie betreft een periode van veel dynamiek en soms crises, waarvan sommige noodzakelijk zijn voor groei. De therapeut steunt dan door als helpend ego heftige affecten te containen, materiaal te ordenen en nuances aan te brengen. Een actieve houding van de therapeut voorziet ook in de behoefte van de adolescent om zich te identificerenmet een belangrijke ander, van wie bepaalde eigenschappen afgekeken en geïnternaliseerd kunnen worden. Typerend voor adolescenten is dat ze geneigd zijn deze rol eerder aan de therapeut dan aan hun ouders toe te bedelen (Lanyado, 2009).
De focus op de relationele context van hun klachten biedt volop aanknopingspunten voor de therapie. De patiënt doet een nieuwe ervaring op die kan worden geïnternaliseerd en getransformeerd naar huidige gehechtheidsfiguren en relaties. Adolescenten bevinden zich in het gezin van herkomst, op school, in clubverband en tijdens hun studie voortdurend in situaties waarin ze kunnen oefenen met nieuwe vaardigheden en inzichten. De patiënt leert de invloed van destructieve relatiepatronen uit het verleden te herkennen, in de hoop dat herhaling ervan in het heden voorkomen kan worden. Als het lukt om in psychotherapie de ontwikkelingsstagnatie in de adolescentie op te heffen kan een aanzienlijke persoonlijkheidsverandering teweeggebracht worden (Blos, 1979).
De mate waarin de problematiek structureel van aard is, kan bij depressieve adolescenten soms moeilijk worden vastgesteld. Dit komt ten eerste vanwege het toestandsbeeld: depressieve klachten werken onder andere zwartwitdenken en afhankelijkheid in de hand, waardoor tijdens een klinische beoordeling de indruk gewekt kan worden dat het ontwikkelingsniveau lager is dan feitelijk bereikt is voor het begin van de depressie. Ten tweede speelt de flexibiliteit van het voortgaande ontwikkelingsproces (Cicchetti & Rogosch, 2002) een rol: sommige verschijnselen, zoals depressie, delinquentie, autoriteitsconflicten en snel wisselende vriendschappen, kunnen juist voorkomen in de overgang naar een rijper niveau van functioneren (Kernberg, Weiner & Bardenstein, 2000). Feenstra en Hutsebaut (2009) geven aan dat persoonlijkheidsproblematiek wel betrouwbaar gediagnosticeerd kan worden en waarschuwen voor onderdiagnostiek.
Het is nuttig omte beginnenmet een kortdurende behandeling en ombij persistentie of terugkomen van de klachten tot een langerdurende behandeling te besluiten, zoals bij Elsa. Dit geldt temeer als de ontwikkeling gestagneerd is doordat patiënt overwegend inadequate afhankelijkheidsrelaties heeft gekend. Dat langerdurende psychoanalytische psychotherapie een waardevol behandelaanbod kan zijn, bleek uit onderzoek van Tonge, Pullen, Hughes en Beaufoy (2009), die vonden dat bij adolescenten met ernstige psychische stoornissen psychoanalytische psychotherapie na twaalf maanden een significant beter behandelresultaat gaf dan treatment as usual. Deze bevinding ondersteunt een eventuele beslissing om KPSP na 16 weken te verlengen. Tegelijkertijd komt toevoeging vanmedicatie steedsmeer in beeld als de depressieve klachten aanhouden en ernstig zijn (Compernolle, 2011).
Een minpunt van KPSP is dat deze behandelmethode niet systematisch onderzocht is in deze leeftijdsgroep. Er zijn vragen over de toepasbaarheid en de effectiviteit. Kunnen jonge adolescenten, die geringeremetacognitieve capaciteiten hebben dan de oudere leeftijdsgroep, effectief behandeld wordenmet KPSP? Is de effectiviteit even groot bij jongens als bijmeisjes?Wanneer is ouderbegeleiding geïndiceerd en hoe werkzaam is deze? Het verdient eveneens aanbeveling omkenmerkende afweerstijlen (Van, Dekker, Peen, Abraham & Schoevers, 2009) en relatiepatronen te omschrijven, teneinde doelgerichte interventies voor deze leeftijdsgroep te formuleren.
Onze voorlopige indruk is dat KPSP zich goed leent voor de behandeling van depressies bij adolescenten. De steunende en kortdurende aard van de therapie sluit goed aan bij adolescenten, omdat deze volop in ontwikkeling zijn en een steunende attitude bij hun ontwikkelingsbehoefte past. Focus op de relationele context spreekt hen aan, omdat ze volop bezig zijnmet nieuwe en uiteenlopende relaties, waarin vaardigheden geoefend kunnen worden. Het ontwikkelingsperspectief met oog voor afweerstijlen en stagnatie als gevolg van herhaling van vroegere relatiepatronen in het heden, biedt mogelijkheden voor het verlenen van inzicht. KPSP kan daarom beschouwd worden als een waardevolle aanvulling op het bestaande behandelaanbod. Maar nu moet eerst de effectiviteit van deze benadering verder worden onderzocht en moeten specifieke interventies nader worden omschreven.
linda dil, (kinder- en jeugd)psychiater, psychoanalytisch psychotherapeut, is werkzaam bij Arkin in Amsterdam.
rien van, psychiater en psychoanalytisch psychotherapeut, werkt als opleider psychiatrie bij Arkin in Amsterdam.
Correspondentieadres: linda.dil@puntp.nl
