Op de 5e februari van dit jaar ontmoette ik Scott Miller voor een interview in Utrecht, waar hij op een bijeenkomst van Reflectum een workshop had gegeven aan een zaal vol therapeuten, met als onderwerp: ‘Hoe kunnen wij betere therapeuten worden?’ Miller reist al jaren de wereld over om zijn Client-directed outcome-informed therapy (CDOI) uit te dragen. De wijze waarop hij zijn boodschap verkondigt – je vraagt je soms af of je toehoort bij een lezing of dat je per ongeluk bent beland bij de show van een stand-up comedian – blijft niet onbesproken onder therapeuten. Sommigen dragen hem op handen, anderen houden het na één one-man show voor gezien. Te uitgesproken vorm kan de inhoud soms in de weg staan en dat is jammer genoeg vaak het geval bij Miller.
Miller is medeauteur van verschillende artikelen en boeken, waaronder The heroic client (Duncan, Miller & Sparks, 2004). Daarin wordt op prikkelende wijze een paradigmaverschuiving bepleit en empirisch onderbouwd. Die verschuiving houdt in: wij dienen als therapeuten de rol van deskundige los te laten en de cliënt te gaan zien als onze gids in de therapie. De essentie van deze benadering is een actieve bijdrage van de cliënt aan het therapieproces, meestal in de literatuur beschreven als practice-based evidence. De inbreng van de cliënt en de kwaliteit van diens bijdrage aan het therapieproces hebben lange tijd geen aandacht gekregen in onderzoek, maar inmiddels blijkt dat deze cliëntfactoren een essentiële bijdrage leveren aan het succes van therapie (Lambert, 2004; Duncan en anderen, 2004; Duncan, Miller, Wampold & Hubble, 2010).
Duncan, Miller en Sparks hebben de CDOI-methode ontwikkeld, waarbij de cliënt systematisch om feedback wordt gevraagd, zowel over de voortgang van de therapie als over de therapeutische relatie. Deze feedback wordt grondig uitgevraagd en openlijk besproken. In de praktijk ziet werken met CDOI er als volgt uit: de therapeut vraagt de cliënt iedere sessie twee zeer beknopte vragenlijsten in te vullen. De eerste is de Outcome rating scale (ORS). Deze wordt ingevuld aan het begin van de sessie en meet de vooruitgang of verandering, zoals ervaren door de cliënt, in vergelijking met de vorige sessie. De tweede is de Session rating scale (SRS), die wordt ingevuld vlak voor het einde van de sessie en waarin wordt gevraagd naar hoe de cliënt de therapeutische relatie in deze sessie heeft ervaren. De therapeut krijgt en houdt op deze manier continu zicht op hoe de cliënt de verandering en de relatie inschat. Dit geeft de therapeut de mogelijkheid om zijn houding, aanpak of (relationele) stijl aan te passen aan wat de cliënt voor zichzelf als essentieel beschouwt in het therapieproces. Onduidelijkheden, miscommunicaties, negatieve ervaringen en/of gevoelens van de cliënt komen zo eerder aan het licht en kunnen openlijk besproken worden.
CDOI vraagt niet alleen een actievere rol van de cliënt, maar ook een investering van de therapeut: het therapieproces, de therapeutische relatie en de bijdrage hieraan van zowel cliënt als therapeut bespreekbaar (durven) maken. Okiishi, Lambert, Nielsen en Ogles (2003) lieten zien dat therapeuten die zich bewust richten op de wensen en verwachtingen van de cliënt en die vervolgens in staat zijn zich op flexibele wijze aan te passen aan de behoeften van de cliënt, de beste resultaten bereiken. Zulke therapeuten zijn in staat cliënten werkelijk te betrekken in het therapieproces en ze zijn sensitief voor wat werkt voor deze specifieke cliënt. De persoonlijke voorkeur en de individuele theorie van verandering van iedere afzonderlijke cliënt krijgen in deze benadering een grote rol toebedeeld.
Sinds mijn eigen opleiding psychotherapie zijn de vragen ‘Hoe kunnen wij betere therapeuten worden’ en ‘Wat is daarvoor nodig in onze opleiding’ mij het meest blijven boeien. Ik werk als psychotherapeut al enige tijd met de genoemde feedbackinstrumenten en blijf mij keer op keer verbazen over de positieve invloed ervan op het therapeutische proces en op de relatie. Cliënten krijgen inspraak, kunnen opheldering geven of hun ongenoegen tonen, ze voelen zich betrokken bij het therapieproces en therapeut en cliënt ervaren de therapie meer als een ‘gezamenlijke onderneming’. Zelf gebruik ik de lijsten vooral als een hulpmiddel om het gesprek over ‘Wat gebeurt er in het hier en nu?’ op gang te brengen, bijvoorbeeld wanneer ik het gevoel heb dat de therapie stagneert of wanneer ik vraagtekens heb bij onze relatie. Mijn ervaring is dat het gebruik van de lijsten naast opheldering over ‘Doen we wat helpend is voor jou?’ ook kan leiden tot een verdergaande exploratie, bijvoorbeeld van relationele thema’s van de cliënt of van patronen die zijn ontstaan in de therapeutische relatie tussen therapeut en cliënt. Het gebruik van de lijsten blijkt op specifieke momenten in de therapie een laagdrempelige en weinig bedreigende manier om moeilijk bespreekbare onderwerpen uiteindelijk toch openlijk met elkaar te kunnen onderzoeken. Dit vraagt ook om de nodige zelfreflectie en openheid van de kant van de therapeut over het eigen aandeel in de relatie. En zelfonthulling van de kant van de therapeut leidt er vaak toe dat cliënten het nog onuitgesprokene eerder durven te delen. Ik zou de instrumenten zelf beschrijven als een uitermate effectief hulpmiddel om een stevige therapeutische relatie op te bouwen, waarin het mogelijk is te blijven exploreren wat van belang is in het hier en nu en waarin naast de bijdrage van de cliënt ook de bijdrage van de therapeut aan de relatie openlijk besproken en onderzocht wordt.
Ik hoopte met het interview vooral meer te weten te komen van Millers recentste ideeën en inzichten over het gebruik van feedback in de klinische praktijk en de betekenis ervan voor het opleiden en trainen van therapeuten. Kortom: over hoe feedback ons kan helpen een betere therapeut te worden.
MR: Kunt u zich nog herinneren wanneer u zich voor het eerst realiseerde hoe belangrijk het kan zijn feedback te vragen aan cliënten over de therapie en over de relatie?
SM: Dat zal een jaar of vijftien geleden geweest zijn. Ik zag een cliënte al een tijdlang wekelijks en ik kreeg steeds sterker het gevoel dat de therapie niet liep, dat de therapie haar feitelijk niet hielp. Ik had al eens iets gelezen over cliënten feedback vragen over hoe zij de therapie ervaren, wat voor hen werkt en wat niet. En het was mijn gevoel te falen bij deze cliënte dat mij ertoe bracht de stoute schoenen aan te trekken en haar te vragen naar haar gevoelens over de therapie en daarmee ook naar mijn aandeel in de therapie.
MR: Weet u nog wat de feedback u toen opleverde?
SM: Het gaf mij vooral meer zelfvertrouwen. Een nieuw vertrouwen dat het me niet meer zo snel zou gebeuren dat ik zo lang zou worstelen in therapie, zonder te weten of we op het goede spoor zitten en of ik deze cliënt wel het juiste bied. Tot dat ene moment had ik mijn gevoelens van falen vooral genegeerd, in de veronderstelling dat we uiteindelijk wel iets zouden bereiken als ik maar vast zou houden en door zou gaan. Maar achteraf bezien had ik veel vaker en veel eerder een moment van reflectie in moeten bouwen en samen met de cliënt stil moeten staan bij ‘Werkt het wat we nu doen?’
MR: Wat heeft u in de loop der jaren van uw cliënten geleerd, over therapie maar ook over u zelf?
SM: Wat me het meest trof en verbaasde, was eigenlijk vooral dat ik op momenten kon denken dat een sessie goed was verlopen terwijl de cliënt daar een heel ander idee over had. Maar ook dat ik kon denken dat een cliënt niet vooruitging terwijl dit wel het geval was. Oftewel: mijn perceptie van kritieke momenten in de therapie sloot vaak niet aan bij de perceptie van de cliënten zelf. De feedback die ik hierover van hen kreeg, maakte het mij mogelijk mijn blik te wijzigen en ook te veranderen in aanpak of houding, als dat nodig was. Ik kon mijn cliënten beter helpen doordat ik aan kon sluiten bij wat voor hen werkt. Voor mij heeft goede therapie te maken met het vermogen je aan te kunnen passen aan datgene wat op dat moment voor de cliënt van belang en werkzaam is.
MR: Bestaat niet het risico dat therapeuten de SRS en ORS slechts zien als ‘weer een nieuwe methode’ of als ‘iets extra’s’ dat ze moeten toepassen in de sessie, terwijl het naar mijn idee toch eerder gaat om een verandering in de houding van de therapeut? Feedback vragen betekent volgens mij ook je als therapeut kwetsbaar op durven stellen. Wat zijn uw ideeën hierover?
SM: Waarschijnlijk is een zekere verandering in houding nodig. Therapeuten hebben de neiging hun effectiviteit in therapie te overschatten. De gemiddelde therapeut gaat ervan uit dat hij bij 80% van zijn cliënten effectief is. Maar het echte cijfer ligt dichter bij 50%. Gebruikmaken van feedback in therapie vraagt om enige nederigheid van de therapeut en om de bereidheid jezelf en de relatie te exploreren. En is het een methode? Ja, de vragenlijsten die je gebruikt, zijn een middel of een methode om feedback van de cliënt te krijgen. Persoonlijk denk ik dat we pas aan het begin staan van een revolutie in ‘meten’ van proces en effecten van therapie. Mijn hoop is dat er nog veel betere en exactere meetinstrumenten ontwikkeld zullen worden dan de SRS en ORS. Onze instrumenten noem ik altijd ‘het botermes’ en nog lang geen ‘vleesmes’.
Maar wanneer mensen zeggen: ‘Het is slechts een nieuwe methodiek’, dan ben ik het daar niet mee eens. We gaan niet uit van een specifieke theorie van verandering. Het maakt niet uit vanuit welke theoretische achtergrond of overtuiging je werkt: psychodynamisch, cognitief, cliëntgericht et cetera. Waar het om gaat, is dat de cliënt een goede relatie met jou als therapeut ervaart en dat je weet of cliënten verbeteren. En dat is alleen mogelijk door de cliënt hierover te bevragen.
MR: Weet u uit onderzoek of het gebruik maken van feedback met behulp van de SRS en ORS een blijvend effect heeft? Ik vroeg mij af wat er gebeurt als therapeuten stoppen met het gebruik van de vragenlijsten; neemt hun toegenomen effectiviteit dan weer af?
SM: Dat is een interessante vraag en een onderwerp waar we op dit moment meer over te weten willen komen. Beschikbaar bewijs uit onderzoek toont aan dat de manier waarop we nu feedback ‘aanbieden’ aan therapeuten niet resulteert in een leerproces of in structurele verandering bij therapeuten. En uiteindelijk zou de aandacht hier wel naar uit moeten gaan: therapeuten zouden niet de rest van hun loopbaan afhankelijk moeten zijn van lijsten als de ORS en SRS om op een bepaald niveau te functioneren. Het uiteindelijke doel is toch dat therapeuten beter worden, werkelijk groeien in wat ze doen.
MR: Als we echt betere therapeuten willen worden, zou de aandacht meer moeten liggen bij een persoonlijk relationeel leerproces van de therapeut?
SM: Er zijn over de hele wereld verschillende experts die onderzoek hebben gedaan naar de vraag hoe mensen het best leren van feedback. De Zweedse psycholoog Anders Ericsson spreekt van deliberate reflective practice (Ericsson, Charness, Feltovich & Hoffman, 2006). Het is niet genoeg om alleen maar feedback te krijgen en die te bespreken in de sessie met de cliënt. Dat zal alleen effect hebben op het contact in het hier en nu, maar het heeft geen blijvend effect op mijn volgende contact met mijn volgende cliënt. Om echt te kunnen leren van de feedback die ik ontvang, is er nog iets extra’s nodig. Als therapeut zal ik werkelijk iets moeten doen met de feedback die ik heb gekregen. In de praktijk betekent dit: bewust de tijd nemen om te reflecteren op wat er precies gezegd en gebeurd is in het contact. En vervolgens de betekenis hiervan voor de cliënt, de therapeut en de relatie onderzoeken en hier een beschrijving of plan van maken en dit meenemen en wederom op een zeer bedachtzame en bewuste manier toepassen in de volgende contacten. Als therapeuten dat nalaten, zal het leerproces niet worden gegeneraliseerd.
MR: Hoe zou, met al deze kennis in uw achterhoofd, volgens u een training voor therapeuten van nu eruit moeten zien?
SM: Ik gooi hoogstwaarschijnlijk mijn eigen glazen in, maar ik ga toch het volgende zeggen. Ik heb de afgelopen jaren mijn brood verdiend door de wereld over te reizen en grote groepen therapeuten in workshops van zes uur kennis te laten maken met de toepassing van de SRS en ORS. Maar onderzoek is hier zeer helder over: deze vorm van training leidt niet tot ontwikkeling van vaardigheden. De workshops hebben hun invloed; mensen raken geïnteresseerd en worden enthousiast. Maar voor structurele ontwikkeling van therapeutische vaardigheden en voor het beklijven en internaliseren van het geleerde zijn veel kortere en intensievere trainingen nodig. Uit onderzoek blijkt dat mensen hun cognitieve scherpte al na 45 minuten verliezen. Als we het op de effectiefste manier zouden doen, dan zouden we een specifieke vaardigheid aanleren, niet langer dan 30 minuten, dan een rustpauze, vervolgens opnieuw oefenen van de vaardigheid, feedback ontvangen, dan een pauze enzovoort. En wanneer je het gevoel hebt de vaardigheid onder de knie te hebben kan het geleerde, mits passend, ook gebruikt of toegepast worden in een andere context. Dus voor een therapeut: het oefenen van de vaardigheid bij bijvoorbeeld een vijandige cliënt, bij een afhankelijke cliënt et cetera.
MR: Wordt deze intensieve en specifieke manier van trainen ook al in de praktijk gebracht?
SM: In de medische wereld gebeurt dit al veel. En ook de training van piloten is op deze manier opgebouwd. Ik denk dat in onze westerse cultuur leren en trainen nog vaak op een zeer traditionele manier gebeurt. Er wordt nog steeds geen gebruikgemaakt van dertig jaar onderzoek naar hoe je mensen het beste kunt opleiden tot deskundigen op hun vakgebied. Van groot belang daarin is een omgeving waarin het maken van fouten gestimuleerd wordt. Mijn zoontje is acht jaar oud en bij hem op school wordt gebruikgemaakt van een totaal ander model van leren vergeleken met mijn eigen schoolervaringen. Wij werden opgeleid om met het juiste antwoord te komen en als je het antwoord niet had, was het niet de bedoeling dat je je mond open deed; je zat met je armen over elkaar en zweeg. De school van mijn zoontje moedigt kinderen aan te spreken, ook als ze iets niet zeker weten; fouten mogen maken wordt als belangrijk onderdeel van het leerproces gezien.
MR: Voor uw zoontje is het iets volledig natuurlijks openlijk fouten te kunnen maken. En als ik u beluister is het van belang om deze leeromgeving al zo vroeg mogelijk te introduceren?
SM: Ik denk dat de eerste en belangrijkste voorwaarde om je te kunnen ontwikkelen tot expert in het vak van therapeut is, dat je de kans krijgt te leren in een omgeving waarin je je kwetsbaar op kunt stellen, waarin je fouten mag maken en deze ook openlijk kunt bespreken met anderen. En juist in het begin van onze therapieopleiding proberen we zo veel mogelijk om fouten te voorkomen, om het allemaal goed te doen. Maar ook voor ervaren therapeuten en trainers is het vaak lastig je kwetsbaar op te stellen in de les of in supervisie; hoe meer ervaring je hebt, des te meer van je verwacht wordt dat je overal een antwoord op hebt. Je wordt als trainer meestal meer gewaardeerd door leerlingen wanneer je alle antwoorden hebt dan wanneer je missers of de vraagtekens die je natuurlijk nog steeds hebt, laat zien.
MR: Is het mogelijk om, als afsluiting van dit gesprek, feedback vragen, geven en ontvangen uit te proberen, als een beknopte illustratie? Ik zou dan aan u willen vragen mij feedback te geven op hoe ik het interview heb afgenomen. Is dat goed?
SM: Dat is goed. Waar zou ik dan feedback op geven?
MR: Misschien vergelijkbaar met de SRS voor therapiesessies? Dus op drie aspecten: ‘Hoe was het contact?’; ‘Hebben we wat u betreft gesproken over wat voor u belangrijk was?’ en ‘Hebben we dat gedaan op een manier die voor u prettig was?’
SM: Ik zou zeggen dat al deze drie punten goed waren…
MR: Maar serieus; dit is mijn eerste interview en ik zou echt graag van u willen leren. Hoe vond u dat ik u interviewde, wat was prettig voor u en wat was niet prettig in uw ogen? Dus wat mij betreft bent u zo kritisch mogelijk. Kunt u me beoordelen per punt op een schaal van 0 tot 10?
SM: Dan zou ik zeggen: 9 op de relatie, 9 op onderwerpen en 8 op aanpak. Ik vind het heel interessant waar we over gesproken hebben, het waren voor mij belangrijke onderwerpen die je aansneed en ik ervaar je als een plezierig persoon in het contact.
MR: En het verschil? Wat maakt dat u uitkomt op een 8 voor de aanpak?
SM: Ik denk… als de vragen van te voren meer waren voorbereid dan zou het misschien aan het einde een bevredigender gevoel geven.
MR: Bedoelt u als ik bijvoorbeeld een lijst had gehad en zo meer structuur had aangebracht?
SM: Ja, ik denk het wel.
MR: En wat zou daarvan het effect op u zijn geweest denkt u?
SM: Misschien had ik dan voor mezelf wat meer een gevoel van focus of richting gehad in het interview, meer zicht op ‘Waar gaan we precies naartoe?’
MR: Wat zou ik in een volgend interview volgens u kunnen doen om op 9 voor aanpak uit te komen?
SM: Ik denk bijvoorbeeld aan het samen van te voren afstemmen wat we beiden zeker aan de orde willen laten komen en dat we iets afspreken over hoe we het interview gaan inrichten. Dat doet me denken aan mijn workshops. Als mensen mij voor de eerste keer zien in de workshop, dan denken ze: deze man is wild, grappig, gek en alles wat hij doet is spontaan, in het moment. Totdat ze me voor de tweede keer zien. Dan denken ze nog steeds: hij is wild en grappig, maar ook: die hele show is één grote act. Want de waarheid is dat ik alles van te voren heb gepland; niets wat tijdens mijn workshops gebeurt, is spontaan.
MR: Gebruikt u voor uw workshops ook de feedbackformulieren?
SM: Nee, maar wat ik wel doe, is wat genoemd wordt process recall. Na iedere workshop neem ik de tijd, meestal de volgende ochtend, om terug te blikken op belangrijke momenten tijdens de workshop. Was het publiek betrokken, wat waren grappen waar om gelachen werd, wat sloeg aan en wat niet enzovoort. En alles wat van belang is, schrijf ik op; ik heb lijsten van belangrijke onderzoeken, resultaten en grappen. En dan, voordat ik opga voor de volgende workshop, pak ik die lijsten erbij en neem ze door.
MR: Ik begrijp het: uw workshops zijn iets minder spontaan dan wij waarschijnlijk allemaal denken. Ze zijn in feite volledig gepland.
SM: Ja, volledig. En dit kun je alleen weten als je me twee keer hebt gezien…
We sluiten het interview af, ik bedank Scott Miller voor het interview en voor zijn feedback en besluit hem toch maar niet te vertellen dat ik in mijn tas naast me een volledig tot in detail uitgewerkte lijst heb met vragen voor het interview evenals een geprepareerde Interview rating scale die ik van te voren al had gemaakt en netjes uitgeprint. Ik laat hem liever in de waan dat mijn interview volledig spontaan was…
