Waarom keken wij deze zomer allemaal zo graag naar psychotherapeut Paul (acteur Jacob Derwig) in de NCRV-serie ‘In Therapie’? Collega-therapeuten raakten er niet over uitgepraat en dan vooral over Pauls eigen worstelingen, zichtbare onzekerheden en klungeligheid in de therapiekamer. De mens en de therapeut verweven. Ik merkte zelf vooral dat ik mijn werk weer meer ging waarderen, alsof ik met iets rechtere rug de eigen werkplek betrad. Paul werd voor mij een tijdlang een imaginaire gesprekspartner die ik meenam in mijn sessies. Als ik na een gesprek kritisch was over mijn eigen inbreng dan was ik daarin net even wat milder dan anders, ‘want ook Paul tast soms in het duister, ook hij is zoekende of slaat de therapeutische plank soms volledig mis’. Of zoals een collega het verwoordde: ‘Doordat ik Paul zo aan het werk zie, durf ik meer risico te nemen of iets uit te proberen wat ik eerder niet zo snel zou doen.’
Misschien zou je kunnen zeggen dat Paul de eerste is die zijn deur wagenwijd voor ons heeft opengezet en – in het volle licht – een psychotherapeut laat zien met al zijn kwetsbaarheden. Want elkaar laten zien hoe je nu echt precies te werk gaat, is iets wat psychotherapeuten niet gewend zijn; de deur zit toch meestal stevig dicht. Natuurlijk is dat ook inherent aan ons werk; de cliënt krijgt juist de ruimte vrijuit te spreken vanwege die dichte deur. De privacy van de cliënt moet het uitgangspunt zijn. Maar als ik de reacties van therapeuten om mij heen beluister, had ‘deze blik in de therapiekamer’ niet alleen een louterend, rustgevend effect, maar hij maakte ook dat we aan het denken werden gezet over de eigen houding en aanpak in de beslotenheid van onze sessies. We raakten meer en gemakkelijker met elkaar in gesprek over eigen onzekerheden en gevoeligheden, over het waarom of de betekenis van bepaalde interventies of keuzes, over verschillen en overeenkomsten. En ook cliënten maakten de therapie, de therapeut en daarmee de relatie meer tot onderwerp van gesprek door, weliswaar vaak schoorvoetend, te beginnen over ‘In therapie’. Soms vraag ik mij wel eens af wat het op zou kunnen leveren als het vanzelfsprekender zou worden voor psychotherapeuten om hun werk en daarmee zichzelf zichtbaarder te maken voor anderen, voor cliënten en voor collega’s.
De (on)zichtbaarheid van de psychotherapeut is de laatste jaren een groeiend onderwerp van gesprek. En voor veel therapeuten ook van zorg. Routine monitoring en outcome measurement, het evalueren en inzichtelijk maken van onze therapieresultaten, maar ook van het therapieproces en de therapeutische relatie, het is inmiddels gemeengoed in de meeste GGZ-instellingen. Zoals Gomperts schrijft in ‘Cijfers en verhalen’, het artikel dat dit nummer opent: ‘Voor zorgmanagers, ziektekostenverzekeraars en de overheid is het adagium “meten is weten”.’ Bekeken door een wetenschappelijke bril kan juist deze specifieke ‘trend in meten’ een bijdrage leveren aan het beantwoorden van de belangrijkste vragen in de huidige wereld van psychotherapieonderzoek. We weten uit effectonderzoek dat therapie werkt, we weten alleen nog steeds niet hoe therapie precies werkt. En om dat laatste te onderzoeken is het nodig het therapieproces van binnenuit en op continue basis te volgen. Als we willen weten wat het is dat ons als beroepsgroep onmisbaar maakt bij het behandelen van psychische problemen, dan zullen we volgens mij om te beginnen bereid moeten zijn te laten zien wat we precies doen en de cliënt bevragen over hoe hij of zij ervaart wat we doen.
In het laatste nummer van de jaargang 2010 zijn vier bijdragen opgenomen die te maken hebben met het zichtbaar en/of meetbaar maken van ons werk. Hafkenscheid schrijft over routine monitoring, een relatief nieuwe werkwijze die lange tijd ongebruikelijk is geweest in de geestelijke gezondheidszorg. Bij routine monitoring gaat het niet om de gemiddelde werkzaamheid van een behandelmethode maar om de effectiviteit van de behandeling van één individu. Anders gezegd, de vraag is: hoe effectief heeft deze therapeut bij deze cliënt deze behandeling vormgegeven en uitgevoerd. De auteur beschrijft een pilot study waarin de bruikbaarheid van twee specifieke monitorinstrumenten, de Outcome rating scale (ORS) en de Session rating scale (SRS) wordt nagegaan. Dit zijn twee korte vragenlijsten die de ervaren kwaliteit van het leven ‘buiten de therapie’ en de ervaren kwaliteit van de relatie ‘binnen de therapie’ in kaart brengen. Er worden enkele psychometrische kenmerken van de Nederlandse versies van de ORS en SRS gepresenteerd. De resultaten wijzen op een goede betrouwbaarheid van beide instrumenten. Om de beleving van een bepaalde sessie van de therapeut te vergelijken met de beleving van de patiënt is gebruikgemaakt van de Therapist satisfaction scale (TSS). Hafkenscheid benadrukt dat eventuele verschillen in beleving juist aanknopingspunten bieden voor een vruchtbaar gesprek tussen cliënt en therapeut over het waarom van hun verschil in beleving.
In Forum wordt Scott Miller geïnterviewd. Hij heeft de ORS en SRS samen met Barry Duncan ontwikkeld. Miller heeft zich de laatste jaren bijna volledig toegelegd op het wereldwijd informeren en enthousiasmeren van therapeuten om client-directed outcome-informed (CDOI) te gaan werken. In het interview zegt hij dat therapeuten de neiging hebben hun effectiviteit te overschatten. De enige manier waarop we een realistischer beeld kunnen krijgen van werkelijke verbetering van de cliënt is volgens Miller door direct om feedback te vragen. De laatste tijd gaat zijn aandacht meer uit naar hoe wij betere therapeuten kunnen worden. De ervaring leert namelijk dat het gebruik van feedback vragenlijsten alléén niet leidt tot een structureel leerproces bij therapeuten.
In de rubriek ‘Gelezen’ vindt u een recensie over het nieuwste boek van Duncan. Hoewel de samenwerking tussen Miller en Duncan is afgebroken –naar het schijnt vanwege een verschil van mening over hoe je jezelf verkoopt als therapeut – lijkt hun inhoudelijke zoektocht zich opnieuw in dezelfde richting te vervolgen, alsof ze elkaar hoe dan ook haarscherp in de gaten blijven houden. Duncan gaat in ‘On becoming a better therapist’ ook verder dan louter een pleidooi voor het gebruiken van feedback. Hij doet verschillende aanbevelingen over hoe wij ons kunnen blijven ontwikkelen, aanbevelingen die de recensent overigens weinig kunnen bekoren. Misschien zijn we de jarenlange strijd om ‘de beste methode’ aan het ontgroeien en ontstaat nu ruimte voor een nieuwe en mogelijk relevantere vraag: hoe kunnen wij therapeuten het beste opleiden?
In het eerdergenoemde artikel van Gomperts krijgen we de kans een blik in de therapiekamer te werpen, in een terugblik, na afronding van de therapie. Hij interviewde drie excliënten die deel hebben uitgemaakt van een grootschalig effectonderzoek naar langdurige psychoanalytische psychotherapie. Gomperts beoogt de cijfers beter te kunnen begrijpen door zowel cliënten als therapeuten terug te laten kijken en over hun ervaringen in de therapie te laten vertellen. Uit deze reflecties achteraf blijkt duidelijk dat er verschil van beleving kan bestaan over de therapie tussen cliënt en therapeut. Het is vooral interessant dat dit gedurende de therapie onopgemerkt is gebleven en dus geen onderwerp van gesprek is geweest. Hoe waardevol zou het kunnen zijn om al tijdens de therapie te evalueren en reflecteren, waardoor dat wat naar boven komt in het hier en nu geëxploreerd en besproken kan worden?
Verder in ‘Forum’ de gedeeltelijke vertaling van een artikel van Allen Frances dat eerder is gepubliceerd in Psychiatric Times. Frances, in de jaren negentig voorzitter van de taakgroep DSM IV, laat zich zeer kritisch uit over de voorlopige versie van de DSM V, die recent openbaar is gemaakt. Zijn zorg richt zich vooral op de verbreding van diagnoses in de nieuwe DSM. Volgens hem zullen hierdoor veel ‘vals-positieve’ diagnoses worden gesteld. Mensen die psychisch gezond of normaal zijn krijgen volgens de nieuwe criteria een stoornis gediagnosticeerd en zullen dan onnodig worden behandeld. Een schrikbeeld volgens Frances. Hij zet in zijn artikel de slechtste aanbevelingen voor de DSM-V op een rij. De definitieve DSM V zal naar verwachting verschijnen in mei 2013, na vele jaren werk door honderden deskundigen over de hele wereld.
Als afsluiting van Forum een column van Van Kalmthout, die een pleidooi houdt voor herformulering van de identiteit van de psychotherapie. Als we onze unieke bijdrage willen blijven leveren dan zijn we genoodzaakt duidelijkheid te verschaffen over wat psychotherapie precies inhoudt.
