‘Cognitive-behavioral therapy in groups’ verscheen voor het eerst in 2006 en is nu ook als paperback verkrijgbaar, waardoor het boek waarschijnlijk voor een breder publiek toegankelijk wordt. Alle drie de auteurs zijn ervaren cognitieve gedragstherapeuten die veel protocollair werken. Bij cognitief-gedragstherapeutische protocollen is de inhoud van de behandeling in grote lijnen van te voren bepaald en staat de toepassing van bewezen effectieve technieken voorop; dit in tegenstelling tot ‘inzichtgevende’ psychotherapieën, die het therapeutisch proces als het wezenlijke bestanddeel van een goede therapie beschouwen.
Protocollen zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor individuele behandeling, maar zijn later geadapteerd voor groepsbehandeling. Uit onderzoek blijkt dat veel klachten ook in deze setting effectief met protocollen behandeld kunnen worden. Toch plaatsen de auteurs enkele kanttekeningen. Groepsprotocollen neigen ertoe de strategieën en interventies van de cognitieve gedragstherapie (CGT) toe te passen op een collectie van individuen. Zij berusten op de aanname dat groeps-CGT hetzelfde is als individuele CGT, alleen dat het niet om één persoon gaat maar om meerdere. CGT-groepen zijn ‘gestructureerde’ groepen die de focus leggen op van te voren bepaalde zittingsactiviteiten met specifieke technieken. Procesgroepen zoals groepsdynamische psychotherapiegroepen richten zich daarentegen op de hier-en-nu-interactie. De auteurs stellen dat het groepsgebeuren bij groepstherapie altijd de motor van verandering is, maar in de meeste CGT-groepen wordt geen rekening gehouden met het feit dat de interventies worden geplaatst in een interacterende en evoluerende groep. Veel CGT-protocollen veronachtzamen volgens de auteurs de ‘relationele’ component in groepen die de effectiviteit van de interventies kan ondersteunen of juist blokkeren. Groepsprotocollen geven nauwelijks antwoord op vragen als ‘Hoe selecteer je mensen voor groepstherapie?’, ‘Welke leiderschapsstijl is het beste?’, ‘Wat doe je als iemand elke week de zitting domineert?’, ‘Wat doe je als iemand altijd zwijgzaam is?’ – vragen die in de uitgebreide literatuur over groepsdynamica al veel eerder aan bod kwamen. In dit boek trachten de auteurs antwoord te geven op deze vragen en daarmee de kloof te overbruggen tussen de in de cognitief-gedragstherapeutische protocollen beschreven toepassing van technieken en het proces dat in elke groep speelt.
Het boek bestaat uit drie delen. In het eerste gedeelte worden de algemene principes en de praktijk van cognitief-gedragstherapeutische therapiegroepen uiteengezet, het tweede deel gaat in op negen specifieke stoornissen en in het derde gedeelte komt het thema comorbiditeit aan bod. De auteurs beginnen hun betoog met een bespreking van relevante literatuur over groepspsychotherapie. De modellen van Yalom en Burlingame, MacKenzie en Strauss worden beschreven. Bieling cum suis laten zien hoe specifieke factoren zoals hoop, herkenning of groepscohesie uit de groepspsychotherapie ook van toepassing zijn op CGT-groepen en het herstel van de leden kunnen bevorderen. De CGT-werkwijze wordt direct verbonden met groepsdynamische processen. Net als bij individuele therapie leert de patiënt eerst dat een gebeurtenis gepaard gaat met bepaalde gedachten die belangrijke consequenties hebben voor het gevoel. Ook leren patiënten hun gedachten te registreren, vooral gedachten met de grootste affectieve lading. De verbinding met de groepsdynamica wordt gelegd doordat de therapeut de groepsleden via voorbeeldgedrag, het zogenaamde modeling, bijbrengt zichzelf of anderen vragen te stellen. Zo leren ze hun gedachten nader uit te werken en een verbinding te leggen tussen gedachten en gevoel. De therapeut moet daarbij steeds benadrukken dat het begrijpen van gedachten een eerste stap is om de emotionele respons te veranderen. Ten slotte moet de therapeut een positief groepsproces in stand houden, inclusief cohesie en emotionele verwerking, en ervoor zorgen dat de groepsleden de groep ervaren als een ondersteunend milieu waarin zij hun gedachten en gevoelens met anderen kunnen delen. Groepsleden worden door de behandelaar steeds actief betrokken bij het therapeutische proces. Samen oefenen ze vaardigheden, plannen het huiswerk en bespreken eventuele obstakels die het huiswerk in de weg kunnen staan. Kerngedachten die van invloed zijn op interpersoonlijke relaties moeten worden vastgesteld en uitgedaagd. Een depressieve patiënt met de kerngedachte dat niemand te vertrouwen is, kan bijvoorbeeld door deze kerngedachte te delen nieuwe relevante ervaringen opdoen en daarmee de kerngedachte bijstellen. Ook laten de auteurs zien hoe bijvoorbeeld een techniek als exposure geoefend kan worden in een groep en hoe de groepsleden elkaar daarbij kunnen helpen Met veel verbatim voorbeelden krijgt de lezer inzicht in hoe de principes van de CGT in groepen toegepast kunnen worden.
| 1 |
Wat voor relatie wil de persoon in kwestie met de andere groepsleden?
|
| 2 |
Welk interpersoonlijke gedrag zal de groepscohesie en het proces van de groep bevorderen?
|
| 3 |
Welk interpersoonlijke gedrag zal de groepscohesie en het proces ondermijnen?
|
De therapeut zelf moet model staan voor een actieve deelname, voor tolerantie en openheid voor individuele verschillen, samenwerking stimuleren en hij moet de in de cognitieve gedragstherapie veelgebruikte socratische dialoog hanteren en het gevoel van saamhorigheid bevorderen door het woord ‘wij’ te gebruiken. Net als bij veel groepsdynamische therapieën hebben de auteurs voorkeur voor twee therapeuten. De eerste, de hoofdtherapeut, is vooral gericht op de inhoud van de zittingen en houdt zich bezig met het presenteren van het werkmateriaal. De tweede, de co-therapeut, kan meer op de groepsinteractie letten.
De meeste CGT-groepen zijn gesloten groepen, dat wil zeggen: gedurende de groep kunnen geen nieuwe patiënten instromen. Uitzonderingen zie je wel in semimurale of intramurale settings. Vaak hebben de patiënten in een CGT-groep dezelfde DSM-IV-diagnose: het zijn ‘syndromale’ groepen, maar dat is zeker geen vereiste. Net als bij individuele therapie wordt veel aandacht geschonken aan het aanleren van vaardigheden en het maken van huiswerk, dat aan het begin van de sessies wordt besproken. Elke groep heeft een aantal prototypische moeilijke patiënten zoals de ‘helper’ of de ‘zwijger’. Ook hiervoor wordt een aantal technieken genoemd die zowel uit de traditionele CGT stammen, maar ook tot het domein van de groepsdynamica behoren. Voorbeelden zijn het valideren van gevoelens door de therapeut of medepatiënten of het terugkoppelen en verbreden van individuele opvattingen naar andere groepsleden.
In het tweede gedeelte worden klachtspecifieke groepsprotocollen besproken. Aan bod komen onder andere verschillende angststoornissen, depressie, eetstoornissen, middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Het aantal sessies kan per klacht uiteenlopen. Sommige protocollen duren niet langer dan 7 sessies, andere omvatten meer dan 25. Meestal duurt een sessie 2 uur. De opbouw van de sessies wordt aangegeven en de meest gebruikte interventies worden genoemd. De gebruikte technieken zijn allemaal bekend uit de individuele therapie. Bij elk protocol wordt stilgestaan bij wat indicaties en contra-indicaties voor groepsdeelname zijn. Interessant is dat de auteurs bij de gegeneraliseerde angststoornis aangeven dat het angstniveau voor groepsdeelname te hoog kan zijn en er dan eerst individueel gewerkt moet worden; bij sociale fobie en eetstoornissen kan ernstige co-morbiditeit een groepsbehandeling in de weg staan en in dat geval geniet individuele behandeling eveneens de voorkeur.
Comorbiditeit – dat wil zeggen: de patiënt krijgt twee of meer DSM-IV-diagnoses – bemoeilijkt elke CGT-behandeling. De resultaten zijn over het algemeen slechter dan bij enkelvoudige problematiek. Dit geldt ook voor groepsbehandeling. Complicerend is bovendien dat patiënten met comorbiditeit in een syndromale groep gauw uit de boot vallen omdat zij tussen de klachten switchen. De patiënt moet daarom van te voren kiezen van welke klacht hij de meeste last heeft en zich gedurende de behandeling daarop concentreren. Een alternatief voor een syndromale groep is de nietklachtspecifieke groep. Zulke CGT-groepen sluiten aan bij de opvatting dat veel stoornissen gemeenschappelijke kenmerken hebben. De nadruk ligt dan vooral op het aanleren van specifieke technieken. In een geïntegreerde groep staat verandering van de betekenis die aan gebeurtenissen wordt gegeven, het verminderen van emotionele en gedragsmatige vermijding en het bevorderen van vaardigheden om met negatieve emoties om te gaan voorop.
‘Cognitive-behavioral therapy in groups’ is een boek voor cognitieve gedragstherapeuten. Het is helder geschreven; sommige hoofdstukken overlappen elkaar, maar dat is niet erg, omdat de lezer waarschijnlijk niet alle klachtspecifieke beschrijvingen achter elkaar zal raadplegen. Het boek maakt vooral duidelijk dat groeps-CGT iets anders is dan individuele therapie en zeker geen individuele therapie in een groep is. De auteurs zijn geslaagd in hun doelstelling een verbinding te leggen tussen de CGT-praktijk en inzichten uit de groepsdynamica. Ze volgen daarmee de weg naar een meer geïntegreerde vorm van psychotherapie in plaats van een op theoretische scholen gebaseerde. Dit is een belangrijke eerste stap, maar veel vragen blijven nog open. Verder onderzoek zal in de toekomst meer uitsluitsel moeten geven over vragen als: Is het de techniek of is het de groepscontext die het therapiesucces voornamelijk bepaalt? Wat zijn goede indicaties maar vooral ook contra-indicaties? Wat is de optimale duur van een zitting? Zijn twee therapeuten echt wel nodig?
Voor beginnende groepsgedragstherapeuten kan dit boek van grote waarde zijn. Het geeft inzicht in het complexe veld van de groepstherapie: groepsgedragstherapie is meer dan alleen technieken aanbieden. Zij is meer dan alleen een veilig klimaat bevorderen. Zij is in de eerste plaats omgaan met gecompliceerde groepsdynamische processen. Groepsdynamische processen zijn een essentieel medium voor herstel, vergelijkbaar met de therapeutische relatie in de individuele behandeling. Groeps-CGT is dan ook zeker geen panacee. In tijden van de DBC-financiering is de neiging bij managers groot om uit kostenoverweging – in de vaste veronderstelling dat groepsbehandeling goedkoper zou zijn dan individuele behandeling – steeds meer groepsbehandeling te indiceren zonder erop te letten of dit voor patiënten de beste keuze is. Zeker bij meer complexe as-I- of as-II-problematiek kan, zoals dit boek duidelijk maakt, daaraan getwijfeld worden. De auteurs laten zien dat niet iedereen voor een dergelijke behandeling geschikt is en dat een ongeschikt groepslid zowel zijn eigen als ook het herstel van anderen in de weg kan staan. Terecht pleiten zij er dan ook voor om zorgvuldig na te gaan of een patiënt daadwerkelijk van een groepsgedragstherapie kan profiteren. De auteurs betogen wel dat groepsbehandeling bij duidelijk omschreven enkelvoudige problematiek, mits rekening wordt gehouden met de groepsdynamica, veel voordelen te biedt. Het boek nodigt in ieder geval niet alleen behandelaren uit om beter over indicatiestelling te gaan nadenken, maar ook managers. Uit het oogpunt van marktwerking levert kwaliteit meer concurrentievoordeel op dan de ogenschijnlijke tijdwinst – en daarmee goedkopere DBC’s – die met een niet geschikte standaardgroepsbehandeling behaald kan worden.
De Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapie (VGCt) zou kunnen overwegen om groepsgedragstherapie al standaard in het curriculum van de basiscursus op te nemen. Op de literatuurlijst zou dit boek dan zeker niet misstaan. Zoals dit boek overtuigend laat zien, moet immers iedere cognitieve gedragstherapeut die ‘ook in groepen behandelt’ gewaarborgde kennis van groepsdynamica hebben.
Hedendaagse boeken over psychotherapie hebben wat weg van handleidingen bij elektronische apparaten: de aanwijzingen moeten nauwgezet worden gevolgd om het apparaat (de patiënt) in werking te zetten. Het verschil met handleidingen bij apparaten is dat boeken over psychotherapie zeer uiteenlopende, zelfs tegenstrijdige aanwijzingen geven over hoe het apparaat (de patiënt) benaderd moet worden. ‘On becoming a better therapist’ is alleen al een uitzonderlijk boek, omdat het geen enkele therapeutische theorie, methode of techniek aanbeveelt.
Barry Duncan is een gerenommeerde Amerikaanse therapeut, opleider en onderzoeker. Tot voor kort runde Duncan samen met Scott Miller het Institute for the study of therapeutic change (ISTC). De ISTC was een kleine, informele particuliere organisatie die Amerikaanse counselers en therapeuten warm probeerde te krijgen voor het idee om in de geestelijke gezondheidszorg client-directed, outcome-informed (CDOI) te gaan werken. De CDOI-werkwijze zou de tegenhanger moeten worden van de evidence-based practice (EBP). De EBP heeft de psychiatrie en psychotherapie in de ogen van Duncan en Miller steeds meer in de wurggreep genomen. In de Verenigde Staten was het duo behoorlijk succesvol met zijn ideeën. Zij schreven veel samen en trokken een steeds grotere groep aanhangers. De laatste jaren boekte Miller zijn solosuccessen vooral in Europa. Hij treedt nog steeds veelvuldig op in Nederland waar hij in humoristische workshops de CDOI-werkwijze aan de man brengt.
Om onopgehelderde redenen zijn de wegen van Duncan en Miller recentelijk gescheiden. De ISTC is inmiddels opgeheven. Ergens halverwege dit boek spreekt Duncan zijn misnoegen uit over collega’s die, zonder zelf met hun poten in de modder te staan, hun beroep hebben gemaakt van het leiden van workshops en in die hoedanigheid hun acteertalent en charisma gebruiken om therapeuten te vertellen hoe ze het beste therapie kunnen bedrijven. Therapeuten leren volgens Duncan veel meer van het goed luisteren naar patiënten dan van het goed luisteren naar workshopleiders. Duncan verwijst niet rechtstreeks naar Miller, maar het is op zijn minst waarschijnlijk dat de hele gecultiveerde show rondom Miller hem steeds minder heeft kunnen bekoren.
De CDOI-werkwijze heeft de ‘algemene factoren’-opvatting als uitgangspunt. Die opvatting vloeit voort uit het Dodo-verdict (naar ‘Alice in Wonderland’), waarmee wordt bedoeld dat geen van de bekende bona fide behandelmethoden of behandeltechnieken in effectiviteit voor elkaar blijken onder te doen. Anders dan EBP is de CDOI-aanpak dan ook niet zozeer geïnteresseerd in het vergelijkend onderzoek naar de effectiefste therapeutische methoden of technieken. In plaats daarvan doet de CDOI-benadering onderzoek naar de verhoging van de effectiviteit van welke behandelmethode dan ook door systematisch feedback over de mate van therapeutische verandering te geven. Een ander verschil met EBP is dat de therapeut volledig vrij wordt gelaten in zijn behandelaanpak. De therapeut verplicht zich uitsluitend om de patiënt bij elk behandelcontact naar de kwaliteit van de therapeutische samenwerking en naar de werkzaamheid van de therapeutische aanpak te vragen. Dat gebeurt met behulp van korte gestandaardiseerde standaardvragenlijsten (‘monitorinstrumenten’). De ‘monitorinstrumenten’ die Duncan en Miller voor dit doel ontwikkelden zijn de Outcome rating scale (ORS) en de Session rating scale (SRS).
Uit vergelijkend onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat behandelingen effectiever en doelmatiger worden door systematisch grafische feedback te geven met behulp van het scoreverloop op monitorinstrumenten. Door in elke sessie de scores op de ORS en de SRS te bespreken verlaagt de therapeut voor de patiënt de drempel om onvrede over de therapie of de therapeut naar voren te brengen. Om met Duncan te spreken: de patiënt krijgt dankzij de CDOI-werkwijze eindelijk een stem. De patiënt hoeft niet langer ‘met de voeten te stemmen’, door stilzwijgend ontevreden te zijn en voortijdig af te haken.
Duncan introduceert de ORS en de SRS uitgebreid in dit boek. Aan de hand van veel casuïstiek legt hij uit hoe ORS en SRS kunnen helpen om misverstanden op te helderen, dreigende stagnaties in behandelingen te voorkomen of om vastgelopen behandelingen vlot te trekken. De voorbeelden zijn pittig: veel patiënten die al waren opgegeven door de hulpverlening. De auteur grijpt elke gelegenheid aan om erop te wijzen dat matig effectieve therapeuten door de implementatie van de CDOI-werkwijze betere, zo niet de beste therapeuten kunnen worden. Ook zou het volgen van deze CDOI-benadering therapeuten die sterk gedemoraliseerd raken door de niet te stuiten bureaucratisering in de geestelijke gezondheidszorg, weer vitaliseren. Ze worden niet gedwongen om te werken volgens richtlijnen, zoals de EBP die vroeg of laat kan gaan opleggen. Daarnaast maakt de feedback methodiek in de vorm van de ORS en de SRS het de therapeut mogelijk om, overeenkomstig de wensen en voorkeuren van de patiënt, soepel en zonder gezichtsverlies, van behandelaanpak te switchen wanneer uit de bespreking van tegenvallende ORS- en SRS-scores blijkt dat de patiënt een andere therapeutische aanpak of attitude verlangt.
Duncan verwerpt het idee dat behandelkeuzes in de geestelijke gezondheidszorg zinvol gebaseerd kunnen zijn op diagnostiek. Hoewel dat idee in de somatische gezondheidszorg wel hout snijdt, blijkt uit onderzoek dat psychiatrische diagnoses geen enkele voorspellende waarde hebben voor factoren als behandelsucces en behandelduur. Duncan meent dat de eigen ideeën van hulpvragers over de aard en oorzaak van de problemen het productiefste uitgangspunt zijn in therapieën. De keuze van de behandelaanpak moet gebaseerd zijn op de eigen ‘verandertheorie’ van de patiënt. Als therapeuten aansluiten bij de probleemdefinities en de behandelwensen van de patiënt bevordert dat de kwaliteit van de therapeutische werkalliantie – en uit wetenschappelijk onderzoek blijkt steeds opnieuw dat een optimale werkalliantie de beste voorspeller is van therapeutisch succes. Het belang van de gebruikte behandelmethode of behandeltechniek als zodanig is voor het therapeutische succes veel minder groot. Volgens Duncan is dat alle reden voor therapeuten om ononderbroken te investeren in een zo goed mogelijke therapeutische alliantie. Therapeuten moeten accepteren dat patiënten zeer uiteenlopende wensen en verwachtingen hebben. Sommigen zoeken in hun therapeut ‘slechts’ een klankbord of luisterend oor. Anderen willen juist een wijze adviseur die hen ondersteunt bij het maken van levenskeuzes en helpt bij zingevingsvragen. En weer anderen verwachten dat hun therapeut zich aanbiedt als een soort dokter die hun klachten of symptomen ‘geneest’ met een behandeltechniek die gepresenteerd wordt als wetenschappelijk gefundeerd.
Duncan realiseert zich dat de CDOI-werkwijze van de therapeut veel flexibiliteit vraagt, maar hij ziet dat niet als een echt probleem. Het rolrepertoire dat de therapeut nodig heeft om bij de heel diverse behoeften van verschillende hulpvragers te kunnen aansluiten valt in het niet bij de grote variatie aan rollen waartussen therapeuten in hun dagelijkse bestaan toch al gewend zijn te switchen: volwassene, kind, vriend, broer of zus, ouder, levenspartner, supervisor enzovoort. Een voortdurende verbreding van klinische ervaring door heel verschillende typen patiënten voor behandeling te accepteren – dit in tegenstelling tot de huidige trend dat therapeuten zich steeds meer toeleggen op expertise in een enkele specifieke ‘stoornis’ – helpt de therapeut om de flexibiliteit te ontwikkelen die het therapeutische werk nu eenmaal vereist. Duncan bepleit daarnaast dat therapeuten zich voortdurend theoretisch blijven verbreden – in plaats van zich steeds verder in hun eigen theoretisch referentiekader in te graven –, zodat zij meer en meer gereedschap in handen krijgen om ook werkelijk bij de behoeften van patiënten te kunnen aansluiten. En is de therapeut om welke reden dan ook niet bereid of in staat om de attitude of aanpak te kiezen waar de patiënt om vraagt, dan is er altijd nog de mogelijkheid van doorverwijzing. Een eventuele doorverwijzing naar een collega moet volgens Duncan sowieso met de patiënt besproken worden als de monitorscores te weinig verbetering laten zien ondanks voorgaande feedback besprekingen.
Tot zover de belangrijkste boodschappen van ‘On becoming a better psychotherapist’. Natuurlijk valt er op die boodschappen best het nodige af te dingen. Zo waardeert Duncan het enerzijds positief dat therapeuten hun stokpaardjes hebben, want een oprecht geloof van therapeuten in hun eigen behandelmethoden levert net zo goed een positieve bijdrage aan de therapeutische alliantie als bijvoorbeeld hoffelijkheid naar de patiënt. Anderzijds vraagt Duncan van therapeuten om hun loyaliteit met het eigen referentiekader op te geven. Daarin zit natuurlijk een moeilijk, zo niet onmogelijk, spanningsveld. De lappen tekst met aanbevelingen om als therapeut te kunnen blijven groeien en om demoralisatie tegen te gaan vind ik echter een groter bezwaar dan de betwistbaarheid van sommige boodschappen. Die aanbevelingen beginnen steeds meer te vervelen naarmate het boek vordert. Ze doen goedkoop en weinig nuchter aan. Wat te denken van het halfjaarlijks invullen van een zelfbeoordelingsvragenlijst om te kijken of de betrokkenheid bij het therapeutisch werk nog wel op peil is? En wat van het aanleggen van een ‘schatkist’ van briefjes en e-mail van patiënten die zich ooit lovend over de therapeut hebben uitgelaten? De suggesties hebben geen direct verband met het hoofdthema van het boek: de bespreking van de CDOI-werkwijze en de heilzaamheid van die werkwijze voor patiënt en therapeut. Ondanks de bescheiden omvang van iets meer dan tweehonderd bladzijden zou het oordeel over dit boek eenduidig positiever zijn geweest als Duncan een nog kortere monografie had geschreven, waarin hij zich had beperkt tot de bespreking van de hoe dan ook originele en creatieve CDOI-benadering.
Het concept ‘mentalisatie’ is dankzij Fonagy en Bateman niet meer weg te denken uit de huidige therapiewereld. Zij onderstrepen nochtans dat mentaliseren geen nieuw of uitzonderlijk fenomeen is. Volgens hen doen we het immers voortdurend spontaan zonder het te beseffen. Mentaliseren gaat over het van binnenuit trachten te begrijpen van je eigen gedrag of dat van anderen. Het is zoekend in contact proberen te komen met het innerlijke proces (gedachten, gevoelens, verlangens, overtuigingen enzovoort) dat onmiddellijk aan jouw of andermans gedrag voorafgaat. Het doel is niet zozeer te weten, maar wel je telkens weer proberen te realiseren wat er zich afspeelt in je binnenste of dat van de ander.
Mentaliseren is in oorsprong bovenal een relationeel gebeuren. Een kind verwerft zijn vermogen tot mentaliseren namelijk in de context van veilige gehechtheidsrelaties. Deze relaties zijn voldoende veilig als de ander (ouder, verzorger) doorheen de turbulenties van het leven voeling weet te houden met wat er in het kind leeft. Het is van belang dat de verzorger – in zijn omgang met het kind – het kind in gedachten kan blijven houden als iemand met een eigen innerlijke wereld. Dan kan het kind zich – op zijn beurt – ontdekken in de geest van die verzorger als iemand die beschikt over een eigen psyche. Via meerdere etappes – helder uiteengezet in het boek – zal het kind wat er in hem leeft, gaan herkennen als iets eigens. Uit deze contouren ontstaat een zelfbeeld en een ervaring van zichzelf die vrij stabiel blijven in de tijd. Gevoelens kunnen verdragen en beleefd worden en men slaagt er gaandeweg in het eigen gedrag (en dat van anderen) van binnenuit te begrijpen.
In een notendop: men verwerft langs deze weg een vermogen tot mentaliseren – of juist niet, zoals vaak bij onze patiënten het geval is. Ook een gebrekkig mentaliserend vermogen kan zich over generaties heen in stand houden. In sommige gezinnen wordt herhaaldelijk agressief, mishandelend, en/of verwaarlozend gedrag gesteld. Dit kan wijzen op mindblindness: (tijdelijk) totaal blind zijn voor en niet-invoelend nadenken over wat er in de ander leeft en wat de ander nodig heeft. Als men in deze sfeer opgroeit, blijft men zich ook later vaak omgeven voelen door een vijandige wereld. Men probeert zich dan psychisch te handhaven in een soort overlevingsmodus, met alle gevolgen van dien. In het beste geval krijgt men een tweede kans om dit mentaliserende vermogen alsnog te ontwikkelen. Vroeg of laat heeft men een mentaliserende ander nodig om dit vermogen, dat bij iedereen intrinsiek aanwezig is, te kunnen ontplooien.
Allen, Fonagy en Bateman hebben een klinische benadering uitgebouwd voor borderline patiënten (Mentalization-based treatment) waarvan het vergroten van het mentaliserend vermogen de kern vormt. In een eerder verschenen werk – dat voorlopig onvertaald is gebleven – belichten ze hoe men een klinisch-therapeutische setting kan opbouwen die het mentaliseren bevordert (Allen & Fonagy, 2006). Ze hebben zelfs interventieprogramma’s opgezet in scholen (het peaceful schools-project) en gezinnen (reflective parenting program) om een mentaliserend klimaat te creëren ter preventie van mindblind gedrag, zoals mishandeling, pestgedrag, geweld en dergelijke. De theoretische basis van hun model wortelt in de psychoanalyse, de ontwikkelingspsychologie, de gehechtheidstheorie en veel recent onderzoek in deze drie domeinen (zie onder meer Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002).
In ‘Mentaliseren in de klinische praktijk’ wordt nauwgezet en uitvoerig ingegaan op hoe en waarom concrete interventies al dan niet wérken bij borderline patiënten, wier doen en laten grotendeels wordt beïnvloed door een niet-mentaliserende ervaringswijze. Deze ervaringswijze wordt gekenmerkt door een gebrekkige affectrepresentatie, een dominantie van de psychische equivalentiemodus (gelijkstelling van de mentale ervaring aan de externe realiteit) en een teleologische manier van interpreteren (gedrag beoordelen naar het effect). Wil men deze patiënten helpen beter te mentaliseren, dan dient de hulpverlener te beseffen hoezeer de vaak destructieve modus vivendi van deze patiënten gevoed wordt door deze primitievere ervaringswijze. De hulpverlener moet dus steeds blijven proberen de patiënt van binnenuit te begrijpen. Dat is allerminst evident, want men voelt zich als hulpverlener vaak persoonlijk geraakt en onder druk gezet door deze patiënten.
Ook het onderscheid dat de auteurs maken tussen mentaliseren-bevorderende en mentaliseren-ondermijnende interventies biedt in de praktijk veel houvast. Zo zijn patiënten met een instabiel vermogen tot mentaliseren doorgaans niet gebaat bij inzichten, interpretaties, beelden of metaforen van de therapeut. Ook al neemt de patiënt ze over, hij zal ze vaak meedragen als oneigen en wezensvreemde inzichten. Dit brengt niet de innerlijke verandering teweeg die wordt beoogd. In de behandeling van borderline patiënten is het vooral erg belangrijk dat je hun ìn de relatie houvast biedt en stimuleert opdat zij zélf hun moeilijk verteerbare ervaringen en gewaarwordingen kunnen vormgeven in woorden, beelden enzovoort. Men moet voortdurend procesmatig de voorwaarden scheppen opdat deze patiënten op een constructieve manier kunnen verkennen wat hen van binnenuit beweegt. Dit vraagt begrenzing en sturing wanneer de patiënt opereert in een niet-mentaliserende ervaringsmodus. Tezelfdertijd is een ontvankelijke, onderzoekende houding van niet-weten nodig om een ruimte te vrijwaren waarin de particuliere beleving van de patiënt gestalte kan krijgen. In de therapeutische relatie vindt er voortdurend een dubbele beweging plaats: één van temporiseren en indammen en één van ontdekken en groeien.
Allen, Fonagy en Bateman onderzoeken in dit boek minutieus kernbegrippen uit andere stromingen: ‘metacognitie’, mindreading, mindfulness, ‘empathie’ en zo meer. Volgens hen overlappen zij conceptueel aanzienlijk met ‘mentalisatie’. Zij leiden hieruit af dat alle hulpverleners in zekere mate gericht zijn op mentaliseren. Daarom vinden ze dat hulpverleners die werken vanuit andere therapeutische kaders hun oorspronkelijke werkwijze niet hoeven te wijzigen. Zij roepen hen wel op om mentaliserende interventies centraler te stellen in hun werk. Volgens ons miskennen de auteurs echter de mate waarin hulpverleners verschillen in het hanteren van de therapeutische band en de hechtingsrelatie. Het mentaliserend vermogen van de patiënt versterken vereist een grote gerichtheid op de therapeutische relatie. Mentaliseren gebeurt vooral in de relatie. In een mentaliseren-bevorderende therapie is het niet juist de relatie enkel te gebruiken voor het aanleren van een vaardigheid. Traditioneel draait psychoanalytische therapie in belangrijke mate om het aangaan van een hechte relatie en om het werken met wat zich in de relatie zelf manifesteert, in tegenstelling tot sommige andere benaderingen. Wij stellen – met andere woorden – de evidentie in vraag waarmee Allen, Fonagy en Bateman andere therapeutische werkwijzen willen ‘upgraden’ met een mentaliserend sausje.
De transparante wijze waarop de auteurs hun benadering uit de doeken doen, is in psychoanalytische kringen eerder ongewoon. Dankzij die transparantie hebben Allen, Fonagy en Bateman er alleszins voor gezorgd dat veel waardevolle psychoanalytische inzichten over het therapeutische proces doorgesijpeld zijn in het brede hulpverleningsveld. Dat is een grote verdienste van hen.
Dit boek is uiterst waardevol voor wie zoekt naar een betrouwbare gids in het werken met borderline patiënten. Deze patiënten worden vaak bestempeld als lastig of moeilijk. Doorverwijzingen, gedwongen ontslagen en drop-out komen vaak voor en zo komen ze terecht in een straatje zonder eind. MBT kan hulpverleners helpen een hoopvol alternatief te bieden. Allen, Fonagy en Bateman leveren dankzij hun integratie van theorie en onderzoek een gefundeerd behandelmodel waar clinici veel uit kunnen putten. Een must.
De vertaling is helaas enigszins teleurstellend. Sommige woorden en uitdrukkingen werden te letterlijk vertaald (bijvoorbeeld: ‘revaluatie’, ‘proces van affectiviteit’, enzovoort) en geregeld valt een typisch Engelse zinsbouw te bespeuren. Desalniettemin zullen velen in ons taalgebied dankzij deze vertaling voor het eerst kunnen kennismaken met MBT.
